Surat permohonan perizinan SIP dokter gigi

1. Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik
(SIP) Dokter Gigi di Fasilitas Kesehatan
Kepada Yth.,
Kepala Seksi Satlak PTSP
Kecamatan .........................
Di Jakarta
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : ………………………………………………………..
Alamat Rumah : Jl. …………………………………………………….
Kel. …………………… Kec. ………………………
Kota ………………………………………………….
Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (*)
Lulusan : ……………………………………………………….
Tahun Lulusan : ……………………………………………………….
Tempat Bekerja : ................................................................................
Status Kepegawaian : PNS / PPT / Swasta / TNI - Polri / Pensiunan (*)
No. STR : ………………………………………………………
Masa Berlaku STR : ………………………………………………………
Nomor Rekomendasi OP : ...............................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk
tempat praktik yang ke 1 (satu) / ke 2 (dua) / ke 3 (tiga) (*) di lokasi ................... (terlampir
Formulir B). Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp. 6000; tentang kebenaran data dan keabsahan data
2. Fotokopi KTP, Kartu Keluarga (KK), NPWP, Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS), VISA atau Paspor
pemohon
3. Akta Pendirian Kantor dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang
4. NPWP Perusahaan/badan hukum
5. Surat izin fasilitas pelayanan kesehatan yang masih berlaku [Fotokopi]
6. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku [Fotokopi]
7. Izin Praktik Dokter Gigi (di Fasilitas Kesehatan) terdahulu
8. Rekomendasi dari organisasi profesi di wilayah tempat praktik
9. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemohon yang menyatakan tunduk kepada
peraturan yang berlaku
10. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar dan ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua)
lembar
11. Surat keterangan dari pimpinan, jika PNS atau TNI atau POLRI yang aktif
12. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang
bersangkutan
13. Surat Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis (pihak ke tiga yang memiliki izin pengelolaan dari
Kementerian Lingkungan Hidup atau Puskesmas atau Rumah Sakit)
Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Jakarta, .………………………..
Yang memohon
( ……………………………….. )
(*) Coret yang tidak perlu