SlideShare a Scribd company logo
SOSIALISASI PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN
DI KLINIK
PERMENKES NO 11 TAHUN
2017 TTG KESELAMATAN
PASIEN
KESELAMATAN
PASIEN
Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang
membuat asuhan pasien lebih aman, meliputi
asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko dan mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.
Insiden Keselamatan Pasien yang
selanjutnya disebut Insiden, adalah
setiap kejadian yang tidak disengaja
dan kondisi yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera
yang dapat dicegah pada pasien.
PELAPORAN INSIDEN
MENGAPA PELAPORAN INSIDEN PENTING?
PELAPORAN MENJADI AWAL PROSES PEMBELAJARAN, MENCEGAH KEJADIAN YANG
SAMA TERULANG KEMBALI
BAGAIMANA MEMULAINYA ?
DIBUAT SUATU SISTEM PELAPORAN INSIDEN DI RS MELIPUTI KEBIJAKAN, ALUR
PELAPORAN, FORMULIR PELAPORAN & PROSEDUR PELAPORAN YG HARUS
DISOSIALISASIKAN PADA SELURUH KARYAWAN.
APA YANG HARUS DILAPORKAN ?
INSIDEN YG DILAPORKAN : KEJADIAN YG SDH TERJADI, POTENSIAL TERJADI
ATAUPUN YANG NYARIS TERJADI.
SIAPA YANG MEMBUAT LAPORAN INSIDEN ?
SIAPA SAJA ATAU SEMUA STAF Klinik YANG PERTAMA MENEMUKAN
KEJADIAN/INSIDEN
PELAPORAN INSIDEN
• BAGAIMANA CARA MEMBUAT LAPORAN INSIDEN?
KARYAWAN DIBERIKAN PELATIHAN MENGENAI SISTEM PELAPORAN
INSIDEN
MULAI DARI MAKSUD, TUJUAN DAN MANFAAT LAPORAN, ALUR PELAPORAN,
BAGAIMANA CARA MENGISI FORMULIR LAPORAN INSIDEN, KAPAN HARUS
MELAPORKAN, PENGERTIAN-PENGERTIAN YANG DIGUNAKAN DALAM
SISTEM PELAPORAN DAN CARA MENGANALISA LAPORAN.
• MASALAH YANG SERING MENGHAMBAT DALAM LAPORAN INSIDEN
o LAPORAN DIPERSEPSIKAN SEBAGAI PEKERJAAN PERAWAT
o LAPORAN SERING DISEMBUNYIKAN, KARENA TAKUT DISALAHKAN.
o LAPORAN SERING TERLAMBAT
o BENTUK LAPORAN MISKIN DATA KARENA ADANYA BUDAYA
MENYALAHKAN (BLAME CULTURE)
FORM LAPORAN INSIDEN
Juni 2010
101
JENIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
1. KTD (KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN) – ADVERSE EVENT : INSIDEN YANG
MENGAKIBATKAN PASIEN CEDERA
2. KEJADIAN SENTINEL : KTD YG MENGAKIBATKAN KEMATIAN ATAU CEDERA YG
SERIUS (Misal: Fraktur, Cacat)
3. KNC (KEJADIAN NYARIS CEDERA ) – NEAR MISS, CLOSE CALL : TERJADINYA
INSIDEN YG BELUM SAMPAI TERPAPAR KE PASIEN ( PASIEN TIDAK
CEDERA)
4. KTC (KEJADIAN TIDAK CEDERA) – NO HARM INCIDENT : INSIDEN SUDAH
TERPAPAR KE PASIEN, TETAPI PASIEN TIDAK TIMBUL CEDERA
5. KPC(KONDISI POTENSIAL CEDERA) – REPORTABLE CIRCUMSTANCE: KONDISI
/ SITUASI YANG SANGAT BERPOTENSI UNTUK MENIMBULKAN CEDERA,
TETAPI BELUM TERJADI INSIDEN.
Contoh:
1. KTD: PASIEN MENGALAMI EFEK SAMPING MERIANG SAAT
SETELAH DIBERIKAN OBAT YANG SALAH, PETUGAS
TERTUSUK JARUM SUNTIK,
2. SENTINEL: PASIEN MENINGGAL DUNIA KARENA SALAH
DIBERIKAN OBAT.
3. KNC: PENULISAN DOSIS PADA RESEP SALAH, NAMUN SEGERA
DIPERBAIKI, SEHINGGA OBAT YANG DIBERIKAN ADALAH
OBAT YANG BENAR.
4. KTC: PASIEN MEMINUM OBAT YANG SALAH, NAMUN TIDAK
MENIMBULKAN EFEK SAMPING
5. KPC: Kabel terkelupas terbuka, Lantai licin akibat ada
genangan air tidak ada tanda wet floor, pondasi atap terlihat
akan roboh. 111
Rumus jenis insiden
121
INSIDEN TERPAPAR CEDERA
RINGAN
CEDERA
SERIUS
(CTH,
MENINGGAL,
CACAT,
FRAKTUR)
JENIS
INSIDEN
- - - - KPCS
+ - - - KNC
+ + - - KTC
+ + + - KTD
+ + + + Sentinel
GRADING MATRIKS
Suatu metode analisa kualitatif untuk
menentukan derajat risiko suatu
insiden berdasarkan dampak dan
probabilitasnya.
Penentuan insiden termasuk kedalam
zona biru / hijau / kuning / merah
131
Dampak = seberapa berat akibat
yang dialami
Probabilitas = seberapa seringnya
insiden tersebut terjadi
141
DAMPAK
151
PROBABILITAS
161
Skor risiko = dampak x
Probabilitas
171
TINDAK LANJUT
181
TINDAK LANJUT INSIDEN
RENDAH DAN MODERAT TINGGI DAN EKSTREM
INVESTIGASI SEDERHANA ROOTCAUSE ANALYSIS
investigasi sederhana
root cause analysis
(mencari akar masalah)
RCA (ROOT CAUSE ANALYSIS)
= MENCARI AKAR MASALAH
KAPAN MEMULAI RCA ?
BILA SETELAH DILAKUKAN RISK GRADING,
SUATU LAPORAN INSIDEN TERMASUK
DALAM KATEGORI TINGGI DAN EKSTRIM.
221
RCA DILAPORKAN KEPADA MUTUFASYANKES
(NASIONAL) < 4 5 HARI SETELAH KEJADIAN
SIMULASI
dokter salah meresepkan dosis obat,
seharusnya 250 mg tetapi yang diresepkan
adalah 500 mg. namun apoteker klinik
membaca resep, mengetahui kesalahan
tersebut, kemudian langsung dikonfirmasi
kepada dokter ybs. dan dokter ybs
mengkoreksi dosis menjadi 250 mg. Pasien
diberikan obat dosis 250 mg. Hal ini sering
terjadi beberapa kali dalam setahun.
Jenis insiden: KNC
TERJADINYA INSIDEN YG BELUM SAMPAI
TERPAPAR KE PASIEN ( PASIEN TIDAK
CEDERA)
Dampak/Level: 1 (tidak ada
cedera)
Probabilitas: 4 (sangat sering
terjadi beberapa kali dalam
1 tahun)
hasil grading matriks:
MODERAT (Warna Hijau)
tindak lanjut grading hijau

More Related Content

Recently uploaded

Sejarah, Trend Isu Keperawatan Jiwa Dan Konsep Dasar Keperawatan Jiwa
Sejarah, Trend Isu Keperawatan Jiwa Dan Konsep Dasar Keperawatan JiwaSejarah, Trend Isu Keperawatan Jiwa Dan Konsep Dasar Keperawatan Jiwa
Sejarah, Trend Isu Keperawatan Jiwa Dan Konsep Dasar Keperawatan Jiwa
BayuEkaKurniawan1
 
ASKEP pada pasien dengan diagnosa CAD CICU.docx
ASKEP pada pasien dengan diagnosa  CAD CICU.docxASKEP pada pasien dengan diagnosa  CAD CICU.docx
ASKEP pada pasien dengan diagnosa CAD CICU.docx
zalfazulfa174
 
v2 Intervensi serentak pencegahan stunting.pdf
v2 Intervensi serentak pencegahan stunting.pdfv2 Intervensi serentak pencegahan stunting.pdf
v2 Intervensi serentak pencegahan stunting.pdf
fritshenukh
 
Cara Pembuatan Obat Tradisional Yang Baik_New.ppt
Cara Pembuatan Obat Tradisional Yang Baik_New.pptCara Pembuatan Obat Tradisional Yang Baik_New.ppt
Cara Pembuatan Obat Tradisional Yang Baik_New.ppt
andiulfahmagefirahra1
 
PENJAGAAN PESAKIT DENGAN VENTILATOR Kursus Basic Resus Nursing HTJS.pptx
PENJAGAAN PESAKIT DENGAN VENTILATOR  Kursus Basic Resus Nursing HTJS.pptxPENJAGAAN PESAKIT DENGAN VENTILATOR  Kursus Basic Resus Nursing HTJS.pptx
PENJAGAAN PESAKIT DENGAN VENTILATOR Kursus Basic Resus Nursing HTJS.pptx
Hamzi Hadi
 
Pengertian dan jenis obat antiparasit.pdf
Pengertian dan jenis obat antiparasit.pdfPengertian dan jenis obat antiparasit.pdf
Pengertian dan jenis obat antiparasit.pdf
ryskilahmudin
 
Pengendalian Proses.pptx Mata kuliah manajemen mutu laboratorium
Pengendalian Proses.pptx Mata kuliah manajemen mutu laboratoriumPengendalian Proses.pptx Mata kuliah manajemen mutu laboratorium
Pengendalian Proses.pptx Mata kuliah manajemen mutu laboratorium
SyailaNandaSofiaWell
 
jejaring dan jaringan pkm 2019 presentasi
jejaring dan jaringan pkm 2019 presentasijejaring dan jaringan pkm 2019 presentasi
jejaring dan jaringan pkm 2019 presentasi
lala263132
 
Materi 5. Penjaminan Mutu Labkesmas.pptx
Materi 5. Penjaminan Mutu Labkesmas.pptxMateri 5. Penjaminan Mutu Labkesmas.pptx
Materi 5. Penjaminan Mutu Labkesmas.pptx
syam586213
 
keterampilan kader dan teknis penilaian tingkat kecakapan kader posyandu.pptx
keterampilan kader dan teknis penilaian tingkat kecakapan kader posyandu.pptxketerampilan kader dan teknis penilaian tingkat kecakapan kader posyandu.pptx
keterampilan kader dan teknis penilaian tingkat kecakapan kader posyandu.pptx
pkmcinagara
 
428375104-Ppt-Pemberian-Obat-Topikal.pptx
428375104-Ppt-Pemberian-Obat-Topikal.pptx428375104-Ppt-Pemberian-Obat-Topikal.pptx
428375104-Ppt-Pemberian-Obat-Topikal.pptx
ImanChimonxNurjaman
 
Monitoring dan Evaluasi Program Pertolongan Pertama Pada Luka Psikologis.pdf
Monitoring dan Evaluasi Program Pertolongan Pertama Pada Luka Psikologis.pdfMonitoring dan Evaluasi Program Pertolongan Pertama Pada Luka Psikologis.pdf
Monitoring dan Evaluasi Program Pertolongan Pertama Pada Luka Psikologis.pdf
haniekusuma
 
PENYULUHAN SKRINING KESEHATAN USIA PRODUKTIF
PENYULUHAN SKRINING KESEHATAN USIA PRODUKTIFPENYULUHAN SKRINING KESEHATAN USIA PRODUKTIF
PENYULUHAN SKRINING KESEHATAN USIA PRODUKTIF
FredyMaringga1
 
PRESENTASI LAPORAN TUGAS AKHIR ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF
PRESENTASI LAPORAN TUGAS AKHIR ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIFPRESENTASI LAPORAN TUGAS AKHIR ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF
PRESENTASI LAPORAN TUGAS AKHIR ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF
ratnawulokt
 
Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Dengan Penerapan Bundles Hais.pdf
Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Dengan Penerapan Bundles Hais.pdfPencegahan Dan Pengendalian Infeksi Dengan Penerapan Bundles Hais.pdf
Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Dengan Penerapan Bundles Hais.pdf
PramitaHertasning
 
Tatalaksana Infeksi Menular Seksual (IMS)
Tatalaksana Infeksi Menular Seksual (IMS)Tatalaksana Infeksi Menular Seksual (IMS)
Tatalaksana Infeksi Menular Seksual (IMS)
hendityas
 
Asuhan Keperawatan HIPO&HIPERTIROID.pptx
Asuhan Keperawatan HIPO&HIPERTIROID.pptxAsuhan Keperawatan HIPO&HIPERTIROID.pptx
Asuhan Keperawatan HIPO&HIPERTIROID.pptx
hosnuinayati1
 

Recently uploaded (17)

Sejarah, Trend Isu Keperawatan Jiwa Dan Konsep Dasar Keperawatan Jiwa
Sejarah, Trend Isu Keperawatan Jiwa Dan Konsep Dasar Keperawatan JiwaSejarah, Trend Isu Keperawatan Jiwa Dan Konsep Dasar Keperawatan Jiwa
Sejarah, Trend Isu Keperawatan Jiwa Dan Konsep Dasar Keperawatan Jiwa
 
ASKEP pada pasien dengan diagnosa CAD CICU.docx
ASKEP pada pasien dengan diagnosa  CAD CICU.docxASKEP pada pasien dengan diagnosa  CAD CICU.docx
ASKEP pada pasien dengan diagnosa CAD CICU.docx
 
v2 Intervensi serentak pencegahan stunting.pdf
v2 Intervensi serentak pencegahan stunting.pdfv2 Intervensi serentak pencegahan stunting.pdf
v2 Intervensi serentak pencegahan stunting.pdf
 
Cara Pembuatan Obat Tradisional Yang Baik_New.ppt
Cara Pembuatan Obat Tradisional Yang Baik_New.pptCara Pembuatan Obat Tradisional Yang Baik_New.ppt
Cara Pembuatan Obat Tradisional Yang Baik_New.ppt
 
PENJAGAAN PESAKIT DENGAN VENTILATOR Kursus Basic Resus Nursing HTJS.pptx
PENJAGAAN PESAKIT DENGAN VENTILATOR  Kursus Basic Resus Nursing HTJS.pptxPENJAGAAN PESAKIT DENGAN VENTILATOR  Kursus Basic Resus Nursing HTJS.pptx
PENJAGAAN PESAKIT DENGAN VENTILATOR Kursus Basic Resus Nursing HTJS.pptx
 
Pengertian dan jenis obat antiparasit.pdf
Pengertian dan jenis obat antiparasit.pdfPengertian dan jenis obat antiparasit.pdf
Pengertian dan jenis obat antiparasit.pdf
 
Pengendalian Proses.pptx Mata kuliah manajemen mutu laboratorium
Pengendalian Proses.pptx Mata kuliah manajemen mutu laboratoriumPengendalian Proses.pptx Mata kuliah manajemen mutu laboratorium
Pengendalian Proses.pptx Mata kuliah manajemen mutu laboratorium
 
jejaring dan jaringan pkm 2019 presentasi
jejaring dan jaringan pkm 2019 presentasijejaring dan jaringan pkm 2019 presentasi
jejaring dan jaringan pkm 2019 presentasi
 
Materi 5. Penjaminan Mutu Labkesmas.pptx
Materi 5. Penjaminan Mutu Labkesmas.pptxMateri 5. Penjaminan Mutu Labkesmas.pptx
Materi 5. Penjaminan Mutu Labkesmas.pptx
 
keterampilan kader dan teknis penilaian tingkat kecakapan kader posyandu.pptx
keterampilan kader dan teknis penilaian tingkat kecakapan kader posyandu.pptxketerampilan kader dan teknis penilaian tingkat kecakapan kader posyandu.pptx
keterampilan kader dan teknis penilaian tingkat kecakapan kader posyandu.pptx
 
428375104-Ppt-Pemberian-Obat-Topikal.pptx
428375104-Ppt-Pemberian-Obat-Topikal.pptx428375104-Ppt-Pemberian-Obat-Topikal.pptx
428375104-Ppt-Pemberian-Obat-Topikal.pptx
 
Monitoring dan Evaluasi Program Pertolongan Pertama Pada Luka Psikologis.pdf
Monitoring dan Evaluasi Program Pertolongan Pertama Pada Luka Psikologis.pdfMonitoring dan Evaluasi Program Pertolongan Pertama Pada Luka Psikologis.pdf
Monitoring dan Evaluasi Program Pertolongan Pertama Pada Luka Psikologis.pdf
 
PENYULUHAN SKRINING KESEHATAN USIA PRODUKTIF
PENYULUHAN SKRINING KESEHATAN USIA PRODUKTIFPENYULUHAN SKRINING KESEHATAN USIA PRODUKTIF
PENYULUHAN SKRINING KESEHATAN USIA PRODUKTIF
 
PRESENTASI LAPORAN TUGAS AKHIR ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF
PRESENTASI LAPORAN TUGAS AKHIR ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIFPRESENTASI LAPORAN TUGAS AKHIR ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF
PRESENTASI LAPORAN TUGAS AKHIR ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF
 
Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Dengan Penerapan Bundles Hais.pdf
Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Dengan Penerapan Bundles Hais.pdfPencegahan Dan Pengendalian Infeksi Dengan Penerapan Bundles Hais.pdf
Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Dengan Penerapan Bundles Hais.pdf
 
Tatalaksana Infeksi Menular Seksual (IMS)
Tatalaksana Infeksi Menular Seksual (IMS)Tatalaksana Infeksi Menular Seksual (IMS)
Tatalaksana Infeksi Menular Seksual (IMS)
 
Asuhan Keperawatan HIPO&HIPERTIROID.pptx
Asuhan Keperawatan HIPO&HIPERTIROID.pptxAsuhan Keperawatan HIPO&HIPERTIROID.pptx
Asuhan Keperawatan HIPO&HIPERTIROID.pptx
 

Featured

2024 State of Marketing Report – by Hubspot
2024 State of Marketing Report – by Hubspot2024 State of Marketing Report – by Hubspot
2024 State of Marketing Report – by Hubspot
Marius Sescu
 
Everything You Need To Know About ChatGPT
Everything You Need To Know About ChatGPTEverything You Need To Know About ChatGPT
Everything You Need To Know About ChatGPT
Expeed Software
 
Product Design Trends in 2024 | Teenage Engineerings
Product Design Trends in 2024 | Teenage EngineeringsProduct Design Trends in 2024 | Teenage Engineerings
Product Design Trends in 2024 | Teenage Engineerings
Pixeldarts
 
How Race, Age and Gender Shape Attitudes Towards Mental Health
How Race, Age and Gender Shape Attitudes Towards Mental HealthHow Race, Age and Gender Shape Attitudes Towards Mental Health
How Race, Age and Gender Shape Attitudes Towards Mental Health
ThinkNow
 
AI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdf
AI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdfAI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdf
AI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdf
marketingartwork
 
Skeleton Culture Code
Skeleton Culture CodeSkeleton Culture Code
Skeleton Culture Code
Skeleton Technologies
 
PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024
PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024
PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024
Neil Kimberley
 
Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)
Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)
Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)
contently
 
How to Prepare For a Successful Job Search for 2024
How to Prepare For a Successful Job Search for 2024How to Prepare For a Successful Job Search for 2024
How to Prepare For a Successful Job Search for 2024
Albert Qian
 
Social Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie Insights
Social Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie InsightsSocial Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie Insights
Social Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie Insights
Kurio // The Social Media Age(ncy)
 
Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024
Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024
Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024
Search Engine Journal
 
5 Public speaking tips from TED - Visualized summary
5 Public speaking tips from TED - Visualized summary5 Public speaking tips from TED - Visualized summary
5 Public speaking tips from TED - Visualized summary
SpeakerHub
 
ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd
ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd
ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd
Clark Boyd
 
Getting into the tech field. what next
Getting into the tech field. what next Getting into the tech field. what next
Getting into the tech field. what next
Tessa Mero
 
Google's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search Intent
Google's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search IntentGoogle's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search Intent
Google's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search Intent
Lily Ray
 
How to have difficult conversations
How to have difficult conversations How to have difficult conversations
How to have difficult conversations
Rajiv Jayarajah, MAppComm, ACC
 
Introduction to Data Science
Introduction to Data ScienceIntroduction to Data Science
Introduction to Data Science
Christy Abraham Joy
 
Time Management & Productivity - Best Practices
Time Management & Productivity -  Best PracticesTime Management & Productivity -  Best Practices
Time Management & Productivity - Best Practices
Vit Horky
 
The six step guide to practical project management
The six step guide to practical project managementThe six step guide to practical project management
The six step guide to practical project management
MindGenius
 
Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...
Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...
Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...
RachelPearson36
 

Featured (20)

2024 State of Marketing Report – by Hubspot
2024 State of Marketing Report – by Hubspot2024 State of Marketing Report – by Hubspot
2024 State of Marketing Report – by Hubspot
 
Everything You Need To Know About ChatGPT
Everything You Need To Know About ChatGPTEverything You Need To Know About ChatGPT
Everything You Need To Know About ChatGPT
 
Product Design Trends in 2024 | Teenage Engineerings
Product Design Trends in 2024 | Teenage EngineeringsProduct Design Trends in 2024 | Teenage Engineerings
Product Design Trends in 2024 | Teenage Engineerings
 
How Race, Age and Gender Shape Attitudes Towards Mental Health
How Race, Age and Gender Shape Attitudes Towards Mental HealthHow Race, Age and Gender Shape Attitudes Towards Mental Health
How Race, Age and Gender Shape Attitudes Towards Mental Health
 
AI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdf
AI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdfAI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdf
AI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdf
 
Skeleton Culture Code
Skeleton Culture CodeSkeleton Culture Code
Skeleton Culture Code
 
PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024
PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024
PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024
 
Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)
Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)
Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)
 
How to Prepare For a Successful Job Search for 2024
How to Prepare For a Successful Job Search for 2024How to Prepare For a Successful Job Search for 2024
How to Prepare For a Successful Job Search for 2024
 
Social Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie Insights
Social Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie InsightsSocial Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie Insights
Social Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie Insights
 
Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024
Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024
Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024
 
5 Public speaking tips from TED - Visualized summary
5 Public speaking tips from TED - Visualized summary5 Public speaking tips from TED - Visualized summary
5 Public speaking tips from TED - Visualized summary
 
ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd
ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd
ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd
 
Getting into the tech field. what next
Getting into the tech field. what next Getting into the tech field. what next
Getting into the tech field. what next
 
Google's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search Intent
Google's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search IntentGoogle's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search Intent
Google's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search Intent
 
How to have difficult conversations
How to have difficult conversations How to have difficult conversations
How to have difficult conversations
 
Introduction to Data Science
Introduction to Data ScienceIntroduction to Data Science
Introduction to Data Science
 
Time Management & Productivity - Best Practices
Time Management & Productivity -  Best PracticesTime Management & Productivity -  Best Practices
Time Management & Productivity - Best Practices
 
The six step guide to practical project management
The six step guide to practical project managementThe six step guide to practical project management
The six step guide to practical project management
 
Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...
Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...
Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...
 

IKP akreditasi klinik pratama rawat inap

  • 2. PERMENKES NO 11 TAHUN 2017 TTG KESELAMATAN PASIEN KESELAMATAN PASIEN
  • 3. Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
  • 4. Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya disebut Insiden, adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.
  • 5. PELAPORAN INSIDEN MENGAPA PELAPORAN INSIDEN PENTING? PELAPORAN MENJADI AWAL PROSES PEMBELAJARAN, MENCEGAH KEJADIAN YANG SAMA TERULANG KEMBALI BAGAIMANA MEMULAINYA ? DIBUAT SUATU SISTEM PELAPORAN INSIDEN DI RS MELIPUTI KEBIJAKAN, ALUR PELAPORAN, FORMULIR PELAPORAN & PROSEDUR PELAPORAN YG HARUS DISOSIALISASIKAN PADA SELURUH KARYAWAN. APA YANG HARUS DILAPORKAN ? INSIDEN YG DILAPORKAN : KEJADIAN YG SDH TERJADI, POTENSIAL TERJADI ATAUPUN YANG NYARIS TERJADI. SIAPA YANG MEMBUAT LAPORAN INSIDEN ? SIAPA SAJA ATAU SEMUA STAF Klinik YANG PERTAMA MENEMUKAN KEJADIAN/INSIDEN
  • 6. PELAPORAN INSIDEN • BAGAIMANA CARA MEMBUAT LAPORAN INSIDEN? KARYAWAN DIBERIKAN PELATIHAN MENGENAI SISTEM PELAPORAN INSIDEN MULAI DARI MAKSUD, TUJUAN DAN MANFAAT LAPORAN, ALUR PELAPORAN, BAGAIMANA CARA MENGISI FORMULIR LAPORAN INSIDEN, KAPAN HARUS MELAPORKAN, PENGERTIAN-PENGERTIAN YANG DIGUNAKAN DALAM SISTEM PELAPORAN DAN CARA MENGANALISA LAPORAN. • MASALAH YANG SERING MENGHAMBAT DALAM LAPORAN INSIDEN o LAPORAN DIPERSEPSIKAN SEBAGAI PEKERJAAN PERAWAT o LAPORAN SERING DISEMBUNYIKAN, KARENA TAKUT DISALAHKAN. o LAPORAN SERING TERLAMBAT o BENTUK LAPORAN MISKIN DATA KARENA ADANYA BUDAYA MENYALAHKAN (BLAME CULTURE)
  • 8.
  • 9. Juni 2010 101 JENIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN 1. KTD (KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN) – ADVERSE EVENT : INSIDEN YANG MENGAKIBATKAN PASIEN CEDERA 2. KEJADIAN SENTINEL : KTD YG MENGAKIBATKAN KEMATIAN ATAU CEDERA YG SERIUS (Misal: Fraktur, Cacat) 3. KNC (KEJADIAN NYARIS CEDERA ) – NEAR MISS, CLOSE CALL : TERJADINYA INSIDEN YG BELUM SAMPAI TERPAPAR KE PASIEN ( PASIEN TIDAK CEDERA) 4. KTC (KEJADIAN TIDAK CEDERA) – NO HARM INCIDENT : INSIDEN SUDAH TERPAPAR KE PASIEN, TETAPI PASIEN TIDAK TIMBUL CEDERA 5. KPC(KONDISI POTENSIAL CEDERA) – REPORTABLE CIRCUMSTANCE: KONDISI / SITUASI YANG SANGAT BERPOTENSI UNTUK MENIMBULKAN CEDERA, TETAPI BELUM TERJADI INSIDEN.
  • 10. Contoh: 1. KTD: PASIEN MENGALAMI EFEK SAMPING MERIANG SAAT SETELAH DIBERIKAN OBAT YANG SALAH, PETUGAS TERTUSUK JARUM SUNTIK, 2. SENTINEL: PASIEN MENINGGAL DUNIA KARENA SALAH DIBERIKAN OBAT. 3. KNC: PENULISAN DOSIS PADA RESEP SALAH, NAMUN SEGERA DIPERBAIKI, SEHINGGA OBAT YANG DIBERIKAN ADALAH OBAT YANG BENAR. 4. KTC: PASIEN MEMINUM OBAT YANG SALAH, NAMUN TIDAK MENIMBULKAN EFEK SAMPING 5. KPC: Kabel terkelupas terbuka, Lantai licin akibat ada genangan air tidak ada tanda wet floor, pondasi atap terlihat akan roboh. 111
  • 11. Rumus jenis insiden 121 INSIDEN TERPAPAR CEDERA RINGAN CEDERA SERIUS (CTH, MENINGGAL, CACAT, FRAKTUR) JENIS INSIDEN - - - - KPCS + - - - KNC + + - - KTC + + + - KTD + + + + Sentinel
  • 12. GRADING MATRIKS Suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya. Penentuan insiden termasuk kedalam zona biru / hijau / kuning / merah 131
  • 13. Dampak = seberapa berat akibat yang dialami Probabilitas = seberapa seringnya insiden tersebut terjadi 141
  • 16. Skor risiko = dampak x Probabilitas 171
  • 18. TINDAK LANJUT INSIDEN RENDAH DAN MODERAT TINGGI DAN EKSTREM INVESTIGASI SEDERHANA ROOTCAUSE ANALYSIS
  • 21. RCA (ROOT CAUSE ANALYSIS) = MENCARI AKAR MASALAH KAPAN MEMULAI RCA ? BILA SETELAH DILAKUKAN RISK GRADING, SUATU LAPORAN INSIDEN TERMASUK DALAM KATEGORI TINGGI DAN EKSTRIM. 221 RCA DILAPORKAN KEPADA MUTUFASYANKES (NASIONAL) < 4 5 HARI SETELAH KEJADIAN
  • 22. SIMULASI dokter salah meresepkan dosis obat, seharusnya 250 mg tetapi yang diresepkan adalah 500 mg. namun apoteker klinik membaca resep, mengetahui kesalahan tersebut, kemudian langsung dikonfirmasi kepada dokter ybs. dan dokter ybs mengkoreksi dosis menjadi 250 mg. Pasien diberikan obat dosis 250 mg. Hal ini sering terjadi beberapa kali dalam setahun.
  • 23. Jenis insiden: KNC TERJADINYA INSIDEN YG BELUM SAMPAI TERPAPAR KE PASIEN ( PASIEN TIDAK CEDERA) Dampak/Level: 1 (tidak ada cedera) Probabilitas: 4 (sangat sering terjadi beberapa kali dalam 1 tahun) hasil grading matriks: MODERAT (Warna Hijau)