Surat kuasa kolektif ini memberi wewenang kepada guru H. Sugiyanto untuk menerima dana Bantuan Siswa Miskin tahun 2014 dari Bank BRI dan menyerahkannya kepada siswa-siswa yang tercantum dalam daftar di SD Negeri Dukuhseti 02. Surat kuasa ini ditandatangani kepala sekolah dan diketahui oleh kepala dinas pendidikan kecamatan.

1. DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PATI
KECAMATAN DUKUHSETI
SD NEGERI DUKUHSETI 02
Jl Raya Tayu Puncel Km 10, Desa Dukuhseti (Kode Pos 59158)
Email : sdn dukuhseti02@gmail.com
SURAT KUASA KOLEKTIF PENERIMA DANA BSM
SD NEGERI DUKUHSETI 02
Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : H. Supriyadi, S.Pd
Alamat : Kembang
No. Identitas KTP : 3318202404660002
No.Pn/NIP : 196604241991021003
Nama Sekolah : SD N Dukuhseti 02
No. Identitas Sekolah/NPSN : 20317278
Alamat : Dukuhseti
Jabatan : Kepala Sekolah
Menyatakan bahwa adalah benar
Nama : H. Sugiyanto,S.Pd.I
Alamat : Ngagel Rt 5/Rw 1
No. Identitas KTP : 3318201007600001
PN/NIP : 196007101983041003
Jabatan : Guru SD N Dukuhseti 02
Merupakan pihak / pejabat yang diberi kuasa oleh Kepala Sekolah SD Negeri Dukuhseti 02
untuk mewakilkan menerima dana Bantuan Siswa Miskin 2014 dari pihak Bank BRI dan
menyerahkan dana BSM secara langsung kepada penerima siswa disekolah kami yang terdiri
dari daftar sebagai berikut:
No NAMA TTL NISN KELAS TANDA TANGAN
1 MOH ALFA NUR ROHMAN 32358790 5
2 ABDUL WASIUL ADZIM 32358777 5
3 ADITHA AZKARALIA A 2
4 AGUS TRI LAKSONO 1246241 6
5 AGUSTIN AINUN FARIHA 32358786 5
6 AHMAD DEDI YUSUF 32358783 5
7 AHMAD DIKIIRAWAN 2
8 AHMAD FADLUR ROZAK 2
9 AHMAD FITRA CAHYONO 32358791 5
10 AHMAD MAULANA SOFANA 32358788 5
11 AHMAD ROFIUL AMIN 42819859 4
12 AHMAD SAIFUDDIN 2

2. 13 AHMAD YUSUF AMIN 3
14 ALFIAN GALUH SAPUTRA 2
15 ANDREFICKY PRATAM 32358774 5
16 AUIYA NUR RAHMA 23019247 6
17 BAGUS SUNARDI 25851078 5
18 BAMBANG SISWANTO 36614793 4
19 DEVANGGA FAJARR 1
20 DEVI NADZIROTULMUNA 2
21 DEWI ROHMAWATI 30233302 5
22 DIKA LISTIAWA 21355423 5
23 DWI ADRIYAN 21355422 6
24 DYAH AYUNINGTYAS 50471697 4
25 ELMA ELVIANA 42819862 4
26 ERIEL YUNI ARSO 2
27 FAISATURROHMAN 32358776 5
28 FAZA AMELIA 1
29 FINA ALFU SUNNAH 23019265 5
30 HILDA NAFISATURR 2
31 ILHAMMAULANA 42819853 4
32 INDY AIDATULULYA 2
33 IRSYADMALIKHAN NABIL 2
34 ISNA AINURRIZKIYAH 3
35 KEISYA ALFIANANDA 1
36 LISA HIDAYANTI 2
37 LUTHFI ARDIAN SAPUTRA 3
38 MAYA FARIDATULKAMIL 2
39 MELI PUTRI KIRANA 40157167 4
40 MUHAMMAD AINURRIZA 32358781 5
41
MUHAMMAD ALDIRIYAN
PRATAMA
40157166 4
42
MUHAMMAD DIMAS
SAPUTRA
40157172 4
43 MUHAMMAD RIZA TOHARI 3
44
MUHAMMAD TAUFIQUR
ROHMAN
3

3. 45 NABILJULIYANTO 2
46 NABILA 2
47 NAILA IMROATUL AINIYAH 2
48 NAJWA IANUN NAJIB 3
49 NANIKINDAHSAFITRI 3
50 NELI SOFIANA 2
51 NILA TUZ ZAKIYAH 3
52 NOVIANA KHOIRUN NISA 25851082 5
53 NUR AINI ANGGUN 42819848 4
54 NUR SAHIT 1
55 PUTRI MELIANA 32358784 5
56 RENI SUKMA AYU PUTRI 3
57 RIA IKA PRAHESTI 32358793 5
58 RIFAN FAUZISALASI 25851081 5
59 RIKIERIK PRATAMA 2
60 RISA RAHMAWATI 1
61 RIZKA HELMALIA PUTRI 50471680 4
62 ROZAQUR JULIHAM 1
63 SAFINATULMUNA 36614796 4
64 SALSA VIKIAMELIA 3
65 SALSADILA AZKIYAHPUTRI 3
66 SANDIPUJIONO 1
67 SELPI PONIKASARI 1
68 SHEVA TAKBIR 2
69 SILVIA NIZAULIZZA 16710775 6
70 SINTA MU'ALIFAH 1
71 SITI MARIYANA 2
72 SITI SUGIHARTI 30233301 5
73 SITI UMAROH 1
74 SITI WIDIYAH 3
75 SRI HARTINI 50471684 4
76 SUSANTI 1
77 UMI RODLIYAH 42819855 4
78 YENIS WAHYU WIDAYANTI 2
79 YULIA NUR AINI 1

4. 80 ZAKIYATUN NAWA 1
81 AFITA FEBRIYANTI 21355424 6
82 AULIYA NUR RAHMA 23019247 6
83 DWI ADRIAN 21355422 6
84 FATMA MAULINDA 23019252 6
85 MOH. ARYA RIFQI 15317965 6
86 NUR AFIKA HIDAYATUN 23019259 6
87 PANDUSISWOYO 40157170 5
88 RATNA PUJI LESTARI 21355421 6
89 SINTA YULIANA SARI 23019257 6
90
SYAHRUL ALFIYAN
FIRMANSYAH
23019262 6
Demikian surat Kuasa ini saya buat se benar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
sarat pencairan dana BSM di BRI Unit Dukuhseti.
Dukuhseti, 18 Juni 2014
Guru Yang diberi Kuasa Kepala SD N Dukuhseti 02
H. Sugiyanto,S.Pd.I H. Supriyadi, S.Pd.
196007101983041003 196604241991021003
Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan Kecamatan Dukuhseti
Sutrisno, S.Pd.MM
NIP. 196702181988061001

5. DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PATI
KECAMATAN DUKUHSETI
SD NEGERI DUKUHSETI 02
Jl Raya Tayu Puncel Km 10, Desa Dukuhseti (Kode Pos 59158)
Email : sdn dukuhseti02@gmail.com
SURAT KUASA KOLEKTIF PENERIMA DANA BSM
SD NEGERI DUKUHSETI 02
Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : H. Supriyadi, S.Pd
Alamat : Kembang
No. Identitas KTP : 3318202404660002
No.Pn/NIP : 196604241991021003
Nama Sekolah : SD N Dukuhseti 02
No. Identitas Sekolah/NPSN : 20317278
Alamat : Dukuhseti
Jabatan : Kepala Sekolah
Menyatakan bahwa adalah benar
Nama : H. Sugiyanto,S.Pd.I
Alamat : Ngagel Rt 5/Rw 1
No. Identitas KTP : 3318201007600001
PN/NIP : 196007101983041003
Jabatan : Guru SD N Dukuhseti 02
Merupakan pihak / pejabat yang diberi kuasa oleh Kepala Sekolah SD Negeri Dukuhseti 02
untuk mewakilkan menerima dana Bantuan Siswa Miskin 2014 dari pihak Bank BRI dan
menyerahkan dana BSM secara langsung kepada penerima siswa disekolah kami yang terdiri
dari daftar sebagai berikut:
No NAMA
TANGGAL
LAHIR
NO
INDUK
NISN KELAS ID BANK
TANDA
TANGAN
1 Engel AmaliaPutri 5/8/2006 1865 0061438428 2 203172780508062007
2 Esta SeptiyaPritasari 16/9/2005 1784 0050471694 4 203172781609054005

6. 3 Laili NurHidayati 7/3/2003 1829 0032358976 3 203172780703033003
4 Lia dewi Nadhirotul 7/10/2006 1877 0067081561 2 203172780710062012
5 Moh Rifqi MaulanaH 20/12/2006 1902 0066108615 2 203172782012062015
6 Muh FaisyaturRohman 3/3/2003 1970 0032358776 5 203172780303035014
7 Murti OktafanaR 28/12/2005 1878 0056464078 2 203172782812052016
8 NelySofiyana 25/9/2005 1881 0066994419 2 203172782509052021
9 Nur Laili Maylita 24/5/2005 1817 0058453390 3 203172782405053010
Demikian surat Kuasa ini saya buat se benar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
sarat pencairan dana BSM di BRI Unit Dukuhseti.
Dukuhseti, 29 September 2014
Guru Yang diberi Kuasa Kepala SD N Dukuhseti 02
H. Sugiyanto,S.Pd.I H. Supriyadi, S.Pd.
196007101983041003 196604241991021003
Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan Kecamatan Dukuhseti
Sutrisno, S.Pd.MM
NIP. 196702181988061001

7. DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PATI
KECAMATAN DUKUHSETI
SD NEGERI DUKUHSETI 02
Jl Raya Tayu Puncel Km 10, Desa Dukuhseti (Kode Pos 59158)
Email : sdn dukuhseti02@gmail.com
SURAT KUASA KOLEKTIF PENERIMA DANA BSM
SD NEGERI DUKUHSETI 02
Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : H. Supriyadi, S.Pd
Alamat : Kembang
No. Identitas KTP : 3318202404660002
No.Pn/NIP : 196604241991021003
Nama Sekolah : SD N Dukuhseti 02
No. Identitas Sekolah/NPSN : 20317278
Alamat : Dukuhseti
Jabatan : Kepala Sekolah
Menyatakan bahwa adalah benar
Nama : H. Sugiyanto,S.Pd.I
Alamat : Ngagel Rt 5/Rw 1
No. Identitas KTP : 3318201007600001
PN/NIP : 196007101983041003
Jabatan : Guru SD N Dukuhseti 02
Merupakan pihak / pejabat yang diberi kuasa oleh Kepala Sekolah SD Negeri Dukuhseti 02
untuk mewakilkan menerima dana Bantuan Siswa Miskin 2014 dari pihak Bank BRI dan
menyerahkan dana BSM secara langsung kepada penerima siswa disekolah kami yang terdiri
dari daftar sebagai berikut:
No NAMA
TANGGAL
LAHIR
NO
INDUK
NISN KELAS TANDA TANGAN
1 DION ANGGA PRASTIA 18 2 2008 1958 1
2 KALISTA PUTRI E 2 7 2008 1959 1
3 LEONEL ADRIYAN PRAYOGA 22 8 2008 1960 1
4 LINANDA AJININGDEWI 25 12 2007 1961 1
5 MEIRA PUTRI RIYANTI 2 5 2008 1962 1

8. 6 MOH FAIZ 26 7 2008 1967 1
7
MUHAMMAD IRSYAD
MAULANA
30 9 2007 1971
1
8 MUH IQBAL AYATULLAH 31 7 2008 1970 1
9 RANGGA DWI SAPUTRA 3 8 2008 1977 1
10 RENDI AGUS SATRIO 18 08 2009 1978 1
11 AH. RINORISKIM 29 3 2008 1953 1
Demikian surat Kuasa ini saya buat se benar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
sarat pencairan dana BSM di BRI Unit Dukuhseti.
Dukuhseti, 29 September 2014
Guru Yang diberi Kuasa Kepala SD N Dukuhseti 02
H. Sugiyanto,S.Pd.I H. Supriyadi, S.Pd.
196007101983041003 196604241991021003
Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan Kecamatan Dukuhseti
Sutrisno, S.Pd.MM
NIP. 196702181988061001