Recommended
More Related Content
Similar to Formulir-Pencatatan-dan-Pelaporan (1).pptx
Similar to Formulir-Pencatatan-dan-Pelaporan (1).pptx (20)
Recently uploaded
Recently uploaded (20)
Formulir-Pencatatan-dan-Pelaporan (1).pptx
- 1. FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN PROGRAM DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
- 2. FORM B Informasi Pasien (diisi oleh petugas pendaftaran ) Nomor Klien :………… Nama : ……………………………….. Perkawinan ke Pasangan …kali Umur : …….. Tahun Klien …kali Suku Bangsa :………… Pekerjaan klien : ......................, pekerjaan suami........................ Agama : .................... Pendidikan terakhir : ............................... Berat Badan : …….. Kg Jumlah anak kandung :……. Tinggi Badan : …….. Cm Alamat : ……………………………….. RT/RW :…………….. Desa/Kelurahan ………………... Faktor Risiko (diisi oleh petugas pendaftaran ) Ya Tidak Ya Tidak - Menstruasi <12 tahun - Kehamilan pertama >35 tahun - Usia pertama berhubungan seksual <17 tahun - Pernah menyusui - Sering keputihan - Pernah melahirkan - Merokok - Melahirkan >=4 kali - Terpapar asap rokok >1 jam sehari - Menikah > 1 kali - Sering konsumsi buah & sayur (5 porsi/hari) - KB hormonal - Sering konsumsi makanan berlemak * Pil > 5 tahun - Sering konsumsi makanan berpengawet * Suntik > 5 tahun - Kurang aktivitas fisik (30 menit/hari) - Riwayat tumor jinak payudara - Pernah Pap smear - Menopause > 50 tahun - Sering berganti pasangan - Obesitas (IMT >27 kg/m2) - Riwayat keluarga kanker sebutkan jenis kanker …...…….. Pemeriksaan Payudara (diisi oleh petugas medis) Kulit Normal Abnormal Kulit Jeruk Penarikan kulit Luka basah Areola/Papilla Normal Abnormal Retraksi Luka basah Cairan abnormal dari puting susu Benjolan pada Payudara Tidak Ya Ukuran ……x…….cm Penatalaksanaan Hasil pemeriksaan payudara Normal Anjurkan SADARI setiap bulan Pemeriksaan Payudara 1 tahun sekali Pemeriksaan mammografi pada usia >40 tahun Kemungkinan kelainan payudara jinak Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan Dicurigai kelainan payudara ganas Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan CATATAN MEDIS DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA Payudara Kanan Payudara Kiri Beri tanda pada gambar : Keras ▒ Kenyal Bergerak Tidak bergerak Pemeriksaan IVA (diisi oleh petugas medis) Ada kelainan Ya Tidak Contoh Peta Serviks Vulva Sebutkan …………………… Vagina Sebutkan …………………… Serviks Sebutkan …………………… Pemeriksaan bimanual Uterus Sebutkan …………………… Adnexa Sebutkan …………………… Pemeriksaan Rectovaginal Sebutkan …………………… (jika diindikasikan) Hasil IVA & Penatalaksanaan Hasil IVA IVA Negatif Anjuran kembali setelah 5 tahun untuk Anjuran datang segera melakukan tes (bila tanpa keluhan) (bila ada keluhan) IVA Positif Beri konseling tentang risiko kanker Pengobatan yang diberikan leher rahim dan piihan pengobatan Krioterapi (petunjuk diberikan) Menerima pengobatan yang dianjurkan Lainnya (petunjuk diberikan) ………… Tanggal kunjungan ulang ………………. Diduga IMS Diobati …………………………… Dirujuk ……………………………. Rujukan Curiga kanker leher rahim Lesi meluas sampai dinding vagina Lesi >75% Dirujuk untuk tes atau pengobatan lanjutan Lesi >2 mm melebihi ujung prob krio Nama pemeriksa............... Tanda tangan tanggal ……………… Persetujuan Tindakan Medik Bersama ini saya mengetahui bahwa saya didiagnosa :………………………………………….. dan bersedia mendapatkan tindakan pengobatan berupa: …………………………………… setelah saya mendapatkan penjelasan dan mengerti akan penyakit dan tujuan tindakan yang akan saya alami. …………………., ……………….. 20…. Petugas pelaksana Suami/Wali/Saksi Yang memberi persetujuan (……………………………) (……………………….) (……………………………..)
- 4. Form D Puskesmas : …………………… Kabupaten : ……………… Provinsi : …………….. Bulan : ………….. Tumor/ benjolan Curiga Ca Kel. Payudara Lain Lesi luas Curiga Ca Kel Gin Lain Papsmear [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst ………………, Kepala Puskesmas …………………… / ………………………………… NIP. ………………………….. FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM Tgl No. Reg Nama Umur Alamat Hasil Pemeriksaan Leher Rahim Keterangan Dirujuk TOTAL No IVA Negatif PUSKESMAS Dirujuk IVA Positif Hasil Pemeriksaan Payudara Normal
- 5. Form E Puskesmas/RS : …………………… Kabupaten : ……………… Bulan : ………….. Provinsi :……………. Tahun : ………… Pos Neg Pos Neg Pos Neg [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] ………………, Kepala Puskesmas …………………… / ………………………………… NIP. ………………………….. FORMULIR REGISTER IVA POSITIF DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DI PUSKESMAS/RS No No. Reg Nama Alamat Umur IVA pertama (tgl) IVA ulang Pra Krio TOTAL Alasan Kunjungan Ulang Pelaksanaan Krio Keterangan Hari yang sama Hari yg berbeda (tgl) Ada Keluhan IVA Pasca krio 6 bln IVA Pasca krio 1 thn
- 6. Form F Puskesmas : ……………………… Bulan : .......................... Kabupaten/Kota : ……………………… Tahun : ......................... Provinsi : ……………………… Curiga Kanker Kelainan Ginekologi Lainnya Pap Smear [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] 1 Usia <30 thn 2 Usia 30- 39 thn 3 Usia 40- 50 thn 4 Usia > 50 thn Total Keterangan : ………………,…………………………. Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala Puskesmas……………………. Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang (…....% dari target 1 tahun) ………………………………… No REKAPITULASI DETEKSI DINI PUSKESMAS IVA Positif Hari yg sama KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM Keterangan Kelompok Umur Hasil Pemeriksaan PAYUDARA (dirujuk) Tumor / benjolan Curiga Kanker Kelainan Payudara Lainnya Hari yg berbeda Diperiksa Dirujuk Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi
- 7. Form G RS : …………………….. Bulan : ………………………. Kabupaten/Kota : ……………… Tahun : ……………………… Propinsi :…………………… Rujukan Puskesmas Non Rujukan Hari yg sama Hari yg berbeda [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [13] [14] [15] Usia <30 thn Usia 30- 39 thn Usia 40- 50 thn Usia > 50 thn Catatan : ………………, ……………………….. Data Non Rujukan : klien yang datang sendiri ke RS, Kepala Bagian ……………………….. berasal dari wilayah puskesmas yang melaksanakan program deteksi dini ………………………………… NIP. ………………………….. PEMERIKSAAN HASIL Operasi LEEP Krioterapi Kel. Gin Lain IVA Papsmear Displasia/lesi prakanker/IVA positif Kanker TINDAKAN Total REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM RUMAH SAKIT NO KELOMPOK UMUR S Diperiksa Kolposk opi Keterangan
- 8. Form H RS : …………………….. Bulan : ………………………. Kabupaten/Kota : ……………… Tahun : ……………………… Propinsi :………………….. Rujukan Non Rujukan Tindakan USG Mammog rafi Tumor Kanker payudara Kelainan payudara lainnya Operasi [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] Usia <30 thn Usia 30- 39 thn Usia 40- 50 thn Usia > 50 thn Catatan : Data Non Rujukan : klien yang datang sendiri ke RS, ………………, ……………………….. berasal dari wilayah puskesmas yang melaksanakan program deteksi dini Kepala Bagian ……………………….. ………………………………… NIP. ………………………….. Total RUMAH SAKIT REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA S DIPERIKSA KELOMPOK UMUR NO KETERANGAN PEMERIKSAAN HASIL
- 9. Form I Kabupaten/Kota : ……………………… Bulan : .......................... Provinsi : ……………………… Tahun : ......................... RS RS Tumor / benjolan Curiga Kanker Kelainan Payudara Lainnya Kanker Payudara IVA Positif Curiga Kanker Kelainan Ginekologi Lainnya Kanker Leher Rahim [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] 1 Usia <30 thn 2 Usia 30- 39 thn 3 Usia 40- 50 thn 4 Usia > 50 thn Total Keterangan : ………………,…………………………. Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala Dinas Kesehatan Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kab/Kota……………………. Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang (…....% dari target 1 tahun) ………………………………… NIP. ………………………….. No Puskesmas Kelompok Umur REKAPITULASI DETEKSI DINI KABUPATEN/KOTA Hari yg sama KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM Keterangan Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Puskesmas Hari yg berbeda Diperiksa Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi
- 10. KABUPATEN/KOTA : ………………. PROVINSI : …………………………… ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % 1 PKM A (lama) 2 PKM B (lama) 3 PKM C (lama) 4 PKM D (lama) SUB TOTAL 5 PKM E (pengembangan I) 6 PKM F (pengembangan I) 7 PKM G (pengembangan I) 8 PKM H (pengembangan I) SUB TOTAL 9 PKM I (pengembangan II) 10 PKM J (pengembangan II) 11 PKM K (pengembangan II) 12 PKM L (pengembangan II) SUB TOTAL 13 PKM M (pengembangan III) 14 PKM N (pengembangan III) 15 PKM O (pengembangan III) 16 PKM P (pengembangan III) SUB TOTAL GRAND TOTAL Keterangan : % pada kolom tahun adalah % berdasar target tahunan ………………, % pada kolom total adalah % berdasarkan target 5 tahun Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota ……………………. ………………………………… NO TOTAL 2009 2010 PUSKESMAS TARGET 5 TAHUN TARGET 1 TAHUN CAPAIAN SKRINING KABUPATEN/KOTA Form J 2007 2008 2013 2014 2011 2012 REKAPITULASI TAHUNAN DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
- 11. Form K Provinsi : ……………………… Bulan : .......................... Tahun : ......................... RS RS Tumor / benjolan Curiga Kanker Kelainan Payudara Lainnya Kanker Payudara IVA Positif Curiga Kanker Kelainan Ginekologi Lainnya Kanker Leher Rahim [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] 1 Usia <30 thn 2 Usia 30- 39 thn 3 Usia 40- 50 thn 4 Usia > 50 thn Total Keterangan : ………………,…………………………. Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala Dinas Kesehatan Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Provinsi ……………………. Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang (…....% dari target 1 tahun) ………………………………… NIP. ………………………….. Puskesmas Puskesmas Hari yg sama Hari yg berbeda REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM PROVINSI No Kelompok Umur Diperiksa Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi Keterangan
- 12. PROVINSI : …………………………… ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % 1 Kabupaten A 2 Kabupaten B 3 Kabupaten C 4 Kabupaten D SUB TOTAL 5 Kab E (pengembangan I) 6 Kab F (pengembangan I) 7 Kab G (pengembangan I) 8 Kab H (pengembangan I) SUB TOTAL 9 Kab I (pengembangan II) 10 Kab J (pengembangan II) 11 Kab K (pengembangan II) 12 Kab L (pengembangan II) SUB TOTAL 13 Kab M (pengembangan III) 14 Kab N (pengembangan III) 15 Kab O (pengembangan III) 16 Kab P (pengembangan III) SUB TOTAL GRAND TOTAL Keterangan : % pada kolom tahun adalah % berdasar target tahunan ………………, % pada kolom total adalah % berdasarkan target 5 tahun Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ................................... ………………………………… NIP. ………………………….. Form L 2007 2008 2013 2014 2011 2012 REKAPITULASI TAHUNAN DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM NO PROVINSI TOTAL 2009 2010 PUSKESMAS TARGET 5 TAHUN TARGET 1 TAHUN CAPAIAN SKRINING
- 13. Form M Bulan : .......................... Tahun : ......................... RS RS Tumor / benjolan Curiga Kanker Kelainan Payudara Lainnya Kanker Payudara IVA Positif Curiga Kanker Kelainan Ginekologi Lainnya Kanker Leher Rahim [1] [2] [3] [12] [13] [14] [5] [6] [7] [8] [10] [15] 1 Usia <30 thn 2 Usia 30- 39 thn 3 Usia 40- 50 thn 4 Usia > 50 thn Total Keterangan : ………………,…………………………. Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala Subdit Penyakit Kanker Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kemenkes Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang (…....% dari target 1 tahun) ………………………………… NIP. ………………………….. Puskesmas Puskesmas Hari yg sama Hari yg berbeda REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM NASIONAL No Kelompok Umur Diperiksa Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi Keterangan
- 14. ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % 1 Provinsi A (lama) 2 Provinsi B (lama) 3 Provinsi C (lama) 4 Provinsi D (lama) SUB TOTAL 5 Provinsi E (pengembangan I) 6 Provinsi F (pengembangan I) 7 Provinsi G (pengembangan I) 8 Provinsi H (pengembangan I) SUB TOTAL 9 Provinsi I (pengembangan II) 10 Provinsi J (pengembangan II) 11 Provinsi K (pengembangan II) 12 Provinsi L (pengembangan II) SUB TOTAL 13 Provinsi M (pengembangan III) 14 Provinsi N (pengembangan III) 15 Provinsi O (pengembangan III) 16 Provinsi P (pengembangan III) SUB TOTAL GRAND TOTAL Keterangan : % pada kolom tahun adalah % berdasar target tahunan ………………, % pada kolom total adalah % berdasarkan target 5 tahun Kepala Subdit Penyakit Kanker ………………………………… NIP. ………………………….. NO TOTAL 2009 2010 PUSKESMAS TARGET 5 TAHUN TARGET 1 TAHUN CAPAIAN SKRINING NASIONAL Form N 2007 2008 2013 2014 2011 2012 REKAPITULASI TAHUNAN DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM