1. BAŞIMIZ
SAĞOLSUN
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011

2. Venoaktif ilaçlar
Güncel Endikasyonlar
Yiğit Akçalı

3. Sunu Akışı
• Kronik Venöz hastalık: Bipedal bi’ bedel!
• Venoaktif ilaçlar
• Yeni bir venoaktif ilaç: Triterpen glikozid
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011
Kronik venöz hastalık
Venoaktif ilaçlar (VAD)
VAD endikasyonları

4. Pre-test
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011
Soru Yanıt
Kronik venöz hastalık (KVH)/Kronik venöz yetmezlik (KVY) nedir?
KVH’in en ileri klinik tablosu hangisidir? C0sEnAnPn mi yoksa C6EsAdspPro mu?
Venöz ağrıyı neler artırır, neler hafifletir?
KVY bulguları bacağın hangi bölgesine lokalizedir?
CEAP klasifikasyonu revize edilmeli mi?
Semptomatik KVH’in klinik evrelerinin tümünde kullanılan ilaçlar hangileridir?
Antienflamatuar ilaçların yararı olmadığı venöz ağrıyı gideren (“pain-killer”)
spesifik ilaç hangisidir? Bunlarin pleyotropik etkileri var mıdır?
Ödem ve ağrı gibi venöz semptomları gideren “spesifik ilaçlar” lenfödem
tedavisinde kullanılabilir mi?
Venöz ağrıyı gideren ilaçlar venöz ülser tedavisinde kullanılabilir mi?
Sizin konuyla ilgili kendinize sorduğunuz soru nedir?

5. Jennifer Ackerman
Bipedal Body
National Geographic, July 2006
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011

6. Lewin, 1993
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011

7. Yiğit Akçalı, Antalya, 2011
Kronik Venöz hastalık:
Bipedal bi’ bedel!
3,75 milyon yıldır güncelliğini koruyor..

8. Yiğit Akçalı, Antalya, 2011
Valflı
venomotor
pompa
mekanizması
bipedal
insanın
insan olma
sürecindeki
uyumudur

9. R.Foote, 1960; Hargens et al, 1987; Butie, 1989
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011

10. Yiğit Akçalı, Antalya, 2011
Kronik venöz
hastalık insanın
dik olarak
yürümesi
sonucunda
ödediği ağır bir
bedeldir:
Bipedal bi’ bedel!

11. Venöz büyüme (M.Ö.5000)
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011
Bilimsel düzey ve tavsiye derecesi
• Grade 1: Güçlü tavsiye
• Grade 2: Daha zayıf tavsiye
• Grade A*: Yüksek-nitelikli kanıt
• Grade B+:Orta derecede nitelikli kanıt
• Grade C#: Düşük nitelikli kanıt
*Büyük, homojen RCT’lar Meta-analizler (sistematik reviewler); +Daha küçük popülasyonlarda RCT’ler, yalnızca bir randomize
kontrollü çalışma; #Kohort çalışmalar, olgu-kontrol çalışmaları, obzervasyon çalışmaları

12. KVH: Prevalans
Çalısma %
Basle III Study 100
Munich Study 100
Skaraborg County Study 72
Dublin Study 100
Perth Survey (Australia) 57
Northwick Park Study 81
Lothian & Forth Valley Study 76
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011

13. PVH: KVH
Risk faktörleri Kanıt
Yaş
AGebelik
Kadın *(multiparöz)
B
Obezite
Ailesel öykü
Endüstriyalize popülasyonlar
Meslek: Ayakta durma
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011
Risk faktörleri
Risk faktörleri Kanıt
Sigara içme
C
Sistolik kan basıncı
Artmış karın-içi basıncı
Fiziksel çaba
Diyabet
Serum lipidleri
Sosyal sınıf
*%25-33; ♂=%10-20

14. KVH: Teorik progresyon
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011
Semptomlar ve ödem (C3)
MakrosirkülasyonMikrosirkülasyon
RefluxValv yıkımı Variköz venler (C2)
Kapiller yıkım Deri değişiklikleri (C4) Venöz ülser (C5,6)
Venöz hipertansiyon
Venöz mikroanjiyopati
V
A
D

15. Yanlış(lar)ı bulun
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011

16. Venöz geri dönüş (VR)?
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011

17. VR: Plantar sünger etkisi?
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011
Lejar‘ın plantar venöz retesi
Ayak venöz pompası

18. VR: Muskulovalvular pompa
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011

19. Sağlıklı süjeler
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011

20. As ve Ap venöz disfonksiyon
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011

21. As, Ap ve Ad venöz disfonksiyon
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011

22. Yüzeyel venöz basınç
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011

23. Yiğit Akçalı, Antalya, 2011
KVY:C4a,b

24. Yiğit Akçalı, Antalya, 2011
KVY: C4b, C6

25. Olgu 1
• 28 yaşında kadın
• Yönetici asistanı
• Özellikle yaz aylarında ve
öğleden sonraları
bacaklarında ağrı,
dolgunluk duyusu oluyor
• Sabahları ağrı olmuyor ve
bacaklarını soğuk suyla
yıkadığında ağrı azalıyor
• Ağrı kesiciler yakınmalarını
gidermiyor
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011

26. Olgu 2
• 32 yaşında erkek
• Fabrika işçisi
• 10 yıl önce geçirilmiş DVT
öyküsü var
• Bacaktaki yarası için
hastaneye yattığında bu ülser
küçülüyor ya da iyileşiyor ve
ağrısı azalıyor; ancak
çalışmaya başladığında yara
tekrar “açılıyor” ve ağrıları
başlıyor
• Ağrı kesiciler yakınmalarını
gidermiyor
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011

27. Fark nedir?
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011

28. Fark yok: Aynı hastalık (KVH)
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011
Kronik venöz hastalık (C0s) Kronik venöz yetmezlik (C6)
Yüzeyel ven yetmezliği
Derin ven yetmezliği
Perforan ven yetmezliği
Primer KVH
Sekonder KVH (PTS)

29. Kronik venöz hastalik
C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011
I II III
?
Kronik venöz yetmezlik
Widmer klasifikasyonu
Korona flebektatika
C3-4, %3-11; C5-6, %0.3

30. Klinik: Semptomlar
Asemptomatik/Kozmetik (%26)
C2A/S (%38)
Belirsiz rahatsızlık
Sızlama, karıncalanma
Yanma duyusu
Şişme
Gece/kas krampları, ağrı
Ağırlık hissi/zonklama
Kaşıntı
Huzursuz bacaklar
Bacak yorgunluğu
Venöz intermittant kladikasyon
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011
Sıcaklıkla veya
uzun süre ayakta
kalmakla artıyor
Bacak istirahatı
ve/veya
elevasyonla
gideriliyor

31. Venöz ağrı
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011
AVH

Mikrosirkülasyon

Kapiller endotelyumda
lökosit adezyonu

Kapiller permeabilite

Transkapiller
filtrasyon> Lenfatik
akım

İnterstisiyal ödem

32. Venöz ağrı
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011
Lökositler

Pro-enflamatuar mediatörler

Venöz duvardaki nosiseptörlerin uyarılması

Venöz ağrı

33. Klinik: Bulgular (C1-3)
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011
1a
Telanjiektazi
(intradermal)
1b
Retikülektazi
(subdermal)
2a
Variköz venler
3a
Ödem
C3:
KVY?C2
C1
Korona
(CPP):
C3-C4a?

34. Klinik: Bulgular (KVY: C3-6)
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011
Variköz egzema, staz dermatiti
Hiperpigmentasyon
“purpura jaune d’ocre”
Depigmentasyon
“atrophie blanche”
Lipodermatosklerozis
Venöz ülserasyon
C4A
C4B
C4B
C5,6

35. CEAP: “C””Ca,Cb”?
C Mevcut “C” Öneri “C”
A B
1 Telanjiektazi, retiküler mavi venler Telanjiektazi Retiküler mavi venler
2 Variköz venler VV REVAS
3 Ödem Ödem Korona flebektatika
4 a: Egzema, pigmentasyon
b:Lipodermatosklerozis, AB
Egzema
Pigmentasyon
LDS
Beyaz atrofi
5 İyileşmis venöz ülser İyileşmiş venöz ülser Rekürans
6 Venöz ülser Venöz ülser Rekürans
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011

36. CEAP: Etyoloji (Ec,Ep,Es,En)
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011
Doğumsal Primer Sekonder
Post-trombotik
Post-travmatik

37. CEAP: Anatomi (As,Ad,Ap, An)
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011
As1-5 Ad6-16 Ap17,18

38. CEAP: Patofizyoloji (Pr,Po,Pr+o,Pn)
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011
Venöz “5 P”
Pressure
Protein
Permeability
Paresis
Pendency

39. Yiğit Akçalı, Antalya, 2011
Düzey II
Tanı Düzey III
Düzey I

40. KVH: CEAP
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011
Klinik
Etiyoloji
Pato-
fizyoloji
Anatomi

41. Yiğit Akçalı, Antalya, 2011
C2,3,4,6 S Ep As,d,p Pr2,3,13,14,18 (27.10.2011, Düzey II)
CEAP:Örnek

42. Mini test
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011
C 2, 4, 6 Es C2 Ec

43. Yiğit Akçalı, Antalya, 2011
Yaşam tarzı değişiklikleri
Cerrahi/endovenöz terapi
Skleroterapi
Kompresyon terapi (1st )
Venoaktif ilaçlar (2nd)
C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6
Etiyolojik tedavi
KVH:
Tedavi
Semptomatik tedavi
Kompresyon terapi (1st )
Venoaktif ilaçlar (2nd)

44. Yiğit Akçalı, Antalya, 2011

45. Kompresyon terapi: C0-C6
Sınıf Class I Class II Class III Class IV
P=mmHg
15-21 23-32 34-46 >49
C0s-C1s C1 sclerote
C2*
C2s C2 surgery
C3
C4 C4b
C5
C6
Data yok Grade C Grade B *Cerrahi/skleroterapiden sonra
M.Ö. 8000
M.S. 1915

46. PPG: GECS
VRT(sn) Sınıf Basınç (mmHg)
25-20 1 20-30
20-10 2 30-40
<10 3-4 40-60
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011

47. KVH: Bacak elevasyonu
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011
Düşmanı
kullan!

48. Yiğit Akçalı, Antalya, 2011
Yaşam tarzı, fizyoterapi, korunma: C0s-6
Grade 1 C

49. Venoaktif ilaçlar (VAD)

50. VAD: Tanım
“Venoaktif ilaçlar, bacağın kronik venöz
bozukluklarının klinik belirtilerine yol açan
fizyopatolojik mekanizmanın farklı
seviyelerinde etkiler gösterebilirler. Bunlar;
venöz tonus gibi makrosirkülasyon üzerine
etkiler ve mikrosikülatuar parametreler
üzerine etkili olabilir ”
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011
Task Force Report, Phlebology, 1998

51. VAD: Klasifikasyon
-benzopironlar
Kumarin (1,2-benzopyrone; 5,6--
benzopyrone)
Eskuletin (6,7-dihydroxycoumarin)
Umbelliferon (7-hydroxycoumarin)
Dikumaroller (4-hidroksikumarinlerin
dimerları)
-benzopironlar (flavonoidler)
Flavone ve flavanoller
-Diosmin, kaempferol, diosmetin, quercetin
-Rutin ve derivatifleri, O-(-hidroksietil)
rutosidler (HR veya okserutinler)
Flavane ve flavononelar
-Hesperetin, hesperidin, catechin vd.
Antosiyanosidler: Yaban mersini ekstraktları
Proantosiyanidoller: Uzum ekstraktları
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011
Saponinler
Escin, atkestanesi ekstraktları
(protoescigenin, barringtogenol,
- ve -escin, cryptoescin)
Ruscus, Centella asiatica’nın
ekstraktları
Öteki bitki ekstraktları
Ginkgo biloba
Ergot derivatifleri
Sentetik ürünler
Kalsiyum dobesilet
Benzaron, naftazon, tribenosid
Hayvansal ekstraktlar
Mezoglikan

52. VAD: KVH
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011
Perrin M, Ramelet AA, Eur J Vasc Endovasc Surg, 2011
Venöz hipertansiyon KVH’in klinik manifestasyonlarında
altta yatan süreçtir. Enflamasyon, duvar remodellingi, valf
yetmezliği ve sonuçlanan venöz hipertansiyonda anahtardır.
Venöz hemodinamiklerdeki değişiklikler mikrosirkülasyona
yansıtılır ve ödeme (C3) yol açan kapiller değişiklikler, deri
değişiklikleri (C4) ve nihayet venöz ülserasyon (C5, 6) gelişir
Venöz semptomlar, pro-enflamatuar mediatörlerle venöz
duvardaki sinir liflerinin arasındaki karşılıklı etkileşmelerin
sonucu olabilir. Venöz enflamasyon terapötik hedeftir ve
VAD onun çeşitli öğelerini azaltır.

53. Yiğit Akçalı, Antalya, 2011
Venöz Yetersizlik
Damar içi staz
Mikrosirkulasyon 
Endotel hipoksisi (ATP )
Fosfolipaz A2  (→ Prostaglandinler) / PAF salınımı
Enflamatuar yanıt

54. Yiğit Akçalı, Antalya, 2011
Azalmış venöz tonus
Hemokonsantrasyon
Deprese venöz-arteriolar reflux
Vazomotor bozukluklar
Artmış kapiller permeabilite
Ödem
Perikapiller fibrin cuff
Azalmış fibrinolizis
Artmış plazma plazminojeni
Değişen lökosit ve eritrosit reolojisi
Lökosit aktivasyonu
Kapiller mikrotrombi
Mikrosirkülasyon stazı
Azalmış lenf drenajı

55. Yiğit Akçalı, Antalya, 2011
Enflamatuar yanıt
Ödem,nötrofil adezyonu Nötrofil aktivasyonu
Kan akımında Elastaz  Hyaluronidaz FbGF
Hipoksi Venöz duvar yıkımı
Venodilatasyon
Venoaktif İlaç
Nötrofil
adezyon
inhibisyonu
İyon kanal
sensitizasyonu
Venöz tansiyon 
Elastaz vd
inhibisyonu
PGF2 α
salınımı
Semptomların/komplikasyonların (C4-6) azalması

56. VAD: Etki mekanizmaları
Venöz tonus üzerine
Noradrenerjik aktiviteyi
uzatarak venöz tonusu arttırır
Venöz endotelyumu etkiler
Venöz duvara yüksek affinite,
noradrenalin inaktivasyonun
bloke edilmesiyle venöz duvar
tonusunu arttırır
Venokonstriktif etki ve venöz
α1-adrenerjik reseptörleri
üzerine agonizmayla venöz
tonusu arttırır
Venöz duvar ve valf üzerine
İnsan safen endotelyal
hücreleri hipoksiden korur
Duvar ve venöz valfin
endotelyumu üzerindeki
lökositlerin adezyonunu inhibe
ederek reflunun ortaya
çıkmasını önler
Endotelyal hücre
proliferasyonunu akselere eder
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011

57. VAD: Venöz tonus
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011
Flavonoidler
-Diosmin & MPFF
-Rutin ve rutosidler
Saponinler
-Escin
-Ruskus ekstraktları
(venöz α1-adrenerjik
reseptörler üzerine
agonizm)
Kalsiyum dobesilat

58. VAD: Etki mekanizmaları
Kapiller rezistans üzerine
Kapiller hiperpermeabiliteyi
azaltır
Altta yatan mekanizma
kapillerlere lökosit adezyonunun
inhibisyonudur
Kapiller protektif etki
mikronizasyonla arttırılır
Kapiller filtrasyonu azaltır
Antipermeabilite etki
Kapillerlerde reaktif oksijen
türlerini azaltarak ve histamin
etkisiyle kapiller direnci arttırmak
Lenfatik drenaj
Lenfatik akımı ve fonksiyonel
lenfatik damarların sayısını
arttırır
Yüksek protein ödem
proteolizisini stimüle eder
Lenfatik drenajı iyileştirir
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011

59. VAD: Etki mekanizmaları
Anti-enflamatuar etki
Enflamatuar mediatörlerin salınımını
arttırır [Mekanizma, mikrosirkülas-
yon düzeyinde lökositlerin yuvar-
lanmasının (rolling) ve –böylece-
adezyonun inhibisyonuyladır ]
Serbest radikal doğuşunu inhibe eder
Serbest radikal çöpçlüğü yapar
Anti-elastaz ve antihyalüronidazdır
Anti-oksidan ve anjiyoprotektiftirler
Endotelyal hücrelerde nitrik oksit
sentetaz aktivitesini arttırır
Hemoreolojik parametreler
Hemokonsantrasyonu azaltır
ve eritrosit hızını arttırır
Hemoreolojiyi iyileştirir
Kan viskozitesini azaltır
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011

60. VAD: Farmakolojik/klinik özellikler
Proantosiyanidoller ve
antosiyanosidler
Saponinler Ginkgo biloba ve gotu
kola
Eskin Ruskus
Yapısı Flavan Digestif traktan zayif
olarak emilir (%12.5)
Terpenler (ginkgolidler)
ve flavonoidleri kapsar
Yarılanma
ömrü
5-10 saat ve 2.5 saat Maks. aktivite:
alindiktan 16 saat
sonra;
Atılımı idrar ve safra bobrek ve safrakesesi
Etki tarzı venöz duvar üzerindeki
mukopolisakkaridlere bağlanan
prosiyanidolik oligomerler kollajen
sentezinde karışır ve kapiller
permeabiliteyi ve adezyon
moleküllerin salınımını azaltır.
Pariyetal rezistansı ve
antioksidanları arttırır.
venoz duvar tonusunu
artirir; anti-odem etksi
vardir
postjunctional α-
adrenerjik reseptor
agonizmi (direkt)
Prejunctional
noronal depolardan
noradrenalin
salinimi (indirekt)
GB: PAF antagonisti,
ginkgolidler trombosit
agregasyonu, kan
viskozitesi ve ödem
üzerine etkiler. GK: Bağ
dokusundaki kollajen
sentezine katkıda bulunur
Kullanım
Endikasyonları
Gece görüşü üzerine etkilidirler? KVH KVH KVH
Yan etkileri dijestif bozukluklar ve kütanöz
erüpsiyonlar
dijestif bozukluklar ve
urtiker
dijestif bozukluklar dijestif bozukluklar,
kütanöz erüpsiyonlar,
arteriyel hipertansiyonun
agravasyonu
(heptaminol), ilaç
testlerinde pozitivite
(heptaminol)

61. VAD: Farmakolojik/klinik özellikler
Kumarin Diosmin/MPFF Okserutin ve rutosidler
Yapısı 1,2-benzopiron
5,6-benzo-α-piron
3,5,7-trihidroksi-4-metoksflavon-
7-ramnoglukozid
Rutinin hidroksietilasyonuyla elde
edilen birkaç flavonoid derivatifinin
standardize karışımı
Yarılanma ömrü 1 saat 8-12 saat 10-25 saat
Dijestif traktusta emilen (%10-15)
(kanda 120 saat saptanabilir)
Atılımı Böbrekler Böbrekler (%65) ve safra kesesi
(%35)
safra kesesi
Etki tarzı LE’deki düşük moleküler
ağırlıklı proteinlerini
proteolizisini indükler. Anti-
ödem etkisi var
Venöz tonus
Lenfatik drenaj
Mikrosirkülasyon
adezyon molekül boşalmasının
(ekspresiyon) azalması, kapiller
permeabilite bozukluunun
azaltılması, antiagregan, anti-
ödem ve anti-oksidan etki
Kullanım
Endikasyonları
VAD (anti-odem)
Kozmetik endustri
Sabun endustri Migren,
kimi dijestif bozukluklar,
mens ağrısı
Semptomatik KVH
Anti-ödem
Venöz ülser
Venöz duvar içine yayılabilir ve
birikebilir. Transkütan olarak
emilebilir
Yan etkileri Hepatit Gastrointestinal bozukluklar
Deri döküntüleri
Dijestif bozukluklar, kütanöz
erüpsiyon, başağrısı, nadir
hipersensitivite reaksiyonları

62. VAD: Farmakolojik/klinik özellikler
Ergot derivatifleri Kalsiyum dobesilat
Yapısı Plazma düzeyleri: 6 saat sonra
maksimum
Yarılanma ömrü 5 saat
Atılımı Başlıca idrarla (metabolize olmaksızın)
Etki tarzı Venöz tonusu arttırırlar sempatik
reseptörler üzerine agonist/antagonist
Kapiller ve kan viskozitesini
permeabiliteyi azaltır ve lenfatik drenajı
iyileştirir.
Kullanım
Endikasyonları
DVT profilaksisinde heparinle
kombinasyonu önerilmiştir
İyi tolere edilir, gebelikte kullanılabilir.
Topikal kullanımla bile absorbe edilir;
KVY, hemerroid, retinopati
Yan etkileri IV verilimi risksiz değildir (CVP’de ani
artış ve tromboz), oral alımda
absorbsiyon düşük, arteriyopati
absorbsiyonu
Dijestif bozukluklar, kütanöz
erüpsiyonlar, ateş, agranülositoz
Verilişi PO PO
Pozoloji En az 3 hafta 2-3 kez 500 mg. Anti-
ödem etki tedaviden sonra 2 ay sürer.
Aralıklı tedavi olabilir.

63. VAD:Topikal kullanım
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011
Endikasyonlar
●C4-6 (CVI)
●C2-6S: Ağırlık, bacak
yorgunluğu, gece krampları, ödem
●Yüzeyel tromboflebit, PTS
●Postoperatif enflamasyon
stripping/skleroterapi, venlerin
endürasyonu, enjeksiyon/
pefuzyondan sonra
●Post-travmatik
enflamasyon: hematom, çok
sayıda berelenme
Oral
Topikal
VAD+heparin/heparinoid
VAD+polidokanol

64. VAD: Dikkat edilmesi gerekenler/kimi sorular
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011
Hepatotoksisite (coumarine, benzaron)
Gastroentestinal: abdominal ağrı, gastrik rahatsızlık,
bulantı, dispepsi, kusma, diyare
Otonomik : insomnia, rehavet, vertigo, başağrısı
yorgunluk
Gebelik: 2/3. trimestr?
Süt emzirme?
VAD > 3 ay!
VAD+VAD?
Kombine VAD? (ruscus+hesperidin+vit.C)
VAD:Oral+Topikal?
Kombine tedavi? (cerrahi+VAD, ST+VAD, CT+VAD)

65. VAD: Gebelik, laktasyon, etc.
Kalsiyum dobesilat MPFF Okserutin
2-3x500 mg/gün
2-3
YÖ: 5 saat (plazma
düzeyi 6 saat sonra
maksimum)
İdrarla atılır
1000 mg/gün
1-2
YÖ: 8-12 saat
İdrarla (%65)/safrayla
atılır
2x500 veya 2x1000
1-2
YÖ: 10-25 saat
Safrayla atılır
-Hayvan/insan veri ?
-Plasenta pasajı ?
-Potansiyel maternal
yarar fetal riskten daha
önemliyse kullanılabilir
-1. trimesterde
kullanımı salık verilmez
-Daha sonra fetal yan
etki bildirilmemiş
Mevcut data yok
-Oral alımda süte geçer
-Topikal kullanım için
veri yok
Mevcut data yok Mevcut data yok
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011
Madde Gebelik Laktasyon
Diosmin ve MPFF + -
Rutosidler-HR + -
Essin +? ?
Ruskus ekstraktları + -
Antosiyanlar +? -
Proantosiyanidinler + -
Ginkgo biloba - -
Kalsiyum dobesilat - -
Benzaron - -
Naftazon + -
Topikal preparasyonlar + -

66. VAD: pozoloji
İlaç Pozoloji
Doz (mg) n/ gün
Kumarin 90* 3
Diosmin 300-600 1-2
MPFF 1000 1-2
Rutin/rutosidler 1000 1-2
Essin 12060** 3
Kalsiyum dobesilat 1000-1500 2-3
Benzaron 400-600 2-3
Naftazon 30 1
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011
* Trokserutinle kombine (540 mg); **başlangıçta ve daha sonra

67. VAD: Komplikasyonlar
İlaç Dijestif
bozukluklar+
Kütanöz
erupsiyonlar
Diğerleri
Diosmin ve fraksiyonları + + -
Rutin ve rutosidler + + -
Kumarin ve okserutin + + Hepatit *
Essin (AKÇE) + - Ürtiker
Ruskus ekstraktları -** + -
Antosiyanlar - + -
Proantosiyanidin ve
piknogenol
+ + -
Ginkgo biloba + + -
Kalsiyum dobesilat + + Ateş? Agranülositoz?
Benzaron + + Fotosensitizasyon Hepatit
Naftazon + - Başağrısı, vertigo
Topikal preparasyonlar + - Kontakt dermatit, irritasyon, zerozis
+ Anoreksi, bulantı, konstipasyon, diyare; *Yüksek doz (400 mg/gün) kumarin tek başına; ** Bazen şiddetli diyare
%5
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011

68. İdeal VAD
Spesifik analjezik etki
Anti-ödem etki
Venöz tonusu arttırma
Lökosit adezyonunun inhibisyonu
Enflamatuar reaksiyonun azaltılması
Bilimsel değerlendirme
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011

69. İdeal VAD
Spesifik analjezik etki
Anti-ödem etki
Venöz tonusu arttırma
Lökosit adezyonunun inhibisyonu
Enflamatuar reaksiyonun azaltılması
Bilimsel değerlendirme
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011

70. İdeal VAD
Spesifik analjezik etki
Anti-ödem etki
Venöz tonusu arttırma
Lökosit adezyonunun inhibisyonu
Enflamatuar reaksiyonun azaltılması
Bilimsel değerlendirme
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011

71. İdeal VAD
Spesifik analjezik etki
Anti-ödem etki
Venöz tonusu arttırma
Lökosit adezyonunun inhibisyonu
Enflamatuar reaksiyonun azaltılması
Bilimsel değerlendirme
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011

72. İdeal VAD
Spesifik analjezik etki
Anti-ödem etki
Venöz tonusu arttırma
Lökosit adezyonunun inhibisyonu
Enflamatuar reaksiyonun azaltılması
Bilimsel değerlendirme
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011

73. İdeal VAD
Spesifik analjezik etki
Anti-ödem etki
Venöz tonusu arttırma
Lökosit adezyonunun inhibisyonu
Enflamatuar reaksiyonun azaltılması
Bilimsel değerlendirme
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011

74. Kanıta dayalı tıp (Evidence based medicine)
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011
Ramelet AA, et al. Clin Hemorheol Microcirc, 2005
Madde Kanıt düzeyi
Diosmin+ ve fraksiyonları, MPFF A
Rutin ve rutosidler A
Essin, AKÇE BA
Ruskus ekstraktları B
Proantosiyanidin ve piknogenol B
Ginkgo biloba B
Kalsiyum dobesilat A
Benzaron C
Naftazon B

75. Cochrane Collaboration: Esin vs. plasebo
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011
Pittler MH, Ernst E, Cochrane Database Syst Rev, 2010
n=17 çalışmalık
meta-analiz
Almanya
Fransa
Brezilyan=14/31
çalışmaya
alınmamış
Cohcrane derlemesi
olan tek ajan
>Çeyrek yy

76. Cochrane Collaboration: Esin vs. plasebo
Semptom Sonuç PKÇ Nr. Hasta Nr
Ağrı  7 543(6)+
Ödem  6 461(4)+
Pruritus (kaşıntı)  8 407(4)+
Bacak volümü  7 502(6)+
Bacak çevresi  7 284(5,3)+
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011
Pittler MH, Ernst E, Cochrane Database Syst Rev, 2010
n=17 çalışmalık
meta-analiz
*Plasebo-kontrollü çalışma sayısı

77. Cochrane Collaboration: Esin vs. plasebo
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011
n=1368
2-16 hafta
42,4 mm
Ayak ağrısında
daha fazla azalma
Cloarec, 1992; Friederich ,1978; Lohr, 1986; Morales ,1993; Neiss, 1976; Rudofsky ,1986; Steiner ,1990

78. Cochrane Collaboration: Esin vs. plasebo
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011
Pittler MH, Ernst E, Cochrane Database Syst Rev, 2010
n=1368
2-16 hafta
3,51 mm
Baldır çevresinde
daha fazla azalma
4,71 mm
Ayak bileği çevresinde
daha fazla azalma

79. AVF: ilaç tedavisi (C2-6)
No. Kılavuz T/KD
4.4.1 KVH’la birlikte bulunan semptomları ve ödemi iyileştirmek için
flebotonik ilaçları (VAD) öneririz
2B
4.4.2 Uzun-süren (>6 ay)/büyük venöz ülserleri (C6), kompresyonla
birlikte, ya pentoksifilin veya MPFF ‘la tedaviyi tavsiye ederiz
1B
4.4.2 Kramplar ve şişlik kadar trofik bozukluklarda diosmin ve
hesperidini öneririz. Venöz ödemli hastalarda rutositleri
öneririz
2B
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011
AVF, American Venous Forum; KVH, Kronik venöz hastalık; TD, Tavsiye derecesi; KD, Kanıt derecesi;
MPFF, mikronize purifiye flavanoid fraksiyonu; Grade 1, Tavsiye ederiz; Grade 2, öneririz; Grade A,
yüksek kalite; Grade B, orta derecede kalite; Grade C, düşük/çok düşük kalite

80. VAD: Endikasyonlar
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011

81. Anti-”erektil disfonksiyon”
Calcium dobesilate potentiates endothelium-derived
hyperpolarizing factor-mediated relaxation of human
penile resistance arteries
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011
Angulo J et al. Br J Pharmacol. 2003; 139: 854-862

82. Yiğit Akçalı, Antalya, 2011
VAD: Pleyotropik etki
• “Profilaktik”: anjiyo ve kardiyo-protektif
– Cardiovascular Revascularization Medicine , 2006; 7:212–216
– Acta Cardiol. 2006, 61:69-74.
• Anti-VEGF: Angiogenezis inhibitörü
– Rota, 2004; Lameynardie, 2005
• Anti-oksidan
- Brunet, 1998 ; Szabo, 2001
• Antitrombotik: hiperviskozite azaltıcı
- Koltringer, 1988; Guerrini, 1989; Vojnikovic, 1991 ; Suschek, 1997
• Anti-nefropatik, anti-aging vd.
– Jantet [RELIEF], 2002; Lyseng-Williamson, 2003

83. VAD: Endikasyonlar
• Kronik venöz hastalık (C0s-C6s) (ödem, ağrı, şişme hissi, variköz
venler boyunca ağrı, kaşıntı, ağır bacaklar), non-spesifik
semptomlar: parestezia, gece krampları, huzursuz bacaklar vb.
• C2:Orta derecede
• C0sEnAnPn
• Posttrombotik sendrom ( + Elastik kompresyon )
• Pre-menstrüel sendrom (10-28. gün)
• Gebelikle ilgili semptomlar( ± Topikal uygulama)
• Pelvik konjesyon sendromu
• Yolculuk ödemi
• C6: adjuvan tedavi
• Topikal uygulamalar: adjuvan terapi
• Spontan ekimozların önlenmesi
• Dermatolojik purpura
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011

84. VAD: Endikasyonlar
• Kronik venöz hastalık (C0s-C6s) (ödem, ağrı, şişme hissi, variköz
venler boyunca ağrı, kaşıntı, ağır bacaklar), non-spesifik
semptomlar: parestezia, gece krampları, huzursuz bacaklar vb.
• C2:Orta derecede
• C0sEnAnPn
• Posttrombotik sendrom ( + Elastik kompresyon )
• Pre-menstrüel sendrom (10-28. gün)
• Gebelikle ilgili semptomlar( ± Topikal uygulama)
• Pelvik konjesyon sendromu
• Yolculuk ödemi
• C6: adjuvan tedavi
• Topikal uygulamalar: adjuvan terapi
• Spontan ekimozların önlenmesi
• Dermatolojik purpura
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011

85. VAD: Endikasyonlar
• Kronik venöz hastalık (C0s-C6s) (ödem, ağrı, şişme hissi, variköz
venler boyunca ağrı, kaşıntı, ağır bacaklar), non-spesifik
semptomlar: parestezia, gece krampları, huzursuz bacaklar vb.
• C2:Orta derecede
• C0sEnAnPn
• Posttrombotik sendrom ( + Elastik kompresyon )
• Pre-menstrüel sendrom (10-28. gün)
• Gebelikle ilgili semptomlar( ± Topikal uygulama)
• Pelvik konjesyon sendromu
• Yolculuk ödemi
• C6: adjuvan tedavi
• Topikal uygulamalar: adjuvan terapi
• Spontan ekimozların önlenmesi
• Dermatolojik purpura
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011

86. VAD: Endikasyonlar
• Kronik venöz hastalık (C0s-C6s) (ödem, ağrı, şişme hissi, variköz
venler boyunca ağrı, kaşıntı, ağır bacaklar), non-spesifik
semptomlar: parestezia, gece krampları, huzursuz bacaklar vb.
• C2:Orta derecede
• C0sEnAnPn
• Posttrombotik sendrom ( + Elastik kompresyon )
• Pre-menstrüel sendrom (10-28. gün)
• Gebelikle ilgili semptomlar( ± Topikal uygulama)
• Pelvik konjesyon sendromu
• Yolculuk ödemi
• C6: adjuvan tedavi
• Topikal uygulamalar: adjuvan terapi
• Spontan ekimozların önlenmesi
• Dermatolojik purpura
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011

87. VAD: Endikasyonlar
• Kronik venöz hastalık (C0s-C6s) (ödem, ağrı, şişme hissi, variköz
venler boyunca ağrı, kaşıntı, ağır bacaklar), non-spesifik
semptomlar: parestezia, gece krampları, huzursuz bacaklar vb.
• C2:Orta derecede
• C0sEnAnPn
• Posttrombotik sendrom ( + Elastik kompresyon )
• Pre-menstrüel sendrom (10-28. gün)
• Gebelikle ilgili semptomlar( ± Topikal uygulama)
• Pelvik konjesyon sendromu
• Yolculuk ödemi
• C6: adjuvan tedavi
• Topikal uygulamalar: adjuvan terapi
• Spontan ekimozların önlenmesi
• Dermatolojik purpura
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011

88. VAD: Endikasyonlar
• Kronik venöz hastalık (C0s-C6s) (ödem, ağrı, şişme hissi, variköz
venler boyunca ağrı, kaşıntı, ağır bacaklar), non-spesifik
semptomlar: parestezia, gece krampları, huzursuz bacaklar vb.
• C2:Orta derecede
• C0sEnAnPn
• Posttrombotik sendrom ( + Elastik kompresyon )
• Pre-menstrüel sendrom (10-28. gün)
• Gebelikle ilgili semptomlar( ± Topikal uygulama)
• Pelvik konjesyon sendromu
• Yolculuk ödemi
• C6: adjuvan tedavi
• Topikal uygulamalar: adjuvan terapi
• Spontan ekimozların önlenmesi
• Dermatolojik purpura
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011

89. VAD: Endikasyonlar
• Kronik venöz hastalık (C0s-C6s) (ödem, ağrı, şişme hissi, variköz
venler boyunca ağrı, kaşıntı, ağır bacaklar), non-spesifik
semptomlar: parestezia, gece krampları, huzursuz bacaklar vb.
• C2:Orta derecede
• C0sEnAnPn
• Posttrombotik sendrom ( + Elastik kompresyon )
• Pre-menstrüel sendrom (10-28. gün)
• Gebelikle ilgili semptomlar( ± Topikal uygulama)
• Pelvik konjesyon sendromu
• Yolculuk ödemi
• C6: adjuvan tedavi
• Topikal uygulamalar: adjuvan terapi
• Spontan ekimozların önlenmesi
• Dermatolojik purpura
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011

90. VAD: Endikasyonlar
• Kronik venöz hastalık (C0s-C6s) (ödem, ağrı, şişme hissi, variköz
venler boyunca ağrı, kaşıntı, ağır bacaklar), non-spesifik
semptomlar: parestezia, gece krampları, huzursuz bacaklar vb.
• C2:Orta derecede
• C0sEnAnPn
• Posttrombotik sendrom ( + Elastik kompresyon )
• Pre-menstrüel sendrom (10-28. gün)
• Gebelikle ilgili semptomlar( ± Topikal uygulama)
• Pelvik konjesyon sendromu
• Yolculuk ödemi
• C6: adjuvan tedavi
• Topikal uygulamalar: adjuvan terapi
• Spontan ekimozların önlenmesi
• Dermatolojik purpura
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011

91. VAD: Endikasyonlar
• Kronik venöz hastalık (C0s-C6s) (ödem, ağrı, şişme hissi, variköz
venler boyunca ağrı, kaşıntı, ağır bacaklar), non-spesifik
semptomlar: parestezia, gece krampları, huzursuz bacaklar vb.
• C2:Orta derecede
• C0sEnAnPn
• Posttrombotik sendrom ( + Elastik kompresyon )
• Pre-menstrüel sendrom (10-28. gün)
• Gebelikle ilgili semptomlar( ± Topikal uygulama)
• Pelvik konjesyon sendromu
• Yolculuk ödemi
• C6: adjuvan tedavi
• Topikal uygulamalar: adjuvan terapi
• Spontan ekimozların önlenmesi
• Dermatolojik purpura
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011

92. VAD: Endikasyonlar
• Kronik venöz hastalık (C0s-C6s) (ödem, ağrı, şişme hissi, variköz
venler boyunca ağrı, kaşıntı, ağır bacaklar), non-spesifik
semptomlar: parestezia, gece krampları, huzursuz bacaklar vb.
• C2:Orta derecede
• C0sEnAnPn
• Posttrombotik sendrom ( + Elastik kompresyon )
• Pre-menstrüel sendrom (10-28. gün)
• Gebelikle ilgili semptomlar( ± Topikal uygulama)
• Pelvik konjesyon sendromu
• Yolculuk ödemi
• C6: adjuvan tedavi
• Topikal uygulamalar: adjuvan terapi
• Spontan ekimozların önlenmesi
• Dermatolojik purpura
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011

93. VAD: Endikasyonlar
• Kronik venöz hastalık (C0s-C6s) (ödem, ağrı, şişme hissi, variköz
venler boyunca ağrı, kaşıntı, ağır bacaklar), non-spesifik
semptomlar: parestezia, gece krampları, huzursuz bacaklar vb.
• C2:Orta derecede
• C0sEnAnPn
• Posttrombotik sendrom ( + Elastik kompresyon )
• Pre-menstrüel sendrom (10-28. gün)
• Gebelikle ilgili semptomlar( ± Topikal uygulama)
• Pelvik konjesyon sendromu
• Yolculuk ödemi
• C6: adjuvan tedavi
• Topikal uygulamalar: adjuvan terapi
• Spontan ekimozların önlenmesi
• Dermatolojik purpura
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011

94. VAD: Endikasyonlar
• Kronik venöz hastalık (C0s-C6s) (ödem, ağrı, şişme hissi, variköz
venler boyunca ağrı, kaşıntı, ağır bacaklar), non-spesifik
semptomlar: parestezia, gece krampları, huzursuz bacaklar vb.
• C2:Orta derecede
• C0sEnAnPn
• Posttrombotik sendrom ( + Elastik kompresyon )
• Pre-menstrüel sendrom (10-28. gün)
• Gebelikle ilgili semptomlar( ± Topikal uygulama)
• Pelvik konjesyon sendromu
• Yolculuk ödemi
• C6: adjuvan tedavi
• Topikal uygulamalar: adjuvan terapi
• Spontan ekimozların önlenmesi
• Dermatolojik purpura
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011

95. VAD: Endikasyonlar
• Kronik venöz hastalık (C0s-C6s) (ödem, ağrı, şişme hissi, variköz
venler boyunca ağrı, kaşıntı, ağır bacaklar), non-spesifik
semptomlar: parestezia, gece krampları, huzursuz bacaklar vb.
• PTS
• Pre-menstrüel sendrom (10-28. gün)
• Gebelikle ilgili semptomlar
• Pelvik konjesyon sendromu
• Yolculuk ödemi
• Spontan ekimozlar
• Dermatolojik purpura
• C6: adjuvan tedavi
• Topikal uygulamalar: adjuvan terapi
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011
VAD: kullanma!
Fonksiyonel semptomların (ağırlık, ağrı, primo-
dekubitus RLS) yokluğunda bacaklardaki venöz
yetmezlik (C0a-2aPr)
Asemptomatik variköz ven hastalığında (C2a)
 Tedavinin kesilmesini takiben fonksiyonel
semptomların yeniden ortaya çıkmasının dışında 3
aydan daha uzun süre
 İlaçları kombine etme

96. VAD: Doz, süre ve kombinasyonlar
Doz: Ülkeden ülkeye değişir. Düşük dozda
verilmemelidir. Doz/etkinlik ilişkisi gösterilmiştir
Süre: Normal tedavi ~1 ay (<3 ay) (PMS: siklusun son 2
haftası)
Kombinasyon: salık verilen dozlardan sapılmamalı ve
farklı preparatları birleştirmemelidir; yararı
gösterilmemiştir
Kompresyon: Tek başına kompresyondan daha etkili;
kompresyon kontraendike olduğunda veya tolere
edilmediğinde
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011

97. Yiğit Akçalı, Antalya, 2011
KVH (C0s-6): Tıbbi tedavi
Veno-aktif ilaçlar C0s – C6 KVH
Non-venoaktif ilaçlar
Fibrinolitik (stanozolol) C4b- C6
KVY
Aspirin C4b –C6
Çinko C4b- C6
Pentoksifilin C4b –C6
Serbest radikal leşçilleri C5?-C6
Prostaglandinler (PGE1) C5?-C6
Prostasiklin analogları C5?-C6
Ifetroban C5?-C6
Büyüme faktörleri ve sitokinler C5?-C6

98. Sonuç:
KVH, bipedal bi’ bedel!
Hakkında her şeyi biliyor muyuz?
Henüz değil..
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011
Ama bildiğimiz şeyler var…
 VAD’in anti-ödem etkisi vardır ve KVH’nin
semptomlarını azaltır; NSAİİ’larla mümkün
olmayan venöz “ağrı” üzerine etkindir
 VAD Kompresyon, skleroterapi ve
cerrahiye ek olarak KVH’nin tüm evrelerinde
arsenalin bir parçasıdır
 VAD Kompresyonun etkisini arttırır veya
kimi hastalarda (arteriyel yetmezlik,
kompresyona intolerans, yaz sıcağı) onun
yerini alır
 VAD KVH’nin semptomatik yüzüne Rx
edilir; iyi tolere edilir ve komplikasyonlar
minördür

99. Türk Ulusunun en
büyük bayramının…
…yılı kutlu olsun!
Türkiye Cumhuriyeti…
…kadar yaşasın!
Yiğit Akçalı, Antalya, 2011