Surat keterangan domisili ini menerangkan identitas dan alamat seseorang bernama Swadha Heri Rudiyanto yang lahir pada 25 Februari 1995 dan berdomisili di Desa Sumberagung sejak tahun 2011, meskipun saat ini KTP-nya sedang dalam proses di kantor Catatan Sipil Kabupaten Lampung Timur.

1. SURAT KETERANGAN DOMISILI
NO : 140 / 279 / 2016 / 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SUPARDI
NIP : 19740502200906 1 001
Jabatan : Sekretaris Desa
Alamat : Desa Sumberagung Kecamatan Batanghari
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
NIK : 1807062502950001
Nama : Swadha Heri Rudiyanto
Jenis Kelamin : Laki – laki
Tempat Tanggal lahir : Sungai Melayu 25 Pebruari 1995
Kawin/Tidak Kawin : Belum Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Dusun Mekarsari Rt 06/Rw02 Desa Sumberagung
Kecamatan Batanghari Kabupaten Lampung Timur
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama tersebut diatas benar – benar penduduk Desa
Sumberagung Kecamatan Batanghari Kabupaten Lampung Timur sejak tahun 2011 dan
menerangkan bahwa KTP yang bersangkutan saat ini dalam proses pembuatan di kantor Catatan
Sipil Kabupaten Lampung Timur.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Sumberagung , 16 November 2017
A.n Kepala Desa Sumberagung
S U P A R D I
NIP : 19740502200906 1 001