Format Kependudukan

1. SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)
KEBENARAN DATA KELAHIRAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SONISHYN RAKINAUNG
NIK : 7103101409700001
Tempat / Tanggal Lahir : Kaluwatu, 14 September 1970
Pekerjaan : Perangkat Kampung
Alamat : Lindongan IV Kampung Kaluwatu
Menyatakan bahwa :
Nama : ANGELIA NAYSILA MANDEROS
NIK : -
Tempat / Tanggal Lahir : Kaluwatu 28 November 2007
Anak ke *) : 1 (Satu )
Alamat : Kampung Kaluwatu
adalah anak kandung dari :
Nama Ibu : GUSTIANA HAREMA
NIK : 7103104306810001
Tempat / Tanggal Lahir : Buntalo 03 Juni 1981
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Lindongan I Kampung Kaluwatu
Yang lahir dengan penolong kelahiran :
Nama : ELSI PETONENGAN
NIK : 7103104307670001
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Lindongan I Kampung Kaluwatu
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini
menjadi tidak sah.
Kaluwatu ………………………………… 2022
Saksi I, Saya yang menyatakan,
YULINCE HARIBULAN SONISHYN RAKINAUNG
Nik.7103105507680001 Nik.7103101409700001
Saksi II,
ERNA MAHIBORANG
Nik. 7103104807620001
Keterangan :
Lampiran ini digunakan dalam hal perkawinan tidak dapat dibuktikan dengan
akta perkawinan atau akta nikah
*) coret yang tidak sesuai
F-2.03

2. **) Ditulis Nama Ibu Kota Kabupaten / Kota, Tanggal-Bulan-Tahun