Liệt dây thần kinh mặt ngoại biên sau nhổ răng khôn (1).pptx
•Download as PPTX, PDF•
0 likes•35 views
Liệt dây thần kinh mặt ngoại biên sau nhổ răng khôn
Recommended
More Related Content
Similar to Liệt dây thần kinh mặt ngoại biên sau nhổ răng khôn (1).pptx
Similar to Liệt dây thần kinh mặt ngoại biên sau nhổ răng khôn (1).pptx (20)
More from LE HAI TRIEU
More from LE HAI TRIEU (20)
Recently uploaded
Recently uploaded (20)
Liệt dây thần kinh mặt ngoại biên sau nhổ răng khôn (1).pptx
- 1. Chuyên đề phẫu thuật miệng: LIỆT DÂY MẶT NGOẠI BIÊN SAU NHỔ RĂNG KHÔN GVHD: TS.BS. NGUYỄN THỊ BÍCH LÝ HV: NGUYỄN THỊ THUÝ LINH LÊ ĐẮC SONG MINH NGUYỄN THỊ MINH THI (LỚP CK1 2019-2021)
- 2. Nội dung I. Tổng quan kiến thức II. Tổng quan các nghiên cứu III. Ứng dụng thực tế
- 3. I. Tổng quan kiến thức: Giải phẫu thần kinh VII Nguyên nhân Chẩn đoán liệt ngoại biên dây VII
- 4. Giải phẫu thần kinh VII Dây TK VII (dây TK mặt) là dây TK hỗn hợp vừa điều khiển vận động vừa cảm giác. Nhân TK VII ở cầu não : nhân vận động và nhân cảm giác thực vật, nhân phó giao cảm (gồm nhân lệ tỵ và nhân nước bọt trên
- 5. Giải phẫu thần kinh VII Nhân trên phụ trách nửa mặt trên (từ đuôi khoé mắt trở lên) – được vỏ 2 bán cầu đại não chi phối Nhân dưới phụ trách nửa mặt dưới. Dây VII phụ trách vận động: cơ bám da mặt, cơ bám da cổ, xương bàn đạp ở tai giữa
- 6. Giải phẫu thần kinh VII Dây VII đi qua xương đá nhận thêm sợi phó giao cảm dây VII’ -> chi phối bài tiết tuyến nước mắt, tuyến dưới hàm, tuyến dưới lưỡi, tuyến niêm dịch của mũi và vị giác ở 2/3 trước lưỡi. Cảm giác vòm miệng, cảm giác nông vùng ống tai ngoài và vùng da nhỏ phía sau vành tai.
- 7. Giải phẫu thần kinh VII Trong sọ Trong xương đá Ngoài sọ Đường đi của dây VII được chia làm 3 đoạn:
- 8. Đoạn trong sọ Từ nhân dây VII ở cầu não, dây đi vòng qua nhân dây VI, chui ra khỏi não ở rãnh hành-cầu não đi vào xương đá qua lỗ tai trong. Tổn thương đoạn trong sọ gây liệt mặt ngoại vi, khô mắt, giảm thính lực, mất cảm giác 2/3 trước lưỡi, khô miệng cùng bên tổn thương
- 9. Đoạn trong xương đá Sau khi qua lỗ tai trong, dây VII đi trong ống tai trong Dây VII đi bên cạnh dây VII, nằm ngay trên dây VIII => uốn cong ở hạch gối. Dây VII chui vào hố trước trên của đáy ống tai => vào ống Fallop Dây VII cho 3 nhánh nội sọ: TK đá lớn, TK đến cơ bàn đạp, dây thừng nhĩ
- 10. Đoạn trong xương đá Đoạn 1 trong xương đá nằm trước hạch gối. Dây VII’ phân nhánh tuyến lệ -> tiết nước mắt. Nếu bị tổn thương sau chỗ chia nhánh cho tuyến lệ thì BN không bị khô mắt. Dài 14.72mm, góc tạo bởi đoạn 1 và đoạn 2 dây VII trung bình 78 độ, ống tai trong Hạch gối
- 11. Đoạn trong xương đá Đoạn 2 trong xương đá nằm sau hạch gối. Phân nhánh hoạt động cơ bàn đạp Dây VII’ tách khỏi dây VII -> dây thừng nhĩ và nhánh cảm giác 2/3 trước lưỡi và tuyến mang tai. Nếu tổn thương sau chỗ tách -> chỉ liệt mặt đơn thuần, không khô mắt, không giảm thính lực, không mất cảm giác 2/3 trước lưỡi và không khô miệng. Dài : 11.08mm, khoảng cách từ hạch gối tới điểm dây thừng nhĩ là 10.88mm, từ lỗ trâm chũm tới dây thừng nhĩ là 4.78mm ống tai trong Hạch gối
- 12. Đoạn ngoài sọ Dây VII chui qua lỗ trâm chũm ra ngoài sọ cho nhánh tai sau. Tiếp theo thân chính đi qua giữa 2 thuỳ tuyến mang tai chia thành 2 nhánh tận: Nhánh thái dương-mặt: phân bố cơ nằm bên trên mặt, trong đó 3 cơ quan trọng là cơ trán – cơ mày – cơ vòng mi mắt. Nhánh cổ-mặt: phân bố cho cơ nằm bên dưới mặt, trong đó quan trọng là cơ vòng miệng. Và xa hơn nữa phân nhánh xuống tới tận cơ bám da cổ
- 13. Nguyên nhân liệt dây VII • Thuốc co mạch làm thiếu máu cục bộ tại chỗ. • Vị trí thần kinh và kim • Luồng hơi áp lực mạnh. • Do virus (HSV-1). • Bơm trực tiếp vào mạch máu • Tổn thương mạch máu gây tụ máu. • Nhiễm trùng tụ dịch chèn ép • Không được ủng hộ. • Kim nha khoa kt 25- 27G, đk 0.5mm -> xuyên qua chứ không làm tổn thương TK Kim gây tê Chèn ép TK Độc tính thuốc tê Khác
- 14. Chẩn đoán liệt mặt dây VII
- 15. Chẩn đoán liệt mặt dây VII Kiểm tra ở tư thế tĩnh của mặt: mặt bất đối xứng do giảm trương lực cơ, lông mày và khóe mép bị sa xuống, lỗ mũi xẹp xuống, nhân trung và đầu mũi lệch về phía bên lành, giảm hoặc mất các phản xạ chớp mắt tự nhiên, hở mi.
- 16. Chẩn đoán liệt mặt dây VII Khi vận động: Không có các nếp nhăn ở phía bên mặt bị ảnh hưởng, cười lệch, không khép được mi làm lộ phía trên và ngoài của nhãn cầu (dấu hiệu Charles Bell)
- 17. Chẩn đoán liệt mặt dây VII Khi liệt dây VII ngoại biên không hoàn toàn, áp lực đóng mi mắt khiến lông mi lộ ra nhiều và dễ được nhìn thấy hơn ở phía bị liệt (dấu hiệu Souques). Nhai khó, khó phát âm các phụ âm m,b,p, giảm tiết nước bọt và giảm vị giác 2/3 trước lưỡi. Liệt dây VII trung ương chỉ có nửa dưới 1 bên mặt bị ảnh hưởng. Kiểm tra tư thế tĩnh của mặt: mặt chỉ hơi bất đối xứng nhẹ do khoé mép sa xuống, khi mặt vận động thì bệnh nhân cười bị mất đối xứng.
- 18. Chẩn đoán liệt dây VII Triệu chứng phổ biến nhất ở bệnh nhân liệt mặt ngoại biên là xuất hiện cảm giác đau ở sau tai (xương chũm) Trong một số trường hợp, đau khu trú ở hàm có thể là tiền triệu của liệt mặt. Đặc biệt giai đoạn tiền triệu của liệt mặt triệu chứng duy nhất có thể chỉ là đau răng.
- 19. KHỞI PHÁT SỚM KHỞI PHÁT MUỘN - Xảy ra trong vài phút, giai đoạn phục hồi khoảng 3 tiếng hoặc ít hơn - Xuất hiện khoảng vài giờ tới vài ngày, hồi phục muộn sau 24h tới vài tháng - Do thuốc tê bơm trực tiếp hoặc gần nhánh TK mặt, có thể bơm vào tuyến mang tai - Có thể là hậu quả do phản ứng giao cảm của mạch máu dẫn tới thiếu máu tại lỗ trâm chũm, sưng nề sau PT gây chèn ép. - Cần phân biệt với liệt mặt trung ương, do đó bệnh nhân cần chụp CT. Bệnh nhân liệt dây VII có thể xảy sớm hoặc muộn tính từ thời gian khi bắt đầu chích tê cho đến khi có triệu chứng khởi phát.
- 20. Bảng phân độ của House- Brackmann Độ Phân độ theo chức năng Sự đối xứng ở trạng thái tĩnh Mắt Miệng Trán I Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường II Nhẹ Bình thường Nhắm mắt dễ dàng và kín hoàn toàn. Bất đối xứng nhẹ. Mức độ vận động vừa phải. III Trung bình Bình thường Cần cố gắng khi nhắm mắt hoàn toàn Bất đối xứng nhẹ dù cố gắng vận động Vận động tử yếu đến trung bình. IV Trung bình. Nặng. Bình thường Không nhắm mắt kín được Bất đối xứng nhiều dù cố gắng vận động Không vận động được. V Nặng Bất đối xứng Không nhắm mắt kín được Gần như không vận động được Không vận động được. VI Liệt hoàn toàn Liệt hoàn toàn.
- 21. II. Tổng quan các nghiên cứu: Ca lâm sàng 1: - Bệnh nhân nữ 21t, đến khám vì muốn nhổ răng khôn hàm dưới bên phải. - Đau trung bình, sưng nhẹ vùng góc hàm phải, hơi khó há miệng. - Bệnh nhân được cho toa giảm đau và hướng dẫn vệ sinh răng miệng. - Sau 2 tuần, bệnh nhân tái khám và nhổ răng. Gây tê TK xương ổ răng dưới và TK lưỡi bằng 3 ống Lidocain 2% với 1:200.000 epinephrine. Hiệu quả tê tốt, răng được nhổ dễ dàng, không có dấu hiệu liệt mặt khi kết thúc cuộc tiểu phẫu.
- 22. Sau 4 tiếng, BN vẫn thấy còn tê, nặng mặt bên phải, không thể cười, không thể chớp mắt hay nhắm mắt. Bs kê toa Vitamin B complex (CITANERURIN), uống 2 viên mỗi ngày, mỗi lần 1 viên nhưng sau 3 ngày triệu chứng vẫn không giảm.
- 23. Ngày thứ 4, BN được chuyển tới phòng khám hàm mặt của BV Oswaldo Cruz Brazil. Khám lâm sàng không thể cử động nửa bên phải mặt, không thể nhướng mày hay nhắm kín mắt phải. Khám trong miệng, vùng răng khôn hàm dưới bên phải lành thương tốt. Không đau vùng quanh tai hay tăng thính lực và không mất cảm giác vị giác ở vùng lưỡi bên phải. Không nghi nhiễm Herpes, không sốt, không có tiền sử liệt mặt trước đó. Không phát hiện bất thường trên phim toàn cảnh
- 24. Chẩn đoán: Liệt mặt ngoại biên mức độ trung bình (mức độ IV – House- Brackmann) – Nguyên nhân có thể do chích tê tại chỗ, Điều trị: Citidine và Uridine (NUCLEO UMP), uống 2 lần/ngày, mỗi lần 1 viên. Sau 3 tuần phục hồi tốt ( từ độ IV xuống độ II). Các hoạt động vẫn còn đáp ứng chậm. Sau 3 tháng hồi phục hoàn toàn. Bàn luận: Liệt mặt ngoại biên tạm thời của BN có thể do sưng nề vùng tuyến mang tai sau tiểu phẫu hoặc do độc tính thuốc tê. Không khẳng định hồi phục là do NUCLEO CMP mặc dù BN cải thiện tốt khi sử dụng thuốc.
- 25. II. Tổng quan các nghiên cứu: Ca lâm sàng 2: - Bệnh nhân nam, 25 tuổi, được nhổ răng khôn răng khôn hàm trên bên trái tại phòng khám tổng quát. Không chụp phim quanh chóp trước nhổ, Gây tê tại chỗ với 2ml Jetocain (20mg/ml lidocain HCl và 0/0125 mg/ml epinephrine HCL). Tê hiệu quả và nhổ răng dễ dàng - Sau 24h bệnh nhân quay lại và than phiền rằng không thể cử động mặt bên trái. - BN được chuyển tới phòng khám hàm mặt để điều trị liệt nửa mặt xảy ra sau nhổ răng khôn hàm trên bên trái. - Bệnh nhân than đau vừa phải ở vùng quanh tai và không thể cử động vùng mặt bên trái, không nhắm được mắt bên trái.
- 26. Không ghi nhân tiền sử bệnh toàn thân. Khám ngoài miệng, bệnh nhân có các dấu hiệu liệt nửa mặt bên trái. Vị giác và thính giác bình thường. Vùng nhổ răng lành thương tốt, không thấy bất thường trên X- quang. Không có sang thương nghi nhiễm Virus herpes. Chụp MRI khẳng định không có bất thường ở cơ bàn đạp, khôn viêm tai giữa. Điều trị : Corticosteroid giảm liều.
- 27. BN được điều trị vật lý trị liệu kích thích hoạt động cơ mặt. Bảo vệ mắt tránh khô mắt làm tổn thương giác mạc. Kích thích điện cơ mặt trong 4 tuần, sau 2 tuần không còn đau ở vùng quanh tai. Sau 3 tháng, hồi phục gần như hoàn toàn các cử động ở phần mặt bên trái. Bàn luận: Trong ca này nguyên nhân gây liệt mặt có thể do xuất huyết nội thần kinh do gây tê hay do phù nề chèn ép thần kinh, cũng có thể do độc tính thuốc tê. Bệnh nhân cải thiện sau 2 tuần điều trị vật lý trị liệu nhưng cũng không khẳng định được tính hiểu quả trong trường hợp này
- 28. II. Tổng quan các nghiên cứu: Ca lâm sàng 3: - Bệnh nhân nam, 18 tuổi, bệnh nhân có dấu hiệu đau ở hàm dưới phía xa răng cối lớn thứ 2 bên trái và được cho uống Amoxicillin 500mg khoảng 2 ngày nhưng không giảm sưng. Trước đó khoảng 3 tuần đã uống Amoxicillin 10 ngày điều trị viêm họng. - Bệnh nhân được chuyển tới phòng khám hàm mặt vì khối sưng bên trái gây há miệng hạn chế khoảng 2cm.
- 29. Khấm lâm sàng, khối sưng liên quan đến khoang hầu bên trái, khoang dưới hàm và khoang má trái. Phim toàn cảnh thấy răng khôn hàm dưới bên trái ngầm 1 phần, có mủ và dịch chảy ra khi dùng thám trâm khám.
- 30. Bệnh nhân được đặt dẫn lưu bằng gạc và tái đánh giá vào hôm sau. Tình trạng tiếp tục diễn biến xấu hơn nên được cho nhập viện Tiền sử y khoa: không ghi nhận bất thường gì ngoài trừ lần viêm họng trước không được điều trị triệt để và trùng với khởi phát đau ở góc hàm sau đó. Khong dị ứng thuốc, Khối sưng tiếp tục lan rộng vào vùng tuyến mang tai và vùng sau tai trái, há miệng hạn chế khoảng 1.5cm. Có dấu hiệu liệt nhánh trán của thần kinh mặt. Dấu hiệu sinh tồn bình thường. Bạch cần 17.000 mm3. Các chỉ số khác bình thường.
- 31. Điều trị : Clindamycin 900mg, tiêm mạch mỗi 8h và meperidine 25mg mỗi 3h khi đau. Bệnh nhân được nhổ răng khôn và dẫn lưu ở vùng góc hàm trái. Cấy kháng sinh đồ. Hậu phẫu ổn định, giảm sưng, há miệng cải thiện khoảng 3cm, vẫn còn liệt mặt. Kết quả nuôi cấy: Streptococci tiêu huyết alpha, Prevotella, Staphylococci và một số vk yếm khí gram dương. Sau 10 ngày, Bn được xuất viện. Ổ nhổ lành thương tốt nhưng chức năng TK mặt vẫn đáp ứng kém CT mặt cắt ngang cho thấy khối sưng vùng mặt bên trái và vị trí tụ mủ.
- 32. Bệnh nhân được chỉ định vật lý trị liệu để phòng ngừa teo cơ và thúc đẩy phục hồi thần kinh. Bệnh nhân không tuân thủ điều trị vật lý trị liệu và tái khám. Sau 6 tháng hồi phục hoàn toàn chức năng TK mặt nhưng bệnh nhân không xác định rõ thời điểm hồi phục. Bàn luận: - Trong ca này nguyên nhân liệt mặt có thể do sự chèn ép của ở nhiễm trùng lan rộng vùng sau tai. - Tuy nhiên đây không phải là nguyên nhân duy nhất vì sau rạch dẫn lưu thì chức năng TK cũng không được cải thiện nhiều. - Nhiễm độc TK cũng không phải nguyên nhân duy nhất vì chỉ có nhánh trán bị ảnh hưởng. - Do đó biến chứng TK này có lẽ là hậu quả của nhiều nguyên nhân kết hợp.
- 33. III. Ứng dụng thực tế: a) Phòng ngừa Nắm vững giải phẫu vùng chích thuốc tê và can thiệp phẫu thuật, gây tê gai Spix đúng kỹ thuật, không đâm kim quá cao hay quá ra sau có thể khuếch tán thuốc qua tuyến mang tai. Tránh banh kéo quá mức và hạn chế kéo dài thời gian nhổ răng có thể gây viêm, chèn ép TK sau nhổ răng. Sử dụng Lidocain hoặc Bupivacaine vì ít độc tính TK hơn. Rút ngược để tránh đâm trúng mạch máu có thể gây xuất huyết chèn ép TK. Tránh bơm thuốc tê nhanh và mạnh tạo áp lực. Không sử dụng tay khoan có áp lực hơi khi nhổ răng. Thao tác bơm rửa làm sạch nhẹ nhàng Tránh can thiệp nếu bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm virus VVZ hoặc VHS-1
- 34. III. Ứng dụng thực tế: b) Xử trí Đánh giá đầy đủ và chẩn đoán chính xác trước khi tiến hành xử trí. Bảo vệ và cấp ẩm cho mắt. Sử dụng miếng dán mắt khi ngủ ban đêm và nước mắt nhân tạo vào ban ngày cùng với kính râm để phòng ngừa viêm giác mạc. Bệnh nhân liệt mặt ngoại biên khởi phát muộn có thể xử trí tương tự các BN liệt mặt không rõ nguyên nhân: Prednisolone (trong vòng 72h) – liều 60mg/ngày trong 5 ngày, sau đó giảm 10mg/ngày (tổng đợt điều trị 10 ngày) hoặc 25mgx2 lần/ngày trong 10 ngày
- 35. b) Xử trí Một số nghiên cứu cho thấy có sự liên quan giữa việc tái hoạt động của các virus HCV-1 hay VZV và liệt mặt Bell, do đó việc điều rị phối hợp steroid và thuốc kháng virus dù chưa được công nhận về hiệu quả nhưng vẫn được nhiều nghiên cứu ủng hộ. Thuốc chính được sử dụng là steroids, mặc dù hiệu quả của nó vẫn chưa được chứng minh rõ ràng, nó được cho là có tác dụng cải thiện các triệu chứng liệt mặt nếu được sử dụng ngay lập tức. Steroids làm nhanh hồi phục và giảm mức độ trầm trọng của các triệu chứng Các phương pháp vật lý trị liệu như liệu pháp xung điện, liệu pháp phản hồi sinh học và laser cũng được nhiều tác giả ủng hộ. Tuy nhiên, chưa có bằng chứng nào đủ thuyết phục hiệu quả của các phương pháp này
- 36. Phác đồ xử lý bệnh nhân liệt mặt ngoại biên tại phòng khám và vai trò của nha sĩ trong điều trị liên chuyên khoa
- 38. Kết luận Nhổ răng khôn (cả hàm trên và hàm dưới) cũng như các thủ thuật có gây tê vùng răng sau có thể là yếu tố trực tiếp hoặc gián tiếp gây liệt mặt Ba cơ chế chính mà nhổ răng khôn có thể gây tổn thương thần kinh dẫn đến liệt mặt ngoại biên: • Tổn thương trực tiếp do kim gây tê • Chèn ép thần kinh do xuất huyết nội thần kinh hoặc viêm nhiễm • Độc tính của thuốc tê Việc xác định nguyên nhân và xử trí liệt mặt ngoại biên cần có sự phối hợp của nhiều chuyên khoa Chưa có đủ các nghiên cứu để đánh giá hiệu quả của steroid và thuốc kháng virus trong điều trị liệt mặt ngoại biên. Tuy nhiên, việc sử dụng sớm steroid vẫn được cho là có hiệu quả.
Editor's Notes
- Dây thần kinh VII, hay còn gọi là dây thần kinh mặt, là một dây thần kinh hỗn hợp vừa điều khiển vận động vừa là dây thần kinh cảm giác, từ trong sọ não thoát ra nền sọ đi cùng với dây thần kinh số VII’ qua tai trong, sau đó thần kinh VII chui qua một ống xương hẹp gọi là ống Fallop, sau đó thoát ra ngoài nền sọ qua qua lỗ trâm chũm => tổn thường trước ống Fallop (TƯ), Sau ống fallop (ngoại biên). Các sơi TK từ nhân vận động -> rễ vận động Sợi TK tùe nhân cảm giác và phó giao cảm -> rễ cảm giác (VII’)
- 5 cơ thể hiện nét mặt : cơ trán, cơ vòng mắt, cơ mút, cơ vòng miệng, cơ bám da cổ Facial nucleus of pons : nhân cầu não Nhân trên dược vỏ não 2 bán cầu đại não chi phối, do đó khi bị tổn thương bán cầu não 1 bên thì ½ trên ko bị liệt Frontalis : cơ trán Cơ vòng mắt Cơ mút Cơ vòng miệng Cơ bám da cổ
- Stapedius muscle : cơ bàn đạp Tympanic plexus: đám rối tk màng nhĩ Chorda tympani nerve : thần kinh thừng nhĩ Stylomastoid foramen: lỗ trâm chũm. Qua lỗ trâm chũm cho ra nhánh tk tai sau, nhánh chính đi về TMT chi phối cho tuyến này, ở tuyến mang tai chia 5 nhánh tận: thái dương, gò má, miệng, dưới hàm, cổ
- Từ nhân dây VII ở cầu não, dây đi vòng qua nhân dây VI (vận nhãn ngoài) và chui ra khỏi não ở rãnh hành - cầu não để đi vào xương đá qua lỗ tai trong. Ngay ở đoạn trong sọ dây VII cũng có đoạn trong não và đoạn trong màng não. Khi tổn thương đoạn trong sọ gây liệt mặt ngoại vi, khô mắt, giảm thính lực, mất cảm giác 1/3 trước lưỡi và khô miệng cùng bên tổn thương. Dây VII ch 3 nhánh nội sọ: dây tk đá lớn, dây tk đén cơ bàn đạp và dây thừng nhĩ.
- sau khi qua lỗ tai trong, dây VII đi trong ống tai trong. Đoạn này dây VII đi bên cạnh dây VIII (TK tiền đình ốc tai) nằm ngay trên dây VIII (uốn cong như một cái võng ở hạch gối) rồi chui vào hố trước trên của đáy ống tai, dây VII vào ống Fallop. Greater petrosal : TK đá lớn
- Stapedius muscle : cơ bàn đạp Tympanic plexus: đám rối tk màng nhĩ Chorda tympani nerve : thần kinh thừng nhĩ
- Sénsory branch : nhánh cảm giác của dây VII Stapedius muscle : cơ bàn đạp Tympanic plexus: đám rối tk màng nhĩ Chorda tympani nerve : thần kinh thừng nhĩ
- Đây là hai nhánh thuần vận động phân bố cho cơ bám da mặt và bám da cổ. Nhánh thái dương - mặt còn gọi là nhánh trên phân bố cho các cơ nằm bên trên mặt, trong đó có ba cơ quan trọng là cơ trán, cơ mày và cơ vòng mi mắt. Nhánh cổ - mặt còn gọi là nhánh dưới phân bố cho các cơ nằm bên dưới mặt, trong đó quan trọng là cơ vòng miệng và xa hơn nữa dây VII phân nhánh xuống tới tận cơ bám da cổ. Các nhánh này chi phối biểu hiện khuôn mặt. 5 cơ biểu hiện khuôn mặt : cơ trán – cơ vòng mắt – cơ mút – cơ vòng miệng – cơ bám da cổ.
- Những dấu hiệu trên sẽ rõ ràng hơn khi bệnh nhân vận động các cơ mặt: không có các nếp nhăn ở phía bên mặt bị ảnh hưởng, cười lệch và việc khép không được của mi mắt sẽ làm lộ ra phần phía trên và phía ngoài của nhãn cầu ( dấu hiệu Charles Bell). Khi liệt thần kinh VII ngoại biên không hoàn toàn, áp lực đóng mi mắt khiến lông mi lộ ra nhiều và dễ được nhìn thấy hơn ở phía bị liệt ( dấu hiệu Souques). Nhai khó, khó phát âm các phụ âm m,b,p, giảm tiết nước bọt và giảm vị giác 2/3 trước lưỡi cũng có thể xảy ra
- Triệu chứng phổ biến nhất ghi nhận đươc ở các bệnh nhân liệt mặt ngoại biên trước khi các triệu chứng lâm sàng rõ rệt xuất hiện là cảm giác đau ở sau tai ( vùng xương chũm). Trong một số trường hợp, đau khu trú ở hàm có thể được đánh giá là tiền triệu của liệt mặt. Đặc biệt ở giai đoạn tiền triệu của liệt mặt triệu chứng duy nhất có thể chỉ là đau răng [9].
- Bệnh nhân liệt thần kinh VII có thể xảy ra sớm hoặc xảy ra muộn, được tính từ thời gian khi bắt đầu chích thuốc tê cho đến khi có triệu chứng khởi phát [5]: Ở trường hợp khởi phát sớm, liệt mặt có thể xảy ra trong vài phút và giai đoạn hồi phục khoảng 3 tiếng hoặc ít hơn. Nguyên nhân do thuốc tê được bơm trực tiếp hoặc gần một trong các nhánh của thần kinh mặt, có thể là thuốc được bơm vào trong tuyến mang tai. Ở trường hợp khởi phát muộn, các triệu chứng bắt đầu xuất hiện khoảng vài giờ tới vài ngày sau đó, và hồi phục muộn sau 24 giờ tới vài tháng. Cần phân biệt với liệt mặt do tổn thương ở hệ thần kinh trung ương (liệt mặt trung ương), do đó cần cho bệnh nhân chụp phim CT. Liệt mặt ngoại biên khởi phát muộn có thể là hậu quả do phản ứng giao cảm của mạch máu dẫn đến thiếu máu tại lỗ trâm chũm. Phản ứng này có thể xuất hiện do dung dịch thuốc tê, các sản phẩm chuyển hóa của thuốc tê hoặc thậm chí do tác động cơ học của kim gây tê.
- Trong bảng phân loại này, độ I và II được cho là có tiên lượng tốt, độ III và độ IV có mất chức năng ở mức trung bình và độ V, VI có tiên lượng kém [5].
- Bệnh nhân nữ 21 tuổi, đến khám muốn nhổ răng không, bệnh nhân thấy đau ( mức độ trung bình) ở vùng răng khôn hàm dưới bên phải, sưng nhẹ vùng góc hàm phải và hơi khó há miệng. Bác sĩ sau khi khám cho toa thuốc giảm đau và hướng dẫn vệ sinh răng miệng cho bệnh nhân . Sau 2 tuần, bệnh nhân tái khám và có thể được thực hiện tiểu phẫu nhổ răng khôn. Gây tê thần kinh xương ổ răng dưới và thần kinh lưỡi bằng 3 ống thuốc tê lidocaine 2% với 1:200.000 epinephrine; cùng kim nha khoa sử dụng 1 lần và ống chích sắt. Hiệu quả tê tốt, răng khôn được nhổ ra dễ dàng. Không có dấu hiệu liệt mặt khi kết thúc cuộc tiểu phẫu.
- Sau 4 tiếng, môi và lưỡi bệnh nhân vẫn còn tê, bệnh nhân lúc này bắt đầu cảm thấy nặng mặt ở bên phải và không thể cười, không thể chớp mắt hay nhắm mắt dù cố gắng. Bệnh nhân quay lại phòng khám để kiểm tra. Bác sĩ khám thấy bệnh nhân bị liệt mặt ở bên phải không thể nhắm mắt và cười bị lệch. Do đó bác sĩ kê toa vitamin B complex (CITANERURIN), uống mỗi lần 1 viên, 2 lần/ ngày. Sau 3 ngày, bệnh nhân than phiền các triệu chứng không thuyên giảm. Ngày thứ 4 bệnh nhân được chuyển tới phòng khám phẫu thuật miệng hàm mặt của bệnh viện Oswaldo Cruz Brazil. Khám lâm sàng, bệnh nhân không thể cử động nửa bên phải mặt một cách bình thường, không thể nhướng mày hay nhắm kín mắt phải. Khám trong miệng, vùng nhổ răng khôn hàm dưới bên phải lành thương tốt. Không có dấu hiệu đau vùng quanh tai hay tăng thính lực và không mất cảm giác vị giác ở vùng lưỡi bên phải.
- Ngay thứ 4 bệnh nhân được chuyển tới phòng khám phẫu thuật miệng hàm mặt của bệnh viện Oswaldo Cruz Brazil. Khám lâm sàng, bệnh nhân không thể cử động nửa bên phải mặt một cách bình thường, không thể nhướng mày hay nhắm kín mắt phải. Khám trong miệng, vùng nhổ răng khôn hàm dưới bên phải lành thương tốt. Không có dấu hiệu đau vùng quanh tai hay tăng thính lực và không mất cảm giác vị giác ở vùng lưỡi bên phải. Bệnh nhân được xác định không nhiễm Herpes và không sốt, không có tiền sử liệt mặt trước đó sau điều trị nha khoa. Trên phim toàn cảnh không phát hiện bất thường gì.
- Bệnh nhân được chẩn đoán liệt mặt ngoại biên mức độ trung bình hoặc mức độ IV theo phân độ House- Brackmann, nguyên nhân có thể do việc chích thuốc tê tại chỗ. Điều trị bằng thuốc citidine và uridine (NUCLEO UMP, một loại thuốc điều trị tổn thương thần kinh ngoại biên), mỗi lần 1 viên, 2 lần/ ngày. Sau 3 tuần, bệnh nhân phục hồi tốt ( từ độ IV xuống độ II theo phân độ của House- Brackmann). Tuy nhiên, các hoạt động vẫn đáp ứng chậm. Sau 3 tháng, bệnh nhân phục hồi hoàn toàn Trong ca lâm sàng này, liệt mặt ngoại biên tạm thời của bệnh nhân có thể do sưng nề vùng tuyến mang tai sau tiểu phẫu nhổ răng khôn hoặc do độc tính của dung dịch thuốc tê. Cũng không thể khẳng định việc phục hồi có phải do NUCLEO CMP không, mặc dù bệnh nhân cải thiện tốt sau khi bắt đầu sử dụng NUCLEO CMP.
- Bệnh nhân nam 25 tuổi được chuyển đến phòng khám phẫu thuật miệng hàm măt, bởi bác sĩ nha khoa tổng quát để điều trị tình trạng liệt nửa mặt xảy ra sau nhổ răng khôn hàm trên bên trái. Bệnh nhân than phiền đau vừa phải ở vùng quanh tai và phần mặt bên trái không thể cử động, bệnh nhân không thể nhắm được mắt bên trái. Bác sĩ răng hàm mặt của bệnh nhân cho biết đã tiến hành nhổ răng khôn hàm trên bên trái cho bệnh nhân mà không chụp phim trước khi làm thủ thuật và bệnh nhân được gây tê cận chop với 2ml Jetocaine ( 20mg/ml lidocaine HCl và 0,0125 mg/ml epinephribe HCl). Việc gây tê diễn ra bình thường, răng được nhổ ra dễ dàng. Kết thúc thủ thuật bệnh nhân không có dấu hiệu liệt mặt. 24 tiếng sau bệnh nhân quay lại phòng khám và than phiên về việc không thể cử động phần mặt bên trái. Sau đó bệnh nhân được chuyển đi và không có điều trị gì khác.
- Ngày Thuốc sử dụng 1-5 ngày : Dexamethasone 8mg x 1 ống, tiêm bắp ngày 1 lần. 6- 10 ngày : Dexamethasone 4mg x 1ống, tiêm bắp ngày 1 lần. 11-14 ngày: Dexamehthasone 2mg x 1 viên, ngày uống 1 lần.
- Bệnh nhân được chuyển đến khám khoa mắt để bảo vệ mắt và khoa phục hồi chức năng, vật lí trị liệu để kích thích hoạt động các cơ mặt. bảo vệ mắt chủ yếu là tránh khô mắt làm tổn thương giác mạc. Dung dịch nhỏ làm ẩm mắt (4x1), tobramycin (4x1) và lanolin oinment (dùng ban đêm) cùng miếng dán mắt. Kích thích điện các cơ mặt trong 4 tuần, sau 2 tuần bệnh nhân không còn cảm giác đau ở vùng quanh tai. Sau 3 tháng, bệnh nhân phục hồi gần như hoàn toàn các cử động ở phần mặt bên trái. Trong ca lâm sàng này, nguyên nhân gây liệt mặt tạm thời ở bệnh nhân có thể do xuất huyết nội thần kinh do gây tê hay do phù nề chèn ép thần kinh, cũng có thể do độc tính của thuốc tê. Bệnh nhân được điều trị vật lý trị liệu và cải thiện sau 2 tuần nhưng vẫn không khẳng định được tính hiệu quả của nó trong trường hợp
- Bệnh nhân nam 18 tuổi được bác sĩ răng hàm mặt giới thiệu đến khám để đánh giá vùng mặt bên trái bị sưng và không thuyên giảm sau 2 ngày sử dụng kháng sinh ( amoxicillin 500mg). Bệnh nhân này lúc đầu được điều trị viêm họng kéo dài bởi bác sĩ gia đình với 10 ngày kháng sinh amoxicillin khoảng 3 tuần trước đây. Tuy nhiên, các triệu chứng cải thiện rất ít và bệnh nhân không tiếp tục điều trị với bác sĩ này. Khi bắt đầu có dấu hiệu đau ở hàm dưới phía xa răng cối lớn 2 bên trái, bệnh nhân gọi bác sĩ răng hàm mặt, được cho kháng sinh và hẹn khám sau 2 ngày. Khi bệnh nhân đến khám bác sĩ thấy khối sưng vùng mặt bên trái gây há miệng hạn chế khoảng 2cm, bác sĩ chuyển bệnh nhân đến khoa phẫu thuật miệng và hàm mặt.
- Tại khoa phẫu thuật miệng hàm mặt, sau khi khám bác sĩ thấy khối sưng này liên quan đến khoang hầu bên trái, khoang dưới hàm và khoang má trái. Trên phim toàn cảnh thấy răng khôn hàm dưới bên trái ngầm một phần. Khi thám khám bằng thám trâm vùng phía sau răng cối lơn thứ hai bên trái thấy có ít mủ và dịch chảy ra, bệnh nhân được đặt dẫn lưu bằng gạc và tái đánh giá vào ngày hôm sau. Tình trạng bệnh nhân tiếp tục diễn biến xấu hơn và quyết định cho bệnh nhân nhập viện.
- bệnh nhân được đặt dẫn lưu bằng gạc và tái đánh giá vào ngày hôm sau. Tình trạng bệnh nhân tiếp tục diễn biến xấu hơn và quyết định cho bệnh nhân nhập viện. Tiền sử y khoa bệnh nhân không có bất thường gì trừ lần viêm họng trước đây, không được điều trị triệt để và trùng với việc khởi phát đau ở góc hàm trái sau đó. Bệnh nhân không dị ứng thuốc gì. Sau khi khám, thấy khối sưng tiếp tục lan rộng vào vùng tuyến mang tai và vùng sau tai trái, há miệng tối đa 15mm và có dấu hiệu liệt nhánh trán của thần kinh mặt. Các dấu hiệu sinh tồn bình thường, xét nghiệm máu bạch cầu 17000 các chỉ số khác trong giới hạn bình thường.
- Sau khi nhổ răng khôn, rạch một đường khoảng 1 cm ở dưới hàm trái để dẫn lưu, và thăm dò dẫn lưu bằng kẹp cầm máu đầu tù. Tiếp tục dẫn lưu vùng góc hàm dẫn lưu được một lượng lớn dịch mủ, đem nuôi cấy vi khuẩn (hiếu khí, yếm khí) và nhuộm Gram. Rach dẫn lưu tiếp ở vùng mặt trong góc hàm đến khoang hầu đặt dẫn lưu Penrose 0,75 inch cố định bằng chỉ silk 3.0, bang ép ngoài mặt. Sau đó bệnh nhân được chuyển ra phòng hậu phẫu, tình trạng bệnh nhân ổn định. Hậu phẫu ổn định, dẫn lưu được giữ lại khoảng 4 ngày và bệnh nhân giảm sưng dần. Bạch cầu bệnh nhân sau khi dẫn lưu giảm xuống 6200, độ há miệng được cải thiện khoảng 3cm, nhưng tính trạng liệt mặt vẫn còn. Nhuộm gram không thấy vi khuẩn, nhưng kết quả nuôi cấy thấy Streptococci tiêu huyết alpha, Prevotella, Staphylococci và một số cầu khuẩn yếm khí gram dương. Bệnh nhân được xuất viện sau 10 ngày dung kháng sinh clindamycin 300mg mỗi 6h.
- Tái khám đánh giá bệnh nhân hồi phục tốt sau nhiễm trùng vùng hàm mặt và ổ nhổ răng lành thương tốt. Tuy nhiên, chức năng thần kinh mặt vẫn đáp ứng kém. Bệnh nhân được chỉ định điều trị vật lí trj liệu để phòng ngừa teo cơ và thúc đẩy qua trình phục hồi thần kinh. Nhưng bệnh nhân không tuân thủ điều trị vật lí trị liệu và tái khám sau đó. Tái khám sau 6 tháng, bệnh nhân hồi phục hoàn toàn chức năng thần kinh mặt nhưng bệnh nhân không xác định rõ thời điểm hồi phục. Trong ca lâm sàng này nguyên nhân gây liệt mặt có lẽ do sự chèn ép của ổ nhiễm trùng lan rộng ở vùng sau tai. Tuy nhiên, chèn ép thần kinh không phải là nguyên nhân duy nhất vì sau khi rạch đãn lưu thì chức năng thần kinh cũng không được cải thiện nhiều. Tương tự, nhiễm độc thần kinh cũng không phải là nguyên nhân duy nhất vì chỉ có nhánh trán bị ảnh hưởng. Mặc dù nguyên nhân chính xác vẫn không xác định được thì có lẽ biến chứng thần kinh này là hậu quả của nhiều nguyên nhân kết hợp.
- Cần đánh giá đầy đủ và chẩn đoán chính xác trước khi tiến hành xử trí. Bệnh nhân bị liệt mặt ngoại biên có những dấu hiệu lâm sàng đặc trưng ( đã được nhắc đến ở phần chẩn đoán). Ở cả hai trường hợp liệt mặt khởi phát sớm và khởi phát muộn thì việc xử trí cũng cần phải bảo vệ và cấp ẩm cho mắt [5], [7, 8]. Nên sử dụng miếng dán mắt đặc biệt là ban đêm khi ngủ, và sử dụng nước mắt nhân tạo vào ban ngày, cùng với kính râm để phòng ngừa viêm giác mạc. Bất cứ có dấu hiệu viêm hoặc trầy giác mạc cần phải được điều trị ngay lập tức để tránh ảnh hưởng đến thị lực sau này. Với bệnh nhân liệt mặt ngoại biên khởi phát muộn có thể xử trí tương tự các bệnh nhân liệt mặt không rõ nguyên nhân: Prednisolone ( trong vòng 72h), liều 60mg/ ngày trong vòng 5 ngày, sau đó giảm 10mg mỗi ngày ( tổng đợt điều trị 10 ngày) hoặc 25mg x 2 lần/ ngày trong 10 ngày [7, 12]. Một số nghiên cứu cho thấy có sự liên quan giữa việc tái hoạt động của các virus HCV-1 hay VZV và liệt mặt Bell [11], do đó việc điều rị phối hợp steroid và thuốc kháng virus dù chưa được công nhận về hiệu quả nhưng vẫn được nhiều nghiên cứu ủng hộ.