Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

1. Η ΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΗ ΑΝΣΙΜΔΣΩΠΙ΢Η ΣΟΤ
ΥΟΛΑΓΓΔΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑΣΟ΢
ΓΗΜΗΣΡΗ΢ Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢
ΥΔΙΡΟΤΡΓΟ΢ – ΔΠΙΜΔΛΗΣΗ΢ Β’
Α’ ΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ
Π.Α.Ο.Ν.Α. «Ο ΑΓΙΟ΢ ΢ΑΒΒΑ΢»

2. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 2
ΥΟΛΑΓΓΔΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ
Αζπλήζεο νγθνινγηθή νληόηεηα
Γηαγλσζηηθή θαη Θεξαπεπηηθή πξόθιεζε
2% ηνπ ζπλόινπ ησλ θαηαγεγξακκέλσλ λενπιαζηώλ
Σν ζπρλόηεξν θαθόεζεο λεόπιαζκα ησλ ρνιεθόξσλ
6ε – 7ε δεθαεηία ηεο δσήο
5000 λέα πεξηζηαηηθά ην 2004 ζηηο ΗΠΑ

3. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 3
ΥΟΛΑΓΓΔΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ
Αλαηνκηθή Σαμηλόκεζε:
1. ΋γθνο ηνπ δηραζκνύ ησλ επαηηθώλ
πόξσλ: 40-60%
2. ΋γθνο ηεο κεζόηεηαο ηνπ ρνιεδόρνπ
πόξνπ: 10%
3. ΋γθνο ηνπ θαηώηεξνπ ρνιεδόρνπ
πόξνπ: 20-30%
4. Δλδνεπαηηθό ρνιαγγεηνθαξθίλσκα:
10-20%
5. Πνιπεζηηαθό ρνιαγγεηνθαξθίλσκα:
5%

4. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 4
ΣΑΞΙΝΟΜΗ΢Η ΣΗ΢ AJCCS - TNM
΢ηάδην Ι: Νεόπιαζκα πνπ δηεζεί ην βιελνγόλλν ή κπηθό ρηηώλα
΢ηάδην ΙΙ: Νεόπιαζκα πνπ δηεζεί θαη ηνλ νξνγόλν ρηηώλα
΢ηάδην ΙΙΙ: Νεόπιαζκα ΢ηαδίνπ Ι ή ΙΙ πνπ δηεζεί ηνπο ππιαίνπο θαη
επαην12δαθηπιηθνύο ιεκθαδέλεο ή/θαη ηνπο παξαθείκελνπο ηζηνύο
΢ηάδην IV: Νεόπιαζκα πνπ δηεζεί εθηελώο ην ήπαξ, ηα παξαθείκελα
όξγαλα ή ιεκθαδέλεο κε/ή ρσξίο απνκεκαθξπζκέλεο κεηαζηάζεηο
American Joint Commission on Cancer, 2003

5. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 5
ΣΑΞΙΝΟΜΗ΢Η ΚΑΣΑ BISMUTH-CORLETTE
Bismuth H, et al. Ann Surg 1992

6. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 6
ΣΑΞΙΝΟΜΗ΢Η ΚΑΣΑ MSKCC
Jarnagin WR, et al. Ann Surg 2001
Κιηληθό
΢ηάδην
Κξηηήξηα
Σ1 ΋γθνο πνπ δηεζεί ην δηραζκό ησλ πόξσλ εηεξόπιεπξε
δηήζεζε ησλ δεπηεξνγελώλ ρνιαγγείσλ
Σ2 ΋γθνο πνπ δηεζεί ην δηραζκό ησλ πόξσλ εηεξόπιεπξε
δηήζεζε ησλ δεπηεξνγελώλ ρνιαγγείσλ θαη δηήζεζε ηεο
ζύζηνηρεο ππιαίαο θιέβαο αηξνθία ηνπ ζύζηνηρνπ
επαηηθνύ ινβνύ
Σ3 ΋γθνο πνπ δηεζεί ην δηραζκό ησλ
πόξσλ+ακθνηεξόπιεπξε δηήζεζε ησλ δεπηεξνγελώλ
ρνιαγγείσλ, εηεξόπιεπξε δηήζεζε απηώλ κε ζπκκεηνρή
ηεο αληίπιεπξεο ππιαίαο θιέβαο ή αληίπιεπξε ινβηαθή
αηξνθία ή δηήζεζε ηεο θύξηαο ππιαίαο θιέβαο

7. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 7
ΣΑΞΙΝΟΜΗ΢Η ΚΑΣΑ MSKCC
Jarnagin WR, et al. Ann Surg 2001
Σ
΢ηάδην
Ν Υεηξνπξγηθή
Γηεξεύλεζε
Δθηνκή (-) ΋ξηα Δθηνκή
Ήπαηνο
Δθηνκή
Ππιαίαο
θιέβαο
Μεηα
ζηάζεηο
ΜΔ
(κήλεο)
1 87 73 (84%) 51
(59%)
38 33 2 18
(21%)
20
2 95 79 (83%) 29
(31%)
24 29 7 40
(43%)
13
3 37 8 (22%) 0 0 0 0 15
(41%)
8
219 160 (71%) 80
(37%)
62 62 9 73
(33%)
16

8. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 8
ΥΟΛΑΓΓΔΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ

9. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 9
ΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΗ ΑΝΣΙΜΔΣΩΠΙ΢Η
Η κνλαδηθή πξνζέγγηζε πνπ πξνζθέξεη ειπίδα γηα ζεξαπεία
20-40% ησλ πεξηπηώζεσλ πξνζθέξεηαη γηα ρεηξνπξγηθή αληηκεηώπηζε
88 αζζελείο
59 (67%) Δθηνκή 23.2 κήλεο
29 (33%) stent 7.7 κήλεο
Washburn WK, et al. Arch Surg 1995
77 αζζελείο
23 (30%) R0 εθηνκή 72κήλεο 55%
32 (41%) R1 εθηνκή 8 κήλεο 10%
22 (29%) Με-Δθηνκή 4 κήλεο 0%
Schwartz SI, et al. Arch Surg 2001

10. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 10
ΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΗ ΑΝΣΙΜΔΣΩΠΙ΢Η
294 αζζελείο κε ρνιαγγεηνθαξθίλσκα ζε 23 ρξόληα
΢εκαληηθόηεξνη πξνγλσζηηθνί παξάγνληεο επηβίσζεο:
α. Υεηξνπξγηθή εθηνκή (p<0.001 hazard ratio 2.80)
β. Eιεύζεξα-λόζνπ όξηα εθηνκήο (p<0.01 hazard ratio 1.79)
Cameron JL, et al. Ann Surg 1996
Ν Δμαηξεζηκόηεο 5εηήο επηβίσζε Μέζε επηβίσζε
Δλδνεπαηηθό 18 (6%) 50% 44% 26 κήλεο
Ππιώλ 196 (67%) 56% 11% 19 κήλεο
Πεξηθεξηθό 80 (27%) 91% 28% 22 κήλεο

11. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 11
ΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΗ ΑΝΣΙΜΔΣΩΠΙ΢Η

12. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 12
ΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΗ ΑΝΣΙΜΔΣΩΠΙ΢Η
Απνζθνπεί ζηελ:
1. Αθαίξεζε ηνπ όγθνπ κε κηθξνζθνπηθώο πγηή
όξηα εθηνκήο
2. Απνθαηάζηαζε ηεο επαηηθν-εληεξηθήο
θπθινθνξίαο ηεο ρνιήο

13. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 13
ΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΗ ΑΝΣΙΜΔΣΩΠΙ΢Η
Kξηηήξηα κε-εμαηξεζηκόηεηαο
Πξνεγρεηξεηηθή Ιζηνινγηθή επηβεβαίσζε
Απνζπκθόξεζε ησλ ρνιεθόξσλ πξηλ από ηελ επέκβαζε
Δκβνιηζκόο ηεο ππιαίαο θιέβαο
Δξεπλεηηθή Λαπαξνζθόπεζε
΢ύγρξνλε Ηπαηεθηνκή
Δθηνκή ηνπ Κεξθνθόξνπ Λνβνύ
Λεκθαδεληθόο Καζαξηζκόο
Αγγεηαθέο Δθηνκέο
Υεηξνπξγηθή Σερληθή
Παξεγνξηθέο Δπεκβάζεηο
Μεηακόζρεπζε

14. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 14
ΚΡΙΣΗΡΙΑ ΜΗ-ΔΞΑΙΡΔ΢ΙΜΟΣΗΣΑ΢
Παξάγνληεο ηνπ αζζελνύο
Δπηβαξπκέλε γεληθή θαηάζηαζε
Κίξξσζε
Σνπηθά Υαξαθηεξηζηηθά ηνπ όγθνπ
Δπέθηαζε ζηα δεπηεξνγελή ρνιαγγεία άκθσ
Γηήζεζε ηεο θύξηαο ππιαίαο θιέβαο πξηλ από ην δηραζκό
Ηπαηηθή ινβηαθή αηξνθία κε αληίπιεπξε δηήζεζε ηεο ππιαίαο
Ηπαηηθή ινβηαθή αηξνθία κε αληίπιεπξε δηήζεζε δεπηεξνγελώλ
ρνιαγγείσλ
Δηεξόπιεπξε δηήζεζε δεπηεξνγελώλ ρνιαγγείσλ κε αληίπιεπξε δηήζεζε
ππιαίαο
Μεηαζηαηηθή Νόζνο
Ιζηνινγηθά επηβεβαησκέλε λόζνο ζηνπο Ν2-3 ιεκθαδέλεο
Πλεπκνληθέο, επαηηθέο ή πεξηηνλαηθέο κεηαζηάζεηο
Jarnagin WR, et al. Seminars in Liver Disease 2004

15. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 15
ΚΡΙΣΗΡΙΑ ΜΗ-ΔΞΑΙΡΔ΢ΙΜΟΣΗΣΑ΢

16. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 16
ΠΡΟΔΓΥΔΙΡΗΣΙΚΗ Ι΢ΣΟΛΟΓΙΚΗ ΓΙΑΓΝΩ΢Η
117 αζζελείο – 206 θπηηαξνινγηθέο εμεηάζεηο
Σερληθή Δπαηζζεζία
FNA (n=102) 67%
brushing (n=24) 40%
exfoliatine cytology (n=80) 30%
intraoperative cytology 80%
non-operative cytology 42%
Benjamin IS, et al. Gut 1991
406 αζζελείο κε ζηελώζεηο ησλ εμσεπαηηθώλ ρνιεθόξσλ
246 (60.6%) είραλ θαθνήζεηα
Brush Cytology κε ERCP ή PTC:
Δηδηθόηεηα 98.1%
Δπαηζζεζία 59.8%
Murray WR, et al. J Clin Pathol 2001

17. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 17
ΠΡΟΔΓΥΔΙΡΗΣΙΚΗ Ι΢ΣΟΛΟΓΙΚΗ ΓΙΑΓΝΩ΢Η

18. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 18
ΠΡΟΔΓΥΔΙΡΗΣΙΚΗ ΑΠΟ΢ΤΜΦΟΡΗ΢Η ΣΩΝ
ΥΟΛΗΦΟΡΩΝ
Ακθηιεγόκελν ζέκα
Λίγεο θαη αηειώο ζρεδηαζκέλεο πξννπηηθέο κειέηεο
Longmire WP, et al. Ann Surg 1985
Αζζελείο Θλεζηκόηεο Ννζεξόηεο Παξακνλή ζην
Ννζνθνκείν
PTD N=37 8.1% 57% 31.4 days
Surgery N=38 5.3% (p<0.01) 53% (NS) 23.1 days (p<0.005)

19. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 19
ΠΡΟΔΓΥΔΙΡΗΣΙΚΗ ΑΠΟ΢ΤΜΦΟΡΗ΢Η ΣΩΝ
ΥΟΛΗΦΟΡΩΝ

20. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 20
ΠΡΟΔΓΥΔΙΡΗΣΙΚΗ ΑΠΟ΢ΤΜΦΟΡΗ΢Η ΣΩΝ
ΥΟΛΗΦΟΡΩΝ
71 αζζελείο κε ρνιαγγεηνθαξθίλσκα ησλ ππιώλ ηνπ ήπαηνο
Blumgart LH, et al. Arch Surg 1999
N Bacterobilia n (%) Septic Complications
No Stent 29 4 (15%) 31%
Stent 42 31 (73%) p<0.05 52% p<0.05

21. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 21
ΠΡΟΔΓΥΔΙΡΗΣΙΚΗ ΑΠΟ΢ΤΜΦΟΡΗ΢Η ΣΩΝ
ΥΟΛΗΦΟΡΩΝ
Μεηα-αλάιπζε από 26 άξζξα 1934-1995
΢πκπέξαζκα:
Η πξνεγρεηξεηηθή απνζπκθόξεζε ησλ ρνιεθόξσλ ζην ρνιαγγεηνθαξθίλσκα ΓΔΝ πξέπεη
λα απνηειεί ζεξαπεπηηθή πξνζέγγηζε ξνπηίλαο
΢πληζηάηαη ΜΟΝΟΝ ζε νξηζκέλεο πεξηπηώζεηο
Έληνλνο θλεζκόο
Ηπαηηθή ή λεθξηθή αλεπάξθεηα
Υνιεξπζξίλε> 10mg/dl
Yπνζξεςία
Καζπζηέξεζε ρεηξνπξγηθήο επέκβαζεο
Ππώδεο ρνιαγγεηίηηο
Σερληθή ζπκβνιή ζε δπζρεξώο πξνζπειάζηκα λενπιάζκαηα
Nakeeb A, et al. Hepatogastroenterology 1995

22. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 22
ΠΡΟΔΓΥΔΙΡΗΣΙΚΟ΢ ΔΜΒΟΛΙ΢ΜΟ΢ ΣΗ΢ ΠΤΛΑΙΑ΢

23. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 23
ΠΡΟΔΓΥΔΙΡΗΣΙΚΟ΢ ΔΜΒΟΛΙ΢ΜΟ΢ ΣΗ΢ ΠΤΛΑΙΑ΢

24. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 24
ΠΡΟΔΓΥΔΙΡΗΣΙΚΟ΢ ΔΜΒΟΛΙ΢ΜΟ΢ ΣΗ΢ ΠΤΛΑΙΑ΢

25. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 25
ΠΡΟΔΓΥΔΙΡΗΣΙΚΟ΢ ΔΜΒΟΛΙ΢ΜΟ΢ ΣΗ΢ ΠΤΛΑΙΑ΢
52 αζζελείο ππεβιήζεζαλ ζε εθηεηακέλε επαηεθηνκή γηα λενπιαζία
31 αζζελείο κε εθηεηακέλε επαηεθηνκή κεηά από PVE
21 αζζελείο κε εθηεηακέλε επαηεθηνκή ρσξίο PVE
Γελ ππήξμαλ δηαθνξέο ζηνλ ηύπν, αξηζκό θαη κέγεζνο ησλ όγθσλ
Γελ ππήξμαλ δηαθνξέο ζηα όξηα εθηνκήο ή ηελ πνιππινθόηεηα ηεο
επέκβαζεο
Μεηά από PVE: Αλάινγε κεηεγρεηξεηηθή λνζεξόηεο θαη ζλεηόηεο
>FLR
Μηθξόηεξνο θίλδπλνο επαηηθήο αλεπάξθεηαο
Jean-Nicolas Vauthey, et al. Ann Surg 2003

26. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 26
ΠΡΟΔΓΥΔΙΡΗΣΙΚΟ΢ ΔΜΒΟΛΙ΢ΜΟ΢ ΣΗ΢ ΠΤΛΑΙΑ΢
Αζζελείο κε
ρνιαγγεηoCA ππιώλ
Διεύζεξα-λόζνπ
όξηα εθηνκήο
5εηήο επηβίσζε
PVE 51 75% 40%
Non-PVE 18 45% p<0.0178 6% p<0.0001
Kawasaki S, et al. Ann Surg 2003

27. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 27
ΔΡΔΤΝΗΣΙΚΗ ΛΑΠΑΡΟ΢ΚΟΠΗ΢Η
Υξήζηκν εξγαιείν γηα ηελ αλαγλώξηζε ηνπηθά εθηεηακέλεο κε-εμαηξέζηκεο
θαζώο θαη κεηαζηαηηθήο λόζνπ
Δπξεία εθαξκνγή ζηελ αμηνιόγεζε ηνπ ρνιαγγεηνθαξθηλώκαηνο
Πιενλεθηήκαηα:
΢πκπιεξώλεη ηηο αλεπαξθείο πξνεγρεηξεηηθέο κεζόδνπο ζηαδηνπνίεζεο
Λαπαξνζθνπηθή αλαγλώξηζε κηθξνζθνπηθώλ κεηαζηάζεσλ
Αλεύξεζε ηνπηθήο αγγεηαθήο δηήζεζεο
Απνθπγή ιαπαξνηνκίαο (25-30%)
Ληγόηεξνο πόλνο
Πεξηνξηζκέλε ζλεζηκόηεο θαη λνζεξόηεο
Μεησκέλε παξακνλή ζην Ννζνθνκείν
Μηθξόηεξν θόζηνο
Άκεζε έλαξμε ζπληεξεηηθήο ζεξαπείαο
Jarnagin WR, et al. Surg Oncol Clin N Am 2002

28. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 28
ΔΡΔΤΝΗΣΙΚΗ ΛΑΠΑΡΟ΢ΚΟΠΗ΢Η

29. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 29
ΔΡΔΤΝΗΣΙΚΗ ΛΑΠΑΡΟ΢ΚΟΠΗ΢Η

30. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 30
ΔΡΔΤΝΗΣΙΚΗ ΛΑΠΑΡΟ΢ΚΟΠΗ΢Η

31. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 31
ΔΡΔΤΝΗΣΙΚΗ ΛΑΠΑΡΟ΢ΚΟΠΗ΢Η
56 αζζελείο κε δπλεηηθά εμαηξέζηκν ρνιαγγεηνθαξθίλσκα
Δξεπλεηηθή ιαπαξνζθόπεζε ζε όιεο ηηο πεξηπηώζεηο
14 (25%) αζζελείο είραλ αλεγρείξεηε λόζν
πεξηηνλαηθέο εκθπηεύζεηο: n=8
επαηηθέο κεηαζηάζεηο: n=4
ιεκθαδεληθέο κεηαζηάζεηο: n=2
Μεγαιύηεξε πξνζθνξά ζε θιηληθνύο όγθνπο Σ2/Σ3 (12 από 33, 36%)
Μηθξόηεξε ζπκκεηνρή ζε θιηληθνύο όγθνπο Σ1 (2 από 23, 9%)
Η ιαπαξνζθόπεζε αλαγλώξηζε όιεο ηηο πεξηπηώζεηο κε επαηηθέο ή πεξηηνλαηθέο κεηαζηάζεηο πνπ
δηέιαζαλ ηεο απεηθνληζηηθήο ζηαδηνπνίεζεο
Δίρε κηθξόηεξε δηαγλσζηηθή αθξίβεηα ζηελ ηνπηθά εθηεηακέλε λόζν
Fong Y, et al. Ann Surg 2002
Λαπαξνζθνπηθή ηαπηνπνίεζε κε-εμαηξέζηκεο λόζνπ: 24.3% (20/82)
Μεηά από πξνζζήθε LUS: 41.5% (35/82)
Connor S, et al. J Gastrointest Surg 2005

32. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 32
ΔΡΔΤΝΗΣΙΚΗ ΛΑΠΑΡΟ΢ΚΟΠΗ΢Η
D’Angelica M, et al. Ann Surg Oncol 2002
Variable Data
Age (y) 64.2 11.2
Male/female 202/199
Diagnosis
Metastatic colorectal 199 (49.6%)
Hilar cholangiocarcinoma 59 (14.7%)
Gallbladder 50 (12.5%)
Other metastatic 36 (9.0%)
Neuroendocrine 7 (1.7%)
Noncolorectal/nonneuroendocrine 29 (7.2%)
Hepatocellular 33 (8.2%)
Intraductal papillary 3 (.7%)
Primary sarcoma 1 (.2%)
Total 401

33. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 33
ΔΡΔΤΝΗΣΙΚΗ ΛΑΠΑΡΟ΢ΚΟΠΗ΢Η
D’Angelica M, et al. Ann Surg Oncol 2002
Reason for
unresectability
Seen at
laparoscopy
(%)
Missed by
laparoscopy
(%)
Accurac
y (%)
Cirrhosis 3 (3.6) 0
3 of 3
(100)
Benign disease 1 (1.2) 0
1 of 1
(100)
Peritoneal
metastases 38 (45.2) 9 (13)
38 of 47
(80.9)
Additional
hepatic disease 28 (33.3) 16 (23.2)
28 of 44
(63.6)
Combination of
findings 10 (11.9) 10 (14.5)
10 of 20
(50)
Vascular
invasion 2 (2.4) 9 (13)
2 of 11
(18.1)
Lymph node
metastases 2 (2.4) 25 (36.2)
2 of 27
(7.4)
Total 84 69
84 of
153
(54.9)

34. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 34
ΥΟΛΑΓΓΔΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΚΑΙ ΗΠΑΣΔΚΣΟΜΗ

35. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 35
ΥΟΛΑΓΓΔΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΚΑΙ ΗΠΑΣΔΚΣΟΜΗ

36. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 36
ΥΟΛΑΓΓΔΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΚΑΙ ΗΠΑΣΔΚΣΟΜΗ
Θεξαπεπηηθή
Δθηνκή
΢ύγρξνλε
Ηπαηεθηνκή
R0 Δθηνκή 5εηήο Δπηβίσζε
(%)
Cameron et al 39 20 15 8
Gerhards et al 112 29 14 -
Su et al 49 57 24 15
Hadjis et al 27 60 56 22
Jarnagin et al 80 78 78 27
Klempnaer et al 147 79 79 28
Neuhaus et al 95 85 61 22
Kosuge et al 65 88 88 33
Nimura et al 55 98 83 40

37. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 37
ΥΟΛΑΓΓΔΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΚΑΙ ΗΠΑΣΔΚΣΟΜΗ
Memorial Sloan Kettering Cancer Center, NY, USA
225 αζζελείο κε ρνιαγγεηνθαξθίλσκα ππιώλ ζε 23 ρξόληα
80/225 ππεβιήζεζαλ ζε εθηνκή
62 (78%) έιαβαλ ζύγρξνλε επαηεθηνκή – 62 (78%) είραλ R0 εθηνκή
Καιύηεξε Δπηβίσζε: Ηπαηεθηνκή
R0 εθηνκή
low-grade
5year survivors: n=10 Ηπαηεθηνκή
R0 εθηνκή
Blumgart LH, et al. Ann Surg 2001

38. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 38
ΥΟΛΑΓΓΔΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΚΑΙ ΗΠΑΣΔΚΣΟΜΗ
Queen Elizabeth University Hospital, Birmingham, UK
174 αζζελείο κε ρνιαγγεηνθαξθίλσκα ππιώλ
45/174 ππεβιήζεζαλ ζε εθηνκή:
BDR+HR: 31/45 (19 R0 εθηνκέο)
Μόλν BDR: 14/45 (4 R0 εθηνκέο) p<0.05
Δπηβίσζε:
Mirza DF, et al. Eur J Surg Oncol 2005
1year 3year 5year
R0 83% 58% 31% p<0.05
R1 71% 24% 24%

39. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 39
ΔΚΣΟΜΗ ΚΔΡΚΟΦΟΡΟΤ ΛΟΒΟΤ
Nimura Y, et al. World J Surg 1990

40. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 40
ΔΚΣΟΜΗ ΚΔΡΚΟΦΟΡΟΤ ΛΟΒΟΤ
Nagoya University Medical Center, Japan
91 αζζελείο κε εμαηξεζέλ ρνιαγγεηνθαξθίλσκα ππιώλ
R0 εθηνκή ζην 86% απηώλ πνπ έιαβαλ εθηνκή ηνπ ηκήκαηνο Ι
Μέζε επηβίσζε: 33 κήλεο
Nimura Y, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 1995
75 αζζελείο κε εμαηξεζέλ ρνιαγγεηνθαξθίλσκα ζηαδίνπ ΙΙ-IV
Με εθηνκή θεξθνθόξνπ ινβνύ: 5εηήο επηβίσζε=25%
Υσξίο εθηνκή θεξθνθόξνπ ινβνύ: 2εηήο επηβίσζε=0%
Gazzaniga GM, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000

41. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 41
ΔΚΣΟΜΗ ΚΔΡΚΟΦΟΡΟΤ ΛΟΒΟΤ
Dugan JM, et al. Ann Surg 2000
N Δθηνκή Δγρεηξεηηθό
Bypass
Stent 5εηήο
επηβίσζε
10εηήο
επηβίσζε
Δθηνκή
Κεξθνθόξνπ
Λνβνύ
Lahey
Clinic
USA
100 25 53 22 7% 0% 8%
Nagoya
University
Hospital
Japan
155 122 10 23 16% 18% 89%

42. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 42
ΛΔΜΦΑΓΔΝΔΚΣΟΜΗ
Δθηεηακέλνο ιεθαδεληθόο θαζαξηζκόο
΢ηαδηνπνίεζε ηεο λόζνπ
Δμαζθαιίδεη κηθξνζθνπηθώο ειεύζεξα-λόζνπ όξηα εθηνκήο
Μεηώλεη ηνλ θίλδπλν ηεο ηνπηθν-πεξηνρηθήο ππνηξνπήο
Bold RJ, et al. Surg Clin N Am 2004
51 αζζελείο κε ελδνεπαηηθό ρνιαγγεηνθαξθίλσκα
΋ινη ππεβιήζεζαλ ζε ξηδηθή επαηεθηνκή θαη ιεκθαδελεθηνκή
3εηήο επηβίσζε 5εηήο επηβίσζε
LN+ 9.0% 9.0%
LN- 60.6% 42.9%
< 3LN+ vs ≥ 3LN+ p<0.005
Morimoto Y, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2003

43. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 43
ΔΚΣΑ΢Η ΛΔΜΦΑΓΔΝΔΚΣΟΜΗ΢
110 αζζελείο κε εμαηξεζέλ ρνιαγγεηνθαξθίλσκα ππιώλ
Ν1-3 ιεκθαδεληθόο θαζαξηζκόο: 2,652 ιεκθαδέλεο
3εηε 5εηε
Ν0: 52 (47.3%) 55.4% 30.5%
N1: 39 (35.5%) 31.8% 14.7%
N2-3: 19 (17.3%) 12.3% 12.3%
Κίλδπλνο ιεκθαδεληθήο δηαζπνξάο: T3>T2>T1
Λεκθαδέλεο ρνιεδόρνπ πόξνπ: 42.7%
Λεκθαδέλεο ππιώλ ήπαηνο: 30.9%
Λεκθαδέλεο επαηηθήο αξη: 27.3%
Παγθξεαην12δαθηπιηθνί: 14.5%
Κνηιηαθνί-Παξαανξηηθνί: ζπάληα «Αληέλδεημε Δθηνκήο»
Η ιεκθαδελεθηνκή πνπ πεξηιακβάλεη ηηο πύιεο ηνπ ήπαηνο, ηνλ επαην12δαθηπιηθό
ζύλδεζκν θαη ηελ θνηλή επαηηθή αξηεξία είλαη αλαγθαία θαη επαξθήο ηόζν γηα ηε
ζηαδηνπνίεζε όζν θαη γηα ηνλ ηνπηθό έιεγρν ηεο λόζνπ.
Kitagawa Y, et al. Ann Surg 2001

44. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 44
ΔΚΣΑ΢Η ΛΔΜΦΑΓΔΝΔΚΣΟΜΗ΢
Shimada Y, et al. Br J Surg 2001

45. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 45
ΑΓΓΔΙΑΚΔ΢ ΔΚΣΟΜΔ΢
Δμνινθιήξνπ αθαίξεζε ηεο
κηθξνζθνπηθήο λόζνπ
Δπίηεπμε R0 εθηνκήο

46. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 46
ΑΓΓΔΙΑΚΔ΢ ΔΚΣΟΜΔ΢
142/177 (80%) αζζελείο κε ρνιαγγεηνθαξθίλσκα ππεβιήζεζαλ ζε εθηνκή
108/142 έιαβαλ R0 εθηνκή
43 αζζελείο ππεβιήζεζαλ ζε κείδνλα εθηνκή αγγείσλ
Nimura Y, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000
3-year survival % 5-year survival % 10-year survival %
HR 43 26 19
BDR 31 16 0
LN+ 27 14 7
Perineural invasion 34 21 13
Portal vein resection 18 6 0

47. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 47
ΑΓΓΔΙΑΚΔ΢ ΔΚΣΟΜΔ΢
160 αζζελείο κε ξηδηθώο εμαηξεζέλ ρνιαγγεηνθαξθίλσκα ππιώλ
Υσξίο εθηνκή ηεο ππιαίαο θιέβαο: n=108
Με εθηνκή ηεο ππιαίαο θιέβαο: n=52
Ebata T, et al. Ann Surg 2003
Mortality 5-year survival
Without PVR 9.3% 36.8%
With PVR 9.6% 9.9% p<0.0001

48. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 48
ΑΓΓΔΙΑΚΔ΢ ΔΚΣΟΜΔ΢
28 αζζελείο κε ρεηξνπξγεζέλ ρνιαγγεηνθαξθίλσκα ππιώλ
Δθηνκή-Απνθαηάζηαζε ππιαίαο: n=10
Υσξίο εθηνκή ηεο ππιαίαο: n=18
Tνπνζέηεζε κνζρεύκαηνο (1)
Φιεβνπιαζηηθή κε ην νπίζζην ηνίρσκα ηεο δεμηάο ππιαίαο (2)
Σειηθν-ηειηθή αλαζηόκσζε (7)
1εηε 3έηε 5έηε
Δθηνκή-Απνθαηάζηαζε ππιαίαο 60% 22% 22%
Υσξίο εθηνκή ηεο ππιαίαο 70% 47% 38% p<0.319
Schwartz ME, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002

49. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 49
ΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΗ ΠΡΟ΢ΔΓΓΙ΢Η
Evidence – Based Recommendations
Γηα ηνπο όγθνπο Klatskin ε ηαμηλόκεζε θαηά Bismuth-Corlette θαζνξίδεη ηελ έθηαζε
ηεο απαηηνύκελεο ρεηξνπξγηθήο εθηνκήο (επηζπκεηό όξην εθηνκήο >5mm):
Σύπνο Ι θαη ΙΙ: en block εθηνκή ησλ εμσεπαηηθώλ ρνιεθόξσλ θαη ηεο ρνιεδόρνπ
θύζηεσο, πεξηνρηθή ιεκθαδελεθηνκή θαη Roux-en-Y επαηηθνλεζηηδηθή
αλαζηόκσζε.
Σύπνο ΙΙΙa: Σα αλσηέξσ θαη δεμηά επαηεθηνκή
Σύπνο IIIb: Σα αλσηέξσ θαη αξηζηεξή επαηεθηνκή
Σύπνο IV: Σα αλσηέξσ θαη δεμηά ή αξηζηεξή εθηεηακέλε επαηεθηνκή
Σύπνο II-IV: Δπηπιένλ εθηνκή ηνπ θεξθνθόξνπ ινβνύ
Πεξηθεξηθό ρνιαγγεηνCA: Δπέκβαζε Kausch-Whipple
Δλδνεπαηηθό ρνιαγγεηνCA: Αληίζηνηρε Ηπαηεθηνκή
Khan SA, et al. Gut 2002

50. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 50
ΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΗ ΠΡΟ΢ΔΓΓΙ΢Η
Δπέκβαζε Kausch-Whipple

51. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 51
ΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΗ ΠΡΟ΢ΔΓΓΙ΢Η
Δπέκβαζε Kausch-Whipple

52. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 52
ΔΝΓΟΗΠΑΣΙΚΟ ΥΟΛΑΓΓΔΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ
Δθηεηακέλε Γεμηά Ηπαηεθηνκή

53. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 53
ΥΟΛΑΓΓΔΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΠΤΛΩΝ

54. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 54

55. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 55

56. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 56

57. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 57

58. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 58

59. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 59
ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΔ΢ ΔΠΔΜΒΑ΢ΔΙ΢
Απνζθνπνύλ ζηελ:
1. Αλαθνύθηζε ησλ ζπκπησκάησλ
- Ίθηεξνο
- Κλεζκόο
2. Θεξαπεία ηεο ινίκσμεο
3. Γηαηήξεζε ηεο επαηηθήο ιεηηνπξγίαο
4. Παξνρή κέζνπ γηα:
α. Αληηκεηώπηζε ηεο ππνηξνπηάδνπζαο απόθξαμεο ησλ
ρνιεθόξσλ
β. Αθηηλνζεξαπεία
– Έρεη επηθξαηήζεη ε ηνπνζέηεζε stent
Δλδνζθνπηθά
Γηαδεξκηθά Γηεπαηηθά

60. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 60
ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΔ΢ ΔΠΔΜΒΑ΢ΔΙ΢
Δπέκβαζε Longmire

61. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 61
ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΔ΢ ΔΠΔΜΒΑ΢ΔΙ΢
Δπέκβαζε Hepp-Couinaud

62. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 62
ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΔ΢ ΔΠΔΜΒΑ΢ΔΙ΢
Πξνζέγγηζε ηνπ Αξηζηεξνύ Ηπαηηθνύ Πόξνπ

63. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 63
ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΔ΢ ΔΠΔΜΒΑ΢ΔΙ΢
Πξνζέγγηζε ηνπ Αξηζηεξνύ Ηπαηηθνύ Πόξνπ

64. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 64
ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΔ΢ ΔΠΔΜΒΑ΢ΔΙ΢
Γηεγρεηξεηηθή Σνπνζέηεζε Stent

65. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 65
ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΔ΢ ΔΠΔΜΒΑ΢ΔΙ΢
Γηεγρεηξεηηθή Σνπνζέηεζε Stent

66. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 66
ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΔ΢ ΔΠΔΜΒΑ΢ΔΙ΢
Blumgart LH, et al. Am J Surg 1998

67. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 67
ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΔ΢ ΔΠΔΜΒΑ΢ΔΙ΢
Cameron JL, et al. Surgery 1994
Morbidity Mortality Hospital
stay
Mean
survival
Changes/
month
PTC
stent
67% 14% 27 days 5 months 0.5
Lapa
roto
my
stent
61% 7% 31 days 8 months
P<0.05
0.3
P<0.05

68. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 68
ΜΔΣΑΜΟ΢ΥΔΤ΢Η ΗΠΑΣΟ΢
Θεσξείηαη γεληθώο αληέλδεημε
΢πλνδεύεηαη από γξήγνξε ππνηξνπή θαη ζάλαην εληόο 3εηίαο
3εηήο επηβίσζε 15%-20%
΢ην UCLA ζε δηάζηεκα 15 εηώλ έγηλαλ 2727 κεηακνζρεύζεηο ήπαηνο
Μόλν 25 γηα ρνιαγγεηνθαξθίλσκα
Ιζπαληθή εκπεηξία
59 αζζελείο κε κε-εμαηξέζηκν ρνιαγγεηνθαξθίλσκα ππεβιήζεζαλ ζε OLT
Robles R, et al. Ann Surg 2004
1-year survival 3-year survival 5-year survival
Hilar CC 82% 53% 30%
Intrahepatic CC 77% 65% 42%

69. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 69
ΜΔΣΑΜΟ΢ΥΔΤ΢Η ΗΠΑΣΟ΢
Πξσηόθνιν Mayo Clinic, Rochester, MN, USA
Σνπηθά Δθηεηακέλν Με-Δμαηξέζηκν ρνιαγγεηνθαξθίλσκα
Neoadjuvant Αθηηλνζεξαπεία
Υεκεηνεπαηζζεηνπνίεζε κε bolus 5-FU +OLT
Βξαρπζεξαπεία κε iridium
Παξαηεηακέλε ρνξήγεζε 5-FU ή Xeloda
Nagorney DM, et al. Ann Surg 2005
1-year survival 3-year survival 5-year survival
OLT n=38 92% 82% 82%
Resection n=26 82% 48% 21%

70. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 70
Φύιν Ηιηθία Δληόπηζε ΢ηάδην
Bismuth
Δπέκβαζε ΋ξηα
Δθηνκήο
Αdjuvant
Θεξαπεία
DFS
mo
OS
mo
1. Θήιπ 65 CA ππιώλ ΙΙΙΒ Αξηζηεξή
Ηπαηεθηνκή-
Roux-εθηνκή Ι
R0 20 20
2. Θήιπ 72 CA ππιώλ ΙΙΙΒ Αξηζηεξή
Δθηεηακέλε
Ηπαηεθηνκή-
Roux-εθηνκή Ι
R1 ΥΜΘ 6 death
3. Άξξελ 50 Δλδνεπαηηθό
CA
Κεληξηθή
Ηπαηεθηνκή
R0 15 18
4. Άξξελ 46 CA θάησ
3κνξίνπ
Whipple R0 15 15
5. Άξξελ 61 CA ππιώλ ΙΙΙΑ Γεμηά
Ηπαηεθηνκή-
Roux-εθηνκή Ι
R1 ΑΚΘ 12 12
6. Άξξελ 49 CA κέζνπ
3κνξίνπ
Δπξεία εθηνκή-
Roux
R0 11 11
7. Θήιπ 63 Δλδνεπαηηθό
CA
Γεμηά Δθηεηακέλε
Ηπαηεθηνκή
R1 ΑΚΘ 11 11
8. Άξξελ 62 Δλδνεπαηηθό
CA
Γεμηά Δθηεηακέλε
Ηπαηεθηνκή
R0 10 10
9. Θήιπ 63 CA ππιώλ ΙΙΙΑ Γεμηά
Ηπαηεθηνκή-
Roux-εθηνκή Ι
R0 10 10
10. Θήιπ 70 CA θάησ
3κνξίνπ
Whipple R0 7 7
11. Άξξελ 58 CA θάησ
3κνξίνπ
Whipple R0 1 1

71. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 71
΢ΤΜΠΔΡΑ΢ΜΑ
Σν ρνιαγγεηνθαξθίλσκα πξνζθέξεη δηαγλσζηηθή θαη ζεξαπεπηηθή πξόθιεζε
Η ξηδηθή ρεηξνπξγηθή εθηνκή απνηειεί ηε κνλαδηθή δπλεηηθά ζεξαπεπηηθή
επηινγή
20-40% ησλ όγθσλ απηώλ είλαη εμαηξέζηκνη
Η ζεξαπεπηηθή εθηνκή απαηηεί ηελ εθηέιεζε κείδνλνο επαηεθηνκήο ή
παγθξεαην12δαθηπιεθηνκήο
Η πεξηεγρεηξεηηθή ζλεζηκόηεο θζάλεη ην 5-10%
Η 5εηήο επηβίσζε αλακέλεηαη ζην 20-40% ησλ επί πγηνύο εμαηξεζέλησλ
ρνιαγγεηνθαξθηλσκάησλ

72. Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗ΢ 72
CONSENSUS
Kξηηήξηα κε-εμαηξεζηκόηεηαο
Πξνεγρεηξεηηθή Ιζηνινγηθή επηβεβαίσζε
Απνζπκθόξεζε ησλ ρνιεθόξσλ πξηλ από ηελ επέκβαζε
Δκβνιηζκόο ηεο ππιαίαο θιέβαο
Δξεπλεηηθή Λαπαξνζθόπεζε
΢ύγρξνλε Ηπαηεθηνκή
Δθηνκή ηνπ Κεξθνθόξνπ Λνβνύ
Λεκθαδεληθόο Καζαξηζκόο
Αγγεηαθέο Δθηνκέο
Υεηξνπξγηθή Σερληθή
Παξεγνξηθέο Δπεκβάζεηο
Μεηακόζρεπζε