Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
GASTROİNTESTİNALSİSTEM KANAMALARI       Dr.Sertaç GÜLER      GÜTF ACİL TIP AD            03.04.2007
GASTROİNTESTİNAL SİSTEM         KANAMALARI-1•   Patofizyoloji•   Üst GİS Kanama Sebepleri•   Alt GİS Kanama Sebepleri•   T...
GASTROİNTESTİNAL SİSTEM          KANAMALARI-2•   İnsidans: 100/100000 (Üst GİS)•   Erkek>Kadın; Yaş arttıkça mortalite•   ...
GASTROİNTESTİNAL SİSTEM      KANAMALARI-3• Kanama belirgin (manifest) veya gizli (occult) şekilde  ortaya çıkabilir.• Kana...
GASTROİNTESTİNAL SİSTEM        KANAMALARI-4• Atılan kanın rengi;  *Kanamanın miktarıyla,  *Kanamanın hızıyla,  *Mide asidi...
ÜST GİS KANAMALARI-1Peptik Ülser:• Gastrik, duadenal ve stomal ülserler• Üst GİS kanamasının en sık sebebi (%60)• Duadena...
ÜST GİS KANAMALARI-2
ÜST GİS KANAMALARI-3 Eroziv Gastrit ve Özafajit:• Eroziv gastrit, özafajit ve duodenit bütün üst  GİS kanamalarının %15 i...
ÜST GİS KANAMALARI-4    ÖMD PASAJ (GÖR)
ÜST GİS KANAMALARI-5Mallory-Weiss Sendromu:• Kardiyo-özafagial bölgedeki longitudinal  mukozal yırtıklara ikincil gelişen...
ÜST GİS KANAMALARI-6Diğer Nedenler:• Stres ülserleri, AV malformasyon, malignansi• Kulak-burun-boğaz kökenli kanamalar?• ...
ÜST GİS KANAMALARI-7ÖMD PASAJ (HİATAL HERNİ)
ALT GİS KANAMALARI-1• Başta alt GİS kanaması gibi görünen kanama-  nın en sık sebebi aslında üst GİS kanamasıdır.• En sık:...
ALT GİS KANAMALARI-2Divertikülozis:• Genelde ağrısız kanama• Divertikuluma giren penetran arterin  erozyonuna bağlı kanam...
ALT GİS KANAMALARI-3Anjiyodisplazi:• AV Malformasyon• Genelde sağ kolonda• Özellikle yaşlılarda alt GİS kanamanın yaygın ...
ALT GİS KANAMALARI-4Diğer Nedenler:•   Kanser•   İnflamatuvar barsak hastalığı•   Polip•   Enfeksiyöz Gastroenterit•   Me...
ALT GİS KANAMALARI-5LAVMAN OPAK(İNVAJİNASYON?)
ALT GİS KANAMALARI-6    KOLONOSKOPİ
ALT GİS KANAMALARI-7 PROKTOSİGMOİDOSKOPİ
ALT GİS KANAMALARI-8invajinasyon   Meckel divertikül
ALT GİS KANAMALARI-9Juvenil polip                Familyal adenomatöz polipozis                       (polipozis koli)
TEŞHİSMedikal öykü• Çoğu zaman farklı tanıları düşündürebilir.• Çoğu hasta:hematemez, hematokezya veya  melenadan zaten ş...
TEŞHİS-2 Güçsüzlük/halsizlik Konfüzyon Hatta kardiyak arrest• Klasik olarak hematemezsağ kolon  proksimalindeki kanama...
TEŞHİS-3• Kilo kaybı/ barsak alışkanlığında  değişiklikler malignansi..?• Kusma, öğürmehematemezMallory-Weiss?• Aort gr...
TEŞHİS-4• Alkol alımıpeptik ulkus, eroziv gastrit,  özafagus varisler• Demir ve bizmut preperatlarımelena?• Pancar/şeker...
TEŞHİS-5Fizik Muayene:• Vital bulgular: hipotansiyon, taşikardi, takipne• Anlamlı kan volüm kaybı bazı hastalarda vital  ...
TEŞHİS-6 Peutz-Jeghers/Rendu-Osler-Weber/ Gardner  Send. cilt bulguları• KBB Muayenesi yutulmuş kan?• Batın Muayenesi ...
TEŞHİS-7LAB.• En Önemli: Kan grubu+kross-match• Tam kan sayımı• BUN, Kreatinin, elektrolitler, koagülasyon  parametreleri...
TEŞHİS-8• Koagülasyon parametreleri: antikoagülan  kullanan ve altta yatan kc hastalığı olanlar• EKG• “Sessiz İskemi”• Kan...
TEŞHİS-9Diagnostik Çalışmalar:• Rutin batın ve göğüs radyografi:sınırlı değerde• Baryum-kontrast çalışmalarAcilde kullan...
TEŞHİS-10• Tanısal: 0.5-2.0 ml/dak.• Teknesyum-RBC işaretli skenler: lokalizasyon• Sintigrafi:0.1 ml/dak.  Kanayan bölgeni...
Diagnostik Çalışmalar:Endoskopi
Diagnostik Çalışmalar:Anjiyografi+Sintigrafi                                                   Kalp                   Kara...
TEDAVİ Primer:• Havayolu denetimi:Kan aspirasyonunu önle• 02 ver, monitorize et• Volüm replasmanı: Geniş damaryolundan kr...
TEDAVİ-2• Kan transfüzyonu yaşlı hastalarda daha erken  düşünülmeli.• Koagülasyon faktör replasmanı• Hipotansiyonidrar so...
TEDAVİ-3• Negatif gastrik aspirat üst GİS kanamayı ekarte  ettirmez;intermitan kanama,pilor spasmı,kanın  reflüsünü önley...
TEDAVİ-4 Sekonder:* Endoskopi:• Üst GİS kanama odaklarını göstermede en doğru ve  kesin teknik• Morbidite tahmini yapar v...
TEDAVİ-5• Endoskopik hemostaz (injeksiyon skleroterapi,  elektrokoagülasyon, heater probe ve lazerler)  non-variseal kanam...
TEDAVİ-6* İlaç Tedavisi:• Somatostatin- uzun etkili/sentetik türevi:Octreotide:  Peptik ülsere ve varislere bağlı kanamayı...
TEDAVİ-7• Vazopressin:Daha çok varis kaynaklı kanmalarda etkin• Yan etkileri çok sık: HT, disritmi, miyokard iskemisi,  az...
TEDAVİ-8* Balon Tamponad:• Sengstaken- Blakemore tüpü  ile tamponatın terapatik+  diyagnostik faydası var.• Dökümente vari...
TEDAVİ-9* Balon Tamponad:• Oldukça ciddi yan etkileri/komplikasyonları var.• Mukozal ülserasyon, özafagus/mide rüptürü,  b...
TEDAVİ-10*Cerrahi:• Medikal tedavi ve endoskopik girişimlere yanıt  vermeyen hastalarda; acil cerrahi müdahale  endikasyon...
TABURCULUK•    Corley ve ark.: 5 bağımsız prediktif     değişkeni:1.   İlk htc değeri<302.   İlk sistolik kan basıncı <100...
TABURCULUK-2• Düşük risk:Klinik ve endoskopik bir kriterdir ve bu  yüzden hala, taburculuk öncesi her hastaya endoskopi  y...
ADBG (VOLVULUS)
MALROTASYON ve VOLVULUS
MALROTASYON ve VOLVULUS
NEKROTİZAN ENTEROKOLİT
teşekkürler…
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Gis kanama (fazlası için www.tipfakultesi.org )

Related Audiobooks

Free with a 30 day trial from Scribd

See all
  • Be the first to comment

Gis kanama (fazlası için www.tipfakultesi.org )

  1. 1. GASTROİNTESTİNALSİSTEM KANAMALARI Dr.Sertaç GÜLER GÜTF ACİL TIP AD 03.04.2007
  2. 2. GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARI-1• Patofizyoloji• Üst GİS Kanama Sebepleri• Alt GİS Kanama Sebepleri• Teşhis *Medikal Öykü *Fizik Muayene *Lab. *Tanısal Çalışmalar• Tedavi• Taburculuk
  3. 3. GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARI-2• İnsidans: 100/100000 (Üst GİS)• Erkek>Kadın; Yaş arttıkça mortalite• Alt GİS Kanama: 20/100000; E>K• Yüksek Mortalite Faktörleri: *Hemodinamik instabilite *Tekrarlayan hematemez/hematokezya *Gastrik lavajda açılma olmaması *>60 yaş *Beraberinde diğer organ/sistem hastalıkları
  4. 4. GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARI-3• Kanama belirgin (manifest) veya gizli (occult) şekilde ortaya çıkabilir.• Kanama hematemez, melena, hematokezya veya gizli kanama şeklinde olabilir.• Hematemez:Ağızdan taze kırmızı renkte, pıhtı veya kahve telvesi şeklinde kan gelmesidir.• Melena:Siyah renkte cıvık katran şeklindeki feçestir.• Hematokezya:Vişne çürüğü veya taze kan rengindeki feçestir.• Gizli Kanama:Gözle belirlenemeyen, kusmukta veya feçeste kan araştırması yapılarak saptanan çok az miktardaki kanamadır.
  5. 5. GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARI-4• Atılan kanın rengi; *Kanamanın miktarıyla, *Kanamanın hızıyla, *Mide asidiyle temas etmesi/süresiyle, *Lümen içindeki transit hızına göre belirlenir.• Treitz ligamanın proksimalinden köken alan kanamalar üst gis kanama; distalinden köken alanlar da alt gis kanaması olarak tanımlanır.
  6. 6. ÜST GİS KANAMALARI-1Peptik Ülser:• Gastrik, duadenal ve stomal ülserler• Üst GİS kanamasının en sık sebebi (%60)• Duadenal ülserler; bütün ülserlerin %29 u kadarlar ve 24-48 saat içinde hastaların %10 u tekrar kanar.• Gastrik Ülserler; tekrar kanamaya daha eğilimli.
  7. 7. ÜST GİS KANAMALARI-2
  8. 8. ÜST GİS KANAMALARI-3 Eroziv Gastrit ve Özafajit:• Eroziv gastrit, özafajit ve duodenit bütün üst GİS kanamalarının %15 ini oluştururlar.• Alkol, salisilatlar, NSAID ler tetikleyici faktörlerdir. Özafagial ve Gastrik Varisler:• Portal Hipertansiyon- Alkolik karaciğer hastalığı• Üst GİS kanamalarının %6 sı• Yüksek kanama riski ve mortalite• Buna karşın son dönem siroz hastalarının çoğunda varis gelişmeyebilir; bilinen varisi olan hastaların çoğunda kanama nonvariseal bölgelerden olabilir.
  9. 9. ÜST GİS KANAMALARI-4 ÖMD PASAJ (GÖR)
  10. 10. ÜST GİS KANAMALARI-5Mallory-Weiss Sendromu:• Kardiyo-özafagial bölgedeki longitudinal mukozal yırtıklara ikincil gelişen kanamadır.• Klasik öykü, tekrarlayan öğürmeleri takiben parlak kırmızı renkte hematemezdir.• Öksürmenin ve nöbetlerin etiyolojik faktörler arasında olduğu unutulmamalıdır.
  11. 11. ÜST GİS KANAMALARI-6Diğer Nedenler:• Stres ülserleri, AV malformasyon, malignansi• Kulak-burun-boğaz kökenli kanamalar?• Aortik grefte sekonder aortaenterik fistül Nadirdir fakat kanamanın çok önemli bir nedeni olarak akılda tutulmalıdır.
  12. 12. ÜST GİS KANAMALARI-7ÖMD PASAJ (HİATAL HERNİ)
  13. 13. ALT GİS KANAMALARI-1• Başta alt GİS kanaması gibi görünen kanama- nın en sık sebebi aslında üst GİS kanamasıdır.• En sık: Hemoroidler• Non-hemoroidal: Anjiyodisplazi ve divertiküler hastalıklar en sık sebeptir.• Daha sonra sırasıyla adenomatöz polipler ve malignansiler gelir.
  14. 14. ALT GİS KANAMALARI-2Divertikülozis:• Genelde ağrısız kanama• Divertikuluma giren penetran arterin erozyonuna bağlı kanama olduğu düşünülmekte• Kanama massif olabilir.• Hastaların çoğu altta yatan başka bir medikal hastalığa sahip yaşlı kişilerdir ve bu, mortalite ve morbiditeyi arttırır.
  15. 15. ALT GİS KANAMALARI-3Anjiyodisplazi:• AV Malformasyon• Genelde sağ kolonda• Özellikle yaşlılarda alt GİS kanamanın yaygın sebeplerindendir.• Özellikle Hipertansiyonu ve Aort Stenozu olan hastalarda daha sık olduğu düşünülmektedir.
  16. 16. ALT GİS KANAMALARI-4Diğer Nedenler:• Kanser• İnflamatuvar barsak hastalığı• Polip• Enfeksiyöz Gastroenterit• Meckel Divertikülü (nadir fakat önemli)
  17. 17. ALT GİS KANAMALARI-5LAVMAN OPAK(İNVAJİNASYON?)
  18. 18. ALT GİS KANAMALARI-6 KOLONOSKOPİ
  19. 19. ALT GİS KANAMALARI-7 PROKTOSİGMOİDOSKOPİ
  20. 20. ALT GİS KANAMALARI-8invajinasyon Meckel divertikül
  21. 21. ALT GİS KANAMALARI-9Juvenil polip Familyal adenomatöz polipozis (polipozis koli)
  22. 22. TEŞHİSMedikal öykü• Çoğu zaman farklı tanıları düşündürebilir.• Çoğu hasta:hematemez, hematokezya veya melenadan zaten şikayetçidir.• Daha nonspesifik bulgular da olabilir: hipotansiyon Taşikardi Angina Senkop
  23. 23. TEŞHİS-2 Güçsüzlük/halsizlik Konfüzyon Hatta kardiyak arrest• Klasik olarak hematemezsağ kolon proksimalindeki kanamalar; hematokezya daha distal kolorektal lezyonlar• İstisnalar: Melena: proksimal vs yavaş pasaj? Hematokezya:distal vs hızlı pasaj?
  24. 24. TEŞHİS-3• Kilo kaybı/ barsak alışkanlığında değişiklikler malignansi..?• Kusma, öğürmehematemezMallory-Weiss?• Aort greft öyküsüAortaenterik fistül?• İLAÇLAR: Salisilatlar Glukokortikoidler NSAİD ler Anti-koagülan kullanımı
  25. 25. TEŞHİS-4• Alkol alımıpeptik ulkus, eroziv gastrit, özafagus varisler• Demir ve bizmut preperatlarımelena?• Pancar/şeker pancarıhematokezya?
  26. 26. TEŞHİS-5Fizik Muayene:• Vital bulgular: hipotansiyon, taşikardi, takipne• Anlamlı kan volüm kaybı bazı hastalarda vital bulguları etkilemeyebilir!!• Cilt Değişiklikleri: Soğuk, kuru cilt Şok Spider anjiyomata, palmar eritem, sarılık, jinekomastiKaraciğer hastalığı Peteşi/purpuraKoagülapati
  27. 27. TEŞHİS-6 Peutz-Jeghers/Rendu-Osler-Weber/ Gardner Send. cilt bulguları• KBB Muayenesi yutulmuş kan?• Batın Muayenesi hassasiyet,kitle,asit,HSM?• Rektal Muayenekan var mı? kanın rengi/şekli?(parlak kırmızı,melanotik..?) kitle var mı..?
  28. 28. TEŞHİS-7LAB.• En Önemli: Kan grubu+kross-match• Tam kan sayımı• BUN, Kreatinin, elektrolitler, koagülasyon parametreleri, KCFT• İlk Htc değeri kanamanın şiddetini göstermez.• Üst GİS kanamalarında kanın absorpsiyon ve sindirilmesine bağlı BUN
  29. 29. TEŞHİS-8• Koagülasyon parametreleri: antikoagülan kullanan ve altta yatan kc hastalığı olanlar• EKG• “Sessiz İskemi”• Kanama02 taşınması  02 ver
  30. 30. TEŞHİS-9Diagnostik Çalışmalar:• Rutin batın ve göğüs radyografi:sınırlı değerde• Baryum-kontrast çalışmalarAcilde kullanımı sınırlı, ayrıca endoskopi veya anjiyografiden önce yapılması bu tetkiklerin tanısal değerini azaltır.• Anjiyografi:Özellikle alt GİS kanamalarında bazen kanamanın yerini tespit edebilir.• +Terapatik Seçenekler: Transkateter arteryel embolizasyon veya vazokonstriktif ajan inf.
  31. 31. TEŞHİS-10• Tanısal: 0.5-2.0 ml/dak.• Teknesyum-RBC işaretli skenler: lokalizasyon• Sintigrafi:0.1 ml/dak. Kanayan bölgenin lokalizasyonunu göstermede anjiyografiden üstün.• Kolonoskopi:diyagnostik+ terapatik• Endoskopi• Literatür: Sintigrafi? Anjiyografi? Endoskopi? Hangi sırayla..?
  32. 32. Diagnostik Çalışmalar:Endoskopi
  33. 33. Diagnostik Çalışmalar:Anjiyografi+Sintigrafi Kalp Karaciğer Sağ kolonda anormal göllenme AortaAnjiografi Sintigrafi
  34. 34. TEDAVİ Primer:• Havayolu denetimi:Kan aspirasyonunu önle• 02 ver, monitorize et• Volüm replasmanı: Geniş damaryolundan kristalloidler önce• Kan Transfüzyonu? Volüm kaybının klinik bulgularına ve devam eden kanamaya göre• Literatür: Devam eden aktif kanamada Perfüzyon ve vital bulguların 2 lt sıvı verdikten sonra hala düzelmemesi durumunda kan ver Bunlar hastanın ilk hematokrit değerlerinden daha önemli
  35. 35. TEDAVİ-2• Kan transfüzyonu yaşlı hastalarda daha erken düşünülmeli.• Koagülasyon faktör replasmanı• Hipotansiyonidrar sondası• Tüm hastalarda:NG (Kanama odağı belli olsun olmasın)• Varisi olan hastalarda NG nin kanamayı daha çok artırabileceği yolundaki görüşlerin kanıt değerleri düşük.
  36. 36. TEDAVİ-3• Negatif gastrik aspirat üst GİS kanamayı ekarte ettirmez;intermitan kanama,pilor spasmı,kanın reflüsünü önleyen ödem.• NG aspirasyonu:parlak kırmızı kan veya pıhtı varsa gastrik lavaj yapılmalı.• Etkili:geniş çaplı,oral tüpler; irrigan:Oda ısısındaki su; soğuk-buzlu solüsyonlar:kanıtlanmış faydaları yok ve ayrıca teorik olarak dezavantajları var.• Agresif aspirasyondan kaçın: Gastrik erozyonlara neden olabilir ve endoskopi bulgularını değiştirebilir.
  37. 37. TEDAVİ-4 Sekonder:* Endoskopi:• Üst GİS kanama odaklarını göstermede en doğru ve kesin teknik• Morbidite tahmini yapar ve terapatik endoskopi ile iyi sonuçlar alınabilir.• Erken terapatik endoskopi: Belirgin üst GİS kanamada tedavi seçeneği olarak ilk düşünülmelidir ‘’Erken Konsültasyon’’• Özafagus varisleri:band ligasyon+skleroterapi• Komp.:Perforasyon, sepsis,striktür oluşumu, portal ve mezenterik venöz tromboz, yeniden kanama• Band Ligasyon> Skleroterapi; komp. İnsidansı ve uzun- dönem takip açısından.
  38. 38. TEDAVİ-5• Endoskopik hemostaz (injeksiyon skleroterapi, elektrokoagülasyon, heater probe ve lazerler) non-variseal kanama etyolojileri için başarılı teknikler.• Alt GİS kanamalarında; Proktoskopi: Anorektal kanama odakları(Hemoroid) Kolonoskopi: Divertikülozis veya anjiyodisplazi
  39. 39. TEDAVİ-6* İlaç Tedavisi:• Somatostatin- uzun etkili/sentetik türevi:Octreotide: Peptik ülsere ve varislere bağlı kanamayı azaltmada ve Octreotidin akut varis kanamasında skleroterapi kadar etkin olduğu gösterilmiştir.• Vazopressin; ancak somatostatinin yan etki profili daha düşük; endoskopiden önce, endoskopi başarısız olursa/kontraendikeyse kullanılıyorlar.• Octreotid:50 μg iv bolus….50 μg 8-24 saat• Somatostatin: 250-500 μg iv bolus…250-500 μg/saat
  40. 40. TEDAVİ-7• Vazopressin:Daha çok varis kaynaklı kanmalarda etkin• Yan etkileri çok sık: HT, disritmi, miyokard iskemisi, azalmış kardiyak output vs..• Beraberinde nitrogliserin de verilerek bu yan etkilerin azaldığı gösterilmiş olsa da genelde vazopressin yerine diğer ilaçlar kullanılıyor.• Omeprazol: Yeniden kanama sıklığını, transfüzyon ihtiyacını ve kanayan peptik ülserler için cerrahi girişim gereksinimini azaltmaktadır.• Diğer:Beta-blokörler, H.Pylori eradikasyon/antibx• H2 Antagonistler: Kanıtlanmış etkileri yok.
  41. 41. TEDAVİ-8* Balon Tamponad:• Sengstaken- Blakemore tüpü ile tamponatın terapatik+ diyagnostik faydası var.• Dökümente varis kanamaları- nın %40-80 ini kontrol altına aldığı belirtiliyor.• Gastrik+ özafagus balonları• Gastrik balon önce şişiriliyor;kanama Radyolojik:Balonun doğru yerde durmazsa/azalmazsa olduğu görülmeli. özafagus balonu şişiriliyor. Kanama durduktan sonra tüp 24 saat• <40-50 mmHg daha tutulmalı.
  42. 42. TEDAVİ-9* Balon Tamponad:• Oldukça ciddi yan etkileri/komplikasyonları var.• Mukozal ülserasyon, özafagus/mide rüptürü, balonlardan kaynaklı asfiksi, balonun şişirilmesine sekonder trakeal kompresyon, aspirasyon pnm bildirilmiş.• Birçok yazar: rutin profilaktik entübasyon öneriyor.• Yerini daha çok band ligasyon/ skleroterapi gibi daha kesin ve açık tekniklere bırakmıştır.
  43. 43. TEDAVİ-10*Cerrahi:• Medikal tedavi ve endoskopik girişimlere yanıt vermeyen hastalarda; acil cerrahi müdahale endikasyonu vardır.• GİS kanamayla acil servise başvuran her hastadan, daha sonra kanamanın kontrol edilemeyebileceği ihtimali göz önünde bulundurularak cerrahi kons. istenmelidir.
  44. 44. TABURCULUK• Corley ve ark.: 5 bağımsız prediktif değişkeni:1. İlk htc değeri<302. İlk sistolik kan basıncı <100 mmHg3. NG lavajda kırmızı kan4. Siroz öyküsü olan/FM:Asit5. Hematemez• olan hastalar daha dikkatli takip/taburculuk• Çoğu üst GİS kanama düşük riskli/erken taburculuk
  45. 45. TABURCULUK-2• Düşük risk:Klinik ve endoskopik bir kriterdir ve bu yüzden hala, taburculuk öncesi her hastaya endoskopi yapılmalıdır.• Rockall ve ark.: yaş, şok, komorbidite, tanı, endoskopik bulgular• Randomize-kontrollü bir çalışma:Düşük riskli hastaların yatırılması veya taburcu edilmesi arasında hastaların daha sonraki progresi açısından bir fark bulunmadığını gösteriyor.• Acil servis hekimi ile gastroenteolog yakın iletişim içinde olmalıdır.
  46. 46. ADBG (VOLVULUS)
  47. 47. MALROTASYON ve VOLVULUS
  48. 48. MALROTASYON ve VOLVULUS
  49. 49. NEKROTİZAN ENTEROKOLİT
  50. 50. teşekkürler…

×