Εστιακή Οζώδης Υπερπλασία - Ηπατοκυτταρικό Αδένωμα - Δημήτρης Π. Κορκολής

1. Δ΢ΣΗΑΚΖ ΟΕΩΓΖ΢ ΤΠΔΡΠΛΑ΢ΗΑ
ΖΠΑΣΟΚΤΣΣΑΡΗΚΟ ΑΓΔΝΩΜΑ
ΓΖΜΖΣΡΖ΢ Π. ΚΟΡΚΟΛΖ΢
ΥΔΗΡΟΤΡΓΟ΢
ΓΗΓΑΚΣΩΡ ΠΑΝΔΠΗ΢ΣΖΜΗΟΤ ΑΘΖΝΩΝ
ΔΠΗΜΔΛΖΣΖ΢ Β’
Α.Ο.Ν.Α. «Ο ΑΓΗΟ΢ ΢ΑΒΒΑ΢»

2. 2
FNH - HA
Αλαγλσξίδνληαη νινέλα θαη πην ζπρλά
Πξόζθαηεο ηερλνινγηθέο εμειίμεηο ζηελ απεηθόληζε
Δπξεία ρξήζε ηνπο ζηελ θαζεκεξηλή θιηληθή πξάμε
Σπραίν εύξεκα ρσξίο εηδηθά ζπκπηώκαηα
΢σζηή δηάγλσζε:
α. Αηηηνπαζνγέλεηα
β. Θεξαπεία
γ. Πξόγλσζε
“ …it is sometimes difficult to differentiate a benign liver mass from a
malignant tumor without definitive histological proof…“
Miroslav Milisevic, Stockholm 2008

3. 3
EVIDENCE-BASED SURGERY
…No RCTs
... No evidence supporting or refuting elective surgery for patients with
benign liver tumors…
…Large, long-term, randomized clinical trials with adequate
methodology needed to assess the benefits and harms of elective
surgery…
…Elective surgery is controversial and indications are represented by
uncertain diagnosis, presence of symptoms and prevention of major
complications…
Colli et al. Elective surgery for benign liver tumors.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2007

4. 4
Δ΢ΣΗΑΚΖ ΟΕΩΓΖ΢ ΤΠΔΡΠΛΑ΢ΗΑ (FNH)
2νο ζε ζπρλόηεηα θαινήζεο όγθνο ηνπ ήπαηνο
2.5% - 8% ηνπ γεληθνύ πιεζπζκνύ
Κάζε ειηθία αιιά ζπλήζσο γπλαίθεο 30 – 50 εηώλ
Γ : Α = 8 : 1
Γελ ζρεηίδεηαη κε OCs
80% κνλήξεο βιάβε ζην δεμηό ινβό
3% - 20% πνιπεζηηαθή εληόπηζε
3 – 5 cm δηάκεηξνο (range 1mm-19cm)
Αζπκπησκαηηθόο όγθνο ζην 90% ησλ πεξηπηώζεσλ
≤ 10%: θνηιηαθόο πόλνο, επαηνκεγαιία, ππξεηόο
Φπζηνινγηθά LFTs, a-FP
Wenniger LM, et al. Digestive Surgery 2010
Fabre A, et al. Hepatology 2002

5. 5
Δ΢ΣΗΑΚΖ ΟΕΩΓΖ΢ ΤΠΔΡΠΛΑ΢ΗΑ (FNH)
Απόιπηα θαινήζεο όγθνο
Γελ πξνδηαζέηεη ζε ξήμε, αηκνξξαγία ή θαθνήζε εμαιιαγή
Αληίδξαζε ζε ηνπηθή αηκνδπλακηθή αζηάζεηα ηνπ ήπαηνο
Αγγεηαθή αλσκαιία πνπ νδεγεί ζε ηζηηθή ππεξ- ή ππν νμπγόλσζε
α. ΢πλύπαξμε κε αηκαγγείσκα 20%
β. Δμέιημε ύζηεξα από ζξόκβσζε αηκαγγεηώκαηνο
γ. Κιεξνλνκηθή Αηκνξξαγηθή Σειαγγεηεθηαζία 3%
δ. Κίξξσζε ήπαηνο κε θηξζνύο νηζνθάγνπ
ε. Αγγεηαθέο αλσκαιίεο εγθεθάινπ
ζη. Υεκεηνζεξαπεία/ κεηακόζρεπζε stem cells ζηελ παηδηθή ειηθία
Libbrecht L, et al. Am J Gastroenterol 2006
Turowski C, et al. Pathol Int 2009
Sudour H, et al. Bone Marrow Transplant 2009

6. 6
Δ΢ΣΗΑΚΖ ΟΕΩΓΖ΢ ΤΠΔΡΠΛΑ΢ΗΑ (FNH)
Καιώο πεξηγεγξακκέλν
Υσξίο δηαθξηηή θάςα
Κεληξηθή ηλώδεο νπιή
“central scar”
Αθηηλσηά δηαθξαγκάηηα
Όδνη από θαινήζε επαηνθύηηαξα
Μεγάια δπζηξνθηθά αγγεία κέζα
ζηελ θεληξηθή νπιή
Glutamine synthetase
immunostaining
“maplike pattern”
Bioulac-Sage P, et al. Liver Int 2009

7. 7
Δ΢ΣΗΑΚΖ ΟΕΩΓΖ΢ ΤΠΔΡΠΛΑ΢ΗΑ (FNH)
1. Γηαηαξαγκέλε νδώδεο
αξρηηεθηνληθή
2. Αλώκαια αξηεξηαθά θαη θιεβηθά
αγγεία
3. Τπεξπιαζία ησλ κηθξώλ
ρνιαγγείσλ
Λεκθηθή αληίδξαζε
Πνιπθισληθή πξνέιεπζε
p53 (-) Wnt (-)
Β-Catenin (+)
ππεξπιαζία επαηνθπηηάξσλ
επαηηθή αλαγέλλεζε
Ang-1/Ang-2 (+++++)
Makhlouf RA, et al. Human Pathol 2005

8. 8
Δ΢ΣΗΑΚΖ ΟΕΩΓΖ΢ ΤΠΔΡΠΛΑ΢ΗΑ (FNH)
Triple-phase CT scan
MRI scan
ECUS
Tc-99m sulfur colloid scan (Kupffer cells)
Biopsy < 10%
FNAB Γηαδεξκηθά ππό US ή CT αηκνξξαγία, αηκνρνιία,
πλεπκνζώξαθαο, ρνιόξξνηα,
πεξηθαξδηαθόο πσκαηηζκόο (1%)
HCC???
Core tissue Biopsy
Surgical Biopsy: Open
Laparoscopic
90%

9. 9
Δ΢ΣΗΑΚΖ ΟΕΩΓΖ΢ ΤΠΔΡΠΛΑ΢ΗΑ (FNH)

10. 10
Δ΢ΣΗΑΚΖ ΟΕΩΓΖ΢ ΤΠΔΡΠΛΑ΢ΗΑ (FNH)

11. 11
Δ΢ΣΗΑΚΖ ΟΕΩΓΖ΢ ΤΠΔΡΠΛΑ΢ΗΑ (FNH)
“Typical FNH”
With central scar
50 – 60%
“Atypical FNH”
Without central scar
“Telangiectatic HA”

12. 12
Δ΢ΣΗΑΚΖ ΟΕΩΓΖ΢ ΤΠΔΡΠΛΑ΢ΗΑ (FNH)

13. 13
Δ΢ΣΗΑΚΖ ΟΕΩΓΖ΢ ΤΠΔΡΠΛΑ΢ΗΑ (FNH)

14. 14
“Atypical FNH”

15. 15
Δ΢ΣΗΑΚΖ ΟΕΩΓΖ΢ ΤΠΔΡΠΛΑ΢ΗΑ (FNH)
Πολλαπλή Αδενωμάηωζη ΖΑ κε θεληξηθή αηκνξξαγία/ λέθξσζε
Fibrolamellar CA Renal cell carcinoma metastasis

16. 16
Δ΢ΣΗΑΚΖ ΟΕΩΓΖ΢ ΤΠΔΡΠΛΑ΢ΗΑ (FNH)

17. 17
Δ΢ΣΗΑΚΖ ΟΕΩΓΖ΢ ΤΠΔΡΠΛΑ΢ΗΑ (FNH)

18. 18
Δ΢ΣΗΑΚΖ ΟΕΩΓΖ΢ ΤΠΔΡΠΛΑ΢ΗΑ (FNH)
Δλδείμεηο Υεηξνπξγηθήο Δθηνκήο:
Γελ ππάξρνπλ δεδνκέλα πνπ λα ππνζηεξίδνπλ ηελ πξνθπιαθηηθή εθηνκή ηνπ
FNH πξηλ από εγθπκνζύλε
Σπραίν εύξεκα ζηε δηάξθεηα άιισλ επεκβάζεσλ:
α. Βηνςία?
β. Δθηνκή?
Δπίκνλε ζπκπησκαηνινγία (βεβαησκέλε δηάγλσζε, όγθνο > 5 εθ)
Ακθίβνιε δηάγλσζε (8 – 10% όηαλ ππάξρεη ππνςία θαθνήζεηαο)
Ζ δπλαηόηεηα ιαπαξνζθνπηθήο εθηνκήο ΓΔΝ πξέπεη λα αιιάμεη ηηο ελδείμεηο
Αλεμαξηήησο κεγέζνπο ή αξηζκνύ, εάλ FNH αζπκπησκαηηθό,
ΚΑΜΗΑ ΘΔΡΑΠΔΗΑ Ή ΠΑΡΑΚΟΛΟΤΘΖ΢Ζ
Ercolani Giorgio, et al. Digestive Surgery 2010

19. 19
ΖΠΑΣΟΚΤΣΣΑΡΗΚΟ ΑΓΔΝΩΜΑ (ΖΑ)
Αζπλήζεο θαινήζεο αγγεηαθόο όγθνο ηνπ ήπαηνο
3 – 10 θνξέο ζπαληόηεξν από FNH
Μεηά ην 1960 ιόγσ ησλ OCs
Γπλαίθεο 20 - 40 εηώλ
1 – 1.3 / 106 γπλαίθεο → ρσξίο ή κεηά ρξήζε OCs < 2 έηε
34 / 106 γπλαίθεο → κεηά ζπζηεκαηηθή ρξήζε OCs > 2 έηε
Μνλήξεο βιάβε 70% - Γεμηόο ινβόο 70%
5 – 10 εθ δηάκεηξνο (> 10 εθ ζην 30%)
Αλδξνγόλα ζηεξνεηδή (bodybuilding, aplastic anemia)
Glycogen storage disease I – III, ΢.Γ. (adenomatosis > 10 HAs)
↑↑↑ Έθθξαζε ηεο κεκβξαληθήο gp cadherin ζην επαηνθύηηαξν
Cherqui D, et al, Gastroenterol Clin Biol 1997

20. 20
ΖΠΑΣΟΚΤΣΣΑΡΗΚΟ ΑΓΔΝΩΜΑ (ΖΑ)
Σπραίν εύξεκα 50%
΢πκπηώκαηα (30 – 45%):
- Υξόληνο πόλνο ΓΔ ππνρνλδξίνπ
- Δπηγαζηξηθό άιγνο
- Ομύ, δηαμηθηζηηθό άιγνο shock
α. Κεληξηθή λέθξσζε
β. Αηκνξξαγία 30% (↑↑↑εγθπκνζύλε, έκκελνο ξύζε)
i. Δληόο ηνπ όγθνπ
ii. ΢ην παξαθείκελν επαηηθό παξέγρπκα
iii. Αηκνπεξηηόλαην
Ζπαηνκεγαιία (2 – 4%) SLTs abnormal 7% α-FP=KΦ
Καθνήζεο εμαιιαγή 5%
Colombo M, et al. Textbook of Hepatology, Oxford, 2008

21. 21
ΖΠΑΣΟΚΤΣΣΑΡΗΚΟ ΑΓΔΝΩΜΑ (ΖΑ)
Υσξίο ηλώδε θάςα
΢ηνηρεία λέθξσζεο αηκνξξαγίαο
Καινήζε επαηνθύηηαξα ζε
δηθηπσηνύο ζρεκαηηζκνύο
Απνπζία ρνιαγγείσλ (Γ.Γ. FNH)
Απνπζία ίλσζεο
Μηθξή θπηηαξηθή αηππία
Σξνθνθόξα αγγεία κε ιεπηά
ηνηρώκαηα ζηελ πεξηθέξεηα
Απμεκέλν ελδνθπηηάξην ιίπνο
Απμεκέλν γιπθνγόλν

22. 22
ΖΠΑΣΟΚΤΣΣΑΡΗΚΟ ΑΓΔΝΩΜΑ (ΖΑ)
ΓΗΑΦΟΡΔΣΗΚΔ΢ ΟΝΣΟΣΖΣΔ΢?
Bioulac-Sage P, et al. World J Gastroenterol 2007
Surgery:
1. Symptoms
2. Complications
3. ≥ 5 cm

23. 23
ΖΠΑΣΟΚΤΣΣΑΡΗΚΟ ΑΓΔΝΩΜΑ (ΖΑ)
ΓΗΑΦΟΡΔΣΗΚΔ΢ ΟΝΣΟΣΖΣΔ΢?

24. 24
ΖΠΑΣΟΚΤΣΣΑΡΗΚΟ ΑΓΔΝΩΜΑ (ΖΑ)
Μνξηαθή Βηνινγία HA
Group 1: HAs with Mutations in the
HNF1A Gene
Group 2: HAs with Mutations of the
β-Catenin Gene
Group 3: Inflammatory HAs
Group 4: HAs without Markers

25. 25
α. ΢ηεάησζε
β. Απνπζία θπηηαξηθώλ αηππηώλ
γ. Απνπζία θιεγκνλήο

26. 26

27. 27

28. 28
ΖΠΑΣΟΚΤΣΣΑΡΗΚΟ ΑΓΔΝΩΜΑ (ΖΑ)
Wenniger L Maillette DB, et al. Dig Surg 2010
(BMI > 25)

29. 29
α. Γηάηαζε ησλ θνιπνεηδώλ
β. Φιεγκνλώδεηο δηεζήζεηο
γ. Πεπαρπζκέλα αγγεία
δ. ΢ηεάησζε

30. 30

31. 31
FUTURE APPROACH???
Paradis V, et al. Hepatology 2009
> 5cm

32. 32
ΖΠΑΣΟΚΤΣΣΑΡΗΚΟ ΑΓΔΝΩΜΑ (ΖΑ)

33. 33
ΖΠΑΣΟΚΤΣΣΑΡΗΚΟ ΑΓΔΝΩΜΑ (ΖΑ)

34. 34

35. 35
ΖΠΑΣΟΚΤΣΣΑΡΗΚΟ ΑΓΔΝΩΜΑ (ΖΑ)

36. 36
LEFT LATERAL SECTIONECTOMY ΓΗΑ ΖΑ

37. 37
ΔΚΣΟΜΖ IVb

38. 38
ΖΠΑΣΟΚΤΣΣΑΡΗΚΟ ΑΓΔΝΩΜΑ ΚΑΗ
ΔΓΚΤΜΟ΢ΤΝΖ
↑↑↑ Δπηπέδσλ νηζηξνγόλσλ θαη πξνγεζηεξόλεο
Γηαβήηεο θύεζεο/ινρείαο - ιηπώδεο δηήζεζε ηνπ ήπαηνο
Τπεξνγθαηκία - Τπέξηαζε (απηνάλνζε αληίδξαζε???)
HEELP syndrome (10%) a. Hemolysis
b. Elevated liver enzymes
c. Hepatic tissue ischemia
d. Low platelets
HEELP → DIC → HA rupture and massive bleeding ( ≥ 5cm)
Mortality 8% - 10%
Buell JF, et al. Surg Clin N Am 2010

39. 39
ΖΠΑΣΟΚΤΣΣΑΡΗΚΟ ΑΓΔΝΩΜΑ ΚΑΗ
ΔΓΚΤΜΟ΢ΤΝΖ
ΘΔΡΑΠΔΤΣΗΚΟ΢ ΢ΥΔΓΗΑ΢ΜΟ΢
Προ εγκσμοζύνης:
ΖΑ < 5 εθ → Γηαθνπή OCs (ζπλήζσο ππνζηξνθή ζην 6κελν + follow-up)
Γίαηηα ζε GSD, MODY3
HA ≥ 5 εθ → Αλαβνιή εγθπκνζύλεο
Υεηξνπξγηθή εθηνκή εάλ ηερληθά πξνζβάζηκν
Δλαιιαθηηθά TAE - RFA
Καηά ηην εγκσμοζύνη:
ΖΑ < 5 εθ → Γηαηήξεζε θύεζεο
Παξαθνινύζεζε κε US αλά κήλα
ΖΑ ≥ 5 εθ → Γηαηήξεζε θύεζεο
Υεηξνπξγηθή εθηνκή ζην 2ν ηξίκελν
Δλαιιαθηηθά TAE - RFA
Shaked O, et al Surg Clin N Am 2010

40. 40
RADIOFREQUENCY ABLATION YΠΟ IOUS

41. 41
ΡΖΞΖ ΖΠΑΣΟΚΤΣΣΑΡΗΚΟΤ ΑΓΔΝΩΜΑΣΟ΢
HA ≥ 5 εθ + OCs: 58 – 65%
HA ≥ 5 εθ – OCs: 25%
HA < 5 εθ OCs: 0%
Αηκνδπλακηθή ζηαζεξνπνίεζε
Απεηθνληζηηθή δηάγλσζε (CT, MRI)
Δξεπλεηηθή ιαπαξνηνκία
Δθηνκή
Gauge packing
Δπίζπεπζε ηνθεηνύ
Λαπαξνζθνπηθή πξνζέγγηζε???
RFA……….
OLT……….
TAE!!! “GOLD STANDARD”
Ribeiro Jr, MAF, et al. Surg Clin N Am 2009
Stoot JH, et al. Br J Surg 2007

42. 42
ΡΖΞΖ ΖΠΑΣΟΚΤΣΣΑΡΗΚΟΤ ΑΓΔΝΩΜΑΣΟ΢
Huurman VAL, et al. Digestive Surg 2010

43. 43
ΖΠΑΣΟΚΤΣΣΑΡΗΚΟ ΑΓΔΝΩΜΑ ΚΑΗ
ΚΑΡΚΗΝΟ΢
΢πρλά αδύλαηε ε Γ.Γ. κεηαμύ ΖΑ θαη θαιώο δηαθνξνπνηεκέλνπ HCC
- Απεηθόληζε
- FNA Biopsy
Καθνήζεο Δμαιιαγή ΖΑ (5%)
Σν επαηνθπηηαξηθό αδέλσκα είλαη κνλνθισληθόο όγθνο
β – catenin recurrent mutation
Mηθξνζθνπηθέο εζηίεο HCC εληόο ηνπ αδελώκαηνο
Πιήξεο θαηάιεηςε ηνπ ΖΑ από θαξθηληθά θύηηαξα
HCC ζε κε – θηξξσηηθό ήπαξ
Νεόηεξνη αζζελείο 40 – 50 εηώλ
Πεξηζζόηεξεο γπλαίθεο
Άλδξεο κε Μεηαβνιηθό ΢ύλδξνκν
Micchelli ST, et al. Mod Pathol 2008

44. 44
ΖΠΑΣΟΚΤΣΣΑΡΗΚΟ ΑΓΔΝΩΜΑ ΚΑΗ
ΚΑΡΚΗΝΟ΢
Farges O, et al. Digestive Surg 2010

45. 45
ΖΠΑΣΟΚΤΣΣΑΡΗΚΟ ΑΓΔΝΩΜΑ ΚΑΗ
ΚΑΡΚΗΝΟ΢
ΠΡΟΓΗΑΘΔ΢ΗΚΟΗ ΠΑΡΑΓΟΝΣΔ΢
Μέγεζνο ΖΑ
Γηάκεηξνο ≥ 5 εθ
Αληηζπιιεπηηθά θάξκαθα
OCs επί 5 έηε → ΖΑ
OCs επί 8 έηε → Dysplasia
OCs επί 10 έηε → HCC
Αλαηκία Fanconi θαη Αλδξνγόλα ζηεξνεηδή
Risk of HCC: 46% before 50 years (κεηά ρξήζε επί 4εηία)
Glucose Storage Disease
Άλδξεο < 50 εηώλ
Πνιιαπιή Αδελσκάησζε
ΠΡΟ΢ΟΥΖ ΢ΣΖΝ ΔΚΣΟΜΖ!!! (Αηκνξξαγηθή δηάζεζε ιόγσ
εγθισβηζκνύ ησλ αηκνπεηαιίσλ)

46. 46
ΣΤΠΗΚΖ RF-ASSISTED ΑΡΗ΢ΣΔΡΖ ΖΠΑΣΔΚΣΟΜΖ

47. 47

48. 48
ΣΤΠΗΚΖ ΓΔΞΗΑ ΖΠΑΣΔΚΣΟΜΖ ΓΗΑ ΖΑ vs HCC
ΜΔ CUSA ΚΑΗ ΓΗΠΟΛΗΚΖ ΓΗΑΘΔΡΜΗΑ

49. 49
ΣΤΠΗΚΖ ΓΔΞΗΑ ΖΠΑΣΔΚΣΟΜΖ ΓΗΑ ΖΑ vs HCC

50. 50
΢ΤΜΠΔΡΑ΢ΜΑΣΑ
FNH θαη ΖΑ είλαη νη πην ζπρλνί θαινήζεηο αγγεηαθνί όγθνη ηνπ ήπαηνο
Αζαθήο αηηηνπαζνγέλεηα θαη επηδεκηνινγία
Γπλαίθεο >>> Άλδξεο
Οξκόλεο ηνπ θύινπ
Οξζή Απεηθνληζηηθή Γηάγλσζε ( CT, MRI, CEUS)
FNH: Μνξθή εληνπηζκέλεο επαηηθήο θίξξσζεο
Όρη επηπινθέο
΢πάληεο ελδείμεηο ρεηξνπξγηθήο παξέκβαζεο
ΖΑ: Μνλνθισληθό λεόπιαζκα
OCs - Μεηαβνιηθά ζύλδξνκα
Απηόκαηε Αηκνξξαγία (25-30%) - Καθνήζεο Δμαιιαγή (5%)
Γηαθνπή νξκνλώλ
Δθηνκή ≥ 5 εθ ζηηο γπλαίθεο
Δθηνκή θάζε όγθνπ ζηνπο άλδξεο
Μνξηαθή βηνινγία → Ηδαληθόο ζεξαπεπηηθόο ζρεδηαζκόο