Surat pernyataan kesediaan kerjasama fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) menjadi penyedia layanan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikelola Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan. FKTP menyatakan bersedia bekerja sama dengan BPJS Kesehatan sebagai penyedia layanan kesehatan JKN dan mengisi formulir aplikasi pengajuan sebagai FKTP BPJS Kesehatan yang berisi data f

1. SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA FASKES TK PERTAMA
PROGRAM JKN (JAMINAN KESEHATAN NASIONAL)
Yang Bertanda tangan dibawah ini:
Nama :……………………………………………………………………………
NPA IDI Kab.Bekasi :…………………………………………………………………………….
Jenis Usaha : Klinik (Pemilik)
Nama :
Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
No SIP :
Praktek Perorangan
Nama :
Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
No SIP :
Kondisi Saat ini :
STATUS KERJASAMA*
PENGALAMAN MENGGUNAKAN
SISTEM PEMBAYARAN KAPASITAS*
PT ASKES JAMSOSTEK ASURANSI LAIN SUDAH BELUM
Menyatakan bersedia bersedia/tidak bersedia ** kerjasama dengan BPJS (Badan Pengelola Jaminan Sosial)
menjadi penyedia pelayanan kesehatan serta program Jaminan Kesehatan Nasional yang dikelola BPJS
Kesehatan.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
……Januari 2014
Yang Membuat Pernyataan
……………………………………..
Keterangan
*beri tanda √ pada kolom yang sesuai
**Coret yang tidak perlu
Bila sudah di isi formulir dikembalikan ke sekretariat IDI.Email.idikabbekasi@ymail.com/Fax(021)88331226

2. APLIKASI PENGAJUAN SEBAGAI FASKES TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
I.DATA FASILITAS KESEHATAN
1. Nama Fasilitas Kesehatan :
2. Nama Pimpinan Faskes :
3. Tipe Praktek : Perorangan Klinik Puskesmas Faskes TNI
Faskes Polri Lainnya
4. Nomor Ijin Praktek/
Ijin Operasional :……………………………………………………………………………………………...
5. Alamat Praktek :
a. Jalan dan Nomor :
b. Kelurahan – Kecamatan :
c. Kecamatan - Kabupaten :
d. Propinsi – Kode Pos :
6. Alamat Email :
7. Telepon – Faxsimili :
8. NPWP :
II.DATA KETENAGAAN
1. Nama Dokter 1. ………………………………….. No SIP…………………………
2. ………………………………….. No SIP…………………………
3…………………………………… No SIP…………………………
4…………………………………… No SIP…………………………..
2. Nama Dokter Gigi ……………………………………….
……………………………………….
3. Nama Dokter Pengganti 1……………………………………..
2……………………………………..
4. Tenaga Kesehatan Lain 1. Perawat……Orang 2. Apoteker……….Orang
3. Bidan……..Orang 4. Nakes Lainnya…..Sebutkan……
5. Tenaga Administrasi…..Orang
6. Organisasi/Asosiasi yang diikuti
NO Nama Organisasi

3. III. DATA PELAYANAN
1. Waktu Praktek :
a. Hari Kerja : ……Jam, Pagi Jam………….S.D………….,Sore/Malam Jam…….S.D………
b. Hari Minggu/Libur : …….Jam, Pagi Jam…………..S.D…………, Sore/Malam Jam…….S.D………
c.
2. Jumlah rata – rata Pasien Umum yang dilayani per hari :…………Orang
3. Pelayanan Obat (Pilih) : Dispensing, Izin Dinkes Nomor……………(terlampir)
Jejaring, Apotek ……….., Nomor Kontrak ……….(terlampir)
Layanan Satu atap, Izin Dinkes Nomor …………(terlampir)
4. Laboratorium : Jejaring, Laboratorium …, Nomor Kontrak……(terlampir)
Layanan Satu atap, Izin Dinkes Nomor………..(terlampir)
5. Kerjasama dengan perusahaan / Asuransi Lain :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
6. Penghargaan yang diterima :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan. Saya menjamin bahwa semua
informasi yang saya berikan dalam aplikasi ini termasuk pada lampiran adalah benar. Dan Saya memberi hak
kepada BPJS Kesehatan untuk menghubungi Organisasi atau individu terkait untuk memperoleh informasi
lebih jauh mengenai saya. Apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian pada isi aplikasi ini BPJS
Kesehatan berhak melakukan tindakan sepihak.
……………………………, ………………………………..2014
-------------------------------------------------------
Nama Dokter / Pimpinan Faskes