Dokumen tersebut membahas tentang persyaratan untuk mendapatkan izin rumah bersalin, meliputi berkas yang harus disiapkan seperti surat permohonan, dokumen pendirian badan hukum, dokumen bangunan, dan persyaratan lainnya. Prosedurnya adalah mengajukan permohonan ke dinas kesehatan disertai berkas lengkap, dilakukan verifikasi dan survey, kemudian dikeluarkan izin setelah pemohon membayar

1. Mengurus Izin Rumah Bersalin
Izin Rumah Bersalin adalah izin yang diberikan kepada perorangan, yayasan atau
badan hukum lainnya untuk menyelenggarakan pelayanan kebidanan bagi wanita
hamil, bersalin dan masa nifas fisiologik termasuk pelayanan Keluarga Berencana
serta perawatan bayi baru lahir.
Dasar Hukum :
1. Peraturan Menkes No. 920/MENKES/PER/XII/1986 tentang Upaya Pelayanan
Kesehatan Swasta di Bidang Medis.
2. Peraturan Daerah Kabupaten Sleman No.17 tahun 2004 tentang Izin Penyelenggaraan
Sarana Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik
Syarat-syarat yang harus dipenuhi:
1. Daftar peralatan diagnostik dan terapi serta peralatan unit gawat darurat sederhana
2. Dokumen pengelolaan limbah (disyahkan KPDL)
3. Foto Copy Akta Pendirian PT/CV apabila merupakan badan hukum.
4. Foto Copy Izin Gangguan (HO)
5. Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
6. Foto Copy Izin Pemanfaatan Tanah (IPT)
7. Foto Copy KTP Pemohon
8. Foto Copy KTP pemegang kuasa (jika dikuasakan)
9. Foto Copy Site Plan, Denah Ruang Pelayanan dan Peta lokasi
10. Foto copy izin praktek dan ijazah dokter beserta paramedis
11. Hasil pemeriksaan kualitas air dari Laboratorium Dinas Kesehatan Kab. Sleman
12. Proposal studi kelayakan pendirian Rumah Bersalin
13. Rekomendasi dari Puskesmas setempat untuk posyandu dan UKS binaan
14. Struktur organisasi dan ketenagaan
15. Surat Permohonan
16. Surat kuasa bermaterai Rp 6.000,- atau Surat Tugas bila tidak bisa mengurus sendiri
17. Surat penunjukan dokter penanggung jawab
18. Surat pernyataan kesediaan sebagai dokter penanggung jawab
19. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik/sewa/kontrak
20. xx: Semua berkas syarat di atas dibuat rangkap 2 (dua)
Prosedur untuk mendapatkan perizinan:
1. Pemohon mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Sleman dengan
dilampiri persyaratan yang telah ditentukan dan mengisi formulir yang telah
disediakan.
2. Permohonan yang telah lengkap syarat-syaratnya diterima oleh Dinas Kesehatan,
pemohon menerima tanda terima berkas permohonan.

2. 3. Verifikasi data-data permohonan dan syarat oleh Dinas Kesehatan.
4. Petugas melakukan survey ke lapangan
5. Analisa hasil survey lokasi sebagai dasar untuk membuat izin atau menolak
permohonan.
6. Pemrosesan Izin dan pembuatan slip pembayaran.
7. Pemohon membayarkan retribusi dan mengambil surat izin di Dinas Kesehatan
Persyaratan Pemohon
1. Surat Permohonan
2. Pas Foto 3 x 4 sebanyak 2 Lembar
3. Foto Copy KTP
4. Denah Lokasi dan Denanh Ruangan
5. Surat Izin Tempat Usaha (SITU)/Izin Gangguan (HO)
6. Daftar Tenaga Kesehatan dan Administrasi
7. Daftar Saran dan Prasarana yang dimiliki :
o
Peralatan Medis
o
Peralatan Non Medis
8. Jaminan Kelangsungan Supply Obat
Mekanisme Pengajuan
1. Mengajukan berkas permohonan di loket pelayanan
2. Pemeriksaan berkas (lengkap)
3. Survey ke lapangan (apabila perlu)
4. Penetapan SKRD
5. Proses Izin
6. Pembayaran di Kasir
7. Penyerahan Izin
Lama Penyelesaian
Selama 14 hari
Biaya Perizinan
Rp. 250.000,Hasil Proses
Surat Izin
Izin Penyelenggaraan Rumah Bersalin
A. Persyaratan Izin adalah sebagai berikut :
1. Permohonan Izin diajukan kepada Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu dengan
melampirkan :
a. Foto copy Fatwa Rencana Pengarahan Lokasi
b. Foto copy Izin Lokasi
c. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

3. d. Foto copy Izin Gangguan (HO)
e. Foto copy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
f. Foto Copy akte notaries pendirian yayasan/badan hokum lainnya yang sah
g. Foto copy KTP Pemohon yang masih berlaku
h. Surat rekomendasi dari Kepala UPT Puskesmas setempat
i. Pernyataan tidak keberatan dari lingkungan terhadap sarana
j. Denah ruangan dan denah lokasi terhadap sarana kesehatan terdekat
k. Daftar alat-alat medis dan non medis
l. Daftar ketenagaan
m. Dokter penanggung jawab melampirkan :
- Foto copy KTP yang masih berlaku
- Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung / SK pension
- SIP yang masih berlaku sesuai dengan alamat Rumah Bersalin
- Surat pernyataan kesanggupan sebagai penanggung jawab (materai)
- Pas foto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
n. Pelaksana harian melampirkan :
- Foto copy KTP yang masih berlaku
- Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung /SK pension
- Foto copy SIB dan SIPB (Surat Izin Praktek Bidan) yang masih berlaku yang sesuai dengan
alamat Rumah Bersalin
- Surat pernyataan kesanggupan sebagai pelaksana harian (materai)
- SK pengangkatan bidan/kelakuan baik dari Polsek bagi bidan swasta
- Pas foto ukuran 4 x 6 cm 2 (dua) lembar
2. Surat keterangan membina 2 (dua) Posyandu dan 1 (satu) UKS yang diketahui oleh Kepala
Puskesmas setempat
3. Surat Keterangan status bangunan
4. Daftar kapasitas tempat tidur yang digunakan minimal 10 TT
5. Berita Acara Pemeriksaan (BAP) Tim Teknis
B. Masa berlaku Izin :
- Surat izin sementara berlaku selama 6 bulan dan dapat diperpanjang 1 (satu) kali
- Masa berlaku perizinan 5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang selama memenuhi
persyaratan yang berlaku
C. Jangka Waktu Proses Penyelesaian Perizinan : 5 hari kerja