Η λαπαροσκοπική χειρουργική έχει καθιερωθεί στην χειρουργική των καλοήθων όγκων των επινεφριδίων.

1. Ι. Σπυριδάκης1
, Η. Περυσινάκης1
, Α. Νίξον1
, Α.
Διαμαντόπουλος1
, Α. Κορωναίος1
,
Λ. Παπαναστασίου2
, Γ. Πιαδίτης2
, Γ.Ν. Ζωγράφος1
.
1. Γ΄ Χειρουργική Κλινική, Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών ‘Γ. Γεννηματάς’, Αθήνα
2. Ενδοκρινολογική Κλινική, Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών ‘Γ. Γεννηματάς’, Αθήνα
ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΑΣ 2013
Η ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ
ΣΤΟΥΣ ΥΠΟΠΤΟΥΣ ΓΙΑ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑ Ή
ΚΑΚΟΗΘΕΙΣ ΟΓΚΟΥΣ ΤΩΝ
ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ

2.  Η λαπαροσκοπική χειρουργική έχει καθιερωθεί στην
χειρουργική των καλοήθων όγκων των επινεφριδίων
Ganger M Laparoscopic adrenalectomy in Cushing’s syndrome and
pheochromocytoma. N Engl J Med 1992;327:1033.

3. ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ VS ANOIXTH ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΕΚΤΟΜΗ
• Λιγότερο μετεγχειρητικό άλγος
• Μικρότερος χρόνος νοσηλείας
• Μικρότερη νοσηρότης (διαπυήσεις, μτχ κήλες, ατελεκτασίες)
• Ταχύτερη επάνοδος στίς δραστηριότητες
* Δεν απαιτήθηκαν τυχαιοποιημένες μελέτες για την επικράτηση της
λαπαροσκοπικής χειρουργικής στους καλοήθεις όγκους των
επινεφριδίων

5. ΚΑΚΟΗΘΕΙΣ ΟΓΚΟΙ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ
• Κακοήθεις όγκοι του
φλοιού
• Κακόηθες
φαιοχρωμοκύτωμα
• Μεταστατικοί όγκοι
(Πνεύμονες,Εντερο,Μαστός,
Νεφρός, Μελάνωμα,
Λέμφωμα)

6. ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ &
ΚΑΚΟΗΘΕΙΑ
• Είναι εφικτή
• Μπορεί να είναι ριζική
• Οι μεταστάσεις στις θέσεις των trocars μπορεί να
αποφευχθούν
• Απαραίτητες οι αρχές ογκολογικής χειρουργικής

7. ΑΡΧΕΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ
• R0 εκτομή
• Αποφυγή κατακερματισμού-διασποράς του όγκου
• Χρήση grippers στα trocars
• Αναρρόφηση πνευμοπεριτοναίου
• Χρήση σάκκου περισυλλογής παρασκευάσματος
• Εκπλυση θέσεων των trocars

8. Ο ρόλος της λαπαροσκοπικής επινεφριδεκτομής για
κακοήθεις όγκους είναι αμφισβητούμενος λόγω της
σπανιότητας της νόσου και απουσίας προοπτικών
τυχαιοποιημένων μελετών
.
Herrera F. Results of adrenal surgery. Data of a Spanish National
Survey. Langenbecks Arch Surg. 2010 Sep;395(7):837-43.
Lombardi CP, et al Role of laparoscopy in the management of adrenal
malignancies J Surg Oncol 2006;94:128-131

9. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΦΛΟΙΟΥ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ
• Συνήθως μεγάλοι όγκοι
• Συχνή η τοπική διήθηση
• Υψηλό ποσοστό
υποτροπής μετά λαπ.
Εκτομή σε μερικές σειρές
Bellantone et al J Surg Oncol 2006;94:128-31
Lee et al Laparoscopic resection of adrenal cortical carcinoma: a cautionary note
Surgery 2005;138:1078

10. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΦΛΟΙΟΥ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ
ΜΕ ΤΟΠΙΚΗ ΔΙΗΘΗΣΗ
• En-block εκτομές όγκου με όργανα απαιτούν ανοιχτή
προσέγγιση
• Δεξιά νεφρεκτομή η / & ηπατεκτομή
• Αριστερά νεφρεκτομή η / &
περιφερική παγκρεατεκτομή + σπληνεκτομή

11. ΚΑΚΟΗΘΕΣ ΦΑΙΟΧΡΩΜΟΚΥΤΩΜΑ
• Τεχνικά δύσκολες
επεμβάσεις
(αγγειοβριθείς, εύθρυπτοι
όγκοι)
• Πιθανή διασπορά του
όγκου
• Αντενδείκνυται η
λαπαροσκοπική
προσέγγιση
Prinz RA Ann Surg Oncol 2007;14(10):3004-10

12. ΠΙΘΑΝΑ H ΔΥΝΗΤΙΚΑ ΚΑΚΟΗΘΕΙΣ
ΟΓΚΟΙ
Ειναι εφικτό και ασφαλές να εξαιρεθούν λαπαροσκοπικά
εφ όσον δεν διηθούνται πέριξ ιστοί
Η προσέγγιση των όγκων αυτών πρέπει να είναι πολύ
προσεκτική
Ζografos G.N et al Laparoscopic surgery for malignant adrenal tumors
Journal Surgical Oncology 2009;13(2):196-202

13. ΔΕΞΙΑ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ
ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΕΚΤΟΜΗ & ΠΙΘΑΝΗ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑ

14. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΦΛΟΙΟΥ ΑΡ. ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΟΥ
ΣΤΑΔΙΟ ΙΙ, 10,5 cm

15. AACE/AAES Guidelines 2009
Open adrenalectomy should be performed if ACC is
suspected
( Grade C, BEL 3)
Endocrine Practice 2009; vol 15, suppl 1.

16. Contemporary management of adrenocortical carcinoma
Eur Urology 2011;60:1055-1065
• L.A appropriate option for malignant tumors < 10 cm
without evidence of invasive disease
• L.A for adrenal malignancy remains a high-risk
procedure that requires meticulous preservation of tissue
planes and avoidance of tumour violation
• Surgery for suspected ACC should be limited to centers
with > 20 adrenalectomies per year

20. METAΣΤΑΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ
ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ
• Η λαπαροσκοπική προσέγγιση
είναι συνήθως εφικτή και ριζική
(απουσία τοπικής διήθησης)
• Καλά αποτελέσματα σε πολλές
σειρές
• Εφικτό σε όγκους < 10 cm
Μετάσταση δεξιού επινεφριδίου 9 cm
από καρκίνο αριστερού νεφρού
G. Zografos et al . Laparoscopic adrenalectomy for large adrenal metastasis from contralateral ren
cell carcinoma. J.S.L.S 2007;11(2):261-265
Gittens PR et al. Semin Oncol 2008;35(2):172-6

21. European Society of Endocrine Surgeons
Workshop, May 12-14, 2011 Lyon
Laparoscopic resection for solitary adrenal
metastasis is feasible and safe for tumors
confined to the adrenal gland

22. ΥΛΙΚΟ - ΜΕΘΟΔΟΣ
Αναδρομική μελέτη (Ιούνιος 1997 - Απρίλιος
2014)
371 εκτομές όγκων επινεφριδίων σε 356
ασθενείς.
Δεκαπέντε ασθενείς υπεβλήθησαν σε σύγχρονη
ή μετάχρονη αμφοτερόπλευρη
επινεφριδεκτομή.

23. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ
Γ Χειρ/κή Κλινική Γενικό Κρατικό Αθηνων
Mάϊος 1997 – Απρίλιος 2014
371 Εκτομές σε 356 ασθενείς ( 15 αμφοτερόπλευρη
σύγχρονη η μετάχρονη επινεφριδιεκτομή )
Σε 283 ασθενείς λαπαροσκοπική επινεφριδιεκτομή
Σε 46 ασθενείς ανοιχτή προσέγγιση εξ αρχής
Σε 27 ασθενείς μετατροπή λαπ. σε ανοιχτή
G. Zografos, G. Piaditis et al. Laparoscopic surgery for
adrenal tumors. A retrospective analysis Hormones 2006;5(1):52-56
G. Zografos et al. Laparoscopic surgery for adrenal malignancy
Journal of Surgical Oncology 2009; 9:13

24. XEIΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ
Γ ΧΕΙΡ/ΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΝΑ ‘Γ. Γεννηματάς’ 1997- Aπρ. 2014
108 Αδενώματα (43 λειτουργικοί υποκλινικοί όγκοι)
21 Oγκοι με δυνητική κακοήθεια
49 σ. Cushing
7 ν. Cushing
58 Φαιοχρωμοκυτώματα (5 έκτοπα, 4 ΜΕΝ ΙΙΑ)
35 Κακοήθεις όγκοι
3 Κακόηθες φαιοχρωμοκύτωμα
1 Υποτροπή κακοήθους φαιοχρωμοκυτώματος
7 Μεταστατικά Ca (3πνεύμ., παχύ εντ., νεφρός 2)
23 Πρωτοπαθή αδενοCa φλοιού
1 Αγγειοσάρκωμα
54 σ. Conn
12 Μυελολιπώματα
11 Κύστεις, κυστικοί όγκοι

25. ΚΑΚΟΗΘΕΙΣ H ΔΥΝΗΤΙΚΑ
ΚΑΚΟΗΘΕΙΣ ΟΓΚΟΙ
53 ασθενείς εμφάνιζαν κακοήθεις ή δυνητικά
κακοήθεις όγκους των επινεφριδίων.
Μέση ηλικία 53,8 έτη (Εύρος 16-81)
29 άνδρες : 24 γυναίκες

26. ΚΑΚΟΗΘΕΙΣ ΟΓΚΟΙ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ
23 έπασχαν από πρωτοπαθή κακοήθη φλοιοεπινεφριδιακή νεοπλασία
4 από κακόηθες φαιοχρωμοκύττωμα
1 αγγειοσάρκωμα
21 είχαν δυνητικά κακοήθεις όγκους
• 3 ασθενείς με δυνητικά κακοήθη όγκο φλοιού
• 18 ασθενείς με δυνητικά κακοήθη φαιοχρωμοκυττωματα
7 ασθενείς με σύνολο 9 μεταστατικών καρκίνων στο επινεφρίδιο
άλλης προελεύσεως (ένας ασθενής με μετάχρονες άμφω μεταστάσεις
από Ca παχέος εντέρου και ένας με σύγχρονες άμφω μεταστάσεις
από καρκίνο νεφρού)

27. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
Λαπαροσκοπική αντιμετώπιση σε 35 περιπτώσεις :
– Σε 7 από τους μεταστατικούς όγκους (7/9)
– Σε 6 από τους πρωτοπαθείς φλοιεπινεφριδιακούς
καρκίνους (6/23)
– Σε 2 από τα κακοήθη φαιοχρωμοκυττώματα (2/4)
– Σε όλους τους δυνητικά κακοήθεις όγκους του φλοιού
(3/3)
– Σε 17 από τα δυνητικά κακοήθη φαιοχρωμοκυττώματα
(17/19)

28. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
Μετατροπή απαιτήθηκε σε
δύο περιπτώσεις καρκινώματος φλοιού
σε μία περίπτωση κακοήθους φαιοχρωμοκυττώματος
σε δύο περιπτώσεις δυνητικά κακοήθων
φαιοχρωμοκυττωμάτων
Σε 10 ασθενείς με φλοιοεπινεφριδιακό καρκίνωμα
απαιτήθηκε en bloc εκτομή γειτονικών οργάνων με
ανοικτή προσπέλαση εξ αρχής

29. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
Μετεγχειρητική διάρκεια νοσηλείας:
– λαπαροσκοπικές επινεφριδεκτομές από 1 έως 3
ημέρες (μ.ο.: 2.2 ημέρες)
– ανοικτή ή μετατραπείσα επινεφριδεκτομή 5 έως 20
ημέρες
Δεν υπήρξε περιεγχειρητική θνητότητα
Τρεις διαπυήσεις τραύματος μετά από ανοικτή
επέμβαση.

30. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
• Οι μονήρεις μεταστατικοί όγκοι στα επινεφρίδια
αποτελούν ενδειξη λαπαροσκοπικής χειρουργικής
• Οι πρωτοπαθείς επινεφριδιακoί όγκοι < 10 cm, ύποπτοι
για κακοήθεια πρέπει να προσεγγίζονται λαπαροσκοπικά
αλλά με προσοχή
• Eαν διαπιστωθεί τοπική διήθηση πρέπει να γίνει έγκαιρα
μετατροπή σε ανοιχτή επέμβαση
• Οι μεγάλοι κακοήθεις όγκοι με διήθηση πέριξ ιστών
πρέπει να προσεγγίζονται ανοιχτά εξ αρχής