Surat keterangan ini berisi data pribadi seorang pegawai negeri sipil beserta keluarganya untuk mendapatkan tunjangan keluarga. Surat ini memuat informasi lengkap seperti nama, NIP, alamat, status kepegawaian, gaji, istri, anak, serta pernyataan bahwa informasi yang diberikan benar.

1. SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Nama lengkap
NIP
Tempat / Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Kebangsaan
Status Kepegawaian
Pangkat / Golongan Ruang
a. Jabatan
b. Struktural
c. Fungsional
Pada Instansi Dep. / Lembaga
Masa Kerja :
a. Masa Kerja Golongan
b. Masa Kerja Tambahan
c. Masa Kerja Seluruhnya
Digaji menurut PP No. 25 Tahun
Maret 2010
Alamat / tempat tinggal
: JAINUDDIN,S.Pd
: 196312311987031245
: Raha, 31 Desember 1963
: Laki-Laki
: Islam
: Indonesia
: Pegawai Negeri Sipil
: Pembina / Gol IV A
: Pengawas Pendidikan Luar Sekolah
::: Dinas Pendidikan Kabupaten Muna
: 5 Tahun 0 Bulan
: - Tahun – Bulan
: 26 Tahun 7 Bulan
2010 dengan gaji Pokok sebesar Rp. 2.949.400,- T.M.T : 01
: Kel. Labunia Kec. Wakorumba Selatan
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai
Dengan mendapat penghasilan sebesar
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Sebesar
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
No
Nama Istri / Suami / Anak
Tanggungan
:: Rp. - Sebulan
: Rp. - Sebulan
Tanggal
Kelahiran / Umur
Perkawinan
Pekerjaan /
Sekolah
PNS
Keterangan
(AK, AT, AA)
1.
WA SAAMU,S.Pd.SD
31-12-1967
20-10-1988
ISTRI
2.
FITRI DEWI SANJAYA
17-11-1990
-
3.
RONI PUTRA SANJAYA
06-08-1995
-
Mahasiswa
AK
4.
DIRLA ARI DEWI SANJAYA
31-08-2006
-
Siswa SD
AK
-
AK
d. Jumlah anak seluruhnya yang menjadi tanggungan 3 orang
e. jumlah anak yang masuk daftar gaji 2 orang
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku.
Dan bersedia mengembalikan uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.
Raha, 15 September 2013
Mengetahui,
An. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Muna
Kabid Diklu Sepera Bud
Yang menerangkan,
LM. ASMADI TENO, S.Pd.M.Si
NIP. 196907192000121002
JAINUDDIN,S.Pd
NIP. 19631231031245

2. PEMERINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 WAKORUMBA UTARA
SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH
Nomor : 374 / 421.3 /2013
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMP Negeri 1 Wakorumba Utara berdasarkan
surat Keterangan Lapor dari Polri Daerah Sulawesi Tenggara Resort Muna Sektor Katobu
No. POL : LKB/157/VI/2011/Spk sek, tanggal 10 Juni 2011, menerangkan bahwa :
Nama
: HATINA
Tempat / Tanggal Lahir
: Labuan Tobelo, 12 Juni 1974
Anak dari
: Lan Cabe
Benar-Benar telah menamatkan Pendidikannya pada SMP Negeri 1 Wakorumba Utara Tahun
Pelajaran 1990/1991, No. Seri STTB 23 0A 06 167T 820 dengan Nomor Induk Siswa 1120
Demikian Surat Keterangan ini sebagai Pengganti Ijazah / STTB Asli yang hilang.
Buton Utara, 7 Oktober 2013
Kepala Sekolah,
LA TAONI,S.Pd
NIP. 3112196009752145

3. SURAT PERYATAAN
PENERIMA DANA ISENTIF BAGI PENILIK TAHUN 2013
saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: JAINUDDIN,S.Pd
Nip
: 196312311987031245
Jabatan
: Penilik PLS Kec. Wakorsel
Alamat
: Kel. Labunia Kec. Wakorsel
Telah menerima Dana Insentif bagi Penilik yang bersumber dari Dipa Direktorat PPTK
PAUDNI Ditjen PAUDNI Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Tahun 2013
Sebesar RP..................................(..................................................................)
Melalui Rekening Bank atas nama :
Nama
: JAINUDDIN,S.Pd
Nama Bank
: BRI Cabang Raha
Nomor Rekening Bank
: 0217.01.007503.50.7
Tanggal Penerimaan
: ...............................2013
Demikian peryataan ini dibuat untuk di pergunakan seperlunya.
Raha,
2013
Yang Menyatakan
JAINUDDIN,S.Pd
NIP. 1963 1231 198703 1 245