Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Similar to Amblyopia DNP
Similar to Amblyopia DNP (20)
Recently uploaded
Recently uploaded (18)
Amblyopia DNP
- 1. AMBLIOPIA Dewi Nugrahwati Putri Pembimbing : Dr. dr. Noor Syamsu, Sp.M(K), MARS, M.Kes dr. Marliyanti N. Akib, Sp.M(K), M.Kes dr. Ratih Natasha Maharani, Sp.M, M.Kes Moderator : dr. Ririn Nislawati, Sp.M, M.Kes Sari Pustaka
- 2. PENDAHULUANApakah yang bayi lihat ? Stimulasi gambar retina yang kabur, akan menghasilkan ketajaman penglihatan yang buruk dan menggangguan perkembangan otak, disebut Ambliopia • Lambaian tangan atau hitung jari • Disebabkan Imaturitas pusat penglihatan di otak • Berkembang secara cepat sebagai respons terhadap stimulasi visual yang berasal dari retina
- 3. • Ambliopia atau “mata malas” berasal dari bahasa Yunani yang berarti penglihatan yang kabur/buram • Kata amblys berarti kabur dan ops berarti mata DEFINISI Ambliopia didefinisikan sebagai • Penurunan koreksi terbaik ketajaman penglihatan (best corrected visual acuity) • Disebabkan oleh gangguan perkembangan penglihatan akibat kurangnya input penglihatan di otak pada awal kehidupan • Terdeteksi kelainan pada struktur bola mata atau kelainan pada jalur penglihatan
- 4. EPIDEMIOLOGI Faktor lingkungan / ibu selama hamil : Merokok Narkoba Alkohol Prematur KMK Developmental delayed Cerebral Palsy Retardasi mental Riw. Keluarga ambliopia • Pada anak-anak : sekitar 2 – 4 % • Pada usia 20 – 70 tahun : penyebab utama hilangnya penglihatan monokuler • Unilateral > Bilateral Faktor Resiko :
- 5. PERKEMBANGAN PENGLIHATAN NORMAL Stimulus visual → mengaktifkan elemen fotosensitif di retina → sinyal listrik → lateral geniculate nucleus (LGN) → korteks visual → proses → PENGLIHATAN Kurva menunjukkan peningkatam ketajaman penglihatan selama periode kritis (Lahir sampai 3 bulan)
- 6. PERKEMBANGAN VISUAL MONOKULAR Sel – sel ganglion pada retina terbentuk antara minggu ke 8 sampai minggu ke 15 Apoptosis Perubahan anatomi mayor serempak pada semua level pusat visual pathway Fovea masih tertutup beberapa lapisan sel dan jarang terdapat sel kerucut → 20/400 Fotoreseptor tersebar kembali Densitas sel kerucut yang ↑ 5x → 20/20 Substansia alba pada visual pathway tidak termielinisasi sepenuhnya Meluas secara cepat dalam 2 tahun pertama Neuron dari lateral LGN hanya 60% dari ukuran dewasa ↑ bertahap hingga usia 2 tahun Perbaikan koneksi sinaptik di korteks striata Setingkat dewasa saat usia ± 10 tahun
- 7. PERKEMBANGAN VISUAL BINOKULAR • Berlangsung seiring dengan perkembangan visus monokuler • Saling berhubungan : Faktor – Faktor Yang Dibutuhkan Dalam Perkembangan Penglihatan Normal Bayangan di retina yang jernih Tingkat kejernihan yang sama di kedua mata Kesejajaran bola mata Pada manusia dan beberapa binatang percobaan sekitar 70 % merupakan neuron binokuler
- 8. Perkembangan Visual dan Ambliopia Periode Kritis 1 minggu sampai 3 – 4 bulan (paling rentan amblyopia) Plastisitas Visual Lahir sampai 7 – 8 tahun (rentan amblyopia) Plastisitas Lanjutan 10 tahun sampai dewasa muda; kemungkinan tetap memiliki plastisitas yang terbatas • Neuroplastisitas → kemampuan otak untuk menata kembali struktur dan fungsi koneksinya sebagai respon perubahan lingkungan • Dibentuk oleh pengalaman selama periode sensitif, selanjutnya stabil selama perkembangan normal PLASTISITAS OTAK & PERIODE AMBLIOGENIK TRADISIONAL Selama masa kanak- kanak SAAT INI Selama semua tahapan kehidupan PLASTISITAS VISUAL
- 9. ETIOLOGI DEPRIVASI STRABISMIK REFRAKTIF • Ptosis • Kekeruhan kornea • Kista iris • Katarak • Perdarahan vitreus dan kekeruhan lainnya • Retinoblastoma • Optik Nerve Hypoplasia • Konstan esotropia • Konstan exotropia • Constant cyclovertical strabismus • Bilateral hipermetropia • Bilateral miopia • Bilateral astigmatism • Aniso- hipermetropia • Anisomiopia • AnisoastigmatikSegala proses yang menghambat perkembangan jaras penglihatan sampai ke otak • Disebabkan oleh stimulasi visual yang abnormal • Selama masa perkembangan awal penglihatan • Terjadi gangguan pada pusat penglihatan di otak
- 10. PATOFISIOLOGI • Tergantung dari jenis ambliopia PATTERN DISTORTION Bayangan yang masuk ke mata jatuhnya tidak fokus di fovea Gambar yang dihasilkan oleh retina menjadi buram me↓ sensitifitas neuron-neuron kortikal A M B L I O P I A SUPRESI KORTIKAL Interaksi kompetitif antar neuron yang membawa informasi visual nonfusi Dominasi kortikal dari mata normal me↓ pertumbuhan neuron kortikal dari mata ambliopia Dapat berdiri sendiri atau bersamaan
- 11. A Monyet normal dengan 6 lapisan (lapisan yang terwarnai lebih gelap) B Monyet amblIopia, hanya 3 lapisan dan lebih tebal dari normal A Monyet normal. garis gelap dan terang → Lebar sama B Monyet yang salah satu kelopak matanya dijahit sejak usia 18 bulan. Garis terang : lebih lebar. yang gelap : yang tertutup tampak jauh lebih sempit LATERAL GENICULATE NUCLEUS (LGN) OCULAR DOMINANCE COLUMN PADA KORTEKS STRIATE PATOLOGI Buka • Sel – sel berespon secara cepat • LGN kemungkinan besar tidak terlalu berperan • perbaikan ODC • aliran darah kortikal & metabolisme glukosa lebih rendah selama proses stimulasi ambliopia
- 12. KLASIFIKASI Kelainan struktur anatomi Ambliopia fungsional Ambliopia organik Mekanisme Deprivasi Interaksi binokular abnormal Klinis Ambliopia strabismik Ambliopia anisometropia Ambliopia isoametropia Ambliopia deprivasi Ambliopia kombinasi
- 13. AMBLIOPIA STRABISMIK • Paling sering • Konstan • Supresi kortikal • Pasien dengan strabismus yang memiliki fiksasi dan supresi bergantian ↓ Tidak ambliopia namun tidak memiliki fungsi binokular 2 objek yang berbeda yang ditangkap secara bersamaan oleh retina → kebingungan visual dan diplopia→ adaptasi → ambliopia GK : • Ketidaksejajaran bola mata • ↓ visus pada mata yang deviasi • Visus : 20/200 atau lebih buruk
- 14. AMBLIOPIA REFRAKTIF ANISOMETROPIA DIOPTRI Anisohiperopia >1.50 D Anisoastigmatism >2.00 D Anisomiopia >3.00 D ISOAMETROP DIOPTRI Astigmat > 2.00 - 3.00 D Hiperopia > 4.00 – 5.00 D Miopia > 5.00 – 6.00 D GK : • Visus tetap tidak mencapai normal dengan kekuatan kacamata yang sesuai • Pemeriksaan struktur mata yang lain dalam batas normal • Visus biasanya dari rentang: 20/40 - 20/80 (sedang) dan 20/100 – 20/400 (berat) pada mata yang ambliopia • Perbedaan kedua mata > 3 baris • Visus biasanya dari rentang 20/40 – 20/80 (sedang)
- 15. • Praktis, ambliopia → penurunan ketajaman visus sebenarnya dalam spektrum luas (beberapa huruf di baris 20/20 sampai lambaian tangan) • Klasifikasi Derajat Ambliopia Berdasarkan BCVA : Ambliopia ringan : 20/25 - 20/40 Ambliopia sedang : 20/40 - 20/100 Amblyopia berat : 20/100 - 20/400 • Selain ↓ BCVA, defisit lain : Fenomena Crowding (khas namun tidak patognomonik) Defek pupil aferen ringan jarang ditemukan (ambliopia berat)
- 16. DIAGNOSIS PEMERIKSAAN KETAJAMAN PENGLIHATAN (VISUAL ACUITY) Bayi Pra- Sekolah Usia SekolahPenilaian monokular + koreksi penuh Standar baku : Tes optotipe huruf linear atau crowded optotype • Fixes and follows • Central, steady, maintained ? Sloan Letters LEA SYMBOLS® & HOTV Massachusetts Pediatric Eye Chart Chart LogMAR dengan LEA SYMBOLS
- 17. POSISI BOLA MATA BINOKULAR DAN GERAK BOLA MATA PEMERIKSAAN REFLEKS FUNDUS BINOKULAR (BRÜCKNER) Refleks cahaya kornea Binokular. A.Ortotropia, B. Esotropia, C.Exotropia • Versi • Duksi • Oblique
- 18. PEMERIKSAAN BINOKULARITAS / STEREOSKOPIS Tes Worth 4-Dot. A, Pasien melihat melalui sepasang kacamata merah-hijau dan memandang sebuah kotak dengan 4 lampu pada 6 m dan pada 33 cm. Respon yang mungkin diberikan : • B, Pasien melihat semua 4 lampu: fusi Perifer dengan orthophoria atau strabismus dengan ARC • C, Pasien melihat 2 merah : Supresi di mata kiri • D, Pasien melihat 3 lampu hijau: Supresi di mata kanan. • E, Pasien melihat 5 lampu: diplopia
- 19. PEMERIKSAAN RETINOSKOPI / REFRAKSI DENGAN SIKLOPLEGIK perbaikan refraksi subjektif status refraksi sikloplegik Ideal aman adekuat PEMERIKSAAN FUNDUSKOPI • Diskus optik • Makula • Retina • Pembuluh darah • Koroid Dilatasi
- 20. KRITERIA DIAGNOSIS • Pasien memiliki kondisi yang diketahui sebagai penyebab ambliopia • Defisit ketajaman penglihatan dibawah rentang normal berdasarkan usia menetap meskipun telah dilakukan koreksi terhadap kelainan yang mendasarinya Ambliopia Unilateral Response terhadap oklusi monocular Penolakan asimetris Fixation preference Tidak dapat mempertahankan fiksasi Preferential looking Berbeda 2-oktaf atau lebih Best corrected visual acuity (BCVA) Perbedaan interokular 2-baris atau lebih Ambliopia Bilateral Best corrected visual acuity (BCVA) Ketajaman penglihatan : Usia 3 sampai ≤4 tahun : kurang dari 20/50 Usia 4 sampai ≤5 tahun : visual acuity kurang dari 20/40 Usia >5: kurang dari 20/30
- 21. PENATALAKSANAAN 1. Eliminasi (jika dibutuhkan) semua bentuk obstruksi aksis visual yang menyebabkan deprivasi visual 2. Mengkoreksi kelainan refraksi signifikan yang tampaknya menyebabkan penurunan penglihatan 3. Meningkatkan penggunaan mata yang ambliopia dengan membatasi mata yang lain Tujuan terapi : menyamakan ketajaman penglihatan pada kedua mata
- 22. KOREKSI KELAINAN REFRAKSI • Langkah awal • Resep kacamata → kelainan refraksi yang didapatkan dengan sikloplegik • Beberapa kondisi pasien yang harus dikoreksi : Dicurigai ambliopia ↓ Anisometropia > 0.50 D dan Astigmat 1.50 D Hipermetropia + strabismus muda ↓ Koreksi penuh Miopik ↓ Koreksi penuh selama proses diagnosis Meskipun peresepan sferis minus mungkin harus dikurangi pada bayi dan balita Anak prasekolah ↓ Astigmatisme ≥ 2,50D Pada Bayi ↓ Astigmatisme lebih dari 3,00D sampai 4,00D Afakia setelah operasi katarak di masa kanak- kanak ↓ Segera berikan koreksi Ortotropik hipermetropia ↓ koreksi bisa dikurangi simetris hingga 1.50 D untuk mendorong penerimaan kacamata
- 23. OKLUSI • Ambliopia unilateral • Memaksa penggunaan mata ambliopia • Patching harus dipertimbangkan sebagai terapi awal → Ambliopia sedang, dengan dosis 2 jam oklusi harian atau atropin akhir pekan Iritasi • 2–6 jam per hari • Telah terbukti mencapai hasil≈ penuh waktu Oklusi Paruh Waktu • Selama semua jam bangun • Dapat terjadi strabismus Oklusi Penuh Waktu • 20 menit – 1 jam • Campbell dkk : 20 menit perhari efektif untuk meningktakan visus 83% anak hingga 6/12 • Kombinasi dengan konsentrasi pada tugas yang sulit Periode singkat
- 24. • Tidak ada perbedaan antara 2 dan 6 jam pada anak ambliopia sedang • Tidak ada perbedaan antara 6 jam dan oklusi waktu penuh pada anak ambliopia berat Randiomised trial US • Menemukan manfaat yang signifikan dari > 3 jam dibandingkan dengan < 3 jam • Tetapi tidak ada manfaat tambahan dari > 6 jam Randomised controlled lain Direkomendasikan : Sebagian besar anak- anak dengan ambliopia akan mendapat manfaat dari 3-6 jam oklusi per hari. Dosis total patching ↓ Total 150- 250 jam oklusi untuk mencapai efek penuh (sekitar 3 jam per hari selama 3 bulan)
- 25. PENALISASI Atropin • Anak ambliopia ringan – sedang – berat • Agen sikloplegik ( umumnya atropin 1%) • Tidak bekerja dengan baik untuk pasien mipoia • Per hari, akhir pekan , atau dua hari berturut-turut per minggu selama 4 bulan • Keuntungan : anak sulit mengelak • Efek samping : reverse amblyopia dan efek sistemik Optik • Menambahkan lensa plus,1,00 D - 3,00 D → jauh kabur • Efektivitas bervariasi dan belum dievaluasi melalui uji klinis secara acak Filter Bangerter (Translusen) • Anak dengan ambliopia ringan yang • Sebagai perawatan pemeliharaan setelah perawatan awal dengan patching atau atropin.
- 26. PEMBEDAHAN TERAPI AKTIVITAS TERAPI SISTEMIK Kekeruhan media okular : • Katarak • Vitreous opacity • Kekeruhan kornea • Blepharoptosis Bedah refraktif ↓ Tidak patuh dengan koreksi refraksi Penting untuk kombinasi terapi oklusi ↓ Permainan Interaksi visual • Mengatasi masalah kepatuhan terhadap oklusi • Meningkatkan akomodasi dan pola fiksasi • Levodopa-carbidopa (L-dopa) • Dosis terstandarisasi belum tersedia • Efek samping : sesak, pusing, ↓ respirasi, ↓ suhu tubuh • Citicolin • keberhasilan cukup tinggi • efek samping sedikit
- 27. TERAPI ALTERNATIF Terapi Vision Terapi Binokular • “orthoptics” atau latihan mata • ↑ Visus dan binokularitas • Gambar dichoptic : • kontras tinggi → ambliopia • kontras rendah → nonambliopia
- 28. KOMPLIKASI • Ambliopia reverse • Strabismus FOLLOW-UP • 2 -3 bulan setelah memulai pengobatan • Selama visus tetap stabil, interval hingga 12 bulan antara kunjungan follow up dapat diterima PENGHENTIAN TERAPI • 3 bulan tanpa perbaikan • Mencapai batas kemajuan maksimumnya • Pengurangan terapi sebanyak 50% setiap 3 bulan PENCEGAHAN • Skrining
- 29. PROGNOSIS • Semakin dini terjadi dan semakin lama tidak dirawat, semakin buruk • Semakin awal dilakukan intervensi, prognosis semakin baik • Anisometropik miop merespon lebih baik daripada Anisometropik hipermetropi • Bilateral merespon lebih baik daripada unilateral Ambliopia unilateral mungkin memiliki dampak yang kecil pada kehidupan sehari – hari pada masa kanak-kanak dan dewasa. Namun, hal ini mungkin menghalangi profesi dan aktivitas tertentu seperti angkatan bersenjata, kepolisian, atau penerbangan
- 30. PENUTUP Ambliopia didefinisikan sebagai penurunan koreksi terbaik ketajaman penglihatan (BCVA) yang disebabkan oleh gangguan perkembangan penglihatan akibat kurangnya input penglihatan di otak pada awal kehidupan Ambliopia merupakan penyakit yang dapat memiliki kemungkinan prognosis yang baik, oleh karena itu sangat penting untuk mendeteksi dini dan sesegera mungkin melakukan penanganan terhadap ambliopia dan penyakit yang mendasarinya Banyak dilakukan pengembangan terapi tambahan dan alternatif yang diharapkan dapat menjadi solusi terbaik untuk pasien ambliopia baik pada anak maupun dewasa
- 32. • Menolak oklusi mata dengan penglihatan yang lebih baik • Dapat mempertahankan fiksasi ? • Fixation preference yang kuat untuk satu mata penurunan penglihatan mata nonpreferred • C atau central → fiksasi pada fovea (refleks cahaya kornea di tengah) • S atau steady → tidak adanya nistagmus dan gangguan motorik fiksasi lainnya • M atau maintained → fiksasi tetap setelah mata yang tertutup dibuka Preferential Looking Teller Acuity Cards Visual Evoked Petensial (VEP) Metode Alternatif
Editor's Notes
- The anaglyphic version of the iPod-based Tetris game. The high-contrast red blocks were seen by the amblyopic eye. These were the falling blocks. The low-contrast green blocks were seen by the fellow fixing eye (FFE). These were the superficial ground plane blocks relevant to the task. Some ground plane blocks were seen by both eyes (brown/orange). Over time and successful play, the contrast offset between the eyes was reduced (the fixing eye contrast was increased by 10 per cent of its starting value every 24 hours). We identified two phases of fusional recovery (Figures 7A and B); phase 1 where the contrast is automatically incrementing in the fixing eye with successful game play and phase 2 where the contrast in the FFE has reached an asymptote (usually 100 per cent), which is the same as that of the fellow amblyopic eye. Results: We found that at-home use for 10 to 30 hours restored simultaneous binocular perception in 13 of 14 cases along with significant improvements in acuity (0.11 ± 0.08 logMAR) and stereopsis (0.6 ± 0.5 log units). Furthermore, the anaglyph and lenticular platforms were equally effective. In addition, the iPod devices were able to record a complete and accurate picture of treatment compliance. Conclusion: The home-based dichoptic iPod approach represents a viable treatment for adults with amblyopia