Лобков — Clinical case ACS

1. Kostanay regional hospital:
ACS 24/7
Dmitriy Lobkov
Cardiac Catheterization Laboratory Kostanay
regional hospital,
Kazakhstan.

2. Костанайская
область
Алтынсаринский 11473 50 км
Амангельдинский 10900 550
Аулиекольский 34653 100
Денисовский 16235 200
Жангельдинский 9393 650
Житикаринский 40707 300
Камыстинский 11514 250
Карабалыкский 23515 160
Карасуский 21123 200
Костанайский 51814 20
Мендыкаринский 23772 100
Наурзумский 8832 250
Сарыкольский 18298 200
Тарановский 21864 100
Узункольский 19271 170
Федоровский 21541 80
г.Аркалык 27918 550
г.Костанай 171761
г.Лисаковск 33534 110
г.Рудный 99869 50
Итого 677987
2

3. Ангиографическая
установка
Обслуживание
реанимобилем
Обслуживание
авиатранспортом
200 километровая зона
покрытия А

4. Население - 630, взрослые – 522 чел.
Костанайская областная больница
Кардиохирургические операционные - 1.
Ангиографическая установка – 1 (для ЧКВ
и для инсультного центра).
ВАБК - 1Функционирует 1 кард. каб.: прием
ведут 2 – кардиолога и 1 кабинет
кардиохирургический – ведут прием 2
кардиохирурга, всех пациентов,
направленных из районов и
поликлиник.
Число развернутых коек:
75 специализированных
кардиологических коек.
В ОКЦ: кардиохирургических коек 15.
Кардиореанимационные койки - 6.
35 кардиологических и 25 –
инфарктных.
Физ.лица Дефицит
Кардиохирурги 3 1
Рентген хирурги 5 0
Реаниматологи 12 0
Перфузиологи 1 1
Кардиологи 9 3

5. 2011 2012 2013 2014
Вид вмешательства Всег
о
Экстр Всег
о
Экстр Всег
о
Экстр Всег
о
Экстр
Коронарография 990 452(45%
)
1239 649(52%
)
1556 1079(69%
)
883 623(71%)
шунтография 28 1 28 3 40 8 23 5
Ангиография сонных артерий - - 1 1 5 0 8 4
Церебральная артериография - - - - 15 10 12 12
Установка интракраниального
стента
- - - - 5 5 2 2
Эмболизация аневризмы головного
мозга
- - - - 9 0 5 5
Стентирование коронарных
сосудов
431 167(39%
)
514 338(66%
)
515 394(76%) 314 243(77%)
Ангиопластика коронарных сосудов 35 12 74 35 92 90 44 35
Установка интрааортального
баллона
1 1 9 9 11 11 27 27
Эмболизация маточных артерий - - - - 20 0 16 0
Имплантация постоянногоЭКС: - - 2 2 30 1 30 0
Имплантация кардиовертера-
деффибрилятора
- - - - 2 0 0 0
Имплантация временногоЭКС 15 15 22 22 23 23 29 29
Денервация почечных артерий - - - - 9 0 6 0

6. Чрескожные вмешательства при ОКС
Доступ трансрадиальный – 95 %,
ОКС с подъемом сегмента
Всего по области 151, доставлено в
центр ЧКВ – 134 – 89 %
ОКС с подъемом
сегмента
Поступило Проведенные
вмешательства
Поступило
Всего ОКС с
подъемом
сегмента
134 КАГ – 131 –
98 %,
ЧКВ - 67 – 51 %,
АКШ – 36,
ОМТ – 28
Из них первичные 38 57 %
Неотложное ЧКВ 13 19,4 %
Фармакоинвазивная
Избиратель. ЧКВ
11
5
16,6 %
7,2 %
ОКС без подъемом сегмента
Всего по области – 91, доставлено в
Центр ЧКВ 71 – 78 %, КАГ – 70 – 98 %
ОКС без подъема
сегмента
Выполнено ЧКВ
41 – 58 %
Срочная ИС 8 – 19,5 %
Ранняя ИС 21 – 51%
Поздняя ИС 12 – 29,5 %
АКШ
ОМТ
18
11
6

7. Ацетилсалициловая кислота 150-300мг внутрь, затем 75-100
мг в сут
I В
Тикагрелор 180 мг, затем по 90 мг дважды в сутки или I В
Клопидогрель в нагрузочной дозе 600 мг, затем в первые 1 – 2
недели по 150 мг, затем 75 мг /сут
I С
+ антагонисты ГП IIb/IIIа
Эптифибатид IIа В
Бивалирудин
Гепарин
Эноксапарин
Фондапаринокс
Бета блокатары
Статины
Ингибиторы АПФ или АРА
Медикаментозная терапия при лечении
пациентов с ОКС

8. Антитромбоцитарная терапия
при ОКС:
 100 % АСК
 95 % клопидогрель
 5 % тикагрелор (при первичном ЧКВ)
 бивалирудин в 30 сл.
8

9. Динамика летальности в стационаре
КГП «Костанайская областная
больница»
 2011 – 17,3 %
 2012 – 14,2 %
 2013 – 10,4 %
9

10. ACS, in 19 may be?
Baseline Characteristics
Male, 19 y.o., (23.06.1994), was admitted
31.05.2014, 09 – 25, with ongoing chest pain. Start
symptom 06 – 15.
The diagnosis: ACS ST elevation.
ECG – ST elevation I, II, avL, V 2 – V 5.
TTE – hypokinesia МЖП, akinesia apical, EF – 41 %.
Troponin 09 – 25, positive – 115 ng/L.,
Risk Factor: Dyslipidemia, Current Smoking,
наследственность (отец перенес 2 ОИМ в
возрасте до 40 лет)
31.05.2014 18 – 00, Troponin positive – 1614 ng/L.
The therapy in the hospital:
ASA, TICAGRELOR, beta blocker, Statin, ACE

13. Angiographic Characteristics
RCA, LCx – normal. LAD – occlusion 100 %.
TIMI Flow 0. Access: femoral.

14. Angiography After Pre dilatation -

15. Stent After Post dilatation

16. The patient was discharged after 13 days.
The therapy:
ASA, TICAGRELOR, beta blocker, Statin, ACE
ECG – QS V 2 – V 5.
TTE – akinesia apical, EF – 50 %.
КСО – 62 (при поступлении - 58), КДО – 130
(118), КДР – 4,8
No MACE – in Hospital and 30 days.

17. Conclusion :
1. ACS may be in young patients.
2. Physicians should be cautious
about.
3. Each of us should monitor their
health.

18. Но что такое фактор
риска?
 Модифицируемое событие?
 Не модифицируемое событие?

19. Факторы риска
Биологические детерминанты или
факторы:
1. пожилой возраст;
2. мужской пол;
3. генетические факторы, способствующие возникновению
дислипидемии, гипертензии, толерантности к глюкозе,
сахарному диабету и ожирению.
19

20. Факторы риска
Поведенческие факторы:
1. пищевые привычки;
2. курение;
3. двигательная активность;
4. потребление алкоголя;
5. поведение, способствующее
возникновению заболеваний
коронарных артерий.
20

21. Факторы для стратификации общего
сердечно-сосудистого риска
2013 год
 Мужской пол
 Возраст (≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у
женщин)
 Курение
 Дислипидемия
 ОХС >4.9 ммоль/л (190 мг/дл) и/или
 ХС ЛПНП >3.0 ммоль/л (115 мг/дл)
и/или
 ХС ЛПВП: <1.0 ммоль/л (40 мг/дл), у
мужчин, <1.2 ммоль/л (46 мг/дл) у
женщин и/или
 ТГ >1.7 ммоль/л (150 мг/дл)
 Глюкоза плазмы натощак 5.6–6.9
ммоль/л (102–125 мг/дл
 Ожирение [ИМТ ≥30 кг/м2]
 АО (ОТ: ≥102 см у мужчин, ≥88 см у
женщин) (для лиц европейской расы)
 Семейный анамнез ранних сердечно-
сосудистых заболеваний (<55 лет у
мужчин, <65 лет у женщин)
2010 год
величина пульсового АД (у пожилых)
возраст (мужчины > 55 лет;
женщины > 65 лет)
курение
дислипидемия
• ОХС> 5,0 ммоль/л (190 мг/дл)
• ХС ЛПНП> 3,0 ммоль/л (115
мг/дл)
• ХС ЛПВП
<1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и
<1,2 ммоль/л (46 мг/дл) для женщин
• ТГ> 1,7 ммоль/л (150 мг/дл)
глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9
ммоль/л (102-125 мг/дл)
НТГ
семейный анамнез ранних ССЗ (у
мужчин <55 лет; у женщин <65 лет)
АО (ОТ>102 см для мужчин и >
88cм для женщин)при отсутствии
МС*
Диагностика и лечение артериальной гипертензии, IV пересмотр, Системные Гипертензии 2010; 3:5-26
Европейские рекомендации по терапии артериальной гипертонии 2013, Journal of Hypertension 2013; 31(7):1281-1357

22. INTER - HEART
Факторы, определяющие риск развития ОИМ
52 страны
29 000 больных
S.Yusuf, ESC Congress, Munich, August, 2004

23. Какие факторы риска
быстрее всего ускорят
развитие ИБС, ХБП, ХСН? Метаболический синдром
 Стресс
 Курение
 Чрезмерное потребление Na
 ЧСС
 Гиподинамия
 Гиперлипидемия

24. Распространенность курения среди
лиц старше 15 лет(мужчины)
1. Petersen S et al. European Cardiovascular Disease Statistics 2005. BHF: London. http://www.heartstats.org. Last accessed January 2007.
(Latest available year)

25. Распространенность курения среди
лиц старше 15 лет(женщины)
1. Petersen S et al. European Cardiovascular Disease Statistics 2005. BHF: London. http://www.heartstats.org. Last accessed January 2007.
(Latest available year)

26. Некоторые факты о
распространенности курения
 В РФ
 Производится 250 х 109 сигарет
 Ввозится контрабандно 300 х 109 сигарет
 Выкуривается ≈ 103 пачки/12 месяцев на 1 жителя
Н. Герасименко
• Возраст Мужчины Женщины
• 16-17 45% 16%
• >40 70,5%
Г.Г. Онищенко, Главный Санитарный врач
• В Москве среди врачей курит 50,3% мужчин и 26,5%
женщин
С.А. Шальнова
• В США
– В 1949 г. курило 60% врачей
– В 1991 г. курило 5% врачей R. Doll

27. Стандартизованная по возрасту
распространенность курения в зависимости от
врачебной специальности, %
30,3
20,2
48
26,6
58,5
43
60,1
34,2
47,4
25,6
0
10
20
30
40
50
60
70
Терапевты Вр. узкой
спец-ти
Хирурги Орг. здр-
ния
Все спец-ти
Мужчины Женщины
Александров АА и соавт. 2001

28. Пассивное курение
1
1,58
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
Не курящие Пассивное курение
РискССЗ
n=32046
Наблюдение – 10 лет
Женщины в возрасте 36-61 год
1. Petersen S et al. European Cardiovascular Disease Statistics 2005. BHF: London. http://www.heartstats.org. Last accessed January 2007.

29. Характер пассивного курения
1,5
1,98
0
0,5
1
1,5
2
2,5
Эпизодически Постоянно
РискССЗ
n=32046
Наблюдение – 10 лет
Женщины в возрасте 36-61 год
1. Petersen S et al. European Cardiovascular Disease Statistics 2005. BHF: London. http://www.heartstats.org. Last accessed January 2007.

30. Риск развития ХБП в 1,7 раза
выше среди курящих пациентов
ХБП способствует
прогрессивному развитию ХСН

31. Стресс
 Фактор риска которому уделяется
минимальное внимание
 Рост уровня гормонов тревоги и их
соотношения, в первую очередь,
норадеранлина, адреналина, дофамина,
кортизола.
Kaplan GA, Circulation, 1993;88:1973-1978

32. Динамика АД на протяжении 20 лет у монахинь в
монастыре (n=144) в сравнении с контрольной группой
женщин (n=138)
Среднее АД
180
160
140
120
100
80
60
40
мм рт.ст.
4 8 12 16 20В начале
исследования
Монахини
Контроль
Годы
Timio M., 1988

33. Стресс приводит к чрезмерной
активации гормонов отвечающих
за вазоспазм
Спазм эфферентной и
афферентных артериол путь к
гибели клубочков

34. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ И ЧСС
0
20
50
100
300
500
700 уд в мин ЧСС
0 10 20 30 80 100 120 лет
Черепаха
Человек
Кит
Лошадь
Жираф
Слон
Тигр
Собака
Кошка
Обезьяна
Сурок
Мышь
Колибри
Levine H.J. ACC. 1997

35. СНИЖЕНИЕ СМЕРТНОСТИ И УМЕНЬШЕНИЕ
ЧСС
Kjekshus J. E.Heart.J.
-100
-80
-60
-40
-20
20
40
60
-30 -20 -10 10 200
0
MOCHA
NOR
CIBIS
US CARVEDILOL
TIMOLOL
COPERNICUS
GESICA
VHeFT (prazosin)
XAMOTOROL PROMISE
PPROFLE

36. Смертность здоровых мужчин
Влияние ЧСС в покое на смертность здоровых
мужчин
Jouven X., et al. N Engl J Med 2005;352:1951– 8.

37. Влияние ЧСС в покое на смертность больных ИБС
Diaz A, et al. Eur Heart J 2005;26:967–74.

38. Высокая ЧСС – один из факторов риска смерти
у мужчин с артериальной гипертонией
Адаптировано из работы: Gillman et al. Am Heart J 1993;125;1148-54
Зависимость между ЧСС и смертностью у мужчин с артериальной гипертонией
Результаты наблюдения 4530 пациентов с АГ в течение 36 лет
(Фремингемское исследование Framingham Heart Study)
© 2011 Merck KGaA. All rights reserved. Please read Disclaimer
Частота сердечных сокращений (уд/мин)
Стандартизированнаяповозрасту
2-хлетняячастоталетальныхисходов
ИБС
ССЗ
Все причины

39. Спасибо за внимание