1. Surat kuasa diberikan oleh empat ahli waris almarhum Didik Kristian Denan kepada istri almarhum, Sulis, untuk mengajukan klaim atas pinjaman/tabungan almarhum di BRI Unit Kalipare. 2. Surat pernyataan ahli waris menerangkan identitas empat ahli waris almarhum Didik Kristian Denan beserta hubungan keluarga masing-masing. Surat ini digunakan untuk mengajukan klaim atas pinjaman/tabungan almarhum.

1. SURAT KUASA
Yang bertandatangan di bawah ini kami ahli waris almarhum DIDIK KRISTIAN DENAN pemilik
tabungan/pinjaman dengan nomor rekening 6391-01-006284-53-2
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya kami ahli waris dari almarhum DIDIK KRISTIAN
DENAN adalah sebagai berikut
1. SULIS NIK 3507116510750002
2. M. YUNUS FATNANDANU NIK 3507110406900002
3. YUNITA FEBRINANDANI NIK 3573044102950002
4. ROHMA HIDAYAH NIK 3507115909020001
Memberikan kuasa kepada :
NAMA : SULIS
Hub. Keluarga : ISTRI
NIK : 3507116510750002
Alamat : Dusun Lotekol RT 63 RW 7 Desa Arjowilangun Kec. Kalipare
Untuk pengajuan klaim pinjaman/mencairkan tabungan atas nama tersebut diatas di BRI Unit
Kalipare serta apabila dikemudian hari ada atau terjadi penyalahgunaan dengan rekening
tersebut, pihak BRI Unit Kalipare tidak ikut bertanggungjawab karena sepenuhnya menjadi
tanggungjawab kami sepenuhnya.
Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan penuh tanggungjawab dan kami bersedia
mengangkat sumpah bila diperlukan apabila pernyataan ini tidak benar kami bersedia dituntut
sesuai dengan hukum yang berlaku.
Arjowilangun, 4 September 2020
Pemberi kuasa
1. SULIS ...............................
2. M. YUNUS FATNANDANU ...............................
3. YUNITA FEBRINANDANI ...............................
4. ROHMA HIDAYAH ...............................
Reg. No ....................................................
Tanggal .....................................................
Camat Kalipare
______________________________
No. Reg. 471.61/ /35.07.11.2008/2020
Tanggal 4 September 2020
Kepala Desa Arjowilangun ‘
KUSWIANTO, S.Pd

2. SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
Kami yang bertandatangan di bawah ini, para ahli waris dari almarhum DIDIK KRISTIANDENAN
menerangkan dengan sesungguhnya dan diangkat sumpah,bahwa almarhum DIDIKKRISTIAN DENAN
bertempat tinggal terakhir di Dusun Lotekol RT 63 RW 07 desa Arjowilangun Kecamatan Kalipare
Kabupaten Malang. Pada hari Rabu tanggal 19 Agustus 2020 telah meninggal dunia di RUMAH. Dan
dari perkawinan dengan istrinya yang bernama SULIS, telah dilahirkan 3 (tiga) orang anak dan kini masih
hidup, yaitu:
1. Nama : SULIS
NIK : 3507116510750002
Tempat, Tgl Lahir : Malang, 25-10-1975
Hub. Keluarga : Istri Sah
Alamat : Dusun Lotekol RT 63 RW 7 Desa Arjowilangun Kec. Kalipare
2. Nama : M. YUNUS FATNANDANU
NIK : 3507110406900002
Tempat, Tgl Lahir : Malang, 04-06-1990
Hub. Keluarga : Anak Kandung
Alamat : Dusun Lotekol RT 63 RW 7 Desa Arjowilangun Kec. Kalipare
3. Nama : YUNITA FEBRINANDANI
NIK : 3573044102950002
Tempat, Tgl Lahir : Malang, 01-02-1995
Hub. Keluarga : Anak Kandung
Alamat : Dusun Lotekol RT 63 RW 7 Desa Arjowilangun Kec. Kalipare
4. Nama : ROHMA HIDAYAH
NIK : 3507115909020001
Tempat, Tgl Lahir : Malang, 19-09-2002
Hub. Keluarga : Anak Kandung
Alamat : Dusun Lotekol RT 63 RW 7 Desa Arjowilangun Kec. Kalipare
Demikian kami para AHLI WARIS sah dari Almarhum DIDIK KRISTIAN DENAN.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggungjawab dan kami
bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila pernyataann ini tidak benar kami bersedia dituntut
sesuai dengan hukum yang berlaku. Surat keterangan ini dipergunakan sebagai pengajuan klaim
pinjaman /mencairkan tabungan dengan nomor rekening 6391-01-006284-53-2 atas nama DIDIK
KRISTIAN DENAN di BRI Unit Kalipare.
SAKSI-SAKSI (Perangkat Desa)
Arjowilangun, 4 September 2020
AHLI WARIS
1. Nama : Kasuwianto
Umur : 52 tahun
Alamat : Duren RT 52 RW 5
..............................
2. Nama : Mujito Nur Cahyo, S.Sos
Umur : 55 tahun
Alamat : Pangganglele RT 31 RW 3
...............................
1. SULIS ...............
2. M. YUNUS FATNANDANU ...............
3. YUNITA FEBRINANDANI ...............
4. ROHMA HIDAYAH ...............
Reg. No ....................................................
Tanggal .....................................................
Camat Kalipare
______________________________
No. Reg. 471.61/ /35.07.11.2008/2020
Tanggal 4 September 2020
Kepala Desa Arjowilangun ‘
KUSWIANTO, S.Pd