Η αντιμετώπιση της οξείας παγκρεατίτιδας είναι κατ’αρχήν συντηρητική. Η χειρουργική παρέμβαση έχει θέση στην υποομάδα των ασθενών με βαρειά νεκρωτική παγκρεατίτιδα, καθώς και στην αντιμετώπιση των απώτερων επιπλοκών της παγκρεατίτιδας (απόστημα, ψευδοκύστη). Η κλινική πορεία της νεκρωτικής παγκρεατίτιδας χαρακτηρίζεται από δύο φάσεις: την πρώτη πρώιμη φάση στην οποία εκδηλώνεται το σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης, και τη δεύτερη όψιμη φάση όπου προεξάρχουν οι σηπτικές επιπλοκές.

1. 1
ΝΕΚΡΩΤΙΚΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ –
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ
Η.Περυσινάκης, Α.Κατσέλη, Γ.Ν.Ζωγράφος
Γ΄Χειρουργική Κλινική, ΓΝΑ «Γ.Γεννηματάς»
ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΙΑΤΡΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ 2013
Λέξεις κλειδιά: παγκρεατίτιδα, ενδείξεις, χειρουργική αντιμετώπιση
Βραχύς τίτλος: Ενδείξεις χειρουργικής παρέμβασης στη παγκρεατίτιδα
Υπεύθυνος για αλληλογραφία συγγραφέας:
Περυσινάκης Ηρακλής
Κουντουριώτου 46, Χολαργός, Αθήνα
Τηλέφωνο: 2117006178, 6973621867
E-mail: iraklisper@gmail.com
NECROTIZING PANCREATITIS – INDICATIONS FOR SURGERY
I.Perysinakis, A.Katseli, G.N.Zografos
3rd
Surgical Department, General Hospital “G.Gennimatas”
Key words: pancreatitis, indications, surgical treatment
Short title: Indications for surgery in pancreatitis
Correspondent author:
Perysinakis Iraklis

2. 2
Kountouriotou 46, Holargos, Athens
Tel. 2117006178, 6973621867
E-mail: iraklisper@gmail.com
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η αντιμετώπιση της οξείας παγκρεατίτιδας είναι κατ’αρχήν συντηρητική. Η
χειρουργική παρέμβαση έχει θέση στην υποομάδα των ασθενών με βαρειά νεκρωτική
παγκρεατίτιδα, καθώς και στην αντιμετώπιση των απώτερων επιπλοκών της
παγκρεατίτιδας (απόστημα, ψευδοκύστη).
Η κλινική πορεία της νεκρωτικής παγκρεατίτιδας χαρακτηρίζεται από δύο
φάσεις: την πρώτη πρώιμη φάση στην οποία εκδηλώνεται το σύνδρομο συστηματικής
φλεγμονώδους αντίδρασης, και τη δεύτερη όψιμη φάση όπου προεξάρχουν οι
σηπτικές επιπλοκές1
.
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΣΤΗΝ ΠΡΩΙΜΗ ΦΑΣΗ
Στην πρώιμη φάση της νεκρωτικής παγκρεατίτιδας η χειρουργική παρέμβαση
είναι περιορισμένη. Αν και παραδοσιακά υπήρχε ενθουσιασμός για την πρώιμη
χειρουργική παρέμβαση παρουσία εκτεταμένης νέκρωσης, η τακτική αυτή έχει
εγκαταληφθεί καθώς νεότερα δεδομένα καταδεικνύουν αυξημένη θνητότητα μετά
από πρώιμη χειρουργική αντιμετώπιση2
.
Εντούτοις συνεχίζει να αποτελεί πιθανή ένδειξη χειρουργικής αντιμετώπισης
στη φάση αυτή η κεραυνοβόλος εξέλιξη της παγκρεατίτιδας με συνεχή επιδείνωση
της κλινικής εικόνας του ασθενούς παρά την εντατική υποστηρικτική αγωγή2
.
Δεύτερη ένδειξη πρώιμης χειρουργικής παρέμβασης αποτελεί η ανάπτυξη
συνδρόμου ενδοκοιλιακού διαμερίσματος, το οποίο ορίζεται ως αύξηση της
ενδοκοιλιακής πίεσης μεγαλύτερη ή ίση των 21mmHg 3
ή κατά άλλους των 25mmHg
1, 2
. Παρόλο που η επίπτωση του συνδρόμου στη νεκρωτική παγκρεατίτιδα δεν είναι
σαφώς καθορισμένη, το ποσοστό των ασθενών που θα χρειαστούν χειρουργική
αποσυμπίεση δεν υπερβαίνει το 10%1, 2
.
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΣΤΗΝ ΟΨΙΜΗ ΦΑΣΗ

3. 3
Σε αυτή τη φάση της νεκρωτικής παγκρεατίτιδας η οποία οριοθετείται χρονικά
περίπου τρεις εβδομάδες από την έναρξη των συμπτωμάτων, η παρουσία
επιμολυνθέντων νεκρωμάτων αποτελεί απόλυτη ένδειξη χειρουργικής παρέμβασης με
σκοπό την αφαίρεση τους. Χωρίς χειρουργική παρέμβαση η θνητότητα υπό αυτές τις
συνθήκες προσεγγίζει το 100%1, 2
. Η τεκμηρίωση της επιμόλυνσης των παγκρεατικών
νεκρωμάτων μπορεί να επιτευχθεί με διαδερμική παρακέντηση των συλλογών υπό
την καθοδήγηση υπερητομογραφίας ή αξονικής τομογραφίας, τη λήψη νεκρωτικού
υλικού και την καλλιέργεια του. Εντούτοις από πολλούς συγγραφείς τονίζεται ότι
στις περισσότερες περιπτώσεις η κλινική εικόνα είναι επαρκής προκειμένου να
ληφθεί η απόφαση για χειρουργική παρέμβαση2
.
Η καθυστέρηση της χειρουργικής αντιμετώπισης, ακόμα και παρουσία
επιμόλυνσης των νεκρωμάτων, για τουλάχιστον δύο εβδομάδες από την έναρξη της
νόσου, εφόσον το επιτρέπει η κατάσταση του ασθενούς, σχετίζεται με ευνοϊκότερα
αποτελέσματα. Η καθυστέρηση αυτή επιτρέπει την υποχώρηση της συστηματικής
φλεγμονώδους αντίδρασης, την περιχαράκωση και οργάνωση των νεκρωμάτων και το
σαφέστερο διαχωρισμό τους από τους υγιείς περιβάλλοντες ιστούς, καθιστώντας την
εκτομή των νεκρωμάτων σε ένα χρόνο ασφαλέστερη και αποτελεσματικότερη.
Η παρουσία άσηπτων παγκρεατικών νεκρωμάτων δεν αποτελεί σήμερα
ένδειξη χειρουργικής παρέμβασης. Από τους περισσότερους συγγραφείς προτείνονται
μη-χειρουργικές στρατηγικές αντιμετώπισης για αυτούς τους ασθενείς. Παρόλα αυτά
εάν παρά τη συνεχή υποστηρικτική αγωγή ο ασθενής δεν παρουσιάζει κλινική
βελτίωση μετά την παρέλευση αρκετών εβδομάδων, τίθεται και πάλι η ένδειξη
χειρουργικής αντιμετώπισης2
.
Οι τοπικές επιπλοκές της οξείας παγκρεατίτιδας, όπως ο παρατεταμένος
ειλεός, η διάτρηση του εντέρου, η θρόμβωση της πυλαίας φλέβας και η μαζική
ενδοκοιλιακή αιμορραγία αποτελούν επίσης ενδείξεις χειρουργικής παρέμβασης4
.
Όσον αφορά την αιμορραγία, η ερευνητική λαπαροτομία δεν πρέπει να αποτελεί
αντιμετώπιση πρώτης εκλογής. Η αρχική αντιμετώπιση πρέπει να είναι η
αγγειογραφία και ο εμβολισμός των αιμορραγούντων αγγείων, ενώ επί αποτυχίας της
αγγειογραφίας να οδηγείται ο ασθενής στο χειρουργείο1
.
Ένδειξη χειρουργικής αντιμετώπισης αποτελεί επιπρόσθετα το παγκρεατικό
απόστημα σαν όψιμη επιπλοκη της οξείας παγκρεατίτιδας, η επίπτωση του οποίου
είναι περίπου 3%. Συγκεκριμένα η ένδειξη ανοικτής παροχέτευσης τίθεται όταν παρά
τη διαδερμική παροχέτευση υπό την καθοδήγηση υπερηχοτομογραφίας ή αξονικής

4. 4
τομογραφίας υπάρχουν εμμένοντα σημεία σήψης. Αν και η κλινική βαρύτητα του
αποστήματος είναι σημαντικότερη μικρότερη από αυτή των επιμολυνθέντων
νεκρωμάτων, η μη κατάλληλη αντιμετώπιση οδηγεί σε νοσηρότητα και θνητότητα
όμοια με αυτή των επιμολυνθέντων νεκρωμάτων4
.
Ασθενείς με ψευδοκύστεις του παγκρέατος πρέπει να παρακολουθούνται για
έξι εβδομάδες, αναμένοντας την πιθανή αυτόματη υποστροφή τους. Στην περίπτωση
που η ψευδοκύστη εμμένει, η παρέλευση αυτού του χρονικού διαστήματος έχει
επιτρέψει ωστόσο την ωρίμανση των τοιχωμάτων της κύστης, διευκολύνωντας έτσι
τη παροχέτευση της προς το έντερο ή το στομάχι. Όταν πλέον η παρέμβαση με σκοπό
την παροχέτευση καταστεί αναγκαία λόγω επιπλοκών ή παραμονής της ψευδοκύστης
πέραν των έξι εβδομάδων, η αντιμετώπιση πρώτης εκλογής είναι η ενδοσκοπική ή η
διαδερμική παροχέτευση. Η χειρουργική παρέμβαση ενδείκνυται στις περιπτώσεις
αποτυχίας των παραπάνω μεθόδων, υποτροπής μετά από ενδοσκοπική παροχέτευση ή
αντένδειξη ενδοσκοπικής προσέγγισης (πιθανή παρουσία κυστικού νεοπλάσματος
του παγκρέατος).
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Hughes SJ, Papachristou GI, Federle MP, Lee KK. Necrotizing pancreatitis.
Gastroenterol Clin North Am 2007;36:313-23, viii.
2. Haney JC, Pappas TN. Necrotizing pancreatitis: diagnosis and management. Surg Clin
North Am 2007;87:1431-46, ix.
3. De Waele JJ, De Laet I, Kirkpatrick AW, Hoste E. Intra-abdominal Hypertension and
Abdominal Compartment Syndrome. Am J Kidney Dis;57:159-69.
4. Beger HG, Isenmann R. Surgical management of necrotizing pancreatitis. Surg Clin
North Am 1999;79:783-800, ix.