Tiga surat dokumen tersebut berkaitan dengan pencairan dana bantuan pendidikan di PKBM Luhur Pekerti di Indramayu, yaitu surat keterangan siswa penerima bantuan, permohonan pencairan kolektif, dan surat kuasa penerima dana untuk aktivasi rekening siswa.

1. PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT
“ LUHUR PEKERTI “
NPSN : P2967567
Blok Cangkingan Desa Sukahaji Kecamatan Patrol Kabupaten Indramayu 45257
HP. 081324346…/087737745794
email. pkbmluhurpekerti79@gmail.com
SURAT KETERANGAN
Nomor : 14/PKBM-LP/XII/20..
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : RASTILAH, S.Pd.
NIP : -
Jabatan : Kepala PKBM Luhur Pekerti
Menerangkan bahwa nama-nama tersebut di bawah ini, adalah benar siswa PKBM Luhur Pekerti
dan yang bersangkutan sebagai penerima dana BSM / PIP Tahun 20...
NO Nama Peserta Didik Tertera di SK Kelas No Rek
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan untuk
mencairkan dana BSM / PIP di lembaga penyalur.
Indramayu, .. Desember 20..
Kepala Sekolah,
RASTILAH, S.Pd
NIP. -

2. PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT
“ LUHUR PEKERTI “
NPSN : P2967567
Blok Cangkingan Desa Sukahaji Kecamatan Patrol Kabupaten Indramayu 45257
HP. 08132434…./087737745794
email. pkbmluhurpekerti79@gmail.com
SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN KOLEKTIF PIP
Nomor : 115/pkbm-LP/im/21/12/20..
Lampiran :
Perihal : Pencairan Kolektif dana PIP tahun 20..
Kepada
Kepala BNI Kantor Cabang ..
Di
..l
Sehubungan dengan adanya pandemic virus corona (covid-19) yang terus meningkat, untuk itu
demi mencegah dan memutus covid-19 tersebut maka dengan ini kami mengajukan permohonan
pencairan dana PIP tahun 2020 secara Kolektif untuk peserta didik kami sejumlah .. orang di Pusat
Kegiatan Belajar Masyarakat (PKBM) LUHUR PEKERTI Desa Sukahaji Kecamatan Patrol
Kabupaten Indramayu dengan data terlampir dan sudah menguasakan sepenuhnya kepada kami.
Demikian surat Permohonan Pencairan Kolektif PIP tahun 20.. ini disampaikan. Atas perhatian
dan kerjasamanya disampaikan terimakasih,
Indramayu, .. Desember 20..
Kepala Sekolah,
RASTILAH, S.Pd
NIP. -
PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT

3. “ LUHUR PEKERTI “
NPSN : P2967567
Blok Cangkingan Desa Sukahaji Kecamatan Patrol Kabupaten Indramayu 45257
HP. 08132434…./087737745794
email. pkbmluhurpekerti79@gmail.com
SURAT KETERANGAN AKTIF BELAJAR
NOMOR : 0256/PKBM-LP/12/XII/20..
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Rastilah, S.Pd.
Nik : 321…..0579….
Jabatan : Kepala PKBM LUHUR PEKERTI
Alamat : Desa Sukahaji Kecamatan Patrol Kabupaten Indramayu
Menyatakan :
Nama : ………
Tempat, tanggal lahir : Indramayu, ………
Jenis Kelamin : Perempuan
NISN : ..07992….
Kelas : 11
Bahwa nama tersebut diatas adalah benar Peserta Didik Pusat Kegiatan Belajar
Masyarakat (PKBM) LUHUR PEKERTI Desa Sukahaji Kecamatan Patrol Kabupaten
Indramayu dan masih aktif belajar di kelas 11.
Demikian Surat Keterangan Aktif Blajar ini dibuat dengan sebenarnya dan bisa
digunakan dengan semestinya.
Indramayu, … Desember 20..
Kepala Sekolah,
RASTILAH, S.Pd
NIP. -
PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT

4. “ LUHUR PEKERTI “
NPSN : P2967567
Blok Cangkingan Desa Sukahaji Kecamatan Patrol Kabupaten Indramayu 45257
HP. 08132434…./087737745794
email. pkbmluhurpekerti79@gmail.com
SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJM)
PENCAIRAN DANA SECARA KOLEKTIF PIP TAHUN 20..
Yang bertandatangan dibawah ini, Saya :
Nama : RASTILAH, S.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah / Lembaga : PKBM Luhur Pekerti
Alamat : Ds. Sukahaji Kec. Patrol
Kabupaten / Kota : Indramayu
Provinsi : Jawa Barat
Dengan ini menyatakan :
1. Bertanggungjawab penuh untukmelakukan aktivasi kolektif rekening peserta Didik Penerima PIP, serta menerima
Buku Tabungan dan / atau Starter Kit PIP (Kartu Atm dan PIN), sejumlah …… Peserta Didik di Sekolah Saya
Sesuai Surat Kuasa Pengambilan Dana PIP, serta menyerahkan Buku Tabungan dan Starter Kit KIP tersebut
kepada Peserta Didik yang bersangkutan.
2. Bertanggungjawab penuh atas penerimaan Dana Tunai yang bersumber dari Aktivasi Rekening dan Pencairan
Kolektif Dana PIP sebesar Rp. ……………………… Peserta Didik di Sekolah Saya Sesuai Surat Kuasa
Pengambilan Dana PIP, dengan alasan
…………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………...
3. Bertanggungjawab penuh untuk menyalurkan / memberikan Buku Tabungan dan Starter kit PIP (Kartu ATM dan
PIN), serta dana tunai kepada Peserta Didik di Sekolah Saya Sesuai Surat Kuasa Pengambilan Dana PIP, dalam
waktu paling lambat 5 hari kerja setelah pencairan kolektif dilakukan.
4. Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan hukum, baik Pidna maupun Perdata terkait dengan Pencairan Dana PIP
secara kolektif ini, maka saya siap untuk bertanggungjawab.
5. Akan menyampaikan laporan penciran Dana Kolektif ke Dinas Pendidikan Kabupaten Provinsi / Kabupaten /
Kota dalam waktu paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah pencairan Dana Kolektif dilakukan.
Demikian Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Mutlak ini saya buat dengan Kesadaran dan Penuh Tanggungjawab.
Indramayu, 20…
RASTILAH, S.Pd
NIP.-

5. SURAT KUASA PENERIMA DANA BANTUAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
NO NISN Nama JK IBU KLS THP VA No Rek Dana
TANDA
TANGAN
Adalah Peserta Didik Penerima Bantuan PIP Tahun 2020
Selanjunya disebut Pemberi Kuasa.
Dengan ini memberi Kuasa kepada :
Nama : RASTILAH, S.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat / Tanggal Lahir : INDRAMAYU, ……..
Alamat : DSN. CANGKINGAN RT 04/05 SUKAHAJI-PATROL
No. KTP : 3212…00579….
No. Telepon : 08132434….
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
Dengan surat ini, saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada Penerima Kuasa untuk melakukan
(Aktivasi Rekening / Menerima Buku Tabungann dan / atau Starter KIT KIP (KArtu ATM dan PIN) / melakukan
Penandatanganan Slip Pengambilan Uang secara Tunai pada Rekening Tabungan PIP atas nama Pemberi Kuasa diatas
dan / atau memindah bukukan Dana Tunai tersebut ke Rekening Atas Nama ……….
Segala akibat yang timbul atas Pemberian Kuasa ini menjadi Tanggungjawab Pemberi Kuasa sepenuhnya dengan
membebaskan PT. BANK NEGARA INDONESIA (Persero) Tbk dari segala akibat tuntutan atau gugatanyang timbul
dari Penarikan Dana Bantuan dari Rekening tersebut diatas.
Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari Pihak manapun, dan
digunakan sebagaimana mestinya.
Indramayu 20..
Penerima Kuasa
RASTILAH, S.Pd
NIP. -