1. REKAPITULASI USULAN
REHABILITASI DAN PEMBANGUNAN RKB/RBL
KABUPATEN / KOTA …………………..
TAHUN 2014

2. KOP DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN / KOTA
Nomor
Lampiran
Perihal
:
: 1 (satu) berkas
: Usulan Rehabilitasi / RKB / RBL Tahun 2014
..............,...................2014
SURAT PENGANTAR
Yth. Direktur Pembinaan SMP
c/q. Kegiatan Penjaminan Kepastian Layanan dan Subsidi Peningkatan Mutu SMP Jakarta
Gedung E Lt. 15 Ditjen. Pendidikan Dasar, Kemdikbud
Senayan, Jakarta
Sebagai tindak lanjut program bantuan Rehabilitasi, RKB dan RBL tahun 2014 dari Direktorat
Pembinaan SMP, Ditjen Pendidikan Dasar, Kemdikbud, bersama ini kami sampaikan usulan
sekolah calon penerima bantuan rehabilitasi / RKB / RBL * di kabupaten /
kota ................................................... yang telah kami lakukan review sebelumnya.
Berkas lampiran sebagaimana tertuang dalam daftar rekapitulasi diatas, antara lain:
1.
2.
3.
4.
Daftar usulan sekolah calon penerima bantuan
Profil sekolah terkini masing-masing sekolah
Site plan (denah sekolah) masing-masing sekolah
Copy rekening rutin sekolah / BOS yang valid dan aktif pada bank pemerintah yang bisa kliring
dengan Bank Indonesia (BI);
Demikian berkas ini kami sampaikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.
Kepala Dinas Pendidikan
Kab./Kota .....................
ttd & stempel
………………...………
NIP.

3. PROFIL SEKOLAH
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Nama Sekolah
NPSN
Alamat (Jalan/Kec./Kab/Kota)
No. Telp.
Koordinat
Nama Yayasan (bagi swasta)
Nama Kepala Sekolah
No. Telp/HP
Kategori Sekolah
Tahun Beroperasi
Kepemilikan Tanah/Bangunan
a. Luas Tanah / Status
dilampirkan)
b. Luas Bangunan
10. No. Rekening Rutin Sekolah
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
…...........…….........................................................................……………
………………………………………………………….………………………..
….....................................................…………………………………..…
…...........…...........................Fax : ............………….………………..…
Longitude : ……………..……………Latitude ...……………………..………
…...........……………......................................................…………..…..
…...........…........................................…………………….…………..…..
…...........…........................................……………………….………..…..
…...........…........................................…………………….…………..…..
…...........….……………………………………………………………..…..…..
Milik Pemerintah / Yayasan / Pribadi / Menyewa / Menumpang *)
................… m2 / SHM/HGB/Hak Pakai/Akte Jual-Beli/Hibah *) (copy site plan
: …………….. m2
: ………………………………………………………………………..………..…
Pemegang Rekening
: …………………………………………………………………………………….
Nama Bank
: ………………………………………………………………………..….......……
Cabang
: ……………………………………………………………………………..….......
(copy rekening dilampirkan)
11. Data siswa dalam 3 tahun terakhir :
Jml Pendaftar
Kelas 7
(Calon Siswa
Jumlah
Baru)
Jml Siswa Romb.Belajar
Tahun Ajaran
Kelas 8
Kelas 9
Jml Siswa
Jumlah
Romb.Belajar
Jml Siswa
Jumlah
Romb.Belajar
Jumlah
(Kls. 7 + 8 + 9)
Siswa
Rombongan
Belajar
Th. 2011/2012
org
rbl
org
rbl
org
rbl
org
rbl
Th. 2012/2013
org
org
rbl
org
rbl
org
rbl
org
rbl
Th. 2013/2014
9.
org
org
org
rbl
org
rbl
org
rbl
org
rbl
a)
Data Ruang Kelas
Jumlah Ruang Kelas Asli (d)
Ukuran Ukuran2 Ukuran2 Jumlah
7x9 m2 > 63 m < 63 m
d=(a+b
(a)
(b)
(c)
+c)
Jumlah ruang yang
digunakan untuk ruang kelas
f=(d+e)
Jumlah : ............ ruang
Yaitu : ...................................................
...................................................
Ruang Kelas
b)
Jumlah ruang lainnya yang digunakan
untuk ruang kelas
(e)
Data Ruang Lainnya
Jenis Ruang
Jumlah
Ukuran (m2)
Jenis Ruang
Jumlah
Ukuran (m2)
1. Perpustakaan
............. x ..............
6. Kesenian
............. x ..............
2. Lab. IPA
............. x ..............
7. Ketrampilan
............. x ..............
3. Lab. Komputer
............. x ..............
8. Serbaguna
............. x ..............
4. Lab. Bahasa
............. x ..............
9. …………………….
............. x ..............
5.Lab. Multimedia
............. x ..............
10. …………………..
............. x ..............
Mengetahui
Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota,
ttd & stempel
.………………….........…
NIP.
*) Coret salah satu
NIP.
Kepala Sekolah,
ttd & stempel
.………………….........…
NIP.
NIP.

4. Tulis kembali DENGAN HURUF KAPITAL nomor rekening sekolah yang valid dan masih aktif
secara lengkap dibawah copy blangko rekening rutin sekolah untuk menghindari ketidakjelasan
copy blangko rekening sekolah yang dilampirkan.
Nomor Rekening
Pemegang Rekening
Bank
Cabang
:
:
:
:
0100.0210.12080-3
SMPN 2 Kec. Luak
Nagari
Payakumbuh
INI HANYA
CONTOH

5. LAMPIRAN FOTO LAHAN DAN KERUSAKAN BANGUNAN

6. LAMPIRAN FOTO LAHAN DAN KERUSAKAN BANGUNAN