16 kasim 2011 yoğun bakımda ağrı nedenleri, değerlendirme ve yeni yaklaşımlar 09.50 10.20 ayla yava

1. Yoğun Bakımda Ağrı Nedenleri,
Değerlendirme ve Yeni Yaklaşımlar
DOÇ. DR. AYLA YAVA
GATA HYO
8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

2. “Ağrı, bazen ölümden daha korkunç bir
durumdur.”
Albert Schweitzer
8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

3. “Popüler görüşün aksine, bizim (sağlık personeli)
hasta bakımındaki esas görevimiz yaşamları
kurtarmak değil (ki bu temelde imkansızdır),
ağrıyı ve acı çekmeyi hafifletmektir.”
Marino PL. The ICU Book, 2009, sf. 885.
8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

4. “Hastanenin hiçbir yeri yoğun bakım ünitelerindeki
hastaların çektiği ağrı ve acıyla kıyaslanamaz.”
Marino PL. The ICU Book, 2009, sf. 885.
8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

5.  Tüm dünyada sürekli ağrı………………. % 8-32 (WHO, 2007)
 Yaşlılarda her gün ağrı deneyimleme… % 49.9 (Tanrıverdi ve ark., 2009)
 Ülkemizde genel ağrı prevalansı……… % 63.7 (Erdine ve ark., 2001)
 Hastanedeki hastalarda sürekli ağrı … % 54-71(Salomon et al, 2002; Strohbuecker et al, 2005)
Yoğun bakımda ağrı prevalansı*
Dinlenmede Hareketle Prosedürel
Cerrahi YB………………..%9-51 …………….%37-81………..%34-87
Dahili YB …………………%11-49……………%29-74………..%29-51
*Çalışma sonuçları farklılık göstermektedir.
8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

6. YOĞUN BAKIMDA AĞRI ŞİDDETİ
• Hastaların yarısından
fazlası orta ve üzeri
şiddette
• Yaklaşık %20’si şiddetli
Son 24 saatte
yaşadıkları ağrı şiddeti*
*Puntillo et al, Pain Manag Nurs. 2005:34;3;54-59.

7. Yoğun bakım ortamı
•Karmaşık
•Alışık olunmayan
•Korkutucu
•Kapalı
•İzole
•Tıbbi işlemler
•Yabancı insanlar
8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

8. BİR YOĞUN BAKIM STRESÖRÜ OLARAK AAĞĞRRII
Novaes et al. Intensive Care Med (1999) 25: 1421-1426.
Stress and Health 27: e36–e47 (2011)
8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

9. YOĞUN BAKIMDA HASTA DENEYİMLERİ
YB hastalarının çoğu rutin olarak analjezik
aldığı halde, YBÜ’nden taburcu olan hastaların
%50’sinden fazlası AĞRI’yı “YOĞUN BAKIM
ÜNİTESİNDE YAŞADIKLARI EN KÖTÜ
DENEYİM” olarak hatırlamaktadırlar.*
*Hamill et al. Crit Care Clin: 1999;15:35-54.
8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

10. AĞRI
“Vücudun belli bölgesinden kaynaklanan, doku
harabiyetine bağlı olan ya da olmayan, kişinin geçmişteki
deneyimleriyle de ilgili, hoş olmayan emosyonel bir
duyum ve davranış şekli”
Erdine S.: Ağrının tarihçesi, S. Erdine (Ed), Ağrı, İstanbul, 1. Baskı, Alemdar Ofset, 2000; s.3-11.
8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

11. Ağrı
• Ağrılı uyarana karşı
hastanın/bireyin ifade
ettiği duygu-durum ve
algıdır.
Bireysel
Bu tanımın öğeleri?
Sübjektif
Mc Caffery M., Robinson E. S.: (2002); Pain. Here’ s how you respond, Nursing, 32(10):
37-4.
8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

12. Ağrı Sempatik
hiperaktivite
Kalbin iş yükünde artma
Oksijen tüketiminde artma
Taşikardi
Diyastol süresinde azalma
Miyokard O2 sunumunda azalma
Koroner vazokonstriksiyon
Anginal ağrı,
Miyokard iskemisi, Mİ
Kardiyovasküler sistem üzerine etkisi
Anksiyete ve katekolamin
artışı
Soliman HM ; Sedative And Analgesic practice in the ICU; The results of
an european survey;BR J Anaesth 2001 ;87:186-92

13. AĞRI
Ventilasyonu kısıtlar
HHiippookksseemmii
(takipne)
CO2 artar Solunum
iş yükü
artar
O2 ihtiyacı
artar
Öksürüğü kısıtlar
(sekresyon artışı)
Pnömoni
Abse Sepsis Ampiyem
Solunum sist. Üz.etkisi Soliman HM ; Sedative And Analgesic practice in the ICU; The results of
an european survey;BR J Anaesth 2001 ;87:186-92

14. YYOOĞĞUUNN BBAAKKIIMMDDAA AAĞĞRRII ÇÇEEMMBBEERRİİ
Korku
Çaresizlik
Anksiyete
Stres
Uyku bozukluğu
AĞRI
8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

15. 15
Kronik Ağrı
8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

16. YOĞUN BAKIMDA AĞRI NEDENLERİ-1
• Var olan hastalığı
• Cerrahi
• Travma
Beklenen Tedavi
planlanan
PRİMER NEDENLER
8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

17. YOĞUN BAKIMDA AĞRI
İnvaziv işlemler
Tedavi uygulamaları
Günlük bakım uygulamaları
Pozisyon kısıtlamaları
Hastanın vücudundaki malzemeler
Komplikasyonlar
Yetersiz farmakolojik tedavi
Olası /
Tahmin edilen/
Tahmin
edilemeyen
Tedavi
planlanmayan
veya
Yetersiz tedavi
planlanan
NEDENLERİ-2
8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA
DİĞER NEDENLER

18. Prosedürel ağrı
• Endotrakeal aspirasyon
• Göğüs tüpü/dren
çekilmesi
• Öksürme
• Mobilizasyon/pozisyon
değiştirme
• Pozisyon değiştirmeme
AĞRI
HEMODİNAMİK
DALGALANMA
8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

19. YYeetteerrssiizz aağğrrıı tteeddaavviissii
YOĞUN BAKIM
SÜRESİNDE
ARTIŞ
8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

20. YOĞUN BAKIM SÜRESİNİN YYYOOOĞĞĞUUUNNN BB BAAAKKKIIMIMM SS SÜÜÜRRREEESSSİİNİNNİİNİNN UU UUZZZZAAAAMMMMAAAASSSSIINININNIINININN EE EETTTTKKKKİİLİLİLLEEEERRRRİİ İ
 Yoğun bakımlar hastanelerin maliyeti en yüksek yerleridir.
 Yoğun bakım bütçesinin
Personel maliyeti %35-60
İlaç maliyeti % 10-23
Sedatif ve analjezikler % 1 - 3.5
Cheng ve ark,Critical Care Clin.
1995,11:1005-1019
•Morbidite ve mortalitede artış
• Hasta ve yakınların memnuniyetinde azalma
• Maliyetlerde artış
8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

21. Son 30 yılda ağrı tedavisinde neler
değişti?
İLAÇLAR
ANALJEZİK
UYGULAMA
YÖNTEMLERİ
KILAVUZLAR
GELİŞTİRİLDİ
FARKINDALIK
ALGOLOJİ
AĞRI
EKİPLERİ
MONİTORİZASYON
8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

22. AĞRI YÖNETİMİNDE İSTENEN
BAŞARI ?
8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

23. AĞRI YÖNETİMİNDE ENGELLER
• Sağlık personeli kaynaklı
– Bilgi yetersizliği
– Yanlış inanışlar
– Hatalı/yetersiz analjezik istemleri
• Hasta kaynaklı
– Yanlış inanışlar
– Bildirim eksikliği
– Kişisel tutumlar

24. Bilgi yetersizliği
80
70
60
50
40
30
20
10
0
doktorlar hemşireler
“Diazepam analjezik
midir?”
3-B Sütun 1
Yanlış cevap verenlerin %si*
*Loper et al. Pain 1999;37-315

25. YOĞUN BAKIMDA AĞRI YÖNETİMİ
8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

26. Yoğun bakımda ağrı tedavisinin temel
hedefleri
· Temel insan hakkıdır
· Konforu sağlamak
· Hemodinamik stabilite
· Sempatik hiperaktivitenin
azaltılması
· Hastanın öksürme,nefes
alma ve kolay hareket
etme gibi işlevlerine olanak
sağlamak
Hastanın bilinç
düzeyinin ve
kooperasyonunun
etkilenmemesi
8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

27. İlk Basamak
Geleneksel olarak ölçülen ve kaydedilen 4 vital
bulguya (ateş, nabız, tansiyon ve solunum sayısı) ek
olarak ağrı da 5. vital bulgu olarak kabul edilmeli,
ölçülmeli ve kaydedilmelidir*.
Ateş Nabız AKB Solunum AĞRI
*Jacox A, Carr DB, Payne R, et al. Management of Cancer Pain. Clinical Practice Guideline No.9. AHCPR Publication No. 94-0592.
Rockville, MD. Agency for Health Care Policy and Research, U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service,
March 1994.
8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

28. Ağrı 5. vital bulgu olarak
ağrı yönetiminde yeterli oldu mu?
8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

29. NNee yyaappmmaallıı??
• Bireysel değerlendirme (ağrı öyküsü)
• Ağrının ölçülmesi
• Doğru ilaç uygulama (8 DOĞRU)
• Ağrı tedavisine uygun ağrı değerlendirmesi
Basitçe hastaya sormak
(iletişimi olan hastalarda)
8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

30. Ağrının DDeeğğeerrlleennddiirriillmmeessii
Ağrı Öyküsü
Hastanın ağrısını ifade etme biçimi
Ağrının yeri ve lokalizasyonu
Ağrının şekli
Ağrının süresi
Artıran/azaltan etkenler
8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

31. Veriler mümkünse hastanın kendisinden alınmalı
ve kaydedilmelidir.
Ağrının yerini ve diğer özelliklerini en iyi hastanın
kendisi tanımlayabilir.
8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

32. 33
AAğğrrıınnıınn ööllççüüllmmeessii
Sık kullanılan ağrı ölçekleri
• Tek boyutlu ölçekler
– Vizuel Analogue Scale (VAS) –Görsel Kıyaslama
Ölçeği
– Sayısal ölçekler (NRS)
– Sözel Kategori Ölçeği (VRS)
• Çok boyutlu ölçekler
– McGill Ağrı Anketi
– Yaşam Kalitesi Değerlendirmesi (Quality of Life)
8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

33. AAğğrrıınnıınn ööllççüüllmmeessii
Ağrı ölçekleri
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
AĞRI YOK HİSSEDİLEBİLECEK
GKÖ-VAS
GÖRSEL KIYASLAMA ÖLÇEĞİ
EN ŞİDDETLİ AĞRI
8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

34. Ağrı ölçekleri
0. Ağrı Yok
1. Hafif ağrı
2. Orta ağrı
3. Şiddetli ağrı
4. Çok Şiddetli ağrı
5. Dayanılmaz ağrı
0-5
0-10
0-100
SÖZEL KATEGORİ ÖLÇEĞİ SAYISAL ÖLÇEKLER
8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

35. İletişimi kısıtlı hastalarda ağrı
ölçekleri
• Davranış ölçekleri;
– Kullanımları kısıtlı,
– İlaçlarla sağlanan sedasyon ve bilinçsiz
hastalarda güvenilirliği kanıtlanmamış
– Kullanımları güç
Herr et al, Pain Management Nursing, 7(2):44-52
(2006)

36. Davranış ölçekleri
• Pain Assessment and Intervention Notation-
PAIN
• The PACU Behavioral Pain Rating Scale –
PACU-BPRS
• The Behavioral Pain Scale-BPS
• The Critical Care Pain Observation Tool-
CPOT
• The FLACC Scale
8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

37. İkinci basamak
• Ağrının nedeni/nedenlerinin belirlenmesi
Ağrı (akut)
Koruyucu bir reflekstir

38. NE YAPILMALI?
• Nedene yönelik tedavi
• Farmakolojik ve nonfarmakolojik
yaklaşımlar
• Prosedürel ağrıda işlemler öncesinde ağrı
tedavisi
• Tekrar değerlendirme

39. FARMAKOLOJİK YÖNTEMLER
İLAÇLAR
– NSAI
– OPİOİDLER
– KOMBİNE
– ADJUVAN
YÖNTEMLER
– Oral
– Transdermal /SC
– Aralıklı İM
– Aralıklı/sürekli IV
– Epidural/Spinal
– HKA
8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

40. SSeeddaassyyoonn
Analjezi
Yetersiz
Ağrı
tedavisi
41
FARMAKOLOJİK TEDAVİ
Aralıklı IM uygulanan analjezik etkisi
HKA veya sürekli infüzyonla uygulanan analjezi etkisi
8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

41. Etkili Farmakolojik Tedavi
• Hastanın bireysel yanıtına göre doz
ayarlama
• Etkileri ve yan etkileri gözleme
• “Lüzumu halinde” isteminin
kullanılmaması*
*Hemşireler gerekenden %60 daha az sıklıkta değerlendirme yapmışlar.
Hastalara önerilen dozun 1/3’ü uygulanmış.
SONUÇ: Yetersiz ağrı tedavisi, artan analjezik gereksinimi, hasta memnuniyetinde
azalma
Herr et al. J Clin Pain 2004:200;5:341-350.

42. Nonfarmakolojik yöntemler
• Bilgi verme
• Soğuk-sıcak uygulamalar
• Pozisyon değiştirme
• Gevşeme teknikleri
• Masaj
• TENS
YAKLAŞIM
HÜMANİSTİK •Ağrı algısını
azaltmak
•Analjezik
gereksinimini
ve azaltmak
HOLİSTİK 8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

43. ÖNERİLER
• Güncel bilgiler/kılavuzlar eşliğinde ağrı
eğitimi
• Lisans eğitim programlarının (müfredat)
gözden geçirilmesi
• Ağrı ekibi kurulması
• EKİP İLE BİLGİ PAYLAŞIMI ve İLETİŞİM
8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

44. TEŞEKKÜRLER