FORMAT PPDB SDK NIAN

1. CATATAN :
*) Coret Yang Tidak Perlu
FORMAT : S – 1 NOMORSTATISTIK SEKOLAH
1 0 2 2 4 0 4 0 1 0 2 1
SURAT PENDAFTARAN MURID BARU
Nama Sekolah : Sekolah Dasar Katolik Nian
Status Sekolah : Swasta
Desa/Kelurahan : Nian
Kecamatan : Miomaffo Tengah
Kab/Kodya DATI II : Timor Tengah Utara
Propinsi DATI I : Nusa Tenggara Timur
Tahun Pelajaran : 20 ….. / 20 …..
A. KETERANGAN ANAK
1. Nama Lengkap : …………….……….………….………………………………....
2. Nama Panggilan : …………….……….………….………………………………....
3. Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan *)
4. Tempat Lahir : …………….……….………….………………………………....
5. Tanggal Lahir : …………….……….………….………………………………....
6. NIK : …………….……….………….………………………………....
7. Agama : …………….……….………….………………………………....
8. Kewarganegaraan : WNI/WNA Keturunan * )
9. Anak nomor ke :………………………………..…………………..(dari satu ibu)
10. Banyak saudara kandung : …………….……….………….………………………………....
11. Banyak saudara tiri : …………….……….………….………………………………....
12. Banyak saudara angkat : …………….……….………….………………………………....
13. Bahasa sehari-hari : …………….……….………….………………………………....
14. Berat Badan : …………….……….………….………………………………....
15. Tinggi Badan : …………….……….………….………………………………....
16. Golongan darah : …………….……….………….………………………………....
17. Penyakit yang pernah diderita : …………….……….………….………………………………....
18. Alamat,Nomor Telepon : …………….……….………….………………………………....
…………….……………………………………………………..
19. Bertempat Tinggal Pada : Orang tua / menumpang / asrama * )
20. Jarak tempat tinggal kesekolah : …………….……….………….………………………………....
B. ORANG TUA / WALI
21. Nama Ayah kandung : …………….……….………….………………………………....
a. Tahun Lahir Ayah : …………….……….………….………………………………....
b. Pendidikan Terakhir : …………….……….………….………………………………....
c. Pekerjaan : PNS / ABRI /Peg.Swasta / Wiraswasta / Petani / Nelayan *)
d. Penghasilan Perbulan : …………….……….………….………………………………....
22. Nama Ibu Kandung
a. Tahun Lahir Ibu : …………….……….………….………………………………....
b. Pendidikan Terakhir : …………….……….………….………………………………....
c. Pekerjaan : PNS / ABRI /Peg.Swasta / Wiraswasta / Petani / Nelayan *)
d. Penghasilan Perbulan : …………….……….………….………………………………....
23. Nama Wali Murid (Jika Ada) : …………….……….………….………………………………....
a. Tahun Lahir Wali : …………….……….………….………………………………....
b. Pendidikan Terakhir : …………….……….………….………………………………....
c. Pekerjaan : PNS / ABRI /Peg.Swasta / Wiraswasta / Petani / Nelayan *)
d. Penghasilan Perbulan : …………….……….………….………………………………....
e. Hubungan Dengan Anak : …………….……….………….………………………………....

2. CATATAN :
*) Coret Yang Tidak Perlu
C. DATA MASUK DI SEKOLAH INI
24. Sebagai : Murid Baru Tk.1 / Pindahan *)
( Jika Pindahan, Teruskan Nomor 25 )
a. Asal Anak : Rumah Tangga / PAUD / Taman Kanak – Kanak *)
b. Nama PAUD / TK : …………….……….………….………………………………....
…………….……….…Di ….……..…………………………....
c. Tahun & No. STTB : …………….……….………….………………………………....
d. Lama Belajar : ……………………… Tahun …….……..…….…………Bulan.
Lanjutka Ke Nomor 26.
25. Pindahan Dari : …………….……….………….………………………………....
a. Nama Sekolah Asal : …………….……….………….………………………………....
b. Tanggal : …………….……….………….………………………………....
c. Dari Kelas : …………….……….………….………………………………....
26. Diterima di Sekolah ini :
a. Tanggal : …………….……….………….………………………………....
b. Di Kelas : …………….……….………….………………………………....
D. REGISTRASI
27. Pendaftaran Masuk :
a. Jenis Pendaftaran : Siswa Baru / Pindahan
b. Tanggal Masuk : …………….……….………….………………………………....
28. Diisi Saat Sudah Keluar / Pindah
a. Keluar Karena : Lulus / Mutasi / Dikeluarkan / Mengundurkan Diri /
Putus Sekolah / Wafat / Hilang / Lainnya.
b. Tanggal Keluar / Pindah : …………….……….………….………………………………....
c. Alasan : …………….……….………….………………………………....
Orang Tua / Wali Murid,
( ………………………………………………. )
MENGETAHUI :
KEPALA SDK NIAN,
NIAN, ……….. ………………….. 20 …..
KETUA PANITIA PPDB SDK NIAN,
......................................................
NIP : ............................................
......................................................
NIP : ............................................
Pas Photo
( Hitam Putih)
3 x 4 Cm
DITERIMA / DITOLAK *)
ALASAN : …………………………………………….…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………