Dokumen tersebut membahas pentingnya penetapan prioritas dalam pelayanan kesehatan karena keterbatasan sumber daya. Hal ini melibatkan berbagai stakeholder untuk menentukan program mana yang lebih penting berdasarkan data epidemiologi, survei, dan masukan masyarakat. Proses penetapan prioritas perlu transparan dan mempertimbangkan berbagai perspektif untuk mendapatkan dukungan seluruh pihak.

1. Membuat Prioritas dalam
Pelayanan Kesehatan
Yulita Hendrartini

2. Tujuan Umum
• Bab ini memuat isu yang luas tentang
bagaimana sumber daya digunakan
dalam sektor kesehatan dan
menfokuskan pada efisiensi alokasi
(menempatkan sumber daya untuk
digunakan dalam cara yang dapat
memaksimalkan tujuan kesehatan dan
sosial yang lain).

3. Ada berbagai pertanyaan penting
dalam menetapkan prioritas:
• Siapa yang harus dikonsultasi untuk
prioritas pelayanan?
• Bagaimana menggabungkan
berbagai input yang berbeda untuk
menghasilkan rencana pelayanan?
• Bagaimana sumber daya dan
program dialokasikan antar daerah?
• Dan ketika sumberdaya tidak cukup
untuk membiayai pelayanan yang
cost-effective, bagaimana keputusan
rasional yang harus diambil?

4. Priority setting: siapa yang
harus diprioritaskan?
Ada berbagai kelompok :
• Individual dan keluarga
• Organisasi masyarakat
• Staf kesehatan
• Administrator kesehatan regional dan kabupaten
• Pembuat kebijakan di tingkat nasional, pada Depkes
atau departemen yang lain
Setiap kelompok mempengaruhi prioritas kesehatan
di berbagai cara dan masing-masing mempunyai
perspektif yang berbeda pada pelayanan
kesehatan

5. Bagaimana cara melakukan
prioritas secara benar?
• Penetapan prioritas terjadi di berbagai
tingkat sistem dan di berbagai cara.
Tidak ada cara yang paling benar untuk
membuat prioritas, karena prioritas
adalah subjektif dan relatif.
• Penetapan prioritas melibatkan
keseimbangan antara berbagai tujuan dan
berbagai sudut pandang.

6. Perspektif Pengguna
Demand untuk pelayanan kesehatan oleh individual
dan keluarga dipengaruhi oleh banyak faktor,
termasuk:
• Kebutuhan objektif mereka
• Persepsi mereka akan sakit, apa penyebabnya,
pengobatan apa yang sesuai
• Akses terhadap pelayanan kesehatan, secara
geografis
• Daya jangkau pelayanan (kemampuan membayar
pelayanan kesehatan)
• Penerimaan terhadap pelayanan

7. Bagaimana para perencana
mengetahui prioritas?
• Data epidemiologis tentang
mortalitas dan morbiditas
• Metode survei kualitatif
• Akses (dalam hal fisik)
• Daya Jangkau (Affordability)
• Isu tentang equity yang umum juga
terkait

8. Perspektif masyarakat
• Meminta kelompok perwakilan masyarakat
untuk membuat prioritas antara berbagai
pelayanan. Ini dapat dikombinasi dengan
informasi epidemiologi dan data cost-
effectiveness untuk menghasilkan semacam
rangking lokal.
• Berikan kelompok tersebut pilihan tentang
pelayanan mana yang harus dihentikan atau
dilanjutkan dalam hambatan situasi anggaran.
• Konsultasi pada kelompok user tentang
pelayanan tertentu.

9. Perspektif staf medis
• Kelompok ini meliputi dokter, perawat,
bidan, dokter gigi: semua orang yang
memberikan pelayanan langsung kepasien.
• Mereka memainkan peran dalam
penentuan prioritas karena mereka
mendistribusikan pelayanan kesehatan
(misalnya memutuskan siapa yang akan
diterapi dan siapa yang tidak) dalam suatu
situasi dimana demand melebihi suplai

10. Catatan tentang dokter
• Mereka adalah agen yang tidak sempurna
• Sebagai agen pasien, mereka juga agen bagi mereka
sendiri dan faktor seperti kenyamanan dan
keuntungan memainkan peran.
• Mengabaikan tugas publiknya untuk mendukung
kunjungan pada klinik praktek sore adalah contoh
lain dari dokter sebagai profit-maximiser.
• Dokter hanya melihat pasien yang datang untuk
menemui mereka
• Secara khusus, dokter mempunyai sedikit kesadaran
tentang biaya (daripada kesadaran tentang mereka
sendiri).

11. Model Quasi Market
• provider (self governing organisations yang
menyediakan pelayanan seperti rumah sakit
dan dokter umum) dan
• purchaser (health authorities dan dokter
umum pemegang dana (dokter puskesmas)
yang bertanggung jawab untuk menentukan
pelayanan apa yang dibeli dari provider).
• Selain terintegrasi secara vertikal dalam
birokrasi organisasi dengan historic budget,
provider diharapkan untuk berkompetisi
mendapat kontrak dari purchaser.

12. Alokasi sumber daya secara
geografis
• Teori tentang alokasi sumber daya ( atau reccurent
funds) untuk provinsi dan kabupaten mengikuti hal
berikut:
• Uang dan sumber daya lain seperti staf, harus
dialokasikan menurut kebutuhan
• Proses harus sederhana, menggunakan data yang
tersedia, yang di up date secara reguler dan
terpercaya (reliabel)
• Perhitungan harus objektif dan transparan sehingga
tidak ada yang merasa telah diperlakukan tidak adil
• Harus dihindari untuk membuat ‘insentif yang tidak
baik’

13. Pada prakteknya, bagaimana
menghitung kebutuhan?
• pengukuran pertama yang umumnya dipakai
adalah ukuran populasi yang memberi
indikasi tentang kebutuhan pelayanan.
Rumus-rumus yang menggunakan data
populasi harus mengantisipasi perubahan
dalam ukuran populasi selama periode
tertentu, yaitu kelahiran, kematian dan
migrasi.

14. Jika data tersedia, ini dapat
disesuaikan untuk sejumlah
faktor lain, seperti:
• Profil umur dan jenis kelamin pada
populasi.
• morbidity proxies.
• Indikator social deprivation.
• Biaya untuk penyediaan pelayanan.

15. Ada sejumlah isu lain yang dipertimbangkan dalam
menetapkan rumus alokasi sumber daya.
• Bagaimana menggunakannya. Jika penggunaan sistem
pengalokasian sumberdaya yang baru akan merubah
pembayaran ke tiap wilayah saat ini, kemudian ini mungkin
lebih baik untuk menggunakan waktu untuk menyesuaikan
dengan memberi peringatan dan jeda dalam sistem yang baru
pada tahun-tahun ke depan.
• cross boundary flows. Umumnya penduduk pada satu wilayah
menggunakan pelayanan di daerah lain
• Membolehkan sumber dana yang lain. Salah satu masalah
utama untuk negara berkembang dalam usaha mencapai alokasi
sumber daya yang adil dan rasional adalah bahwa banyak
saluran dana yang sulit dikontrol. Satu-satunya pilihan
mungkin adalah dengan menaikkan pembobotan deprivasi
dalam rumus dasar untuk menghitung besarnya perbedaan
status ekonomi di berbagai area di suatu negara. (LIHAT
KASUS SPM)

16. Perbedaan kapasitas antar
daerah.
• Alokasi sumber daya merupakan salah
satu alat utama dalam mencapai equity
dalam penyelenggaraaan pelayanan
kesehatan di berbagai daerah.
• Syarat utama adalah bahwa data tersedia
dan dapat dipercaya (misalnya, tidak
mudah dirubah atau dipalsukan).

17. Rationing dan Paket esensial
• Kriteria yang tidak diberi subsidi
• Kriteria yang diberi subsidi.
Menggunakan konsep paket esensial.

18. Kriteria yang tidak diberi
subsidi:
• Program yang tidak efektif
• Pelayanan bersifat private goods
• Terkadang ada esktrim dimana para
perokok tidak boleh disubsidi.

19. Yang diberi subsidi
• Immunisasi (EPI)
• Pelayanan kesehatan sekolah
• Promosi kesehatan (gizi dan KB)
• Pengurangan alkohol dan merokok
• Regulasi, informasi dan investasi
terbatas di rumahtangga
• Pencegahan AIDS.

20. Yang diberi subsidi (klinik)
• Perawatan terkait dengan kehamilan
• Pelayanan Keluarga Berencana
• Pengendalian TB
• Pengendalian penyakit menular
• Penanganan penyakit anak serious
seperti diare, Infeksi Saluran
Pernapasan, campak, malaria dan
malnutrisi.

21. Untuk ahli ekonomi kesehatan, ide
menggeser sumber daya dari aktivitas
yang relatif rendah manfaatnya ke suatu
investasi ke aktivitas yang lebih cost
effective betul betul menarik. Namun
demikian, ada berbagai poin penting
yang perlu diperhatikan:

22. • 1.Prioritas dan informasi lokal
• 2. Keterbatasan sumberdaya
• 3.Perspektif sistem kesehatan
• 4.Menjaga keuntungan yang ada sekarang
• 5.Tren penyakit ke depan
• 6. Kolaborasi intersektoral
• 7. Penerimaan publik/politis

23. Apa yang diperlukan untuk negara
sedang berkembang?
• Dengan keterbatasan sumber daya,
jumlah strategi yang sesuai:
• meningkatkan sumber daya,
menggunakan kriteria seperti equity
• meningkatkan efisiensi teknis dengan
memperbaiki manajemen
• melakukan alokasi

24. The « Five Steps » in
Priority Setting
What is the burden
of disease?
Why does the
burden persist?
How cost-effective
are present
interventions?
How cost-effective
could future
interventions be?
What is the present
resource flow for that
disease/risk?

25. Stages in a PBMA (program budgeting marginal
analysis ) priority setting process
PBMA Stages
1) Determine the aim and scope of the priority setting exercise
2) Compile a program budget (i.e. map of current activity and expenditure)
3) Form marginal analysis advisory panel
4) Determinie locally relevant decision making criteria
a. Decision maker input
b. Board of Director input
c. Public input
5) Advisory panel to identify options in terms of:
a. areas for service growth
b. areas for resource release through producing same level of output (or
outcomes) but with less resources
c. areas for resource release through scaling back or stopping some services
6) Advisory panel to make recommendations in terms of:
a. funding growth areas with new resources
b. decisions to move resources from (5b) into (5a)
c. trade-off decisions to move resources from (5c) to (5a) if relative value in (5c)
is deemed greater than that in (5a)
7) Validity checks with additional stakeholders and final decisions to inform budget
planning process

26. Specific points to consider when applying PBMA
Point to consider
Ideal time to
address
Rationale
Strategically select the first
PBMA exercise in a health
organization in an area where
there is a confirmed champion
and an 'easy-win'
Prior to specific
applications
being selected
Need champion for group buy-in
and follow-through of
recommendations; early success
will aid in the organizational
uptake of the approach
Use an introductory session to
communicate underlying
economic concepts and
specifically what the
application plan is
At the outset of
the process
Panel members have to
understand opportunity cost for
buy-in; provides opportunity to
adjust the plan early on
Advisory panel meetings held
at 2–4 week intervals
Throughout the
PBMA process
Need adequate time to review
literature and do background
work but do not want a drawn
out process; complete in < 6
months
Consider using one-on-one
meetings with advisory panel
members to identify options
for resource release
When
discussing
options for
resource
release
Not all members will feel
comfortable presenting a view in
the larger group
Put less emphasis on having
all the 'data' to support a
decision and more on drawing
out opinions from the expert
group
Particularly in
the later
sessions of the
process
Data can only take the group so
far and can be used as a crutch
not to make a decision;
ultimately group need to have
confidence in making their own
recommendations
Earmark resources (i.e. staff
time) to enact the panel
recommendations
Stated at the
outset, carried
out following
the exercise
Recommendations by
themselves will not see action
without dedicated resources to
move them forward
Reliance on 'softer' forms of
evidence to support process
such as expert opinions and
qualitative research,
particularly when 'hard'
evidence is not available
Throughout
PBMA process
This is the type of information
decision makers are familiar with
and which is often available in
practice
Tap into public for
development of criteria on
which decisions are to be
based
At the outset of
the process
Public may not have technical
knowledge to make specific
trade-offs but certainly can offer
valuable insight on values and
specific criteria

27. Conditions of Accountability for
Reasonableness framework
Condition Description
Publicity Limit-setting decisions and their rationales must be publicly accessible.
Relevance
These rationales must rest on evidence, reasons, and principles that fair-
minded parties (managers, clinicians, patients, and consumers in general)
can agree are relevant to deciding how to meet the diverse needs of a
covered population under necessary resource constraints.
Appeals
There is a mechanism for challenge and dispute resolution regarding limit-
setting decisions, including the opportunity for revising decisions in light of
further evidence or arguments.
Enforcement
There is either voluntary or public regulation of the process to ensure that
the first three conditions are met.

28. Barriers and facilitators for explicit
priority setting
Barriers Facilitators
- lack of trust between stakeholders
- senior level managerial and clinical
champions
- physicians not on board - strong leadership
- advisory panel lacking health economic
knowledge and/ or allocation experience
- culture to learn and change
- politics preventing program evaluation - integrated budgets
- discontinuity of personnel
- resources earmarked for process itself and
follow-up on recommendations
- too many administrative demands leaving
priority setting as a low priority activity
- built in incentives for appropriate and
efficient spending

29. KESIMPULAN
• Penetapan Prioritas harus dilakukan dalam
setiap implementasi program karena
“KETERBATASAN SUMBER DAYA”
• Perlu komunikasi dan advocacy antar
stakeholder untuk menetapkan program
prioritas
• Prioritas Program ditetapkan secara
nasional, namun harus mempertimbangkan
faktor lokal dalam implementasinya