Salon a 15 kasim 09.00 10.15 levent yamanel

1. Diyastolik
Disfonksiyon
Dr. Levent Yamanel

3. OLGU
68 yaşında bayan hasta
DM + HT
Acil Servis
Dispne, ortopne
Akciğer oskültasyonu: raller
Eko: EF normal

4. Prevalence of heart failure by sex and age (National Health and Nutrition Examination Survey:
2007–2010).
Kalp yetmezliği sık görülen klinik bir tanı
ABD 5.1 milyon kalp yetmezliği olgusu
Go A S et al. Circulation. 2014;129:e28-e292
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
2030’da ABD NÜFÜSUNUN %25’i KY

5. Sistolik Kalp Yetmezliği
• Kalp yetmezliği bulguları var
• LVEF düşük (<%50)
Diyastolik kalp yetmezliği
• Kalp yetmezliği bulguları var
• LVEF normal (>%50)
• Diyastolik fonksiyon bozukluğu
Diyastolik disfonksiyon
• Ventrikülün gevşeme, doluş ve kompliansında foksiyonel anormallik
• EF’den bağımsız
• KY bulgularının varlığından bağımsız

6. Diyastolik ve sistolik kalp yetmezliği
Diyastolik KY Sistolik KY
Semptomlar(%)
Egzersiz ile dispne 85 96
Paroksismal nokturnal dispne 55 50
Ortopne 60 73
Fizik Muayene (%)
Juguler venöz dolgunluk 35 46
Ral 72 70
S3 45 65
S4 45 66
Hepatomegali 15 14
Ödem 30 40
Telegrafi (%)
Kardiyomegali 90 96
Pulmoner venöz hipertansiyon 75 80
Zile MR, Circulation 2002; 105:1387-93

7. Diyastolik kalp yetmezliği
sistolik kalp yetmezliği kadar sık

8. Sistolik kalp yetmezlikli hastalarda da değişik
düzeylerde diyastolik disfonksiyon mevcut

9. SDiüsştüolki kEjKeaklspi yYoentmFerazklisğiiyonlu Kalp Yetmezliği
KDoiyrausntmoluikş EKjaelpks Yiyeotmn eFzralikğsiiyonlu Kalp Yetmezliği
Normal Ejeksiyon Fraksiyonlu Kalp Yetmezliği

10. From: Mortality Rate in Patients With Diastolic Dysfunction and Normal Systolic Function
Arch Intern Med. 2011;171(12):1082-1087. doi:10.1001/archinternmed.2011.244
Orta ve ileri
düzeydeki
diyastolik
disfonksiyon
bağımsız
mortalite
göstergesi
Kaplan-Meier analysis of survival in 1249 propensity-matched patients who had an outpatient echocardiographic result with normal
systolic function (ejection fraction ≥ 55%) from January 1, 1996, to December 31, 2005, stratified according to diastolic function
stage. DD indicates diastolic dysfunction.
Copyright © 2014 American Medical
Association. All rights reserved.
Figure Legend:

11. Ağır sepsis ve septik
şokta diyastolik
disfonksiyon
erken mortalitenin
bağımsız göstergesi

12. Prevalans-DD
• Redfield (JAMA 2003)
 Genel erişkin popülasyon
 Tüm %27.4
 Erkek %28.5
 Kadın %26.4
 Yüksek riskli popülasyon (>65 yaş, HT, KAH)
 Tüm %64.1
 Erkek %63.3
 Kadın %64.7

13. Prevalans-DD
• Mureddu GF (Eur J Heart Fail 2012)
 Erkek
 Tüm %35.8
 65-74 yaş %31.3
 >74 yaş %44.2
 Kadın
 Tüm %35.0
 65-74 yaş %30.0
 >74 %44.0
• Framingam Kalp Çalışması (Lam CS, Circulation 2011)
 Genel erişkin popülasyonu %36.0

14. Kuznetsova T. Circ Heart Fail 2009; 2:105-112
Sıklığı Yaşla Artıyor

15. Risk Faktörleri
Hipertansiyon
Diyabetes Mellitus
Koroner Arter Hastalığı
Miyokard İnfarktüs
Obezite
KOAH
Anemi
Renal yetmezlik
Kuznetsova T. Circ Heart Fail 2009; 2:105-112

16. Kardiyovasküler risk
faktörleri
Yaş
Koroner arter
hastalığı
Hiperlipidemi
Diyabetes mellitus
Periferik vasküler
hastalık
Metabolik sendrom
Kardiyovasküler risk
faktörleri
Nonkardiyak risk
faktörleri
Renal disfonksiyon
Anemi
KOAH
A Düzeyi
Kalp Yetmezliği
Preklinik Diyastolik
Disfonksiyonun
Gelişmesi İçin Risk
Faktörleri
B Düzeyi Kalp Yetmezliği
Preklinik Diyastolik
Disfonksiyon
C/D Düzeyi
Kalp Yetmezliği
Korunmuş Ejeksiyon
Fraksiyonlu Kalp
Yetmezliği
Sağkalım (%)
Süre?? 5 yıl
Zaman
Wan SH. J Am Coll Cardiol 2014;63:407-16

17. Preklinik DD’nin semptomatik KY’ye progresyonu
Çalışma Yıl Popülasyon Semptomatik KY gelişim insidansı
Vogel ve ark. 2012 PDD 1 yıllık insidans %2.2
2 yıllık insidans %5.7
3 yıllık insidans %11.6
From ve ark. 2010 PDD+DM 1 yıllık insidans %13.1
5 yıllık insidans %36.9
Ren ve ark. 2007 PDD+KAH 3 yıllık insidans %8.4
Lam ve ark. 2011 PDD+renal, pulmoner,
hematolojk
4 yıllık insidans %4, %7, %10
(0, 1, 2 risk faktörü için)
Kane ve ark. 2011 PDD (orta ve ciddi DD) 1 yıllık insidans %3
2 yıllık insidans %7
5 yıllık insidans %10
Wan SH. J Am Coll Cardiol 2014;63:407-16

18. Mandinov L, Cardiovasc Res 2000;45:822.
Sistol Diyastol
Aort kapağının kapanması Mitral kapağın kapanması

19. Diyastol fazları
Faz
Kardiyak Siklustaki
Zaman
Fizyoloji
Ventrikül
Doluşu
İzovolemik Relaksasyon
AV kapanması –
MV açılması
LV relaksasyonu
Diyastolik basınç düşük
Doluş Fazı
Erken diyastolik doluş
MV açılması –
MV kapanması
LAP = LVP oluşana kadar
LV dolar
%70-80
Diastasis
MV kapanması –
Atriyal kontraksiyon
Middiyastolik düşük akım %5
Geç diyastolik doluş Atriyal kontraksiyon
LAP yükselir, LV doluşu
tamamlanır
%15-25
Mandinov L, Cardiovasc Res 2000;45:822.

20. Sciarretta S, Clin Sci 2009; 116:467-477
Renin Anjiyotensin
Aldosteron Sistemi
İnflamasyon

21. Sciarretta S, Clin Sci 2009; 116:467-477
KARDİYOMİYOSİT
VE VASKÜLER DÜZ
KAS HÜCRESİ
FİBROBLAST
ENDOTEL HÜCRESİ
DİYASTOLİK
DİSFONKSİYON

22. Sciarretta S, Clin Sci 2009; 116:467-477
Hipertansiyon İskemik hasar Metabolik hastalıklar Obezite
RENİN-ANJİYOTENSİN-ALDOSTERON SİSTEMİ
 kardiyomiyositler
büyüme, proliferasyon ve diferansiyasyon
 Kollajen
yapımı
 MMP/TIMP
oranı
 İnflamatuar ve profibrotik
sitokinler (TGF-, CTGF ve TNF-)
 NADPH oksidaz, lökosit adezyon
molekülleri, serbest oksijen radikalleri
Sol ventriküler remodeling ve
fibrosis
Koroner mikrovasküler
disfonksiyon ve ateroskleroz
DİYASTOLİK DİSFONKSİYON
Presipitan faktörler
Plazmatik volüm artışı, vasküler tonus
artışı ve adrenerjik aktivasyon
KONJESTİF KALP YETMEZLİĞİ

23. Diyastolik disfonksiyon:
Aktif miyokardiyal relaksasyon ve
Pasif ventriküler dolum
bozukluğu
Sciarretta S, Clin Sci 2009; 116:467-477

24. Diyastolik disfonksiyon
Sol ventrikül volümü
Sol ventrikül basıncı
Gevşeme
Esneyebilirlik
LVEDP ve LAP 
LVEDV
Egzersiz intoleransı
Pulmoner konjesyon

25. Tanı

26. America Society of Echocardiography 2009

27. Transmitral Akım Doppler (PW)
http://www.echobasics.de/diastole-en.html
Apikal 4 boşluk görünümü
Sample volüm AV kapak
yaprakçıklarının üzerine
Akıma paralel
Mitral akım trasesi LA’dan LV’ye geçen
kanın akım hızını gösterir

28. Kapila R , and Mahajan R P Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2009;9:29-33
IVRT: İsovolemik relaksasyon zamanı
E: Erken doluş
A: Atriyal kontraksiyon (hızlı doluş)
DT: Deselerasyon zamanı

29. Kapila R , and Mahajan R P Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2009;9:29-33
Transmitral Akım Doppler (PW)
Normal diyastolik fonksiyon
E/A: 0.75-1.5
DT: 180-240 ms
Hafif diyastolik fonksiyon
E/A: <0.75
DT: >240 ms
Orta düzeyde diyastolik
disfonksiyon
E/A: 0.75-1.5 psödonormalizasyon
DT: 180-240 ms
Ciddi diyastolik fonksiyon
E/A: >1.5
DT: <180 ms
E
A
E
A
E
A
E
A

30. Doku Doppler görüntüleme (e’)
….e’erken a’ geç diyastol
http://www.echobasics.de/diastole-en.html

31. Pulmoner Venöz Akım Doppler
S: Sistolik
D: Diyastolik
AR: Atriyal kontraksiyon
http://www.echobasics.de/diastole-en.html

32. Mitral Akım Propagasyon Velosite (Vp)
http://www.echobasics.de/diastole-en.html

33. Sol atrial büyüklük
http://www.echobasics.de/diastole-en.html

34. Kapila R , and Mahajan R P Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2009;9:29-33

38. Tedavide Amaçlar
• Altta yatan nedeni tedavi etmek
• Progresyonu önlemek
• Egzersiz toleransını arttırmak
• Akut alevlenmeleri, hastane yatışlarını, mortaliteyi azaltmak

39. Hedefler
• Hipertansiyonu kontrol altına almak
• Taşikardiden kaçınmak
• Sinüz ritminin sürdürülmesi
• Venöz basıncı düşürmek
• Varsa diğer risk faktörlerinin (iskemi, DM, obesite vs) etkin tedavisi

40. ACE inhibitörleri
• PEP CHF çalışması (Perindopril for Elderly People with CHF)
• Hasta popülasyonu EF>%40 KY
• 4 mg perindopril/plasebo
• Sonuç: Mortalite ve hastane yatış oranında fark yok

41. ARB
• 2 çalışma mevcut
• CHARM Preserved (candesartan 32 mg/gün)
• I-PRESERVE (irbesartan)
• Geniş çalışma grubu (3023, 4128 hasta)
• EF >%40, >45
• Mortalitede fark yok
• CHARM Preserved: Hastaneye yatış oranı daha az
• Bu iki negatif çalışma ACE-İ ve ARB’lerin düşük EF’li KY üzerine belirgin
etkilerine zıtlık göstermektedir
Yusuf S. Lancet 2003;362:777-81/
Massie BM. NEJM 2008; 359:2456-67

42. Digoksin
• DIG (Digoxin Interaction Group) çalışması
• 988 kalp yetmezliği hastası
• EF >%45
• Subgrup analizi
• Mortalite, hastane yatış fark yok
NEJM 1997;336:525-34

43. Spironolakton
• ALDO-DHF çalışması
• 422 hasta, 25 mg spironolakton
• Diastolik ekokardiyografik parametrelerde belirgin düzelme
• Semptomlar ve yaşam kalitesi üzerine etkisi yok
JAMA. 2013;309(8):781-791

44. Spironolakton
• TOPCAT çalışması
• 1722 hasta
• 45 mg spironolakton/plasebo
• Mortalite, hastane yatışı fark yok
NEJM 2014; 370:1383-92

45. Üzerinde çalışılanlar
• Statinler
• Fosfodiesteraz 5A inhibitörleri (Sildenafil)
• Geç sodyum kanal inhibitörleri (Ranolazin)

46. Sonuç olarak
TEŞEKKÜR EDERİM