Topik 4_Eksplorasi Konsep LK Kelompok_Pendidikan Berkelanjutan
Surat pernyataan
1. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama : Hj. Nuripah.
Tempat / Tanggal Lahir : Pekalongan, 11-11-.1965
Alamat : Pekuncen
Pekerjaan : Wiraswasta
Adalah orang tua / Wali dari Febrianto Agung Nugroho kelas VI B SDN 01 Pekuncen tahun
pelajaran 2015/2016.
Menyatakan bahwa nama dan tanggal lahir anak yang ada di data sekolah adalah benar adanya, dan
saya tidak akan mengubah nama dan tanggal lahir anak saya yang ada alasan apapun. Demikian Surat
pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan.
Pekalongan, 11 Januari 2016
Kepala Sekolah
Sunarto, S.Pd
NIP. 19630609 198608 1 002
Yang menyatakan
Hj. Nuripah
Mengetahui
Kepala Desa / Kelurahan
...........................................
2. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama : ...................................
Tempat / Tanggal Lahir : ...................................
Alamat : ...................................
Pekerjaan : ...................................
Adalah orang tua / Wali dari .................................. kelas VI C SDN 01 Pekuncen tahun pelajaran
2015/2016.
Menyatakan bahwa nama dan tanggal lahir anak yang ada di data sekolah adalah benar adanya, dan
saya tidak akan mengubah nama dan tanggal lahir anak saya yang ada alasan apapun. Demikian Surat
pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan.
Pekalongan, ...................... 2016
Kepala Sekolah
Sunarto, S.Pd
NIP. 19630609 198608 1 002
Yang menyatakan
...............................
Mengetahui
Kepala Desa / Kelurahan
...........................................
