Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Form pendaftaran p ps uny 2015ver 14012015

1,858 views

Published on

Form UNY

Published in: Education
  • Be the first to comment

Form pendaftaran p ps uny 2015ver 14012015

  1. 1. PRODI PILIHAN 1. 2. NOMOR PENDAFTARAN Beri tanda  MAGISTER DOKTOR FORMULIR PENDAFTARANFORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWACALON MAHASISWA PROGRAM MAGISTER DAN DOKTORPROGRAM MAGISTER DAN DOKTOR TAHUN AKADEMIK 2015/2016TAHUN AKADEMIK 2015/2016 PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA KAMPUS KARANGMALANG YOGYAKARTA 55281 Telepon : (0274)586168, Psw 229. Direktur (0274)550835, Tata Usaha (550836) Fax. 0274- 520326. E_mail : pps@uny.ac.id Website : http:// pps.uny.ac.id
  2. 2. FORM:PENDAFTARAN PPs UNY KEMENTERIAN PEN DIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA PROGRAM PASCASARJANA Alamat: Karangmalang, Yogyakarta – 55281 Telepon : 0274 - 586168 Psw. 229, 285, 363, 367 Direktur : 0274- 550835. Asisten Direktur : 0274- 550836 Fax: 0274 - 520326 E_mail : pps@uny.ac.id Website : http:// pps.uny.ac.id PENGANTAR Buku ini merupakan FORMULIR PENDAFTARAN Ujian Masuk Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA yang harus diisi lengkap. Pengisian tidak perlu dilakukan dengan mesin ketik, dapat dengan tulisan tangan yang jelas dalam huruf cetak; Lampiran-lampiran (foto copy) yang diminta hendaknya disahkan oleh yang berwenang demi menghindarkan kesulitan bagi Saudara di kemudian hari. Formulir ini merupakan salah satu persyaratan dalam pemrosesan Saudara untuk memasuki Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA sehingga kejujuran dan kebenaran dalam pengisian sangat diutamakan. Di samping itu, Program Pascasarjana akan mengadakan Ujian Masuk yang meliputi Ujian Kemampuan Akademik dan Bahasa Inggris. Formulir pendaftaran yang sudah diisi lengkap disertai lampiran-lampiran lengkap harap segera diserahkan atau dikirimkan kepada Direktur Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA supaya dapat diterima oleh Direktur Program Pascasarjana dalam batas waktu yang tertulis dalam formulir selambat-lambatnya pada hari terakhir pendaftaran (seperti tercantum pada brosur). Selamat bekerja, semoga Saudara dapat diterima menjadi mahasiswa Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA. Direktur, Prof. Dr. Zuhdan Kun Prasetyo, M.Ed. NIP. 19550415 198502 1 001 2
  3. 3. FORM:PENDAFTARAN PPs UNY FORMULIR PENDAFTARAN Program Doktor (S3) Program Studi Konsentrasi Penelitian dan Evaluasi Pendidikan Pengukuran dan Pengujian Metodologi Penelitian Metodologi Evaluasi Pendidikan Vokasi Manajemen Pendidikan Kejuruan Ketenagaan Pendidikan Kejuruan Pendidikan Ilmu Pendidikan Pendidikan Luar Sekolah Pendidikan IPS Teknologi Pembelajaran Pendidikan Sains (Pendidikan IPA, BIOLOGI, FISIKA, dan KIMIA) Pendidikan Matematika Ilmu Keolahragaan Pendidikan Sekolah Dasar Administrasi Pendidikan Ilmu Pendidikan Bahasa Program Magister (S2) (beri tanda 2 kotak, jika mendaftar untuk 2 Pilihan Program Studi). Program Studi Konsentrasi Penelitian dan Evaluasi Pendidikan Pengukuran dan Pengujian Evaluasi Pendidikan Vokasi Diklat Kejuruan Pendidikan Kewirausahaan Pendidikan Vokasi Teknik Otomotif Pendidikan Vokasi Teknik Bangunan/Sipil Administrasi Pendidikan (Reguler) Kelembagaan Pendidikan Ketenagaan Pendidikan Administrasi Pendidikan (Nonreguler) Kelembagaan Pendidikan Ketenagaan Pendidikan Pendidikan Non Formal Pengembangan Sumberdaya Manusia Pengembangan Masyarakat Pendidikan Kewirausahaan Masyarakat (PKM) Pendidikan IPS IPS Terpadu Pendidikan Karakter Pendidikan Sosiologi Linguistik Terapan Pendidikan Bahasa Asing Pendidikan Sastra Penerjemahan 3
  4. 4. FORM:PENDAFTARAN PPs UNY Teknologi Pembelajaran Pendidikan IPA Pendidikan Matematika Ilmu Keolahragaan Olahraga Kesehatan Olahraga Usia Dini Pendidikan Olahraga Pendidikan Dasar Bhs. Indonesia SD Sains SD Matemetika SD IPS SD Bimbingan Konseling Pendidikan Bahasa Jawa Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia Pendidikan Bahasa Inggris Pendidikan Anak Usia Dini Pendidikan Sejarah Pendidikan Ekonomi Pendidikan Ekonomi Pendidikan Akuntansi Pendidikan Tata Niaga Pendidikan Administrasi Perkantoran Pendidikan Teknik Elektronika dan Informatika Pendidikan Teknik Elektro Pendidikan Teknik Mesin Pendidikan Kesejahteraan Keluarga Pendidikan Seni Pendidikan Biologi Pendidikan Fisika Pendidikan Geografi Pendidikan Kimia Pendidikan Luar Biasa Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan 4
  5. 5. FORM:PENDAFTARAN PPs UNY Psikologi Catatan : Program Konsentrasi hanya akan diberikan apabila peserta lebih dari 5 (lima) orang mah asiswa 5
  6. 6. FORM:PENDAFTARAN PPs UNY Biaya Pendidikan *) Ditanggung sendiri oleh mahasiswa Beasiswa dari : ……………………………………………………………………………………. (Nama instansi pemberi beasiswa dan lampirkan surat kesanggupannya) Pas Foto Ukuran 3 x 4 cm Foto Terbaru Foto diambil tidak lebih lama dari enam bulan yang lalu …………….., …………….2015 Tanda tangan ………..………………….. (Nama terang) Keterangan: *) Beri tanda  pada kotak yang dikehendaki 6
  7. 7. FORM:PENDAFTARAN PPs UNY 1. DATA PRIBADI 1.1 Nama Lengkap : …………………………………………….. ………………………….. 1.2 NIP/NIY : ……………………………………………………. …………………*) 1.3 Tempat Lahir : ……………………………….. ……………………………………….. 1.4 Tanggal Lahir : ……………………………….. ……………………………………….. 1.5 Agama : …………………………………………………………………………. 1.6 Jenis Kelamin : . Laki-laki Perempuan 1.7. Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Duda/Janda 1.8 Alamat a. Alamat Rumah : ………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………… Telepon : …………………………….. Fax.: …………………………….. e_mail :……………………………… b. Alamat Intansi : ………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………….. Telepon : ……………………………. Fax.: ….. ……………………….. c. Alamat Koresponden: ……………………………………………………………………….. ……………….. ………………………………………………………… 7
  8. 8. FORM:PENDAFTARAN PPs UNY Telepon : ……….……………………… Fax.: …. ………………………….. 2. RIWAYAT PENDIDIKAN 2.1 Perguruan Tinggi yang pernah ditempuh sampai selesai : 2.1.1 Jenjang S1 - Jurusan/ Program studi : .. ………………………………………………… - Nama Perguruan Tinggi : ………………………………………………….. - Negara : ….. ……………………………………………… - Nomor Ijazah : . …………………………………………………. - Lulus tanggal, bulan, tahun : ………………….SKS ……….. IPK. ..…… 2.1.2 Jenjang S2 - Jurusan/ Program studi : .. ………………………………………………… - Nama Perguruan Tinggi : ………………………………………………….. - Negara : ….. ……………………………………………… - Nomor Ijazah : . …………………………………………………. - Lulus tanggal bulan, tahun : ………………….SKS ……….. IPK. ..…… *) Bagi PNS/Yayasan 8
  9. 9. FORM:PENDAFTARAN PPs UNY 3. PEKERJAAN DAN JABATAN TERAKHIR Pekerjaan : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… Jabatan : ………………………………………………………………….. Nama Instansi : ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. Alamat Instansi : ………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. Telepon : ………………….. Fax. : ………………………. e_mail :……………………. Nama dan Jabatan atasan langsung : ………………………………………………… ……………………………………………………………………. …………………………………………………………………… Telepon : ………………….. Fax. : ……………………….. 4. PERNYATAAN DUKUNGAN /IZIN ATASAN YANG BERWENANG 9
  10. 10. FORM:PENDAFTARAN PPs UNY Permohonan atas nama _________________________________________ kami setujui dan jika permohonan ini diterima, yang bersangkutan kami tugaskan/ izinkan untuk mengikuti program pendidikan pada Program Pascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta sesuai dengan peraturan yang berlaku (Tidak akan memberikan tugas kepadanya selama masa kuliah dan masa ujian) …………………………, …………… 2015 Rektor/ Pimpinan Instansi (………………………………………) 10
  11. 11. FORM:PENDAFTARAN PPs UNY 5. PERNYATAAN PROSEDUR PPs PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini,saya, ………………………………………………………. dengan disaksikan oleh *) ………………………………………………………………… atasan langsung/orangtua/wali saya, dengan ini menyatakan sebagai berikut : 5.1. Semua keterangan yang ditulis dalam formulir ini adalah BENAR. 5.2. Saya akan mengikuti semua prosedur dan ketentuan dalam penerimaan mahasiswa baru di Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA tahun akademik 2015/2016. 5.3. Apabila saya diterima pada Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA, maka saya akan mentaati semua ketentuan yang berlaku bagi para peserta program- program studi di Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA. …………………………, ………………2015 Mengetahui/Menyetujui*) Calon peserta Materai 6000 …………………….……………………. ……. …………………………………… (Nama lengkap & tandatangan) (Nama lengkap & tandatangan) Catatan: Bagi yang sudah bekerja, pernyataan tersebut harus diketahui/disetujui oleh atasan langsung. 11
  12. 12. FORM:PENDAFTARAN PPs UNY 6. PERNYATAAN MENGENAI SUMBER BIAYA PENDIDIKAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap : ____________________________________________ N I P / N I Yayasan : ____________________________________________ Pangkat/Golongan : ____________________________________________ Perguruan Tinggi /Lembaga Tempat bekerja : ____________________________________________ ____________________________________________ Menyatakan bahwa kalau saya diterima menjadi mahasiswa S2/S3 *) di Program Pascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta tahun akademik 2015/2016 1. Bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama belajar di PPs UNY. 2. Sponsor saya menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama belajar di PPs UNY Mengetahui/Menyetujui Pelamar, Orang tua/Sponsor **) ___________________________ ___________________________ Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan Keterangan *) Coret yang tidak perlu **) Hanya perlu bagi yang belajar dengan biaya sendiri/orang tua/sponsor 12
  13. 13. FORM:PENDAFTARAN PPs UNY 7. RENCANA STUDI DAN TESIS / DISERTASI *) 7.1 Jelaskan apa yang sebenarnya Saudara butuhkan dan akan dipelajari pada jenjang S2/S3* ini? Catatan : Apabila ruang /halaman kurang bisa ditambahkan pada lampiran/halaman tambahan *) coret yang tidak perlu. 13
  14. 14. FORM:PENDAFTARAN PPs UNY 7.2 Tuliskan abstraksi gagasan dari Tesis/Disertasi*) yang akan Saudara tulis untuk mengakhiri studi jenjang S2 / S3* ini? *) Coret yang tidak perlu Catatan : Apabila ruang /halaman kurang bisa ditambahkan pada lampiran/halaman tambahan 14
  15. 15. FORM:PENDAFTARAN PPs UNY 8. KARYA TULIS / PUBLIKASI (Meliputi: judul karya tulis, tahun, tempat dan forum penyajian, atau nama jurnal yang mempublikasikan selama lima tahun terakhir urutkan dari yang terakhir) 9. PENELITIAN YANG PERNAH DILAKUKAN (Meliputi: judul, kedudukan pelamar dalam penelitian dan tahun melaksanakan penelitian selama lima tahun terakhir urutkan dari yang terkirim). 10. KEMAMPUAN BERBAHASA ASING 15
  16. 16. FORM:PENDAFTARAN PPs UNY BAHASA T U L I S L I S A N BAIK SEDAN G KURANG BAIK SEDANG KURANG Inggris * * * • Bahasa Asing Lainnya 11. REFERENSI Sebutkanlah nama dua orang , bukan anggota keluarga dekat Saudara, yang dapat memberikan rekomendasi untuk mendukung lamaran Saudara. Seorang di antaranya adalah mantan dosen/pembimbing Saudara dan seorang lagi atasan Saudara. Sedangkan untuk rekomendasinya dituangkan dalam blangko yang terdapat di bagian belakang formulir ini. ( Pemberi Rekomendasi adalah : mantan dosen/ pembimbing S1/S2; Akademisi, dan atau atasan Saudara minimum setingkat Kepala Dinas ) 8.1 Nama lengkap : ………………………………………………………………………….. Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………………….. Alamat lengkap : ………………………………………………………………………….. Telepon : ………………………………………………………………………….. Hubungan dengan : Mantan dosen/ Pembimbing Saudara Lain-lain: ……………………………………………………………… 8.2 Nama lengkap : ……………………………………………………………………………. Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………………… 16
  17. 17. FORM:PENDAFTARAN PPs UNY Alamat lengkap : …………………………………………………………………………… Telepon : …………………………………………………………………………… Hubungan dengan Saudara : - Atasan - Saudara , ………………………………………..…… (sebutkan) 17
  18. 18. FORM:PENDAFTARAN PPs UNY RAHASIA Rekomendasi 1. Program studi: ………………………………………….….. (Nama program studi yang dikehendaki calon) REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA 1. Nama Calon : ………………………………………………………………………………………… ……………….. 2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dalam hubungan apa? ………………………………………………………………………………………… ……………….. ………………………………………………………………………………………… ……………….. 3. Menurut hemat Saudara apa yang merupakan unsur- unsur kemampuan/ kekuatan utama yang dimiliki calon mahasiswa? ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………….. 4. Apa menurut hemat Saudara yang merupakan kelemahan/kekurangan utama calon mahasiswa? ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… 18
  19. 19. FORM:PENDAFTARAN PPs UNY ……………………………………………….. 19
  20. 20. FORM:PENDAFTARAN PPs UNY 5. Bagaimanakah Saudara menilai *): A. Kemampuan intelektual calon: Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik B. Ketekunan belajar/bekerja calon: Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik C. Kemampuan calon mengatur penggunaan waktu: Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik *) Beri tanda  Pemberi Rekomendasi Nama : …………………………………………………………………………. Jabatan : …………………………………………………………………………. Alamat : …………………………………………………………………………. ………………………………………………………………… ………. Telepon : ………………………………………………………………………… Tanggal : ……………………………………………………………………….. Tanda Tangan : 20
  21. 21. FORM:PENDAFTARAN PPs UNY DIMOHON AGAR REKOMENDASI DIKIRIM LANGSUNG DALAM SAMPUL TERTUTUP KEPADA DIREKTUR PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA KAMPUS KARANGMALANG YOGYAKARTA - 55281 RAHASIA Rekomendasi 2. Program studi: ………………………………………….….. (Nama program studi yang dikehendaki calon) REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA 1. Nama Calon : ………………………………………………………………………………………… ……………….. 2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dalam hubungan apa? ………………………………………………………………………………………… ……………….. ………………………………………………………………………………………… ……………….. 3. Menurut hemat Saudara apa yang merupakan unsur- unsur kemampuan/ kekuatan utama yang dimiliki calon mahasiswa? ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… 21
  22. 22. FORM:PENDAFTARAN PPs UNY ……………………………………………….. 4. Apa menurut hemat Saudara yang merupakan kelemahan/kekurangan utama calon mahasiswa? ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………….. 22
  23. 23. FORM:PENDAFTARAN PPs UNY 5. Bagaimanakah Saudara menilai *): A. Kemampuan intelektual calon: Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik B. Ketekunan belajar/bekerja calon: Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik C. Kemampuan calon mengatur penggunaan waktu: Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik *) Beri tanda  Pemberi Rekomendasi Nama : …………………………………………………………………………. Jabatan : …………………………………………………………………………. Alamat : …………………………………………………………………………. ………………………………………………………………… ………. Telepon : ………………………………………………………………………… Tanggal : ……………………………………………………………………….. Tanda Tangan : 23
  24. 24. FORM:PENDAFTARAN PPs UNY DIMOHON AGAR REKOMENDASI DIKIRIM LANGSUNG DALAM SAMPUL TERTUTUP KEPADA DIREKTUR PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA KAMPUS KARANGMALANG YOGYAKARTA - 55281 24
  25. 25. FORM:PENDAFTARAN PPs UNY KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN Calon Mahasiswa Program Pascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta TAHUN AKADEMIK 2015/2016 Nama lengkap : ………………………………………………………………… No. Pendaftaran : ………………………. S2 / S3 * Pilihan 1 : ………………………….. Pilihan 2 : ……………………….. No Berkas Persyaratan Kelengkapan Keterangan A ISIAN PADA FORMULIR (DIISI LENGKAP) 1 Form. Data Pribadi  Sudah  Belum 2 Form. Riwayat Pendidikan  Sudah  Belum 3 Form. Pekerjaan & Jabatan  Sudah  Belum 4 Pilihan Program Studi & Konsentrasi  Sudah  Belum 5 Izin Pimpinan/atasan  Sudah  Belum ( Bagi yg sudah bekerja) 6 Pernyataan Ketentuan & prosedur PPs  Sudah  Belum 7 Keterangan Sumber Biaya Pendidikan  Sudah  Belum 8 Borang Rencana Studi, Tesis/ Disertasi  Sudah  Belum 9 Fotocopy Ringkasan Karya Ilmiah Penelitian yang pernah dilakukan  Sudah  Belum (5 th terakhir) 10 Kemampuan berbahasa Asing 11 Referensi B LAMPIRAN – LAMPIRAN 1 Fotocopy Dokumen : a) Bagi Pendaftar S2 – Ijazah & Transkrip S1  Sudah  Belum (dilegalisir) b) Bagi Pendaftar S3 – Ijazah & Transkrip S2 dan S1  Sudah  Belum (dilegalisir) 2 Fotocopy SK Dosen Tetap dan Jabatan Akademik *)  Sudah  Belum (dilegalisir) 3 Rekomendasi Akademik (dari 2 orang)  Sudah  Belum Eks Dosen Pembimbing & Atasan Langung 4 Pasfoto berwarna 3 X 4 ( 3 lembar)  Sudah  Belum 2 bh ditempel di Formulir 2 bh untuk kartu tes 5 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah  Sudah  Belum 6 Amplop dengan Alamat Calon/Peserta tes dengan prangko kilat  Sudah  Belum 7 Kuitansi Pendaftaran  Sudah  Belum Yogyakarta, ……………………………………. Petugas Pendaftaran 25

×