Документ подробно рассматривает артериальную гипертензию (АГ) как одно из распространенных заболеваний, отмечая высокую заболеваемость и факторы риска, включая генетические и образа жизни. Приводятся данные о смертности от инсульта, эффективности антигипертензивной терапии и методах диагностики, включая самоконтроль АД. Также обсуждаются классификации АГ и рекомендации по мониторингу артериального давления.

1. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ АВИАЦИОННОЙ И КОСМИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ РМАПО, К.М.Н. КУЗЬМИНА АННА ЮРЬЕВНА

3. Коэффициенты смертности от инсульта в некоторых странах Европы > 6 5 лет Мужчины Женщины ВОЗ, 2001

4. >1 000 000 выживших после инсульта >800 000 (80%)с инвалидизацией Инсульт в России > 450 000 новых случаев ежегодно 200 000 (44.4%) смертей Инвалидизация после инсульта 3 , 2 на 10 000 населения

5. АГ и инсульт АГ – сильный независимый ФР инсульта АГ – потенциально корригируемый ФР инсульта Доказана польза  АД для Первичной профилактики инсульта Вторичной профилактики после инсульта

6. АГ: Уроки истории Фрамингемское исследование Ann Intern Med 1961;55:33-50 АГ увеличивает заболеваемость и смертность Лечение АГ снижает заболеваемость и смертность Исследование VA JAMA 1970;213:1143-1152

7. Артериальная гипертония повышает риск: И НСУЛЬТА - в 7 раз С ЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ – в 6 раз ИБС - в 4 раза З АБОЛЕВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СОСУДОВ - в 2 раза

8. Стойкое снижение ДАД на 5 мм.рт.ст . Уменьшает риск р азвития инсульта - на 40% ; сердечно-сосудистых заболеваний на 16%

9. Артериальная гипертензия. Эпидемиология АГ - одно из самых распространенных заболеваний; его наблюдают у 20 - 35% взрослого населения В России распространенность АГ составляет 39, 1% у мужчин и 41, 1 % у женщин

10. Артериальная гипертензия среди лиц авиационных специалистов в 2001 году зарегистрировано более 11 тысяч человек с повышенными цифрами АД (Анитов Ю.М., 2003) в 1990 году – 21.7% (Макарова)

11. Распространенность артериальной гипертонии в Российской Федерации 20 30 40 50 60 70 80 90 0 20 40 60 80 100 % АД>=140/90 мм рт. ст. В о з р а с т н ы е г р у п п ы Мужчины Женщины Российская национальная репрезентативная выборка Распространенность АГ увеличивается с возрастом

12. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ состояние, при котором САД составляет 140 мм.рт.ст. и более и/или ДАД - 90 мм.рт.ст. и более в результате как минимум трех измерений , произведенных в различное время на фоне спокойной обстановки ; больной при этом не должен принимать ЛС , как повышающих, так и понижающих АД

13. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ (ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АГ) СИМПТМАТИЧЕСКИЕ (ВТОРИЧНЫЕ ) АГ

14. Артериальная гипертензия - генетически детерминированный комплекс взаимосвязанных гемодинамических, метаболических и нейрогуморальных нарушений

15. Мозаичная теория патогенеза АГ

16. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ хронически протекающее гетерогенное заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами (симптоматические артериальные гипертензии)

17. Вторичная АГ: определение, частота и причины Синдром ночного апноэ Лекарственно-индуцированная Хронические заболевания почек Первичный альдостеронизм Реноваскулярная Длительная терапия ГКС (с-м Кушинга) Феохромоцитома Коарктация аорты Заболевания щитовидной и паращитовидных ж-з Вторичная АГ - повышение АД, обусловленное идентифицируемой причиной, устранение которой может привести к стабильной нормализации АД

18. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ При первом выявлении у комиссуемого повышенного АД рекомендуется назначить ему повторный прием через 2-3 дня отдыха Величина АД у человека достаточно изменчива, так как зависит от множества факторов Считать ее повышенной можно после повторных измерений в течение одного врачебного приема и в течение нескольких дней

19. ДИАГНОСТИКА АГ В основе диагностики АГ лежит рутинное измерение АД, от точности измерения которого зависит и правильность установления диагноза, степени подъема АД и дальнейшего прогноза

20. Правила клинического измерения АД Условия измерения Положение пациента Размер манжетки Положение манжетки Скорость нагнетания и стравливания воздуха Пальпаторное определение САД Аускультативное определение САД Определение ДАД

21. МЕТОДИКА ИЗМЕРЕНИЯ АД Все приборы для измерения АД должны быть стандартизированы, необходим регулярный метеорологический контроль Указатель прибора должен находиться на нулевой отметке В помещении должна быть тихая, спокойная и доброжелательная обстановка, комфортная температура

22. МЕТОДИКА ИЗМЕРЕНИЯ АД Перед измерением АД (не менее 30 мин): не курить не есть не пить кофе не употреблять препараты повышающие АД, включая назальные и глазные капли Необходимо несколько минут отдохнуть (2-5 мин) перед процедурой измерения АД, но если предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка период отдыха требуется удлинить (до 15-30 мин)

23. МЕТОДИКА ИЗМЕРЕНИЯ АД Измерение АД проводится в удобном положении сидя, рука должная опираться на стол, а спина - на стул, ноги должны стоять прямо (не скрещены), ремень не должен вызывать сдавливание брюшной полости во избежание повышения внутрибрюшного давления

24. РАЗМЕР МАНЖЕТКИ стандартная манжета – ширина 12-13 см и длина 30-35 см специальные манжеты для полных и худых рук подбор размера (резиновая часть должна быть не менее 2/3 длины предплечья и не менее 3/4 окружности руки) узкая манжета завышает уровень АД, а большая – занижает

25. ПОЛОЖЕНИЕ МАНЖЕТКИ Накладывайте манжету на обнаженное плечо На манжете имеется метка, которая должна находится над локтевой ямкой Середина манжеты должна находиться на уровне сердца Нижний край манжетки должен быть на 2-2,5 см выше локтевой ямки Стетоскоп располагают в локтевой ямке над точкой максимальной пульсации локтевой артерии. Не сдавливать артерию мембраной фонендоскопа

26. МЕТОДИКА ИЗМЕРЕНИЯ АД ПАЛЬПАТОРНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ САД НАГНЕТАНИЕ ВОЗДУХА + 20 мм.рт.ст. СТРАВЛИВАНИЕ ВОЗДУХА - 2-3 мм рт.ст. в секунду. САД ДАД Если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью; затем измерение повторяют Цифры АД должны измеряться с точностью до 2-х мм рт. ст. феномен «бесконечного тона»

27. Фазы по Короткову I фаза АД, при котором слышны постоянные тоны. Интенсивность звука постепенно нарастает по мере сдувания манжетки. Первый из, по крайней мере, двух последовательных тонов определяется как систолическое АД. Определяют по ближайшему делению шкалы (2 мм.рт.ст.). При появлении I фазы между двумя минимальными делениями систолическим считают АД, соответствующим более высокому уровню II фаза Появление шума и «шуршащего» звука при дальнейшем сдувании манжетки. III фаза Период, во время которого звук напоминает хруст и нарастает по интенсивности. IV фаза Соответствует резкому приглушению, появлению мягкого «дующего» звука. Эта фаза может быть использована для определения диагностического АД в тех случаях, когда тоны выслушиваются до нулевого деления. V фаза Характеризуется исчезновением последнего тона. Уровень, при котором слышен последний отчетливый тон, соответствует уровню диастолического АД.

28. МЕТОДИКА ИЗМЕРЕНИЯ АД При первичном осмотре следует измерить давление на обеих руках В последующем измерения проводятся на той руке, где цифры АД выше Для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее трех измерений с интервалом не менее минуты при разнице АД более 5 мм.рт.ст. и нарушениях ритма (экстрасистолия…) производятся 2 дополнительных измерения За конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений. Первое измерение всегда выше последующих

29. Выбор электронного прибора для измерения АД Все приборы должны быть сертифицированы и тестированы на соответствие стандартам точности по специальным протоколам Предпочтительно использование аппаратов для измерения АД на плече Манжета должна соответствовать размеру плеча пациента Оптимальны с точки зрения точности Важен подбор манжеты Измерения м.б. неточны Следует строго соблюдать положение руки Измерения неточны Использовать не рекомендуется Врач Широко используются На плече Наиболее популярны На запястье Привлекательны с точки зрения компактности На пальце Пациент Место измерения АД

30. Классификация артериального давления (мм рт.ст.). Рекомендации ВОЗ и Международного общества гипертонии (МОГ) (февраль 1999 г.) < 80 < 120 Оптимальное < 90 > 140-149 Изолированная систолическая АГ > 110 > 180 3 степень 100-109 160-179 2 степень 90-99 140-159 1 степень Гипертония 85-89 130-139 Повышенное нормальное 80-84 120-129 Нормальное Диастолическое Систолическое Категория Примечание: если систолическое и диастолическое АД находятся в разных категориях, то пациента следует отнести к более высокой категории

31. САМОКОНТРОЛЬ АД ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ АГ КЛИНИЧЕСКОЕ (ОФИСНОЕ) ИЗМЕРЕНИЕ АД 140/90 ММ.РТ.СТ. = ДОМАШНЕЕ АД = 130-135/85 ММ.РТ.СТ.

32. Клинические варианты АГ Изолированная систолическая Пограничная Рикошетная АГ беременных Реактивная АГ Посткоммоционная АГ Стресс-индуцированная АГ Злокачественная АГ Рефрактерная АГ Алкогольная АГ Климактерическая АГ АГ белого халата

33. АГ «БЕЛОГО ХАЛАТА» является следствием эмоциональной реакции на медицинский осмотр у врача Повышенные величины АД , как небольшие отклонения от нормы, так и очень высокие подъемы АД, только на приеме у врача , при этом среднесуточное, среднедневное давление и &quot;гипертоническая нагрузка&quot; остаются в пределах нормы (первое измерение АД на мониторе, которое проводится под контролем врача, не учитывается) ОСНОВНОЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ – СМАД наблюдается у 20-30% лиц с АГ, среди летного состава 13% ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ – КОНТРОЛЬ АД

34. Бесспорные преимущества СМАД по сравнению с клиническим измерением и самоконтролем АД Ночное АД Двухфазный ритм АД Вариабельность АД Продолжительность и равномерность антигипертензивного эффекта

35. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ СМАД ПОДОЗРЕНИЕ НА «ГИПЕРТЕНЗИЮ БЕЛОГО ХАЛАТА» - з начительные расхождения между показателями АД по данным измерений в кабинете врача и на дому ВЕРИФИКАЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ЗНАЧИТЕЛЬНОЙ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ АД - необычные колебания АД во время одного или нескольких визитов ПОДОЗРЕНИИ НА СКРЫТУЮ АРТЕРИАЛЬНУЮ ГИПЕРТЕНЗИЮ

36. Скрытая АГ Термин предложен Pickering 1999 г. Liu JE, Roman MJ, Pini R, Schwartz JE, Pickering TG, Devereux RB. Cardiac and arterial target organ damage in adults with elevated ambulatory and normal office blood pressure. Ann Intern Med. 1999;131: 564–572 Синонимы: «гипертония белого халата наоборот», «нормотония белого халата», «нераспознанная амбулаторная АГ» Частота 2-23% Роль ФР, связанных с образом жизни (алкоголь, курение, физическая активность) Подозрение: тяжесть ПОМ не соответствует уровню клинического АД Более серьезный прогноз по сравнению с нормотензией Критерий диагностики: дневной уровень АД > клинического АД

37. Согласованная позиция: выделение типов АГ Воспроизводимый уровень клинического АД, мм рт.ст. <140/<90 >140/>90 АД д >135/>85 СКАД >135/>85 Амбулаторное АД, мм р.ст. АДд <135/<85 СКАД <135/<85 Гипертония белого халата 15% Истинная нормотония Истинная АГ Амбулаторная гипертония 10%

38. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ СМАД 3. УТОЧНЕНИЕ ХАРАКТЕРА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ: ФОРМЫ АГ – пограничная, «мягкая», умеренная, тяжелая ОЦЕНКА ДВУХФАЗНОГО РИТМА АД - характеристики нормального суточного профиля АД (СПАД) и его изменения для решения о начале антигипертензивной терапии Изучать прогноз сердечно-сосудистых осложнений и смертности Выявлять новые факторы органных поражений при АГ

39. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ СМАД 3. КОНТРОЛЬ ЗА ЛЕЧЕНИЕМ АГ Всесторонне и комплексно оценивать эффективность антигипертензивной терапии Выявление резистентной АГ Оценка симптомов, подозрительных на наличие гипотонических эпизодов , ортостатических реакций

40. Основные показатели СМАД Средние значения САД, ДАД, ПД, АДср, ЧСС за сутки, день, ночь Индекс времени гипертензии для САД и ДАД днем и ночью норма < 15%, АГ >30% Суточный индекс САД, ДАД, ПД, АДср, ЧСС 100%* (день-ночь) / день Вариабельность АД, ЧСС Максимальные/минимальные значения + условия + симптомы

41. У здоровых лиц степень ночного снижения не ниже 10 % У пациентов со СНС АД менее 10 % значительно повышается риск сердечно-сосудистых осложнений ДАД Д * 100 % ДАД Н - ДАД Д СНС ДАД = * 100 % САД Д СНС САД = САД Н - САД Д

42. ТИПЫ СУТОЧНЫХ КРИВЫХ АД

43. Дополнительные показатели СМАД Площадь гипертензии Индекс времени гипотензии Площадь гипотензии Характеристики утреннего подъема

44. Одним из пусковых факторов развития гипертрофии левого желудочка является повышенная вариабельность АД (ВАД) на протяжении суток Избыточная среднесуточная ВАД - предиктор развития сосудистых катастроф (инфаркт миокарда, инсульт) у больных АГ Повышенная ВАД тесно коррелирует: с аномальной геометрией ЛЖ, тяжестью ретинопатии, уровнем креатинина сыворотки крови

45. Для пациентов с АГ 2 степени, имеющих нормальную величину среднесуточной ВАД, характерно формирование концентрической, а для лиц с повышенной среднесуточной вариабельностью ВАД – преимущественно эксцентрической ГЛЖ У больных АГ 2 степени с повышенным среднесуточным АД наблюдаются более выраженные по сравнению с лицами с нормальными значениями среднесуточной ВАД нарушения трансмитрального кровотока, отражающие отчетливую тенденцию к формированию диастолической дисфункции левого желудочка (ДДЛЖ) – ранний признак развития гипертонического сердца, сердечной недостаточности

46. СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АД. НЕДОСТАТКИ высокая стоимость аппаратуры неудобство для пациента при накачивании манжетки воздухом, особенно в ночное время отсутствие нормативов и классификаций АГ, рекомендованных авторитетными международными и отечественными организациями для стратификации риска Одним из достоинств этого метода является его хорошая воспроизводимость

47. ДИАГНОСТИКА АГ ПО ДАННЫМ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ИЗМЕРЕНИЯ АД 70 120 НОЧНОЕ АД 85 130-135 ДНЕВНОЕ АД 80 125-130 СРЕДНЕСУТОЧНОЕ АД СМАД: 85 130-135 ДОМАШНЕЕ АД 90 140 КЛИНИЧЕСКОЕ (ОФИСНОЕ) ИЗМЕРЕНИЕ АД ДАД САД КАТЕГОРИИ АД

48. ФАКТОРЫ РИСКА АГ. СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА ПРИ АГ (1) ВОЗРАСТ: Мужчины  55 лет Женщины  65 лет КУРЕНИЕ ВЕЛИЧИНА ПУЛЬСОВОГО АД (ДЛЯ ПОЖИЛЫХ) СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ РАННИХ ССЗ ( мужчины старше 55 лет, женщины старше 65 лет ) ГЛЮКОЗА ПЛАЗМЫ натощак 5,6-6,9 ммоль/л и выше (102-125 мг/дл и выше) НТГ АО (ОТ > 102 см ДЛЯ МУЖЧИН И >88 СМ ДЛЯ ЖЕНЩИН ) ПРИ ОТСУТСТВИИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА

49. Ожирение по абдоминальному типу - фактор риска АГ Избыточное употребление поваренной соли Недостаток ПНЖК Дефицит йода Недостаток пищевых волокон Неправильное питание - фактор риска АГ:

50. ФАКТОРЫ РИСКА АГ. СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА ПРИ АГ (2) ДИСЛИПИДЕМИЯ: ОХ > 5,0 ММОЛЬ/Л (190 МГ/ДЛ) более 6,5 ммоль/л (более 250 мг%) ХС ЛПНП > 3,0 ММОЛЬ/Л (115 МГ/ДЛ) более 4 ммоль /л (более 155 мг%) ХС ЛПВП < 1,0 ММОЛЬ/Л (40 МГ/ДЛ) менее 1 ммоль/л (40 мг%) у мужчин и < 1,2 ММОЛЬ/Л (46 МГ/ДЛ) менее 1,2 ммоль/л (48 мг%) у женщин ТГ > 1,7 ММОЛЬ/Л (150 МГ/ДЛ) УРОВЕНЬ САД И ДАД

51. КЛАССИФИКАЦИЯ АГ. СТАДИИ В зависимости от степени поражений органы выделяют следующие стадии АГ (в России )

52. КЛАССИФИКАЦИЯ АГ ОРГАНЫ-МИШЕНИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ сердце почки головной мозг глаза ГЛЖ ПРОТЕИНУРИЯ, ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ КРЕАТИНИНА ПОРАЖЕНИЕ СОСУДОВ ? Стадия II – имеется по крайней мере один из признаков поражения органов – мишеней

53. КЛАССИФИКАЦИЯ АГ ОРГАНЫ-МИШЕНИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ сердце почки головной мозг глаза Инфаркт миокарда ХПН инсульт Геморрагиислепота Стадия III – наличие комплекса признаков поражения органов – мишеней

54. КЛАССИФИКАЦИЯ АГ. СТАДИИ Стадия I – отсутствует объективные поражения органов

55. Методы и критерии диагностики ГЛЖ Электрокардиография Индекс Соколова-Лайона : SV 1+ RV 5 или RV 6 > 38 мм старше 40 лет > 45мм моложе 40 лет Корнельский вольтажный индекс (чувствительность 42%, специфичность 96%) RaVL + SV 3 Мужчины > 28 мм Женщины > 20 мм Корнельское произведение >2 440 мм х мс Мужчины ( SV 3+ RaVL ), мм x QRS , мс Женщины ( SV 3+ RaVL +6), мм x QRS , мс Эхокардиография Индекс массы миокарда левого желудочка Мужчины > 125 г/м 2 Женщины > 110 г/м 2

56. ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка Индекс Соколова – Лайона: S V1 + R V5 или R V6 >38 мм старше 40 лет > 45мм моложе 40 лет Корнельский вольтажный индекс: R aVL + S V3 : > 28 мм у мужчин >20 мм у женщин R I + S III > 25 мм

57. ЭХОКГ ПРИ АГ Самым частым показанием для проведения ЭХОКГ в практике ВЛЭ является АГ ГЛЖ - ухудшает прогноз и осложняет допуск к летной работе ОЦЕНКА ТОЛЩИНЫ СТЕНКИ ЛЖ Самый очевидный и достаточный признак ГЛЖ - увеличение толщины задней стенки левого желудочка до 12мм и более У физически активных лиц толщина МЖП 12-13мм - пограничное значение нормы Критерии выраженности гипертрофии МЖП (толщина в см): 1,2 - 1,3 - небольшая степень выраженности; 1,4 - 1,6 - умеренно выраженная; 1,6 - 2,0 - выраженная; более 2,0 - высокая степень выраженности чаще - симметричная (эксцентрическая) гипертрофия асимметричная - примерно в 1/4 случаев

58. Эхокардиографические признаки гипертрофии ЛЖ Увеличение толщины стенок ЛЖ > 12 мм ИММЛЖ > 110 г/м 2 (жен) > 125 г/м 2 (муж) Р асчет массы миокарда ЛЖ (п о формуле Devereux RB. и Reichek N. в соответствии с Penn-convention ) ММЛЖ (г) = 1,04 {(ТЗСЛЖ + ТМЖП + КДР)³ – КДР³} – 1З,6 = 1,04 {( 1,42 + 1,65 + 3,86 )³ – 3,86 ³} – 1З,6 = 262,8 г Кречетов, м., 42г. ИММЛЖ=ММЛЖ/ППТ= 262,8/1,8=164 г/м 2

59. Геометрия ЛЖ и риск сердечно-сосудистых осложнений ОТС=ТМЖП+ТЗСЛЖ/КДР 30 > 0,45 да Концентрическая ГЛЖ 25 < 0 ,45 да Эксцентрическая ГЛЖ 15 > 0,45 нет Концентрическое ремоделирование 9 < 0 ,45 нет нормальный 10-летняя вероятность серд-сосудистых осложнений,% ОТС ЛЖ ГЛЖ Типы геометрии ЛЖ

60. Норма Концентрическое ремоделирование Концентрическая гипертрофия Эксцентрическая гипертрофия Типы геометрии ЛЖ

61. Глазное дно Диск зрительного нерва Физиологическая экскавация Желтое пятно Вена Артерия

62. Глазное дно в норме Диск: Четкие границы; физиологическая экскавация расположена в центре и имеет бледный цвет. Сетчатка: Нормального красного; оранжевого цвета;желтое пятно темного цвета. Сосуды: Соотношение калибра артерии/вены составляет 2:3, артерии выглядят яркокрасными, вены имеют слегка багровый оттенок

63. Гипертоническая ангиопатия Диск: Границы в норме или нечеткие. Сетчатка: В норме. Могут встречаться единичные кровоизлияния в виде язычков пламени. Сосуды: Вены расширены, калибр неравномерный, артерии сужены, извитость сосудов.

64. Классификация гипертонической ретинопатии (по Keith - Wagener - Barker ) + + + Облитерация дистальных отделов Тонкие фиброзные нити Степень IV 0 + + 1:3 1:4 Степень III 0 0 0 2:3 1:3 Степень II 0 0 0 1:1 1:2 Степень 1 0 0 0 1:1 3:4 Норма Отек соска зрительного нерва Экссудаты Кровоизлияния Фокальный спазм сужение (соотношение диаметра артериол к диаметру вен) Степень Артериолы

65. УЗ ПРИЗНАКИ УТОЛЩЕНИЯ СТЕНКИ АРТЕРИИ (ТИМ > 0,9 ММ) ИЛИ АС БЛЯШКА

66. скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии более 12 м/с снижение лодыжечно-плечевого индекса менее 0,9 Артериальная гипертония и сосуды

67. «Буферирующая функция артерий» Крупные артерии депонируют часть объема сердечного выброса во время систолы и восстанавливают его во время диастолы Интермиттирющий сердечный выброс Постоянный поток крови Сокращение ЛЖ генерирует пульсовую волну, которая распространяется вдоль артериальной стенки с определенной скоростью Систола Диастола

68. Составляющие пульсовой волны Волна потока Волна отражения Регистрируемая пульсовая волна

69. Последствия увеличения жесткости артерий Появление волны отражения в начале систолы  цСАД  цДАД

70. Последствия раннего появления отраженной волны Figure 7  LVL Увеличение нагрузки на ЛЖ Перфузионного давления в коронарных артериях Нагрузка на ЛЖ

71. Характеристики пульсовой полны

72. Принцип работы аппарата VS-1000 и пример диагностического заключения СРПВ в плечевой артерии ЛПИ справа ЛПИ слева СРПВ между плечевой артерией и голенью справа СРПВ между плечевой артерией и голенью слева СРПВ – скорость распространения пульсовой волны, ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс

75. Диагностическое значение лодыжечно-плечевого индекса ЛПИ= Систолическое АД на лодыжке ( a.dorsalis pedis или a.tibialis posterior) Систолическое АД на плече ( a.brachialis) *Нормальные значения TBI>0,7 **Нормальная форма волны трехфазная, патологическая – би- или монофазная Тяжелое поражение периферический сосудов 0,0-0,40 Поражение периферический сосудов легкой-средней степени тяжести 0,41-0,90 Норма 0,91-1,3 Несжимаемые (сахарный диабет, ХПН). Оценить пальце-плечевой индекс (TBI)* или форму волны при допплеровском исследовании ** >1,3

76. ЛПИ и клинические симптомы Несжимаемые артерии, кальцификация Нет или гемодинамически незначимое поражение Поражение одного сегмента или стеноз, компенсированный коллатеральным кровообращением Полисегментарное поражение Полная полисегментарная окклюзия Полная полисегментарная окклюзия Неопределенные Отсутствуют Перемежающая хромота Перемежающая хромота Боли в покое Атрофия мышц >1.30 0.90–1.25 0.60–0.90 0.30–0.60 0.15–0.30 <0.15 Тяжесть поражения Симптомы ЛПИ

77. Оценка функционального состояния почек у пациентов с артериальной гипертонией Артериальная гипертония и почки « артериальная гипертония – «почечный» яд » Е.М.Тареев

78. Артериальная гипертония и почки незначительное повышение сывороточного уровня креатинина 115-133 мкмоль/л для мужчин или 107-124 мкмоль/л для женщин

79. Оценка функционального состояния почек снижение СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 ( MDRD ) или низкий клиренс креатинина также < 60 мл/мин (формула Кокрафта-Гаулта)

80. Расчет СКФ по формуле Кокрофта-Гаулта ( Cockcroft-Gault ). 1976г Данный метод не может использоваться у пациентов с низкой мышечной массой, находящих на малобелковой или вегетарианской диете, при беременности, отечным синдромом. Уравнение, разработанное в исследовании MDRD : -1,154 -0,203 СКФ = 186 х (креатинин сыворотки, мг/дл) x (возраст, годы) х (0,742 для женщин) х (1,21 для Афро-Американцев) Оценка функционального состояния почек (140 – возраст, годы) х массу тела, кг СКФ = -------------------------------------------------------- креатинин сыворотки, мг/дл х 72 Для женщин результат умножают на 0,85 или минус 15% Норма: 80-90-140 мл/мин

81. Классификация стадий прогрессирования хронических заболеваний почек (NKF, 2002) Am J Kidney Dis 2002;39:2(suppl 1):S17-S31. Заместительная терапия  15 Терминальная ХПН V Подготовка к заместительной терапии 15-29 Тяжелое  СКФ IV Выявление и лечение осложнений 30-59 Умеренное  СКФ III Мониторинг для оценки скорости прогрессирования 60-89 Мягкое  СКФ II Диагностика и лечение, направленные на замедление прогрессирования и снижение риска ССЗ  90 Поражение почек с нормальной или  СКФ I Срининг, снижение риска  90 Факторы риска 0 План действий СКФ, мл/мин Описание Стадия

82. Классификация нарушения функции почек (NKF, 2002) > 140 Гиперфильтрация <30 тяжелая 30-49 Средняя 50-79 Легкая >80 -139 Нормальная Клиренс креатинина (мл/мин) Степень нарушения

83. Феномен микроальбуминурии указывает на существование определенной связи между повышенной секрецией альбумина с мочой и риском развития ССЗ и рассматривается как одно из проявлений генерализованного заболевания, характеризующегося повышенной проницаемостью эндотелия. Наличие микроальбуминурии является показателем постепенного ухудшения функции почек у больных АГ.

84. микроальбуминурия (30-300 мг/сут) отношение альбумин/креатинин в моче > 22 мг/г для мужчин и > 31 мг/г для женщин Артериальная гипертония и почки

85. АССОЦИИРОВАННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ ОРГАНЫ ЗРЕНИЯ: КРОВОИЗЛИЯНИЯ ИЛИ ЭКССУДАТЫ, ОТЕК ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА ПОЧКИ ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРО-ПАТИЯ , ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ РАССЛАИВАЮЩАЯ АНЕВРИЗМА АОРТЫ, СИМПТОМНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ СОСУДЫ ЦВБ: ИШЕМИЧЕСКИЙ И ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ, ТИА СЕРДЦЕ: ИМ, СТЕНОКАРДИЯ, ХСН КОРОНАРНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ

86. Определение почечной недостаточности Креатинин сыворотки > 1.5 мг/дл (муж) > 133 мкмоль/л Креатинин сыворотки > 1.3 мг/дл (жен) > 124 мкмоль/л

87. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПРОГНОЗ ПРИ АГ ВЕЛИЧИНА АД ФР ПОМ АКС ОЦЕНКА ОБЩЕГО СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА

88. СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРОГНОЗА АГ ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ АКС ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ ВЫСОКИЙ ВЫСОКИЙ ВЫСОКИЙ 3 И БОЛЕЕ ФР, ПОМ, МС ИЛИ СД ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ СРЕДНИЙ СРЕДНИЙ НИЗКИЙ 1-2 ФР ВЫСОКИЙ СРЕДНИЙ НИЗКИЙ НЕЗНАЧИМЫЙ НЕТ ФР АГ 3-Й СТЕПЕНИ ( > 180/110) АГ 2-Й СТЕПЕНИ (160-179/100-109) АГ 1-Й СТЕПЕНИ (140-159/90-99) ВЫСОКОЕ НОРМАЛЬНОЕ (130-135/85-89) АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ (ММ.РТ.СТ.) ФР, ПОМ И СЗ

89. Стратификация риска для количественного определения прогноза Примечание. ОП – субклиническое органное поражение, СС - сердечно-сосудистое заболевание, МС –метеболический синдром Очень высокий добавочный риск Очень высокий добавочный риск Очень высокий добавочный риск Очень высокий добавочный риск Очень высокий добавочный риск Установленное СС или почечное заболевание Очень высокий добавочный риск Высокий добавочный риск Высокий добавочный риск Высокий добавочный риск Умеренный добавочный риск 3 фактора риска и более, МС или ОП, диабет Очень высокий добавочный риск Умеренный добавочный риск Умеренный добавочный риск Низкий добавочный риск Низкий добавочный риск 1–2 фактора риска Высокий добавочный риск Умеренный добавочный риск Низкий добавочный риск Обычный риск Обычный риск Нет других факторов риска Степень 3 (тяжелая гипертензия) САД  180 или ДАД  110 Степень 2 (умеренная гипертензия) САД 160–179 или ДАД 100–109 Степень 1 (мягкая гипертензия) САД 140–159 или ДАД 90–99 Высокое нормальное АД САД 130–139 или ДАД 85–89 Нормальное АД САД 120–129 или ДАД 80–84 АД, мм рт. ст

90. ТОЧНОСТЬ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЩЕГО СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА НАПРЯМУЮ ЗАВИСИТ ОТ ТОГО, НАСКОЛЬКО ПОЛНО ПРОВЕДЕНО КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ И БИОХИМИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЙ.

91. Эхокардиография и УЗИ сонных артерий у пациентов АГ низкого риска APROS STUDY R ISK RE-CLASSIFICATION Cuspidi et al, J Hypertens 2002 Рутинное обследование После ЭХО КГ и УЗИ После ЭХО КГ После УЗИ Низкий После ЭХО КГ Средний Высокий

92. Клиническое обследование больного с АГ: основные вопросы Больной страдает эссенциальной или вторичной гипертонией? Имеется поражение органов-мишеней? Имеются другие (помимо АД) сердечно-сосудистые факторы риска?

93. Дифференциальная диагностика вторичных артериальных гипертоний

94. Вторичная АГ: определение, частота и причины Синдром ночного апноэ Лекарственно-индуцированная Хронические заболевания почек Первичный альдостеронизм Реноваскулярная Длительная терапия ГКС (с-м Кушинга) Феохромоцитома Коарктация аорты Заболевания щитовидной и паращитовидных ж-з Вторичная АГ - повышение АД, обусловленное идентифицируемой причиной, устранение которой может привести к стабильной нормализации АД

95. Подозрение на симптоматическую АГ: - + ДРУГИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЕ БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩЕЕ, ТРУДНОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ ТЕЧЕНИЕ + - НАСЛЕДСТВЕННАЯ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ - > 180/110 мм.рт./ст. ВЫСОКИЕ ЦИФРЫ АД В 35–40 лет до 20 лет или старше 65 лет НАЧАЛО ЗАБОЛЕВАНИЯ эссенциальная (первичная) АГ симптоматическая АГ КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

96. Симптомы и результаты исследований, подозрительные на вторичную АГ Жажда, полиурия, никтурия Заболевания почек, сахарный диабет, гиперпаратиреоидизм Боли в пояснице, колики Пиелонефрит, поликистоз, стеноз почечной артерии, НПВС-нефропатия Гематурия, отеки Гломерулонефрит Мышечная слабость Синдром Кона Сердцебиение, потливость, пароксизмальные головные боли Феохромоцитома

97. Обследование больного АГ Осложненная АГ: оценка функционального состояния мозгового кровотока, миокарда, почек Выявление вторичных форм АГ: исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче; брюшная аортография; КТ или МРТ надпочечников и головного мозга При осложненной АГ или подозрении на вторичную АГ Углубленное исследование Рентгенография грудной клетки УЗИ почек и надпочечников УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий СРБ в сыворотке крови Анализ мочи на бактериурию Количественная оценка протеинурии Определение МАУ (обязательно при СД) Выполняются в случаях, если их результаты могут изменить категорию риска или целевое АД Рекомендуемые (дополнительные) исследования Общий анализ крови и мочи глюкоза натощак, ОХС, ХС-ЛПВП, ТГ, креатинин, мочевая кислота, калий ЭКГ Глазное дно ЭхоКГ Всем больным Обязательные исследования

98. Особенности анамнеза при АГ: Семейный анамнез Анамнез болезни: Продолжительность АГ, степень повышения АГ, эффективность лечения, регулярность приема ЛС Прием ЛС или веществ, вызывающих стойкое повышение АД: НПВП, пероральные противозачаточные средства, ГКС, диконгестанты - симпатомиметики при насморке, циклоспорин, эритропоэтин, кокаин

99. Физикальные признаки АГ: Усиление и латеральное смещение верхушечного толчка Наличие сердечных шумов или НРС Усиление аортального компонента II тона Наличие сосудистых шумов или снижение пульсации на периферических артериях Наличие признаков СН Наличие стрий на коже (с-м Кушинга), пятен цвета кофе с молоком (нейрофиброматоз) Неврологическая симптоматика

100. Лабораторные исследования при АГ: ОАК, ОАМ Биохимия крови (кардиопрофиль) ЭКГ ЭхоКГ УЗИ сонных артерий КТ головного мозга при наличии церебральных осложнений АГ или уточнения генеза АГ (надпочечников и др.)

102. Нагрузочные пробы при АГ обследование выполняется по возрасту или по медицинским показаниям Особый подход необходим в случаях раннего прекращения исследования на велоэргометре из-за неадекватно высокого подъема АД на нагрузке, когда физическая работоспособность оценивается как «сниженная» в случае успешного лечения АГ, велоэргометрическое исследование может показать сохранную физическую работоспособность, без неадекватной реакции АД. Обычно об этом можно судить уже через месяц лечения. Необходимый для лечения месяц оценивается как отложенное (этапное) решение ВЛЭК При отрицательном велоэргометрическом тесте вероятность осложнений АГ существенно снижается и допуск к летной работе становится возможным, при повторном освидетельствовании не позже, чем через 6 месяцев.

103. Требования к состоянию здоровья, на основании которых определяется годность к летной работе / управлению воздушным движениям, изложены в графе 20 ФАП МО ГА – 2002

104. статья 20 пункт 1 негодными являются лица со стойким повышением АД160/95 и выше, с выраженными поражениями органов-мишеней и осложненными гипертоническими кризами

105. статья 20 пункт 3 Транзиторное повышение АД нормализуется как правило при применении немедикаментозных мероприятий

106. статья 20 пункт 2 При поддержании АД на целевых цифрах разрешенными препаратами можно говорить о контролируемой артериальной гипертензии При вынесении решении о годности к летной работе проводится индивидуальная оценка , в которой учитываются данные СМАД переносимость нагрузочных проб наличие факторов риска и общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности

107. ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

108. Главная цель лечения больных с АГ максимальное снижение общего риска развития сердечно - сосудистых осложнений и сердечно - сосудистой смерти

109. Для достижения этой цели требуется КОРРЕКЦИЯ МОДИФИЦИРУЕМЫХ ФАКТОРОВ РИСКА СНИЖЕНИЕ ПОВЫШЕННОГО АД

110. ЗАДАЧИ ЛЕЧЕНИЯ АГ Модификация измененных факторов риска Профилактика поражения органов -мишеней или регрессия уже имеющихся Предотвращение гипертонических кризов Улучшение качества жизни Улучшение прогноза Достижение целевого уровня АД и стабильное поддержание АД на целевом уровне

112. ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ

113. Немедикаментозное лечение АГ Изменение образа жизни ( D) Прекратить курение ( D) Нормализация массы тела (А) Ограничить потребление алкоголя (С) Увеличить физическую активность (А) Уменьшить потребление поваренной соли (А) Увеличить содержание овощей, уменьшить содержание насыщенных жиров ( D)

114. Рекомендации по коррекции образа жизни 2-4 мм.рт.ст. ОГРАНИЧЕНИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ 4-9 мм.рт.ст. АЭРОБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ НАГРУЗКА 2-8 мм.рт.ст. ОГРАНИЧЕНИЕ ПОВАРЕННОЙ СОЛИ 8–14 мм.рт.ст. НИЗКОКАЛОРИЙНАЯ ДИЕТА 5–20 мм.рт.ст. / 10 кг СНИЖЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА Приблизительный эффект в снижении АД

115. При лечении гипертонической болезни в клинической практике наряду с немедикаментозными методами для коррекции АД используются фармакологические препараты

116. Однако в авиамедицинской практике допуск к летной работе при гипертонической болезни на фоне медикаментозного лечения разрешен с 1987 года , причем артериальная гипертензия в таких случаях должна быть контролируемая

117. общие клинические принципы антигипертензивного лечения Проводимая терапия должна быть эффективной - достижение и стабильное поддержание АД на целевом уровне. Более точная оценка эффективности лечения с помощью СМАД Препарат должен быть удобен в применении и иметь длительный суточный профиль действия. Предпочтение отдается препаратам с однократным приемом

118. общие клинические принципы антигипертензивного лечения Препарат должен иметь минимум побочных эффектов, особенно серьезных Препарат не должен ухудшать качество жизни Препарат не должен потенцировать факторы риска (метаболические влияния) Препарат должен иметь оптимальную стоимость

119. Дополнительные требования, предъявляемые к антигипертензивному лечению в авиационной медицине препарат не должен ухудшать когнитивную функцию на период подбора антигипертензивной терапии лица летных профессий освобождаются от полетов до стабилизации АД

120. Дополнительные требования, предъявляемые к антигипертензивному лечению в авиационной медицине Подбор медикаментозного лечения проводится в течение 2-3 месяцев Это необходимо для того, чтобы оценить эффективность и переносимость назначенного лечения наличие и выраженность побочных эффектов а также провести индивидуальную оценку

121. При допуске к летной работе на поддерживающей антигипертензивной терапии проводится динамической медицинское наблюдение

122. В качестве рекомендуемых групп антигипертензивных средств разрешены ( JAA , 2005) 1. β-адреноблокаторы 2. диуретики 3. ингибиторы АПФ 4. антагонисты рецепторов ангиотензина II 5. блокаторы кальциевых каналов

123. Не разрешены к использованию препараты центрального действия (клонидин, метилдопа) вазодилататоры (дигидралазин, празозин, урадипин) Фуросемид что связано с механизмом действия этих средств, развитием побочных эффектов, влияющих на безопасность движения В данном вопросе мнение европейских и российских рекомендаций едино

124. β -адреноблокаторы АТЕНОЛОЛ ( методическое письмо № ДВ 33.8-96, подписанное начальником Медицинского отдела Департамента Воздушного Транспорта Минтранса РФ от 04.10.94г.) ОБЗИДАН (методические указания ГосНИИГА от 28.08.87) НЕБИВОЛОЛ (рекомендации утверждены ГСГА Минтранса РФ №14.5.2-87 от 15.10.02) АТЕНОЛОЛ МЕТОПРОЛОЛ БИСОПРОЛОЛ Российские документы JAA, 2005

125. Антагонисты кальция КОРИНФАР (методические указания ГосНИИГА от 28.08.87) ВЕРАПАМИЛ (методическое письмо № ДВ 33.8-96, подписанное начальником Медицинского отдела Департамента Воздушного Транспорта Минтранса РФ от 04.10.94г.) ЛАЦИДИПИН (рекомендации утверждены ГСГА Минтранса РФ №14.5.3-431 от 05.04.01) ДИЛТИАЗЕМ ВЕРАПАМИЛ НИКАРДИПИН НИТРЕНДИПИН Российские документы JAA, 2005

126. Антагонисты кальция Антигипертензивное действие Антиишемическое действие Антиатеросклеротическое действие Антипролиферативное действие Антиаритмическое действие

127. ДИУРЕТИКИ ГИПОТИАЗИД (методические указания ГосНИИГА от 28.08.87) ТИАЗИДНЫЕ ВЕРОШПИРОН Российские документы JAA, 2005

128. Ингибиторы АПФ КАПТОПРИЛ ЭНАЛАПРИЛ (методическое письмо № ДВ 33.8-96, подписанное начальником Медицинского отдела Департамента Воздушного Транспорта Минтранса РФ от 04.10.94г.) РАМИПРИЛ (рекомендации утверждены ГСГА Минтранса РФ №14.5.3-139 от 19.09.02) КАПТОПРИЛ ЭНАЛАПРИЛ ЛИЗИНОПРИЛ Российские документы JAA, 2005

129. Ангиотензиноген (печень) Ангиотензин I Ангиотензин II рецепторы ингибитор ренина ингибитор АПФ Брадикинин (кашель) блокатор рецепторов ангиотензина II ренин (почки) АПФ (эндотелий сосудов) жажда симпатическая стимуляция вазоконстрикция рост клеток высвобождение антидиуретического гормона секреция альдостерона работа почек вазопрессорный эффект

130. Антагонисты рецепторов ангиотензина II КАНДЕСАРТАН ЭПРОСАРТАН ИРБЕСАРТАН ЛОЗАРТАН ТЕЛМИСАРТАН ВАЛСАРТАН Российские документы JAA, 2005

131. Выбор антигипертензивного препарата При неосложненной АГ не существует значимых различий между основными (5) классами антигипертензивных препаратов в предупреждении ССЗ ЕОГ/ЕОК и ВНОК не акцентируют внимание на определенном классе препаратов, который будет использоваться как препарат первого выбора. Главная задача - достижение целевого АД, т.к. более 50-60% пациентам требуется комбинированная терапия

132. стратегии лекарственной терапии АГ МОНОТЕРАПИЯ КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ

133. Комбинированная гипотензивная терапия Рациональная комбинация : Диуретик + В-адреноблокатор Диуретик + ингибитор АПФ / БРА ИАПФ / БРА + антагонист кальция В-адреноблокатор + а1-блокатор АК + ДИУРЕТИК Менее рациональные комбинации : Антагонист кальция + диуретик В-адреноблокатор + ингибитор АПФ

134. Нерациональные комбинации : β -блокатор + антагонист кальция типа верапамила или дилтиазема иАПФ + калийсберегающие мочегонные Антагонист кальция (дигидропиридиновый) + а 1 -блокатор Антагонисты кальция + агонист имидазолиновых рецепторов иАПФ + агонист имидазолиновых рецепторов

135. Комбинации, рациональность которых требует уточнения Антагонист кальция (дигидропиридиновый) + АРА II Антагонист кальция (недигидропиридиновый) + АРА II Антагонист кальция (дигидропиридиновый) + антагонист кальция (недигидропиридиновый) иАПФ + а-блокатор β -блокатор + а-блокатор

137. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ Острый и значительный подъем АД до индивидуально высоких цифр, сопровождающийся отчетливой клинической симптоматикой (появляется или усугубляется). Требует быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения или ограничения повреждения органов-мишеней Диагностический критерий - внезапный подъем АД, который может сопровождаться вегетативными, церебральными или кардиальными симптомами

138. Нарушение эмоционального статуса (возбуждение, заторможенность) Тремор конечностей Приходящие симптомы очаговых нарушений ЦН Тахикардия (> 100 в мин.), брадикардия (< 60 в мин.) Возможно: акцент и расщепление II тона над аортой Признаки систолической перегрузки левого желудочка на ЭКГ Головная боль Тошнота, рвота Ухудшение зрения (фотопсии) Кардиалгии Сердцебиение Одышка Объективные симптомы Субъективные симптомы

139. Факторы риска ГК (Фомина И.Г., 2002) Изменение течения различной патологии внутренних органов Развитие гормональноактивных опухолей (феохромацитомы, инсулиномы…) Неадекватная антигипер-тензивная терапия Депрессия, неврастения и другая патология Синдром &quot;рикошета&quot; при отмене лекарств Гормональные нарушения (климакс…) Геомагнитные колебания Инфекция, в т.ч. грипп… Метеорологические влияния Патологические висцеральные рефлексы Избыточное употребление соленой пищи, жидкости, алкоголя (иногда одновременно) Перенесенные операции, травмы, ожоги Психоэмоциональный стресс Эндогенные факторы Экзогенные факторы

140. Лекарственные причины ГК Эритропоэтин Циклоспорин Метоклопрамид Наркотики (кокаин, амфетамин, ЛСД) Синдром отмены антигипертензивных препаратов - клонидин - бета-адреноблокаторы Лекарственные взаимодействия - Тирамин (сыр) или трициклические антидепрессанты + ингибиторы МАО

141. Классификации ГК

142. Классификация ГК Для выбора рациональной тактики ведения ( ВОЗ-МОАГ 1999, ДАГ-1, 2000) Нежизнеугрожающий, неосложненный (некритический - urgency ) Жизнеугрожающий, осложненный (критический - emergency) Осложнения: - кардиальные - отек легких, ИМ, аритмии сосудистые - острое расслоение аорты цереброваскулярные - ТИА, ишемический и геморрагический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, о.гипертоническая энцефалопатия с отеком мозга глазные - отслойка сетчатки, кровоизлияние в сетчатку глаза, тяжелая ретинопатия почечные - гематурия, нарастание ХПН

143. Классификация ГК Осложненные (жизнеугрожающие, неотложные) - Острое, потенциально фатальное повреждение органа-мишени - Необходимость госпитализации в БИТ - Немедленное снижение АД - Парентеральное введение препаратов - Цель: в течение первых 30-120 мин ↓ АД на 15-25%, затем в течение 2-6 часов – до 160/100 мм рт ст -Резкое ↓АД с быстрым достижением нормальных значений противопоказано (гипоперфузия!) - Дифференцированный выбор препаратов Неосложненные (нежизнеугрожающие, экстренные) - Малосимптомная тяжелая АГ - Снижение АД в течение нескольких часов (суток) - Госпитализация обычно не требуется - Комбинированная антигипертензивная терапия в амбулаторных условиях (с помощью средств для приема внутрь)

144. ЛЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЕННЫХ КРИЗОВ В основном ЗСН или дополнение к другим препаратам 4-8ч 30-60 мин 40-80мг per os фуросемид СССУ, ОКС, тяжелая СН, повышенная чувствительность к нифедипину Тахикардия, гиперемия кожных покровов, возможна гипотензия 4-5ч 5-30мин 10-20мг per os Нифедипин Возможно развитие АВБ, бронхообструкция 6-12ч 30-60 мин 12,5-25мг per os карведилол двусторонний стеноз почечных артерий Возможна гипотензия при гиповолемии 6-8ч 2-6ч 15-60 мин 15-30 мин 12,5-25мг per os или п/я каптоприл При необходимости - повторный прием каждый час до суммарной дозы 0,6мг. Возможны вялость, сухость во рту 8-16 ч 30-60 мин 0,075-0,15мг per os клонидин Противопоказания Побочные явления Прод-ть действия Начало действия Доза препарат

145. Эффективность купирующей терапии ГК (Фомина И.Г., 2002) 83,8 Всего 19 95,2 Фуросемид 40мг внутрь 8,1 54,3 Атенолол 50мг внутрь 25 90,3 Нифедипин 10-20 мг п/я - 93,6 Каптоприл 25-50мг п/я 47,6 86,6 Клонидин 0,075-0,15мг п/я - 33,9 Дибазол 0,05% 4-8 мл в/в Побочный эф-т Эф-ть лечения (%) Препарат

146. ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННЫХ КРИЗОВ инфузия со скоростью 3-5 мг/ч 30-60мин 1-5 5-10мг Верапамил При ОЛЖН, отеке легких в комбинации с нитратами 2-3ч 5 40-100мг Фуросемид В течение 5 мин в\в медленно 1,25мг, повторять через 6ч с увеличением дозы на 1,25мг до макс 5 мг каждые 6ч 6-12ч 15-30 1,25-50мг Эналаприл Стенокардия, ИМ, ОЛЖН, отек легких 5-15мин 1-3 50-100мкг/мин Нитроглицерин Показания Прод-ть действия Начало действия (мин) Доза (в/в) Препарат

147. ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННЫХ КРИЗОВ Возможна резкая гипотония. Про-тивопоказан при ИМ. Выше 4мкг/(кг х мин) цианидн.интокс. При сохраненной функции почек и печени 1-2мин Немедленно 0,25-10мкг/(кг х мин) Нитропруссид натрия Возможно развитие тахикардии и стенокардии При КА ГК, феохромоцитоме 3-5мин 1-2 5-10мг/ мин Фентоламин 5-10мл 25% р-ра в/м или в/в струйно, после чего капельная инфузия со скоростью 1-2 г/ч 2-4ч 15-25 1-6г Сульфат магния Побочные явления Показания Прод-ть действия Начало действия (мин) Доза (в/в) Препарат

148. Лечение ГК: Осложненные

149. При превышении дозы или скорости введения любого препарата возможно развитие гипотонии Лечение криза, развившегося на фоне отмены лекарственного препарата, включает возобновление приёма этого препарата Не рекомендуется широкое применение коротко действующего нифедипина Диуретики только при ОЛЖН и ХСН. Большинство больных с гипертоническим кризом находятся в состоянии гиповолемии Избегать ИАПФ у пожилых, особенно курильщиков Лечение ГК: особенности тактики

150. ЛЕЧЕНИЕ АЛКОГОЛЬ-ИНДУЦИРОВАННЫХ ГК Резкое повышение АД возможно как в фазу интоксикации (опьянения), так и наиболее часто на фоне абстиненции. В основе стимуляция СНС. Для купирования предпочтительнее использовать БАБ (атенолол и карведилол). Не показаны: Прямые вазодилататоры могут усиливать характерную для абстиненции тахикардию Диуретики из-за опасности нарастания интоксикации и гиповолемии Клонидин - на фоне опьянения потенцирует эффект алкоголя По мере снижения АД проводят дезинтоксикацию и дегидратацию

151. ЦВБ - целевые уровни АД зависят от характера нарушения мозгового нарушения АД нередко повышается в первые часы формирования ОНМК. Однако в подобной ситуации оно может снижаться до исходного (иногда нормального) уровня в течение ближайших 24-48 часов. Подобная гипертензивная реакция является компенсаторной реакцией на изменившуюся ауторегуляцию мозгового кровотока для поддержания адекватной перфузии г/м . Вследствие этого антигипертензивная терапия должна проводиться крайне осторожно, а в первые часы при АД менее 200/100 мм.рт.ст. вообще не проводиться . Главные опасения связаны с возможным критическим снижением мозгового кровотока

152. Нормотензинвые Среднее артериальное давление (мм.рт.ст) Церебральный кровоток (мл/100/мин) Гипертензивные Strandgaard S, Olesen J, Skinhtoi E, Lassen NA: Autoregulation of brain circulation in severe arterial hypertension. BMJ 1:507, 1973 Схематичные кривые зависимости церебрального кровотока при разном уровне системного АД у здоровых и лиц с гипертонией

153. ЦВБ - целевые уровни АД зависят от характера нарушения мозгового нарушения В качестве критерия рекомендуется использовать уровень среднего АД. Его снижение не д.б. более чем на 20-25% ниже исходного уровня в течение 30-40мин , если этот уровень АД хорошо переносится и пациент клинически стабилен, то в течение последующих суток могут быть достигнуты нормальные цифры АД При ишемическом или геморрагическом инсульте рекомендуют снижать АД до 180-185/105-110 мм.рт.ст. у пациентов-гипертоников и до 160-170/95-100 мм.рт.ст. у нормотоников. Наиболее показанные препараты - каптоприл, нифедипин, лабеталол. Возможно также п/к введение клонидина, в/в -нитропруссида натрия, лабеталола, эналаприла.

154. ЦВБ При субарахноидальном кровоизлиянии АД снижают до исходного уровня Имеются положительные данные об использовании нимодипина 60мг 4-6 р/сут 14-21день, затем 30 мг 4-6 р/д. Препарат обладает сосудорасширяющим, артериодилатирующим действием преимущественно на сосуды г/м, предупреждает и купирует спазмы артерий, улучшает мозговое кровообращение .

155. ЦВБ При гипертонической энцефалопатии с развитием судорожного синдрома показано применение сульфата магния в дозе 1000-2500мг в/в медленно в течение 7-10мин. Сульфат магния обладает сосудорасширяющим, седативным и противосудорожным действием, уменьшая отек г/м. Целесообразно применение нифедипина 10-20мг п/я, который снижает АД и улучшает мозговой кровоток. При невозможности его приема допускается введение дибазола 5-10мл 0,5%р-ра ., оказывающего мягкое гипотензивное действие благодаря уменьшению СВ и расширению периферических сосудов. Быстрое повышение АД (120 мм.рт.ст. и более) развивается вследствие срыва компенсаторной вазоконстрикции церебральных сосудов и создает угрозу ОНМК. Возможно применение АК, иАПФ, вазодилататоров, α-блокаторов. В зависимости от тяжести сопутствующей симптоматики показаны дополнительное введение эуфиллина 10мл 2,4% в/в медленно, диазепама 10мг в/в медленно, инфузия маннитола (0,5-1,5г/кг) с последующим назначением лазикса. Необходимо помнить, что применение нитратов при развитии мозговой симптоматики не показано , т.к. увеличивается риск повышения в/черепного давления. Желательно избегать БАБ, угнетающих мозговой кровоток. Купирование ГК, осложненного гипертонической энцефалопатией или ОНМК, должно проводиться с участием невролога.

156. ФЕОХРОМОЦИТОМА ГК обусловлены одномоментным и массивным выбросом КА в кровь. В этом случае не допустимо применение БАБ (особенно без α-блокаторов ), метилдопы и миноксидила. Можно вводить α-блокатор тропафен в дозе 1мл 1% р-ра в/в струйно очень медленно или фентоламин 0,5% 5мг в/в (повторные инъекции каждые 5 мин до купирования криза). Допускается назначение нитропруссида. После купирования целесообразно назначение цирроксана 0,03 г 3-4 р/д и седативных средств.

157. ГК У БЕРЕМЕННЫХ Терапия неосложненного ГК у беременных должна начинаться с нифедипина или исрадипина, которые достаточно эффективны и безопасны для матери и плода. Показано п/ентеральное введение препаратов при САД более 180 или ДАД более 110 мм.рт.ст . В случае развития эклампсии сульфат магния в/в кап (СД более 12г), при неэффективности клофеллин (клонидин, гемитон) 0,15-0,3 мг п/ент., гидралазин (апрессин) 10-20мг в/в болюсно или 10-30мг в/м. Возможно введение диазоксида (гиперстат) в/в медленно не более 150мг, при необходимости с повторным его введением через 5-15 мин. Однако следует помнить, что препарат может прекратить самостоятельную родовую д-ть, а при снижении ДАД ниже 90 мм.рт.ст. повышается риск нарушения плацентарной перфузии.

158. Особые ситуации при лечении ГК Минимальные дозы препаратов Пожилые Показаны:  -блокаторы , иАПФ, АК Осторожность: клонидин Алкоголь-индуци-рованный ГК Показан: сульфат магния в/в Возможно применение нифедипина Беременные Препараты выбора:  -блокаторы. Вазодилататоры (нитраты, нифедипин, гидралазин, нитропруссид) могут быть назначены только после начала терапии  -блокаторами Расслоение аорты Показаны: нитраты, эналаприлат и фуросемид Противопоказаны:  -блокаторы и верапамил ОЛЖН Очень медленное ↓ только очень высокого АД (  180/110 мм рт ст) Инсульт Показаны: нитраты и  -блокаторы Противопоказан: нифедипин ОКС

159. литература Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (третий пересмотр). Москва, 2008 Федеральные авиационные правила. Медицинское освидетельствование летного, диспетчерского состава, бортпроводников, курсантов и кандидатов, поступающих в учебные заведения гражданской авиации (ФАП МО ГА - 02). М.-118с. JAA Manual 2,19 of Civil Aviation Medicine 2005 Анитов Ю.М. Артериальная гипертония в практике авиационной медицины //Пособие для врачей гражданской авиации. М. 2003.-46с. Воронков Ю.И., Анитов Ю.М., Колесниченко О.Ю., Якимович Н.В. Эффективность и безопасность лаципила в лечении лиц летного состава с гипертонической болезнью 1 стадии, допущенных к летной работе // Методические рекомендации. - М.2001.-19с. Стронгин Г.Л., Макарова Н.Б., Турецкая А.С., Якимович Н.В., Синицина М.Г. Анализ побочных реакций при лечении АГ у авиаторов операторских профессий атенололом, верапамилом и эналаприлом. Кардиология.-1997.-т.37,№1.-с.31-36.

160. Стратификация больных АГ по риску сердечно-сосудистых осложнений на основании СМАД Нелеченная АГ, установленная на основании клинических измерений ГБХ (АДд <135/<85 оптимально <13 0 /<8 0 mmHg) Низкий риск АГ СИ САД > 10% ПД-24 ч < 53 mmHg СИ САД < 10% ПД-24 ч > 53 mmHg Средний риск Высокий риск Verdecchia P., Hypertension, 2001

161. Показатели АД, для которых доказано значение для прогноза Клиническое АД Случайное АД Базальное АД АД при физической нагрузке АД в условиях стресса Домашнее АД АД в положении стоя Среднесуточное АД Дневное АД Ночное АД Нагрузка давлением C тепень ночного снижения АД Вариабельность АД (2) Характеристики утреннего подъема (5)  утро-вечер Остаточный эффект Максимальный эффект КОЭМ Индекс сглаженности Отношение эффектов день/ночь Какие показатели учитывать при оценке эффективности антигипертензивной терапии с использованием СМАД?