1. Akūto rinosinusītu orbitālo komplikāciju
analīze Bērnu klīniskās universitātes
slimnīcas Otorinolaringoloģijas nodaļas
pacientiem.
Ieskats teorijā.
Darba autore:
Jeļena Šaboviča, 6.studiju gads.
Darba vadītājs: profesors Jānis Sokolovs,
Rīgas Stradiņa universitāte,
Ķirurģijas katedra

2. Epidemioloģija
• Bērniem 3-8% ARVI komplicējas ar ABRS, bet pieaugušajiem – 0,5-2% [1];
• 2-30% pacientu ar ARS tiek hospitalizēti sakarā ar komplikācijām *2+;
• Rinosinusogēnu komplikāciju incidence ir būtiski mazinājusies saistībā ar
aktīvu a/b lietošanu ;
• Pēc antibakteriālo līdzekļu izrakstīšanas biežuma ABRS ir 5.vietā;
• XX.gs. otrajā pusē akūts strutains rinosinusīts pieveda pie orbitālām
komplikācijām >10 % gadījumu, XXI gs. šie skaitļi ir būtiski mazinājušies
līdz 4 % [3];
• Ap 80% postseptālo orbitocelulītu cēlonis ir jāmeklē deguna
blakusdobumos [4];
• Prevalējoši pirmsskolas vecuma bērniem (3-6 gadi) - 50% orbitālo
komplikāciju gadījumu un līdz 20 gadu vecumam – 85% [4];
• Orbitālas komplikācijas sastāda ap 80% no visām rinosinusogēnām
komplikācijām bērniem*5+;
• Līdz 7 gadiem pārsvarā novēro izolētas orbitālas komplikācijas, bet vēlāk
pieaug kombinēto komplikāciju risks *6+.

3. Orbitālas komplikācijas..kāpēc? [13]
Biežākā komplikāciju vieta, jo:
- anatomiskā orbītas un deguna
blakusdobumu tuvība
- septum orbitale ir plāna mīksto audu
barjera
- bagāts vēnozu un limfātisku
anastamožu tīkls
- v. ophtalmica superior un inferior
trūkst vārstuļu
Bērni ir vairāk uzņēmīgi:
1. Plānākas kaulu sienas
2. Lielākā kaulu porainība
3. Plašākas as/v atveres
4. Biežāk ir atvērtas kaulu dehiscences
5. Plats un īss ductus nasolacrimalis

4. Orbitālo komplikāciju patoģēneze [13,16]
Izplatīšanas ceļi:
1. Retrogrādais tromboflebīts +
limfangīts
2. Periostīts
3. Kaulu dehiscences
Infekcija izplatās no:
I vieta- cellulae ethmoidales bērniem
II vieta- sinus maxillaris
III vieta- sinus sphenoidale, sinus frontale
Bērni Pieaugušie
Streptococcus species
Staphylococcus aureus
(1.vieta jaundzimušiem un
zīdaiņiem)
Anaerobi (Bacteroides un
Fusobacterium species)
Gram-negatīvi baciļi
Staphylococcus
epidermidis
Streptococcus pneumoniae
Hemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Anaerobes

5. Orbitālo komplikāciju klasifikācija pēc
Chandler (1970) [13]
1. Preseptāls iekaisums
2. Orbitāls celulīts
3. Subperiostāls abscess
4. Intraorbitāls abscess
5. Kavernoza sinusa
tromboze

6. Jain/Rubin klasifikācija *14,18+
1. Preseptāls celulīts -78%
2. Orbitāls celulīts -13%
3. Orbitāls abscess- 9%
DT ir galvena izmeklēšanas metode, kas atšķir
orbitālo celulītu no abscesa *17+;
MRI izmanto, galvenokārt, ja ir aizdomas par
n.opticus bojājumu vai kombinētām
intrakraniālām komplikācijām.
Postseptāls orbitocelulīts

7. Preseptāls celulīts [8]
Reaktīva tūska
Dažreiz bērniem orbitālie simptomi rodas agrāk par
sinusīta simptomiem
80-90% bērniem cēlonis priekšējas etmoidālās šūnas
Būtība: tromboflebīts
venozo asiņu stāze un limfostāze,
bet infekcija tikai sinusos
Simptomi:
- plakstiņu tūska un apsārtums
- acu kustības netraucētas
- redze normāla
CT redz difūzu sabiezēšanos plakstiņu un konjuktīvas
apvidū

8. Preseptāla celulīta ārstēšana [9]
Konservatīva terapija parasti ir efektīva:
- p/o antibakteriāla terapija, ja t < 38 C un acs sprauga slēdzas mazāk kā uz
50% [7]
 Amoksicilīns 90 mg/kg/d
 Amoksiklāvs 90/6,4 mg/kg/d
 2.paaudzes cefalosporīni
- i/v antibakteriāla terapija:
1.izvēle - Ceftriaksons 50-100 mg/kg/d
Pēc a/b jūtības noteikšanas: Klindamicīns+Rifampicīns, Metronidazols,
makrolīdu grupas a/b, Vankomicīns
- i/n dekongestanti
- nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi
- topiskie deguna steroīdi
- i/n sālsūdens šķīdumi
- p/o mukolītiķi
- 2-3 paaudzes antihistamīna līdzekļi

9. Postseptālo komplikāciju pazīmes [15]
1. Proptoze- acsābola izvirzišanās uz priekšu
2. Oftalmoplēģija- acsābola mm. kustību
traucējumi
3. Redzes asuma samazināšanās
4. Diplopija - dubultošanas

10. Orbitāls celulīts
• Postseptāla nenorobežota
infekcija
• Simptomi:
- plakstiņu tūska un
apsārtums
- proptoze un hemoze
- acs ābolu kustības limitētas
+/-
-redze normāla

11. Subperiostāls abscess
Strutu sakopojums starp periorbītu un lamina papyracea
Acs ābols novirzīts uz leju un laterāli
Proptoze, hemoze, oftalmoplēģija
Pacienti sūdzas par diplopiju, redzes pasliktināšanos, sāpēm,
kustinot acs ābolu abscesa virzienā
Var izlauzties caur septum orbitale plakstiņos
Kombinēta ārstēšana 95-100 %
Jāveic etmoidotomija un jānoņem lamina papyraceea
Bērni līdz 2 gadu vecumam labi reaģē arī uz konservatīvo
terapiju [11]

12. Orbitāls abscess
Strutu sakopojums orbitālajos audos
Parasti hemoze, proptoze,
oftalmoplēģija, redzes pasliktināšanās
Risks meningītam, sinus cavernosus
trombozei,
neatgriezeniskam aklumam
Var spontāni drenēties caur plakstiņu
Periorbītas incīzija un drenāža

13. Sinus cavernosus tromboze
Ļoti smags vispārējais stāvoklis, intermitējošais drudzis.
Izteiktas orbitālas sāpes un galvas sāpes, slikta dūša,
vemšana
Eksoftalms,hemoze,oftalmoplegija bilaterāli
Asociācija ar sepsi un meningītu,
plaušu trombemboliju!
Mirstība līdz 30%, 1/6 redzes asums ↓,
½ kranialo nervu deficīts
Terapija:
1.ķirurģiska deguna blakusdobumu sanācija
2.lielu devu i/v a/b-
vankomicīns+ceftriaksons+/-metronidazols- ilgstoši, vid. 2
ned. pēc klīniskās izveseļošanas
3.antikoagulanti – nefrakcionetais heparīns i/v, vēlāk
varfarīns s/c
4.KS- pēc nepieciešamības, ja nevar reducēt kranialo nervu
un intraorbitālo tūsku

14. Hospitalizācija
Otorinolaringologa un oftalmologa apskate
Vizuāla kontrole ik 30 min. 1.diennaktī
i/v a/b terapija + dekongestanti + NPIEL
? Antihistamīna līdzekļi, mukolītiķi ?
Bilaterāli
oftalmoloģiske
un
neiroloģiskie
simptomi
Aizdomas par
sinus
cavernosus
trombozi
Neatliekami
DT
Redzes asuma
samazināšanas
vai zudums
un/vai fiksēts
acsābols
Neatliekami
DT
Ķirurģiskā
deguna
blakusdobumu
un orbītas
sanācija
Redzes asums,
krāsu redze
netraucēti, bet
izteikta
proptoze
DT ,ja
iespējams 2 h
laikā
Ja nav
uzlabojuma 48
h laikā vai
aizdomas par
abscesu
Nav redzes un
acsābola
kustību
traucējumu
DT 24 h laikā
Klīniska un
laboratoriskā
uzlabošanās
Perorālā a/b
terapij

15. • Darba mērķis: Izvērtēt akūto rinosinusītu orbitālo
komplikāciju sastopamību bērniem un to
ārstēšanas iespējas.
• Materiāli un metodes:
Retrospektīvs un aprakstošs pētījums.
Pētījumā izmantoja Bērnu klīniskās universitātes
slimnīcas otorinolaringoloģijas nodaļas slimības
vēstures ar diagnozi akūts rinosinusīts ar orbitālo
komplikāciju laika posmā no 2008. gada janvāra līdz
2011. gada decembrim. Kopumā tika izskatītas 101
slimības vēstures.

16. Pētījuma rezultāti.
• No 2008. gada janvāra līdz 2011. gada decembrim ORL
nodaļā ārstējas 562 bērni ar diagnozi akūts rinosinusīts.
• 18%(n-101) attīstījas orbitālās komplikācijas.
• Preseptalāls celulīts tika diagnosticēts 89,1% (n=90)
gadījumu un postseptāls orbitocelulīts 10,9% (n=11)
gadījumu.
• Pacientu sadalījums pa dzimumu bija 62(61,4%) zēni un
39(38,6%) meitenes.

17. Vidējais pacientu vecums
bija 5,9±3,9 gadi (1-17 gadi).
Chi –square test p<0,05

18. • Vidējais stacionēšanas ilgums 7,6 ±3,8 dienas.
• Izmantojot Spīrmena korelācijas testu tika
noteikta vidēji cieša statistiski nozīmīga
saistība starp stacionēšanas ilgumu un celulīta
veidu (rs=0,513, p<0,0001).
• Visbiežāk orbitālās komplikācijas tika
konstatētas ziemas periodā 46,5% (n=47).

19. LOR diagnozes sadalījums bija tāds:
• monosinusīts- 47,5% (n=48)
• polisinusīts- 40,6% (n=41),
• hemisinusīts- 6,9% (n=7)
• pansinusīts- 5,0% (n=5).
47%
41%
7% 5%
Sinusītu sadalījums pēc
izplatības
Monosinusīts
Polisinusīts
Hemisinusīts
Pansinusīts

20. • Pastāv statistiski ticama
atšķirība starp postseptālo
orbitocelulītu, kur
diagnoze tika uzstādīta
balstoties uz CT
slēdzieniem, un tādiem
simptomiem kā proptoze-
90,9%(n=10), spraugas
sašaurinajums- 90,9%
(n=10), kustību
ierobežojums- 81,8%
(n=9), redzes traucējumi-
72,7% (n=7) (Pearson Chi-
square p<0,001);
• Vidējais CRO preseptālo
celulītu grupā ir
64,4±14,2, bet
postseptālo orbitocelulītu
grupā 59±8,9 (t test
p=0,13).

21. • 61,4%(n=62) tika izvēlēta
tikai konservatīva
terapija, bet 38,6% (n=39)
arī ķirurģiskā terapija.
• 27,7%(n=28) tika izmantota
penicīlīnu grupas
antibakteriāla
monoterapija
• 46,5%(n=47) cefalosporīnu
grupas monoterapija
• 25,7%(n=28) dažādu grupu
kombinēta antibakteriāla
terapija.
• 31,1% (n-28) bija
nepieciešama ķirurģiskā
iejaukšanās pie preseptāla
celulīta.
• Augšžokļa dobuma punkcija
tika veikta 30
gadījumos, orbitotomija 6
gadījumos, haimorotomija
5
gadījumos, etmoidotomija
7 gadījumos, frontotomija
2 gadījumos

22. Secinājumi:
1) Orbitālās komplikācijas attīstījās 18% gadījumu no stacionētiem
pacientiem ar diagnozi akūts rinosinusīts.
2) Orbitālās komplikācijas biežāk attīstās zēniem, bet postseptālas
komplikācijas skolas vecuma bērniem.
3) Augšžokļa dobuma un etmoidālo šūnu iekaisums ir biežākie
iemesli rinosinusogēnām orbitālām komplikācijām bērniem.
4) Redzes orgānu funkciju ierobežojums biežāk tika konstatēts
postseptāla orbitocelulīta gadījumā.
5) Ķirurģiskā terapija tika pielietota pacientiem ar postseptālo
orbitocelulītu 100% gadījumu, kas arī palielināja kopējo stacionēšanas
ilgumu.
6) Preseptāli celulīti atbild uz konservatīvu terapiju 68,9%
gadījumu, bet 31,1% prasa ķirurģisko iejaukšanos.

23. Paldies par uzmanību!

24. 1. Wald ER, Guerra N, Byers C. Upper respiratory tract infections in young children: duration of and frequency of complications. Pediatrics.
1991;87:129–133.
2. Ray NF, Baraniuk JN, Thamer M, et al. Healthcare expenditures for sinusitis in 1996:…. J Allergy Clin Immunol. 1999;103:408–414.
3. Tatuene JK, Pollak P. Neuro-ophthalmological complications of sinusitis. Rev Prat. 2013 Oct;63(8):1049-53.
4. Singh B. The management of sinogenic orbital complications. Journal of Laryngology and Otology. 1995;109: 300-3.
5. Sobol SE, Marchand J, Tewfik TL, et al. Orbital complications of sinusitis…. J Otolaryngol. 2002;31:131–136.
6. Caversaccio M, Heimgartner S, Aebi C. Orbital complications of acute pediatric rhinosinusitis: medical treatment versus surgery and analysis of
the computer tomogram. Laryngorhinootologic 2005; 84:817-21.
7. Botting AM, McIntosh D, Mahadevan M. Paediatric pre- and post-septal peri-orbital infections…. A retrospective review of 262 cases. Int J Pediatr
Otorhinolaryngol. 2008;72:377–383.
8. Gleeson M., Browning G., Burton M.J., Clarke R., Hibbert John, Nicholas S Jones, Valerie J Lund, Linda M Luxon, John C Watkinson. Scott-Brown’s
Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, 7th edn. 2008. Hodder Arnold: London. Chapter 237e.p. 3454-3481
9. Clinical practice guideline: management of sinusitis. Pediatrics. 2001;108:798–808.
10. Younis RT, Anand VK, Davidson B. The role of computed tomography and magnetic resonance imaging in patients with sinusitis with
complications. Laryngoscope. 2002;112:224–229.
11. Eviatar E, Gavriel H, Pitaro K, et al. Conservative treatment in rhinosinusitis orbital complications in children aged 2 years and younger. Rhinology.
2008;46:334–337.
12. Liao S, Durand ML, Cunningham MJ. Sinogenic orbital and subperiosteal abscesses: microbiology and MRSA incidence. Otolaryngol Head Neck
Surg. 2010;143:392–396.
13. Chandler JR, Langenbrunner DJ, Stevens ER. The pathogenesis of orbital complications in acute sinusitis. Laryngoscope. 1970;80:1414–28.
14. Jain A, Rubin PA. Orbital cellulitis in children. Int Ophthalmol Clin. 2001;41:71–86
15. Botting AM, McIntosh D, Mahadevan M. Paediatric pre- and post-septal peri-orbital infections are different diseases: A retrospective review of
262 cases. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008;72:377–83.
16. Donahue SP, Schwartz G. Preseptal and orbital cellulitis in childhood. A changing microbiologic spectrum. Ophthalmology. 1998;105:1902–5.
discussion 1905-6.
17. Pereira FJ, Velasco e Cruz AA, Anselmo-Lima WT, Elias Júnior J. Computed tomographic patterns of orbital cellulitis due to sinusitis. Arq
BrasOftalmol. 2006 Jul-Aug;69(4):513-8.
18. Sobol SE, Marchand J, Tewfik TL, Manoukian JJ, Schloss MD. Orbital complications of sinusitis in children. J Otolaryngol. 2002 Jun;31(3):131-6.