Ince barsak-hastaliklari (fazlası için www.tipfakultesi.org)

11,189 views

Published on

0 Comments
4 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
11,189
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
104
Actions
Shares
0
Downloads
16
Comments
0
Likes
4
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Ince barsak-hastaliklari (fazlası için www.tipfakultesi.org)

  1. 1. İnce Barsak Hastalıkları Doç. Dr. Erhan AYGEN Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD ELAZIĞ 1
  2. 2. İnce Barsak Anatomisi• Duodenum• Jejunum• İleum 2
  3. 3. 3
  4. 4. D vr aıs ua yp ı T n a uoa u ic mcs S b uoa umcs Tn a u ic msuais ucl rTn ae s u ic s oa r( e o) pr n it 4
  5. 5. D vr aıs ua yp ı Tunica mucosa Tela submucosa Tunica muscularisTunica serosa (periton) 5
  6. 6. 6
  7. 7. 7
  8. 8. 8
  9. 9. 9
  10. 10. JEJUNUM İLEUMUzunlukları 2/5 3/5Lümen Geniş DarMesenter yağ miktarı Az ÇokArteria recti özellikleri Seyrek ve uzun Sık ve kısaBarsak duvarı Kalın İnceVilluslar Sık ve yüksek Seyrek ve alçakPlica circulares (valvula Daha sık, kalın ve uzun Seyrek, ince ve kısaconniventes)Lenfatik foliküller Proksimalde yok distalde Çok fazla (payer plakları) seyrek 10
  11. 11. 11
  12. 12. 12
  13. 13. 13
  14. 14. 14
  15. 15. İNCE BARSAK TÜMÖRLERİ 15
  16. 16. Benign tümörler• Leimiyom, adenom, fibrom, hemanjiom, lenfanjiom, lipomlar vs.• Adenomlar en sık görülen benign neoplazilerdir.• Villöz, tubuler ve tubulovillöz adenomlar ile Brunner bezi adenomları.• Adenomlar crohn hastalığı hariç en sık duodenumda yerleşir. Crohn hastalığında ise en sık ileumda yerleşir.• Kanama, invajinasyona bağlı obstrüksiyon belirtilerine neden olur.• Semptomatik olurlarsa mutlaka cerrahi olarak çıkarılmaları gerekir. 16
  17. 17. İleumda obstrüksiyona yol açan adenomatöz polip 17
  18. 18. Peutz-Jegher’s sendromu• Otozomal dominant.• Mukokütanöz pigmentasyon ve GİS hamartomatöz polipler.• Jejenumda sık.• GİS kanser gelişme sıklığı %2-13. 18
  19. 19. Malign tümörler• Hızlı transit (temas süresini kısaltır)• Epitel hücrelerinin hızlı yaşam döngüsü• İçerik sıvı (karsinojenleri dilüe eder)• İçerik alkali• Duvarda yüksek Ig A• Düşük bakteriyel içerik 19
  20. 20. İnce Barsak Tümörleri Tipleri Adeno Ca– %50 den fazlasıdır– 50-60 yaşları– Mideye yakın lokalizasyonludur– Senkron veya metakron olarak görülebilirler– Etyolojisinde kırmızı et tüketimi, tütsülenmiş yiyecekler, Crohn hast., çölyak hastalığı, FAP sendromu, ve Peutz-Jegher’s send. bulunur 20
  21. 21. Lenfoma– Non-Hodgkin lenfoma tipindedir– Primer incebarsak lenfomaları en sık İleumda lokalizedir, multifokal olabilir.– Tek başına ince barsağı tutan malign lenfoma nadirdir 21
  22. 22. Primer ve sekonder lenfomaların ayrımında Dawson kriterleri kullanılır.3. Periferik LAP olmamalı4. Mediastinal LAP olmayan PA Akc grafisi5. Beyaz küre sayısı normal6. Ameliyatta barsaktaki lezyon dominant ve sadece bu barsağı drene eden lenf nodları tutulmuş7. Dalak ve Karaciğer normal 22
  23. 23. • MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue) Lenfoma – Peyer plaklarındaki lenfoid dokudan gelişen lenfoma türüdür – B-hücreli Lenfomadır. 23
  24. 24. Sarcoma (Gİ stromal tümör-GİST)– Tanımlayıcı özelliği hücrelerde tirozin kinaz KİT reseptörü ekspresyonudur.– En sık lokalizasyonu %60-70 mide olup ikinci en sık ince barsaklarda görülür (%25-35).– Daha çok leiomyosarkoma tipindedir– Anjiosarkom tipi nadirdir– Önce kanama sonra obstrüksiyona neden olur. 24
  25. 25. Karsinoid Tümör– Nöroendokrin sistem tümörüdür– Lieberkühn kriptalarındaki enterokromafin hücrelerinden gelişir– %60-80 ileum-appendikste (orta barsak karsinoidleri) (Yüksek serotonin salınımı)– %10-20 kalın barsakta (son barsak karsinoidleri)– Geri kalan da mide-duod.(ön barsak karsinoid.)– En nadir olarak özefagus ve pankreasta görülür. 25
  26. 26. – %15-30 vakada multiple dır. O nedenle ileri tetkik yapılmalı. Appendiks yerleşimli olanlar genellikle tektir.– Makroskopik olarak normal mukoza ile kaplı, yüzeyden hafif kabarık, yuvarlak, sert nodüller olarak görülür.– Mezenter ve barsak duvarında aşırı fibrozis vardır. Bu fibrozise bağlı obstrüksiyon gelişir.– Diğer sistem kanserlerinin görülme oranıda artmıştır. Araştırılması gerekir. (kolon ca, MEN I)– En sık appendikste gözlenirler(%45 Appendix, %28 ileum, %16 rektum)– İnce barsak tümörlerinin %20’sini oluşturur 26
  27. 27. Karsinoid tümörlerin malign potansiyeli3. Lokalizasyon: en fazla kolon (%60), en az appendiks (%3), ileum (%35)4. Boyut: 1 cm küçük %2, 1-2 cm %50, 2 cm büyük %80-905. İnvazyonun derinliği: Submukozaya kadar inenler metastaz yapmaz, serozaya ulaşanların %70’i metastaz yapar.6. Büyüme paterni: Histolojik büyüme paterni sağkalımla ilişkili olup prognostik önemi vardır. 27
  28. 28. • Karsinoid Sendrom – En fazla serotonin ve substant P salınır – Glukagon, kininler, prostaglandinler – Gastrin, nörotensin, pankreatit polipeptit – Somatostatin, dopamin – Histamin, kortikotropin – Gastrini açığa çıkaran peptid – Büyüme hormonunu açığa çıkaran peptidSalgılayarak karsinoid sendroma neden olurlar. (Metastazlar) 28
  29. 29. • Karsinoid sendrom; Karsinoid tm lerin %30-70’i metastaz yapar. Bunlarında %6-9’unda karsinoid sendrom görülür• Over ve retroperiton karsinoid tm’lerinin m.st. yapmasına gerek yoktur. 29
  30. 30. İnce barsak Tümörleri Evreleme American Joint Committee on Cancer (AJCC)• T Tümör – Tx Tümör tesbit edilemiyor – T0 Tümör yok – Tis İnsitu kanser – T1 Lamina propria ve submukoza invaze – T2 Muskularis propria invaze – T3 Subseroza tutulmuş, mezenterde 2 cm lik kısımda veya retroperitonda yayılım var – T4 Komşu organları invaze eden tümör veya mezenterde 2 cm den uzak alanda tümör varlığı 30
  31. 31. İnce barsak Tümörleri Evreleme American Joint Committee on Cancer (AJCC)• N Lenf Nod Tutulumu – Nx Lenf nod tutulumu tesbit edilemiyor – N0 Bölgesel lenf nodu tutulumu yok – N1 Bölgesel lenf nodu tutulumu var• M Metastaz – Mx Uzak metastaz tesbit edilemiyor – M0 Uzak metastaz yok – M1 Uzak metastaz var 31
  32. 32. İnce barsak Tümörleri Evreleme American Joint Committee on Cancer (AJCC)Evre T N M 0 Tis N0 M0 I T1-2 N0 M0 II T3-4 N0 M0 III T1-4 N1 M0 IV T1-4 N0-1 M1 32
  33. 33. İnce Barsak Tümörleri Belirti ve Bulguları• Malign Epitelial Neoplazmlar: – Karın ağrısı – Diare Obstrüksiyon (%15-35) – Diyare (mukuslu) – Tenezm – Anemi (Sarkomlar-GİST ler İB kanserlei içinde en fazla kanamaya neden olan tiptir.) – Perforasyon (%10 lenfoma ve sarkomlar) – Anoreksia – Kilo kaybı – Ele gelen kitle• Karsinoid Tümörler – Metastaz semptomları – Bazen tıkanma belirti ve bulgularını verirler ancak nadirdir 33
  34. 34. İnce Barsak Tümörleri Belirti ve Bulguları• Karsinoid Tümör – Kc metastazı olan % 5 hastada gerçekleşir • Flushing ve siyanoz - substant P • Astıma benzer hışırtılı solunum - serotonin, bradikinin, substant P • Sulu diare - epizodik, yemek sonrası, serotonin. • HT ve palpitasyon • Triküspit ve pulmoner kapak fibrozuna bağlı Sağ kalp yetmezliği • Akut karın- karsinoid abdominal kriz • Hepatomegali 34
  35. 35. Schwannoma 35
  36. 36. İleumda lipom 36
  37. 37. 37
  38. 38. adenokarsinom 38
  39. 39. adenokarsinom 39
  40. 40. Non-Hodgkin lenfoma, ileum 40
  41. 41. Karsinoid tümör 41
  42. 42. İnce Barsak Tümörlerinde TANI• ÖMD grafi, endoskopi• İnce barsak pasaj grafisi• Bilgisayarlı tomografi• Manyetik rezonans görüntüleme• Sintigrafi (Somatostatin reseptör sintigrafisi, 111 In işaretli pentetreoid)• Kapsül endoskopi• Provokatif testler (pentagastrin testi, en güvenilir ve emin olanıdır).• Enteroklizis. 42
  43. 43. İB Karsinomu 43
  44. 44. leiomyoma CT görünümü 44
  45. 45. 45
  46. 46. İnce Barsak Tümörlerinde Tedavi• Adenokanserlerde bölgesel lenfadenektomi yapılacak şekilde cerrahi rezeksiyon yapılır. Prognozu kötüdür. Kemoterapinin etkinliği kısıtlı.• GİST’ler segmenter rezeksiyon ile tedavi edilirler. Lenfadenektomiye gerek yoktur çünkü nadiren lenf nodu metastazı yaparlar. Klasik kemoterapetik ajanlara dirençlidir. İmatinib (Tirozin kinaz KİT’e afinitesi yüksek, tirozin kinaz inhibitörü) kullanılmaktadır. Çıkarılabilen tümörlerde 5 yıllık hayatta kalım %50dir• Lokalize İB lenfomalarına segmenter rezeksiyon, diffüz tutulum olanlarda ise kemoterapi yapılır. 46
  47. 47. Karsinoid tümörlerin tedavisi3 faktöre bağlıdır:2. Boyut: 1 cm’den küçük lezyonlar için segmenter rezeksiyon yeterliyken büyük olanlar için geniş rezeksiyon gereklidir.3. Lokalizasyon4. Metastazın varlığı veya yokluğu: Mümkün olduğunca kitle küçültücü ameliyatlar yapılmalı. Çünkü uzun dönem sağkalıma ve karsinoid sendromun semptomlarını azaltır. Doksorubisin, 5-FU, Streptozosin (%30-50) Oktreotid, karsinoid sendromun semptomlarının tedavisinde etkilidir. Ayrıca hidrokortizon, histaminde verilir. 47
  48. 48. 48
  49. 49. CROHN HASTALIĞI 49
  50. 50. TANIM Tüm gastrointestinal kanalı(ağızdan anüse kadar)etkileyebilen, ancak en sıkterminal ileum ve proksimalkolonu tutan kronik,granülomatöz, inflamatuar birhastalıktır. En sık tutulan bölgeler,sıklık sırasına göre, terminalileum, sağ kolon, izole kolon,proksimal ince barsak vegastroduodenumdur. 50
  51. 51. EPİDEMİYOLOJİ Batı toplumlardaki prevalansi 1000’de 1’dir. Beyazlardaki sıklığı Afrika-Karayip kökenlilere göre daha sıktır. Sıklıkla 3.dekadda olmakta 6.dekadda da bir artış göstermektedir. Kadınlarda erkeklere göre biraz daha fazladır. Sigara içimi riski 2 kat artırmaktadır. 51
  52. 52. ETYOLOJİNedeni bilinmiyor.Ancak çevresel faktörlerin ve beslenme alışkanlıkların önemli rol olduğu düşünülmektedir.Genetik olarak birinci derece akrabalarında bu hastalığı bulunan kişilerde risk 13 kat artmıştır.Monozigotik ikizlerde eşzamanlı hastalık olasılığı yüksektir.Crohn hastalığı olan kişilerin aile bireyleri hem Crohn hem de Ülseratif kolit açısından yüksek risk taşımaktadır.Enfeksiyonlar, immün olaylar, çevresel faktörler, gıdalara bağla faktörler ve genetik faktörler üzerinde durulmaktadır.Özelikle Mycobacterium paratuberculosis, Mycobacterium avis ve Yersenia enterocolitica, hastaların ince barsaklarında sıklıkla izole edilmiştir. 52
  53. 53. PATOLOJİHastalığın ilk aşamasında histolojik olarak mukozal ve submukozal ödem görülür. İlk makroskopik lezyon mukozadaki aftöz ülserlerdir. Hastalık ilerledikçe inflamasyon transmüral hale gelir ve tüm duvar tabakaları tutulur. Barsak duvarı ödemli, duvarda kalınlaşma ve striktürler, mesenter kalınlaşmış, lenf nodları büyümüş olabilir. Hastalıklı barsak dokusu ve sağlam barsak dokusu iç içe bulunabilir (atlama alanları – skip areas). İnflamasyonlu barsak dokusu ile komşu organlar arasında yapışıklıklar, abseler olabilir.Barsak duvarının tüm tabakalarında inflamatuar hücre infiltrasyonu vardır. Hastaların %40’ında epiteloid granülomlar saptanır, bu lezyonlar patogonomiktir. 53
  54. 54. 54
  55. 55. ANAMNEZKilo kaybı %85Diyare %80Karın ağrısı %75Rektal kanama %50Büyüme geriliği %35Bulantı ve kusma %25Rektal hastalık %50Ekstraintestinal bulgular %25Perianal hastalık %15Semptomlar hastalığın aktivite gösterdiği bölgeye bağlıdır. 55
  56. 56. FİZİK MUAYENEİnce barsak hastalığı olan hastalarda bulantı, kusma, ağrı ve ishal vardır. İshal malabsorbsyona ve bakteriyel aşırı çoğalmaya sekonderdir. Büyüme geriliği bu hastalarda sıktır.Distal hastalığı olan hastalarda ishal, rektal kanama ve dışkılama hissi vardır.Ekstraintestinal bulgular: artrit, eritema nodozum, pyoderma gangrenozum, ağızda ülserler, üveit, hiperkoagulabl durumlar, vaskülit, böbrek taşları, amloidoz, skleroz, kolanjit. 56
  57. 57. AYIRICI TANI-Ülseratif kolit-Apandisit-Enfeksiyonlar (Mycobacteria, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Aeromonas, Yersinia, Clostiridyum difficile, Escherichia coli , Giardiasis, Cryptosporidium).-Hemolitik üremik sendrom-Henoch-schönlein purpurası-İrritabl barsak sendromu-Peptik ülser hastalığı-Konstipasyon-Otoimmun enteropati, immun yetmezliği-Primer laktaz eksikliği-Psikososyal bozuklukNOT: Özellikle sorulacak sorular:Yenileyen karın ağrısı, diyare, tartı kaybı, yakın zamanda yapılmış yolculuk (enterik enfeksiyon), antibiyotik kullanımı (C difficile ), rektal kanama, ailede İBH öyküsü,Extraintestinal semptomlar: aftoz ülser, artrit, eritema nodozum ve pyoderma gangrenozum, Crohn hastalığı akla getirir. 57
  58. 58. LABORATUAR BULGULAR• Kan sayımı: besin eksikliğini akla getirecek şekilde mikrositoz, makrositoz, serum demir, B12, folat ve çinko.• Sedimentasyon (hastalık aktivitesi)• Elektrolitler (hidrasyon, böbrek fonksiyonları)• Transaminazlar• Alkalen fosfotaz• Gama glutamil peptidaz ( hepatobilier hastalık)• pANCA Crohn hastaligi (%19 pozitif) ülseratif kolit (%80 pozitif),• İdrarda oksalat (oksalozis), ürat ve fosfat taşları ve kan bulunması üreterlerin inflamasyonlu barsaktan etkilendiğini düşündürür.• Dışkıda gizli kan ve lökosit• Dışkı kültürleri, C. Difficile toksin A ve B 58
  59. 59. GÖRÜNTÜLEME• Akut tabloda direkt batın grafisi• Crohns Disease, X-Ray• Baryumlu üst gastrointestinal ve ince barsak pasaj grafisi; bu hastalığın ince barsakta endoskop ie ulaşılamayan bölgelerdeki yaygınlığını gösterir• Akut kolitte fistüller ve striktürler gibi komplikasyonların değerlendirilmesinde faydalı olan baryumlu lavman opağın yerini kolonoskopi almıştır• BT ve ultrason, komplikasyonların ve hastalık şiddetinin değerlendirilmesinde faydalı tetkiklerdir• Endoskopide çok sayıda biyopsi alınması, lezyonların görülüp doku incelemesi ile tanı koyulmasına olanak vermekte olup, kolonik Crohn hastalığının ilk değerlendirmesinde tercih edilecek incelemedir.• Gastroduodenal hastalık semptomları olan hastalarda üst endoskopi ve biyopsi endikedir. 59
  60. 60. 60
  61. 61. 61
  62. 62. Crohn’s Dx – String Sign 62
  63. 63. CROHN HAST 63
  64. 64. CROHN HAST 64
  65. 65. 65
  66. 66. • Radyografik olarak: – Erken dönemde, baryumlu tetkiklerde punktat baryum kolleksiyonları ve bunları çevreleyen radyolusen halka şeklinde görülen aftoid ülserler görülür. – Crohn koliti ilerledikçe ülserler daha derinleşir ve irregüler olur. – Derin lineer ve longitüdinal ülserler araya ödematöz mukozanın (ülserasyon olmayan) girmesiyle kaldırım taşı görünümü alır. 66
  67. 67. • Tutulum asimetriktir. Kolon duvarının bir tarafı tutulmuşken diğer tarafı korunmuş olabilir.• Ülselerin komşu organlara penetrasyonu, (mesane, vajina veya abdominal duvar) fistül ile sonuçlanır ve bu da baryumlu çalışmalarla gösterilebilir.• Geç dönemde intramural fibrozise sekonder kolon duvarında kalınlaşma, lümende daralma ve striktür oluşumu gözlenir. 67
  68. 68. Crohn’s hastalığı ekstraluminal tutulum• (1) Anemi• (2) Hepatobilier hastalıklar• - yağlı karaciğer - hepatit - siroz - sklerozan kolanjit –• (3)Romatizmal - Artrit, periferiktir, 10% - Ankilozan spondilit, 5%• (4) Dermatolojik - Erythema Nodosum, tibia - Pyoderma gangrenosum, deride nekrotik ülserler• (5) Göz - Uveitis, (iris, ciliary body, choroid ın inflamasyonu) - Episcleritis, sclera ve conjunctiva arasındaki konnektif dokunun iltihabı. 68
  69. 69. Deep linearulcers Friable mucosa 69
  70. 70. KOMPLİKASYONLAR• Toksik megakolon ender görülen ancak ciddi bir komplikasyondur.• Striktürlere bağlı obstrüksiyon (%8-40), flegmon, yapışıklıklar, dev polipozis, safra taşları, lenfoma• Fistüle bağlı abse formasyonu ve perforasyon• Enteroenterik, enterovezikal, enterovajinal ve enterokütanöz fistüller gelişebilir• Hastaların %25-50’sinde perianal hastalık vardır• İnce barsak hastalığında malabsorbsiyon gelişir. Eksikliği görülen besin, hastalıklı bölgeye bağlıdır, sözgelimi; B12 eksikliği terminal ileum, demir eksikliği: duodenum• Adenokarsinom sıklığının genel popülasyona göre 4-20 kat artmış olduğu bildirilmektedir. Hastalığın başlangıç yaşı 21 altında ise göreceli malignite riski 20 kat yüksektir.• Masif kanama enderdir (%1). Rektal kanama sık görülür.• Büyüme geriliği sıktır: prepubertal çocuklarda görülen Crohn hastalığında final boy kısalmış, puberte gecikmiştir. 70
  71. 71. Anorectal Fistulas 71
  72. 72. FARMAKOLOJİK TEDAVİ• Steroidler: Steroidler hastalığın uzun dönemdeki seyrini modifiye etmezler, ancak, akut ataklarda yararlı olurlar. Prednizon intestinal bulguları kontrol altına alır.• Azatiopürin ve diğer immünsupresifler: Bunlar ülseratif kolitte olduğu gibi steroidlere ek olarak kullanılmaktadır. Bu ilaçlarla remisyonun sağlanması dışında fistüllerin iyileşmesinde de etkili olduğunu gösteren veriler bulunmaktadır.• Metranidazol ve diğer antibiyotikler: Crohn hastalığı bulunanlarda çeşitli bakteriler ve mantarların varlığı saptanmıştır. Kolonik Crohn hastalığında, perianal hastalıkta ve bağırsak rezeksiyonunu takiben rekürrensin önlenmesinde metranidazol etkili olmaktadır. Siproflokzasin de bu amaçlarla yararlı olabilmektedir.• Antidiyareikler ve kolestiramin: Bir iyon değiştirici reçine olan kolestiramin, ileal rezeksiyon sonrasında konjuge safra asitlerinin kolona ulaşmasının neden olduğu kronik diyarede yararlı olmaktadır. Obstrüksiyon belirtileri olmadığı sürece loperamid gibi antidiyareikler güvenilir ilaçlardır. 72
  73. 73. CERRAHİ TEDAVİ• Temel endikasyonlar: Medikal tedaviye cevap alınamaması ve komplikasyonların ortaya çıkmasıdır. Çocuklarda büyüme ve gelişme geriliğinin ortaya çıkması ve barsak dışı belirtilerin saptanması da cerrahi girişim gerektiren bulgulardandır.• Başlangıçta: geniş rezeksiyonlar öneriliyordur. Radikal olarak nitelenebilecek bu cerrahi girişimlerden sonra görülen nükslerin hiç de umulduğu gibi az olmaması ve massif ince barsak rezeksiyonlarının hastaları, hayatlarını tehdit eden kısa barsak sendromuna maruz bırakmıştır.• Günümüzde: mümkün olduğunca konservatif rezeksiyonların uygulanması, uygun olgularda rezeksiyon yerine striktüroplastilerin yapılarak tıkanıklığın aşılmasıdır. Bypass (köprüleme) girişimleri kullanılabilir, barsak yüzeyini azalttıkları, hastalığı ortadan kaldırmadıkları ve kanser riskini arttırdıkları için önerilmezler. Not: İnce barsağın özellikle ileum çok önemlidir ve mümkün olduğunca korunmalıdır.• Perianal abse varlığında: standart drenajı yapılmalıdır. (Perianal lezyonlar genellikle standart cerrahi tedaviye dirençlidir) 73
  74. 74. DİYET– Parenteral beslenme ile barsak istirahati sağlanması.– Elementer diyetin aktif hastalıkta remisyonu sağlamada etkili olduğu bildirilmiş (tadı kötü)– Daha sonra kademli olarak normal diyet komponentleri verilir.– Normal diyete dönüldükten yaklaşık 6 ay sonra %50 oranında relapsla karşılaşılmaktadır.– Darlığı bulunan hastalarda meyve ve sebze kaynaklı lifden uzak durulması ve C vitamini ve folat desteği gerekir. Yaygın ince bağırsak cerrahisi geçirenlerde B12 vitamini verilmelidir. Genelde hastalar kendileri için en uygun diyeti kendileri bulmaktadır. 74
  75. 75. PROGNOZ• Cerrahi olarak tedavi edilen Crohn hastalığında nüks sıktır ve zamanla artar. Semptomatik nüks riski her geçen yıl başına %6 dolaylarındadır. Nüks riski, yapılan ameliyat, tutulum yeri, yaş, cins gibi parametrelerden bağımsızdır. Ameliyat sonrası medikal tedaviye devam edilmesinin nüksü önleyebileceği gösterilememiştir. Alevlenmeler arasında çoğu hastanın genel sağlık durumu iyi olup üretken bir yaşam sürmeye devam ederler. Ölüm ender karşılaşılan bir komplikasyondur (büyük serilerde %2.4) 75
  76. 76. 76
  77. 77. Radyasyona bağlı barsak hasarı:– Abdominal veya pelvik bölgeye 5000 rad veya daha fazla radyasyon alan hastaların %15’ınde gelişir.– Akut veya kronik radyasyon hasarı görülebilir.– Semptomlar ince ve kalın barsak hasarına bağlıdır. Abdominal ağrı, kanlı ve mukuslu diare olur.– Küçük damarların hasarı ve obliterasyonu ve buna sekonder iskemik fibrozis gelişir.– Fibrozis sonucu barsakta daralma veya striktür formasyonu oluşur.– Rekto-vajinal fistül sıktır. 77
  78. 78. İnvajinasyon:• Barsak segmentinin devamındaki barsak segmenti içerisine geçmesidir.• Genellikle 2 yaş altı çocuklarda ve ileokolik invajinasyon şeklindedir.• Kolonda genelikle meckel divertikülü, lenfoma, büyük mezenterik lenf nodları, duplikasyon ve poliplere sekonder gelişir.• Rekürren, abdominal, kramp tarzı ağrı ve kusma vardır.• Baryumlu tetkiklerde retrograd olarak doldurulduğunda baryum invajinasyon lokalizasyonunda konkav bir şekil yaparak sonlanır.• Baryum lezyon etrafından sızarak spiral veya halka tarzında bir görünüme neden olur. 78
  79. 79. Kısa barsak sendromu• Toplam ince barsak uzunluğunun uygun beslenmeyi sürdürmek için yeterli olmadığı durumlarda ortaya çıkan semptom ve bulgulardan oluşan sendromdur.• Nedenleri; – Mezenterik oklüzyon – Orta barsak volvulusu – Süperior mezenterik damarın travma sonucu yırtılması – Crohn Hastalığı cerrahileri 79
  80. 80. Kısa barsak sendromunun gelişmesinde rol oynayan faktörler.3. Kalan barsak uzunluğu4. Sağlam kolonun bulunması5. İleoçekal valfin korunması6. Hipergastrinemi ve gastrik hipersekresyon7. İnce barsağın hangi segmenti çıkarılmış (safra tuzları, kimyasal enterit-kolereik diare) 80
  81. 81. • Diare, steatore, Vit B-12 azalması, safra tuzu malabsorbsiyonu, kolelithiazis, sıvı elektrolit kaybı, malnutrisyon, nefrolithiyazis (ca-oxalat taşları).• Ameliyattan sonra bir adaptasyon süreci vardır. 24-48 içinde enterositlerde bir hiperplazi gelişir. Kalan barsaklar 1-2 yıl içinde eksik barsakları kompanse etmeye çalışırlar.• Tedavi (Diarenin kontrolü, sıvı elektrolit kayıplarının giderilmesi, TPN) 81
  82. 82. 82
  83. 83. İntestinal fistüller• GİS fistülleri, içi boş organlardan herhangi birinin lümeninin kendi normal anatomik gidiş ve sonlanışlarının dışında, anormal bir lokalizasyonda bir organ veya deri yüzeyine açılmasıdır.• GİS fistülleri, internal fistül (organa açılanlar) ya da eksternal fistül (enterekutenöz fistüller, mukokütanöz fistüller) şeklinde olabilir. 83
  84. 84. Fistül nedenleri: – Geçirilmiş operasyonlar (anastomoz kaçağı, barsak veya kan akımının yaralanması, unutulan tamponlar, drenlerin erezyonu, retansiyon sütürlerinin yaralaması,) – Travmalar – İntraabdominal enfeksiyonlar – Granülamatöz barsak hastalıkları , kanserler, radyoterapi• Çoğu iatrojeniktir. Enterokütanöz fistüllerin %2 sinden azı spontan olur. Bunlarda çoğunlukla crohn hastalığına bağlıdır.• Fistül gelişme riski en yüksek olan operasyonlar kolon girişimleridir, safra yolları 2. olarak takip eder. 84
  85. 85. – GİS fistülleri, debilerine göre yüksek ve düşük debili fistüller ve yerleşim yerine görede proksimal ve distal fistüller olarak tanımlanırlar.– Günlük debisi 500 ml’ye kadar olan fistüller, düşük debili, >500 ml ise yüksek debili fistül olarak tanımlanırlar.– Tanı: ilk belirtiler ateş, lökositoz, uzamış ileus, yara enfeksiyonu ve karında hassasiyetttir. Genellikle, dren ya da kesi yerinden intestinal kapsamın geldiğinin görülmesi ile tanı konur. Fistül varlığının gösterilmesi için metilen mavisi kullanılabilir. Fistül tanısı en iyi şekilde kontrastlı grafiler ile konulur (fistülografi). Tanı için iyotlu kontrast maddeleri kullanılır. 85
  86. 86. Fistül ne kadar yukarı barsak segmentine ait ve debisi ne kadar yüksekse mortalite ve morbidite de o kadar yüksektir. 86
  87. 87. KOMPLİKASYONLAR3. Sepsis4. Sıvı elektrolit eksikliği5. Eksternal drenajın olduğu bölgede deri nekrozu ve erezyonları6. malnutrisyon 87
  88. 88. Tedavi:• Kayıplar karşılanmalı• Sepsis tedavi edilmeli• Nütrisyonel destek sağlanarak hasta (+) azot bilançosunda tutulmalı• Somatostatin verilebilir.4-6 hafta sonunda fistül debisi azalmazsa cerrahi tedavi Sıvı-elektrolit tedavisi:• Kaybedilen sıvılar, idrar volümü, kan elektrolit ölçümü, kan pH’sı dikkate alınarak sıvı-elektrolit tedavisi düzenlenmelidir. 88
  89. 89. Nütrisyonel destek Kolokütanöz fistüller Enteral Düşük debili ileal fistüller Enteral yolla distaline ulaşılabilen yüksek jejunal veya mide, ösofagus fistülleri Enteral beslenmeye intolerans Parenteral Duodenal - jejunal fistüller yüksek debili ileal fistüllerSomatostatin tedavisi: Somatostatin, pankreas ve barsak salgılarını inhibe eder, bunedenle fistüllerin debisini azaltarak çabuk kapanmasına yardımcı olur.Yüksek debili fistüllerde standart olarak uygulanır. 89
  90. 90. Spontan iyileşmeyi olumsuz etkileyen faktörler:• Fistül traktının çok kısa (<2cm) olması• Fistül traktının epitelize olması• Granülamatöz barsak hastalığının bulunması• Abse, yabancı cisim varlığı• Distal barsak segmentinde tıkanıklık olması• Radyasyon enteritinin olması• Nütrisyonun (-) dengede olması• Fistül traktusunda tümör varlığı• Yüksek debili füstül• %50den fazla barsak çevresinin devamlılığı yoksa• Proksimal fistüller 90
  91. 91. Pnömatozis intestinalis• GİS de multiple hava ile dolu kistler vardır.• Kistler submukoza ve subserozada yerleşmiştir.• En sık jejenum, sonra ileum ve kolonda görülür.• Çoğu hasta KOAH lı veya immün sistemleri baskılanmıştır. 91
  92. 92. • Diare, karın ağrısı, distansiyon, bulantı, kusma, kilo kaybı• Steril pneumaperitoneumun en sık nedenidir. 92
  93. 93. 93
  94. 94. 94
  95. 95. İnce barsak divertikülleri• Edinsel (duodenum) veya doğumsal (ileum)• Doğumsala en iyi örnek appendiks ve meckel divertikülüdür.• Edinsel olanlar ise motilite kusuruna bağlı olarak gelişir. Çoğunlukla asemtomatiktirlirler.• Edinsel divertiküllerin mukoza, submukoza ve serozası vardır. Muskularis propriası yoktur. 95
  96. 96. Meckel divertiklü• İB ve Gİ kanalın en sık konjenital anomalisidir. 2 ler kuralı• % 2 insidans,• İleoçekal valve 2 feet (60 cm) uzaklık,• Büyüklüğü 2 inç (5 cm),• E/K 2/1• semtomatik olanlar 2 yaş altındadır• Heterotopik olarak sıklıkla 2 doku bulunur (pankreas ve mide) 96
  97. 97. • Ductus vitello intestinalis kalıntısıdır.• Uç kısmı ile bir başka barsağa yada daha çok karın ön duvarına tutunur.• Umblikal sinüs• Fistül• İntermediate cyst 97
  98. 98. 98
  99. 99. 99
  100. 100. • En sık klinik- Gİ kanama (%25-50), divertikülit (%10-20).• Çocuklarda kanama ve divertikülit, erişkinde obstrüksiyon.• Littre hernisi• Tanıda Tc 99m Perteknetat sintigrafisi kullanılır.• Komplikasyonlar• Tedavi 100
  101. 101. 101

×