Ketiga dokumen tersebut meminta dispensasi untuk siswa agar tidak mengikuti proses belajar mengajar di sekolah karena akan mengikuti kegiatan di luar sekolah seperti kejuaraan bulutangkis, upacara pengukuhan pramuka, dan kampanye OSIS.

1. PENGURUS
PERSATUAN BULUTANGKIS TUNAS BANDUNG (PB. TUNAS BANDUNG)
Kota Bandung Jawa Barat
Sekretariat : Jl. Lengkong No. Tlp. (022) 320xxx / 340xxx Kota Bandung
Nomor
Lampiran
Perihal
: 01/PB.TT/02/2012
: 1 Lembar
: Permohonan Dispensasi
Untuk Mengikuti Kejuaraan
Bulutangkis di .....................
Kepada :
Yth ,
………………………………………..
………………………………………..
di
Tempat
Salam Olah Raga.
Dalam rangka kejuaraan bulutangkis Sirkuit Nasional
…………………………………………………………………
Di kota…………………………………………………………..yang akan diselenggarakan di
………………………………
Dispensasi untuk
NAMA
SEKOLAH
:
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
Untuk mengikuti kejuaraan tersebut yang akan diselenggarakan dari tanggal
……………sd……………
Demikian untuk menjadi maklum dan mohon dapat mengijinkannya, atas perhatiannya kami
ucapkan terimakasih.
Ketua PB.Tunas Tasik
Tasikmalaya,
Hilton Moerera

2. GERAKAN PRAMUKA
SATUAN KARYA WIRA KARTIKA 03 MBEJO
Sekretariat : Koramil 13 Mbejo
===========================
No : ……… /………./
Lamp : 1 lembar
Hal : Dispensasi
Kepada Yth.
1. Kepala MA ……………………..
2. Kepala SMK …………………………….
Di
Tempat.
Salam Pramuka …!!
Dengan ini kami beritahukan dengan hormat bahwa gerakan pramuka Satuan Karya Wira
Kartika 03 Mbejo akan mengikuti Upacara Pengukuhan Satuan Karya Wirakartika SeKabupaten Mbanget pada :
Hari
Tanggal
Waktu
Tempat
: Sabtu
: 14 Mei 2011
: Pukul 07.00 – Selesai
: Lapangan Kodim Mbanget
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka kami mohon dispensasi kepada anggota
Gerakan Pramuka Saka Wira Kartika 03 Mbejo yang kami ikut sertakan dalam kegiatan
tersebut.
Adapun nama-nama pesertanya terlampir.
Demikian atas kerjasama yang baik kami sampaikan terma kasih.
Sedan 13 Agustus 2013
A.n. Komandan Koramil 13 Mbejo
BATUUD
UB
BAMIN KONSOS
MARLIN ANGGARA
SERMA NRP 571XXXX

3. Nomor
: 001/SMK-BM/Dis-VIII/08
Lampiran
Perihal
06 Oktober 2012
: 1 Halaman
: Dispensasi Kegiatan Kampanye OSIS.
Kepada Yth,
Bapak/Ibu Guru
Assalamu’alaikum Warrohmatullohi Wabarokatuh
Dengan hormat disampaikan, sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pemilihan
Ketua dan Wakil Ketua OSIS yang setiap tahunnya di laksanakan oleh sekolah.
Dengan ini kami sampaikan bahwa siswa :
Nama
Kelas
: Terlampir
: Terlampir
Untuk diberikan dispensasi (tidak mengikuti proses KBM) di sekolah selama kegiatan
berlangsung, yaitu pada :
Hari
Tanggal
Waktu
Tempat
: Sabtu
: 6 Oktober 2012
: Mulai Pukul 08.00 s/d selesai
: SMK Binakarya Mandiri (Kampus A)
Demikian kami sampaikan, untuk menjadi perhatian semua pihak dan kepada pihakpihak terkait supaya membantu kelancaran tugas yang bersangkutan.
Wassalamu’alaikum Warrohmatullohi Wabarokatuh
Mengetahui,
Waka. Kesiswaan
M. Hasan Ali, S. Ag
NRP. 202 706 038
Pembina OSIS
M. Hasan Ali, S. Ag
NRP. 202 706 038