Arrhythmia News 005

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Arrhythmia News 005

  1. 1. 5652中華民國心律醫學會Taiwan Heart Rhythm Society ~~ 致 謝 ~~ 在此感謝本期主編長庚醫院心臟科葉勇信 醫師及多位醫師對本刊物的付出。本期的 April 2012 i 特色文章包括心室頻脈、節律器、及新一 VOL. 005 代抗凝血劑的介紹,內容豐富、多元、及 Shih-A Chen Shih-Ann Chen -Ann 具專業性,希望能提供讀者更多新知。發行單位:中華民國心律醫學會     (Taiwan Heart Rhythm Society) t )地  址:10041台北市中正區忠孝西路一段50號22樓之26地  址:10041台北市中正區忠孝西路一段50號22樓之26電  話:886-2-23821530傳  真:886-2-23821528 心臟再同步治療在網  址:www.thrs.org.twI S S N :2 2 2 3 - 0 1 3 0總  編  輯 : 心衰竭病人的應用 林彥璋Yenn-Jiang 林彥璋Yenn-Jiang Lin 黃金隆Jin-Long 黃金隆Jin-Long Huang本期主編: 高雄長庚醫院 陳永隆醫師 / 陳勉成教授 葉勇信Yung-Hsin 葉勇信Yung-Hsin Yeh   約有30%嚴重心衰竭病人會發生左右心室收縮時間編 輯: 不一致的情形(Dyssynchrony),心臟再同步治療(Cardiac 祁柏慶Po-Ching 祁柏慶Po-Ching Chi 陳偉華Wei-Hua 陳偉華Wei-Hua Tang resynchronization therapy)的發明(以下簡稱CRT)主要為了 陳建佑Jan-Yow 陳建佑Jan-Yow Chen 邱舜南Shuenn-Nan 邱舜南Shuenn-Nan Chiu 解決此一問題。除了傳統心律調節器右心房和右心室的 黃世鐘Shih-Chung 黃世鐘Shih-Chung Huang 黃炳賢Bien-Hsien Huang 黃炳賢Bien-Hsien 蔡文欽Wen-Chin 蔡文欽Wen-Chin Tsai 鄭詩璁Shih-Tsung 鄭詩璁Shih-Tsung Cheng 導極外,再經由冠狀靜脈(Coronary vein)放置一個左心導 趙子凡Tze- 趙子凡Tze- Fan Chao 張鴻猷Hung-Yu 張鴻猷Hung-Yu Chang 極(Left ventricular lead)以刺激左心室(如圖示),藉由調控 房室間及左右心室間導極的刺激時間,達到心臟最有效 的收縮,以改善心臟輸出功能及左右心室收縮的同步性 本 期 摘 要 (Re-synchrony)。   Wide QRS的duration代表一種心室電氣收縮期的1 心臟再同步治療在心衰竭病人的應用 - P1 不一致(Electrical dyssynchrony),跟據以往的心衰竭研2 論病人安裝植入式心臟整流去顫器 究顯示QRS的duration越寬,病人的死亡率越高。所以 早期CRT研究的收納條件除了臨床症狀較嚴重的心衰 (ICD)後對其電擊次數減少的重要性 - P2 竭(New York Heart Association (NYHA), functional class3 新藥介紹: III-IV)、左心室收縮功能不良(Left ventricular ejection 口服抗凝血劑Dabigatran - P4 fraction (LVEF) ≤ 35%, mean 21~30%)外,皆包含wide QRS duration(從早期的超過150 milliseconds (ms)到後期的4 臨床案例:Brugada Syndrome - P5 超過120 ms, mean 155~209 ms)。幾乎所有的研究都顯示 相較於傳統藥物治療,CRT可改善左心室收縮功能、生5 CPVT的回顧與研究新知 - P7 活品質及功能(NYHA functional class)。而COMPANION6 心律論壇-病竇症候群 - P9 trial和CARE-HF study則顯示CRT相較於傳統藥物治療可 改善死亡和心衰竭再入院治療的combined endpoints。而7 ECG of the month - P9 CARE-HF study則是第一個顯示相較於傳統藥物治療,8 脈動新聞 - P10 CRT可改善死亡率(雖然是Secondary endpoint)。而綜合分 析(Meta-analysis)的結果亦顯示CRT可降低因心衰竭再入9 研究新知 - P11 院及死亡的發生。根據ACC/AHA/HRS 2008 guideline for10 活動日誌 - P14 Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities, 若病人符合LVEF ≤ 35%、QRS duration≥120 ms、接11 會址喬遷公告 - P16 受適當的藥物治療後,仍處於NYHA functional class
  2. 2. 2 THRS 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國101年4月出刊 VOL. 005 III or IV,若病人為竇性心律,接受CRT治療為Class I   至於,最近的CRT研究朝向更廣的適應症,包括使 recommendation;若是處於心房纖維顫動或是原本裝置 用在NYHA functional class I or II的病人(REVERSE study 心臟節律器的病人需頻繁的Ventricular pacing,則為IIa 和MADIT-CRT study)。REVERSE study顯示CRT-on 的建議用藥。至於目前最新的健保局專案事先申請CRT group相較於CRT-off group,雖然不能明顯改善臨床症狀 治療條文(2009/7/1修訂),已較接近國外Guideline,惟若 (因為病人本來症狀就不明顯,為NYHA functional class 是竇性心律或是心房纖維顫動,除了上述規定,另需符 I or II)。但在12個月時可改善以心臟超音波評估左心室 合CLBBB才行(註:與舊版比較,QRS duration已由之前的 收縮功能的指標和減少第一次因心衰竭入院的發生,且 ≥140 ms縮短為≥120 ms,且已取消需用藥6個月以上仍不 在18個月和24個月時可減少第一次因心衰竭入院或死亡 能改善等字句。) 的發生。MADIT-CRT study則顯示CRT+ICD相較於ICD   另外,隨著影像醫學的進步,研究顯示Mechanical 單獨使用在NYHA functional class I or II的病人,可明顯 dyssynchrony(影像上評估心室實際收縮的不一致性)並 減少平均2.4年追蹤時心衰竭和死亡的發生,且在12個 不等同於Electrical dyssynchrony。在心衰竭的情況下, 月時就發現左心室收縮功能有意義的改善。至於,在 QRS duration ≥120 ms的病人有30%並未符合Mechanical 有Mechanical dyssynchrony但QRS duration<120 ms的兩 dyssynchrony的定義,而QRS duration<120 ms的病人卻 個pilot studies(ESTEEM study和RethinQ study),雖然在 可能高達50%有Mechanical dyssynchrony的情形。加上 NYHA functional class(secondary endpoint)的評估有改善, 裝置CRT後的病人有30%為不反應性(Non-responder)(臨 但在Peak oxygen consumption的增加(Primary endpoint), 床症狀或心臟功能的評估並未獲得改善),其中一個重 則無法看到其好處。由於之前研究的病人數目較少,追 要的原因可能在於Electrical dyssynchrony並不能完全 蹤時間較短可能無法看到其好處。目前有一大型(超過 代表Mechanical dyssynchrony。所以興起了Mechanical 1000人)隨機分配、長期追蹤且以死亡和心衰竭發生為 dyssynchrony的研究與其和Electrical dyssynchrony比較 Primary endpoints的EchoCRT study正在進行中,希望可以 孰優孰劣的論戰。雖然,Mechanical dyssynchrony的 回答CRT在narrow QRS但有Mechanical dyssynchrony的病 一些參數(parameter)似乎對預測裝置CRT後是否會有 人是否有其幫助。 反應有所幫助。然而,目前並無一個大型隨機的研究   雖然CRT的發展僅短短十幾年,卻已證實其在中重 顯示任何Mechanical dyssynchrony的參數比傳統的QRS 度心衰竭的重要性。隨著越來越多的臨床研究進行,其 criteria(Electrical dyssynchrony)更能預測裝置CRT後的反 適應症也越來越廣,適當的運用此種裝置在臨床需要的 應性。 病人身上,將可得到極大的助益。 圖左:心臟再同步治療三條電極要置放的位置分別在右心房、右心室室間隔以及左心室側壁。 圖中:需經由冠狀靜脈置放左心室電極至左心室側壁,之前需顯影冠狀靜脈。 圖右:三條電極置放完成X光下的相對位置。 論病人安裝植入式心臟整流去顫器 (ICD)後 對其電擊次數減少的重要性 林口長庚醫院心臟內科 巫龍昇醫師 / 郭啟泰主任 什麼是植入式心臟整流去顫器? 可以自動偵測病人心律不整的發生,並能透過適當的電   心室頻脈 (Ventricular Tachycardia) 和心室顫動 (Ven- 流刺激,給予病患整流、電擊 (Shock、Defibrillation) 治 tricular Fibrillation) 是致命性很高的心律不整,當其發 療,也能像一般心臟節律器一樣,利用起搏 (Anti-tachy- 生時,心臟不能正常的輸出血液,人體將很快缺氧,在 cardia Pacing,ATP) 以治療心跳過慢。目前許多臨床試 幾秒鐘之內造成休克並失去知覺。植入式心臟整流去顫 驗已指出,ICD相較於傳統抗心律不整藥物,對於高危險 器 (Implantable Cardioverter-defibrillator,ICD,如圖1), 群病人猝死的發生有顯著的改善。
  3. 3. VOL. 005 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國101年4月出刊 THRS 3 9.4% 而NID 30/40組為5.4%,且NID 30/40組第一年的死 亡率和NID 18/24組相比有顯著的差異 (4.9% vs. 8.7%, p<0.01)。此外,RELEVANT trial 研究非冠心病的心臟衰 竭安裝CRT-D的病患,先設定ATP治療來比較 NID 12/16 與 NID 30/40是否對這群病患有較好的預後。研究發現 NID 30/40這組,其適當與不適當電擊的發生顯著減少, 並能降低因心臟衰竭而住院的機會 (Hazard Ratio:0.38, P=0.044)。雖然上述兩個國外研究結果如此,但台灣ICD 的病患多是在發生過心室性心律不整後才裝ICD,與上述 研究的族群並不盡相同,我們仍需要探討常規設定NID 30/40是不是對所有接受ICD族群都有益處。 理想的藥物治療可以減少電擊的次數圖1: 植入式心臟整流去顫器示意圖:其植入方式與一般體內心臟節律器類   目前已有幾個大型研究對於ICD預防心因性猝死較 似,在左側或右側鎖骨下皮下形成小的口袋將去顫器放入,接著將連 接去顫器與心臟導線的細線插到心房與心室的適當位置,然後再用監 抗心律不整藥物更有效,都得到一致的結論,所以後續 測儀檢測導線的位置是否合適,經由這些導線執行起搏 (Bradycardia 較少有研究討論抗心律不整藥物對心因性猝死的預防。 pacing and antitachycardia pacing) 與電擊 (Defibrillation) 的功能。 但抗心律不整藥物常使用於ICD病患,藉以降低ICD電 擊的發生機會,其原因為:1、抗心律不整藥物能減少電擊治療的影響 持續性心室性心律不整。 2、抗心律不整藥物減慢心室  「電擊」可分成「適當的電擊」與「不適當的電 頻脈的速度進而提升ATP成功機會。3、抗心律不整藥物擊」(Inappropriate Shock)。所謂「適當的電擊」指電擊 能抑制上心室頻脈及心房顫動的速度,進而減少ICD誤發生在心室顫動、單型或多型心室頻脈、Torsades de 判為心室頻脈,造成不適當電擊的機會。較近期的研究Pointes,因而能適時挽救病人性命;而造成「不適當電 (OPTIC trial) 將裝有ICD的病患分成三組,分別是投與:擊」的原因包括:導線斷裂、電磁干擾、ICD誤認T波為 1、Beta-blocker組。2、Amiodarone加Beta-blocker組。R波以及誤判上心室頻脈為心室頻脈……等。根據AVID 3、Sotalol組。結果三組遭電擊機會分別為:Beta-blockertrial指出,約有22%的病人因心房顫動或其它上心室頻 組 (38.5%)、Sotalol 組 (24.3 %)、 Amiodarone加Beta-脈而遭「不適當的電擊」,因此專科門診的追蹤十分重 blocker組 (10.3%),所以Amiodarone加Beta-blocker組對減要,定期校正去顫器的設定及合適的藥物治療,可以減 少ICD電擊最有效,但副作用也較多,例如:肺纖維化。少許多不適當電擊發生的機會。雖然ICD能增加特定病 此外,ICD病患使用抗心律不整藥物時應審慎評估藥物患的存活率,但電擊卻會對病患造成疼痛和導致心理的 對Defibrillation Threshold的影響,例如:Amiodarone可焦慮,而降低病人的生活品質。在AVID trial 中(比較ICD 能提高Defibrillation Tthreshold,而Sotalol對Defibrillation與使用抗心律不整藥物Amiodarone),發現裝有ICD 的病 Threshold則較無影響。另外Sotalol 本身不適合使用在患的在精神或身體健康程度方面較使用藥物組來得好, 心臟衰竭病患,也可能增加Torsades de pointes的機會。但有被電擊經驗的病患則不然,所以當病人有此經驗, 綜合上述考量,建議Beta-blocker應使用於所有ICD病特別是在發生不適當電擊時,給予情緒上的支持是很重 患,除非有禁忌症。若使用後仍常有電擊可以考慮加上要的,有些病患甚至需要抗憂鬱藥物的治療。 Amiodarone或Sotalol 。理想的起搏設定可以減少電擊的次數 Electrical Storm  「起搏」是用連續幾個比心室頻脈稍快 (88%或是   Electrical Storm是指24小時內發生3次以上ICD電擊,91% CL) 的起搏試圖抵銷心室頻脈的環繞性去極化,進 約 10-20% 的ICD病患可能會發生這種狀況,但這類研究而終止心室頻脈,但這種治療並不會像電擊那樣對病 相對較少。一般治療應先處理電解質不平衡,排除正在患造成疼痛進而造成心理的焦慮。先前的研究已知ATP 進行的心肌缺氧,並使用三環抗憂鬱劑,使病患鎮靜以對較慢 (約150 beat/min) 的心室頻脈有90%以上的成功 控制病情。藥物方面一般優先使用Amiodarone,並考慮率,但有4%的機率會造成心室頻脈的加速。在較快的 增加Beta-blocker甚至Left Stellate Ganglionic Blockade來心室性心律不整 (>188 beat/min) 中,心室顫動只佔10% 達到Sympathetic Blockade。現今也可以考慮心電生理學(PainFREE II for CAD),大多數仍是心室頻脈,經研究 加電燒術來治療。若對以上治療皆反應不好,Ventricular(PainFREE、PainFREE II) 指出,藉ATP來治療較快的心 Assist Device及心臟移植是最後可以考慮的方法。室頻脈 (>188-250/min),也可達到80%左右的成功機會,但不會增加額外增加心室頻脈的加速與病患暈倒的機 結論會。   植入式心臟整流去顫器 (ICD) 的確可以有效降低心  約有1/4的心室頻脈為非持續性心室頻脈,在ICD 臟衰竭病患發生猝死的機會,但是並不是置放去顫器之充電準備電擊時 (約10秒左右) 就自動停止。 PREPARE 後就從此無事,如何避免或減少病人被電擊 (包括適當的trial在研究「初次」心室性心律不整的預防,觀察延長 與不適當的電極) 的次數,以及當Electrical Storm發生後心室頻脈的診斷時間是否能安全又有效地減少不必要 立即的介入治療,是心臟科醫師臨床追蹤時需要注意的的電擊 (NID 18/24 vs. 30/40),兩組都有先設定ATP治 地方。療,12個月內出現第一次電擊的機會在NID 18/24組為
  4. 4. 4 THRS 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國101年4月出刊 VOL. 005 新 藥 介 紹 : 口 服 抗 凝 血 劑 Dab i g at r an 基隆長庚醫院心臟內科 鄭淇文醫師   心房顫動已被證實合併有較高的機會發生缺血性中 會增加,因此不建議使用於此類病患 4。臨床上曾報 風1。當心房顫動發生時,心房內的血液呈現亂流,尤其 導腎功能不好、低BMI、超過八十歲的老年人使用後 在左心耳內更是如此,這也是產生血栓的主要地方。不 易出血的案例 6。罹患活躍性肝臟疾病,包括但不限 僅如此,心房顫動患者還併有血液組成的變化 (如血小板 於肝臟酵素持續高於正常值上限2倍以上或罹患A、B 的激化、發炎反應及生長因子的改變)、心房逐漸擴大等 或C型肝炎者,因均未納入臨床試驗,故不建議使用 構造上的缺陷。這些變化促成了心房顫動患者體內處於 於此類病患。若必須使用此藥物於此類病人,應謹慎 易生成血栓的環境。抗凝血劑可降低心房纖維顫動的病 投予並定期追蹤肝功能4。 人發生栓塞性中風的機會,對於某些高危險群患者更是 三. 如 何 監 測 其 作 用 ? 有 無 實 驗 室 檢 查 項 目 ? 針 對 因 建議使用,如有缺血性中風病史、或具有下列兩個以上 Dabigatran活性過強而造成出血的病患,必要時 之危險因子:心衰竭、高血壓、超過75歲、糖尿病。長 可以監測活化部分凝血活 酶 時間(activated partial 久以來,Warfarin一直是標準的治療藥物,但Warfarin不 thromboplastin time,aPTT)、凝血酶時間(Thrombin 僅有多項藥品之交互作用,容易受富含Vitamin K的蔬菜 time,TT)及Ecarin凝血時間(Ecarin clotting time, 影嚮療效,產生藥效不足或過量的副作用。不僅如此, ECT)。相較於TT或ECT,aPTT通常對檢查抗凝血活 經常性的抽血監測,也造成病患和醫師的困擾,病患的 性較不敏感。然而,aPTT檢查之普遍性高且可提供 遵醫囑性不佳。而服用Dabigatran不需要抽血監測,而且 Dabigatran抗凝血活性的近似值。對正處於出血情況 避免如Warfarin不僅有多項藥品之交互作用,或許可以解 下的病患,aPTT檢查可評估是否有過度的抗凝血活 決部份上述臨床上遇到的問題。 性。在下一次吃藥之前的aPTT>80秒的病患,出血風   Dabigatran重要的臨床試驗為RE-LY (Randomized 險較高。在無過度抗凝血活性下,使用aPTT監測服用 Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy),此試 Dabigatran病患之凝血狀態效果有限4。 驗包含18113位,平均年齡71歲,排除嚴重心臟瓣膜疾病 四. 有何藥物交互作用?同時使用PRADAXA與P-醣蛋白 患者的心房纖維顫動病人。這些病人分為三組,分別為 (P-gp)誘發劑(如Rifampin)會降低Dabigatran暴 服用每天兩次的Dabigatran 110mg或 150mg,以及另一組 露量,一般應避免其併用。與Quinidine/Ketoconazole 為服用Warfarin,且INR控制在2-3的病人。追蹤2年,觀 藥物之交互作用會增加Dabigatran的暴露量,增加 察這些病人缺血性、出血性中風及全身性栓塞發生的機 出血風險。P-醣蛋白(P-gp)抑制劑如Verapamil、 會。大約有20%病人同時服用Aspirin。結果顯示,每年 Amiodarone、Quinidine與Clarithromycin的劑量無須進 中風或全身性栓塞的病人在Warfarin組/110mg Dabigatran 行調整,但此結論不應外推至其他P-醣蛋白(P-gp) 組,及Warfarin組/150mg Dabigatran組分別為1.69%、 抑制劑。下列因素會增加出血的危險4。 1.53%(p<0.01)及1.69%、1.11%(p<0.01)。重大 表1:臨床研究中確認會造成出血風險增加的危險因素 出血率為3.36%、2.71%(p=0.03),及3.36%、3.11% 引起血漿Dabigatran 中度腎功能受損(肌酐酸清除率30-50 mL/min) (p=0.31)。Dabigatran出血性中風比例 (0.12%與0.10%) 值升高的因素 與P-醣蛋白抑制劑併用 皆明顯低於warfarin組(0.38%)2。   乙醯水楊酸(Acetylsalicylic acid)   Dabigatran etexilate是一個前驅藥 3,經水解而形成 藥物交互作用 非類固醇抗發炎藥物(NSAID) 具有活性的Dabigatran 4,其抗血栓作用機轉是直接抑制 Clopidogrel thrombin, 達到抑制fibrinogen轉化成fibrin的效果5。直到最 先天性或後天性凝血功能障礙 近,衛生署已核准的Dabigatran適應症為「預防非瓣膜性 血小板減少或血小板功能缺陷 心房纖維顫動病患發生中風與全身性栓塞」4。 活動性胃腸道潰瘍疾病   對於此藥,臨床上常見的的問題有: 特別具有出血風險的 近期發生胃腸道出血 一. 有無解藥?如遇藥物過量、出血或須接受緊急手術如 疾病及操作 近期曾接受切片或有重大創傷 何處理?Dabigatran以可逆性的方式抑制thrombin。 近期發生顱內出血 如遇上述情形,應給予適當的臨床支持性療法、停止 腦部、脊髓或眼睛手術 Dabigatran治療,確認出血的來源。Dabigatran 主要經 細菌性心內膜炎 由尿液排除,因此須維持適當的排尿量。Dabigatran 其他 年齡 ≥ 75歲 可利用透析方式移除,2-3 小時可移除大約60%;但 支持此方法的資料不多。可考慮以手術方式止血,或   於 RE-LY 試驗中,與 Warfarin 組相較,Dabigatran 輸注新鮮的冷凍血漿或紅血球。有些實驗證據顯示, etexilate 的心肌梗塞年發生率從 0.64% (warfarin) 增加至 活化的凝血酶原複合物濃縮劑(例如FEIBA)、或重 0.82% (Dabigatran etexilate 110 毫克,每日兩次) 及 0.81% 組VIIa 因子、或凝血因子II、IX 或X 濃縮液均具有功 (Dabigatran etexilate 150 毫克,每日兩次)。心肌梗塞與 效,但其在臨床上的效用則尚未獲得確立4。 dabigatran etexilate 治療之間的關係尚未建立4,7。但也有 二. 肝腎功能不好的病人可以使用嗎?當肌酸酐清除率< 文獻認為 Dabigatran 的使用者有較高的 Acute coronary 30 mL/min時,觀察到此族群病患的Dabigatran暴露量 events 8。
  5. 5. VOL. 005 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國101年4月出刊 THRS 5結語 4. Dabigatren中文仿單  經過多年的等待,又多了一個口服抗血栓藥的選 5. Bovio JA, Smith SM, Gums JG. Dabigatran etexilate: a擇。期待未來有更多的研究來確立其治療角色。 novel oral thrombin inhibitor for thromboembolic disease. Ann Pharmacother 2011;45:603-614.參考文獻 6. Harper P, Young L, Merriman E. Bleeding risk with Dab-1. Fuster V, Rydén LE, Cannom DS , et al. ACC/AHA/ESC igatran in the frail elderly. N Engl J Med 2012;366:864-866. 2006 Guidelines for the Management of Patients with 7. Hohnloser SH, Oldgren J, Yang S, et al. Myocardial Isch- Atrial Fibrillation. Circulation 2006;114:e257-e354 emic Events in Patients With Atrial Fibrillation Treated2. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran With Dabigatran or Warfarin in the RE-LY (Randomized versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy) trial. Med 2009;361:1139-1151. Circulation 2012;125:669-76.3. Wienen W, Stassen JM, Priepke H, Ries UJ, Hauel N.In- 8. Uchino K, Hernandez AV. Dabigatran Association With vitro profile and ex-vivo anticoagulant activity of the direct Higher Risk of Acute Coronary Events: Meta-analysis of thrombin inhibitor dabigatran and its orally active prodrug, Noninferiority Randomized Controlled Trials. Arch Intern dabigatran etexilate. Thromb Haemost 2007;98:155-162. Med 2012;12:397-402. 臨 床 案 例:Brugada Syndrome 林口長庚醫院心臟內科 詹益欣醫師 / 郭啟泰教授案例報告 眠時,而前一天晚上被ICD反覆電擊(Electrical storm)達4  47歲男性在一年前因反覆性昏厥進一步檢查診斷 次故至急診求診。心律調整器檢查顯示反覆性治療性電出Brugada syndrome,其心電圖為典型Brugada type 1 擊(圖2),ECG顯示Brugada type 1 pattern (圖3A)之後病pattern(圖1),心臟超音波及冠狀動脈檢查皆正常。 人進入CCU觀察治療。之後病人接受體內自動去顫器(Implantable cardioverter   在入院24小時後病患發生第二次Electrical storm,總defribrillator[ICD])植入。病患之後心臟科定期門診追蹤 共被電擊3次,心電圖監視器顯示均發生在凌晨,病患心正常並且無服用任何心律不整藥物。此次病患主訴半個 跳低於50 BPM之後均因Monomorphic premature ventricular月內陸續被ICD電擊達19次,每次均發生在晚上至凌晨睡 beat誘發心室性顫動(Ventricular Fibrillation [VF])。每次 ICD均給予電擊治療後成功。在CCU中給予 Isoproterenol靜脈注射由起始劑量1.0 µg/min開 始,之後病患無再發生VF。在情況較穩定後改 給予口服Quinidine 200mg qid治療,但在給予 Quinidine兩天之後病患即主訴噁心、腹痛等腸 胃道不適症狀,同時ECG顯示V1-V3 ST節段較 下降但QTc延長至531ms(圖3B),血清檢查顯示 鉀離子、鎂離子濃度均正常,之後減少藥物劑 量至Quinidine 200mg bid,續追蹤ECG發現QTc 縮短至443ms(圖3C),同時ECG V1-V3形 態亦較正常,之後病患狀況穩定直到出院前均 無VT/VF發生。圖一圖二
  6. 6. 6 THRS 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國101年4月出刊 VOL. 005 因,則是由於Transmural gardient及異質性 (Heterogenicity)的增加,異常心肌細胞的 Phase 2的鈣離子高原期無法維持,會造成的 較短的動作電位,也連帶造成心肌不反應期 (Refractoriness)較短,相鄰心肌細胞有不同 的不反應期,容易造成電氣活動在去極化第 二期的再迴旋(Phase 2 reentry)。反覆的再迴 旋極有可能造成心室跳動過快,造成臨床上 所謂的Brugada syndrome的VT/VF表現。   Electrical storm的定義為因反覆性心室性 心律不整(一般多為VT/VF)導致ICD在24小時 之內給予超過3次以上的Electrical shock。關 於Brugada syndrome惡性心室型心律不整的 發生率,文獻統計顯示在過去無症狀患者兩 年內發生率約5%,而在過去曾發生心跳停止 的患者上發生率可高達45%。但整體來說因 Brugada syndrome造成的Electrical storm並不 圖三 多見。關於Brugada syndorme引起的Electrical storm治療,首先需治療可能之系統性疾病 案例討論 如發燒、感染、血清鉀離子或鎂離子過低、   Brugada syndrome是一個原發性心臟電離子通道異常 甲狀腺機能亢進、副交感神經亢進狀態(如腸胃炎狀態 所導致的疾病,在心臟解剖構造或是冠狀動脈系統多半 等)或是心律不整藥物使用等。在藥物治療方面,傳統抗 正常。臨床上,Brugada syndrome病人大多會以反覆昏 心律不整藥物(除Class Ia以外)對Brugada syndorme所引 厥(Syncope)、抽搐(Seizure)、或突然猝死(Cardiac arrest) 起的VT/VF如Amiodarone、Lidocaine、Mexiletine、Beta- 表現,常好發在清晨睡覺的時間,主要的發病年齡為約 blocker等通常是無效甚至是有害的。若病人因Electrical 40多歲,尤其以男性為好發,在發病之前通常不會有特 storm而住院,首先在住院急性期中可給予Isoproterelol 殊的前驅症狀,也都沒有特殊的心血管疾病,另外這個 infusion (Class I Recommendation),其機轉是由於Brugada 疾病有部分的遺傳傾向以及家族史表現。當病人送至醫 syndrome的發生往往與Vagal tone enhancement有關,譬 院時,常見以多型性心室過速(Polymorphic Ventricular 如此病人發作不論是在院外或院內都是在晚上睡覺時發 Tachycardia [VT])或是心室性顫動(Ventricular Fibrillation 生,因此給予Sympathomimetic agents以增強Sympathetic [VF])表現。目前主要治療為裝置體內自動去顫器(ICD)。 tone(Continuous infusion of 0.15-2.0 µg/min)。此外可能之 Brugada syndrome致病機轉如下:首先,該區的心肌細 治療機轉在於Isoproterolol可增加ICa(L)的強度,這可以彌 胞第零期(Phase 0)去極化(Depolarization)時,由於向內 補Brugada syndrome本身因Ito過強造成之loss of dome, 鈉離子通道電流(I Na)的缺損(如第3對染色體的心臟鈉 進而減少電氣異質性及電壓梯度並防止VT/VF形成。在 離子通道基因(Cardiac sodium channel gene, SCN5A)突 臨床觀察上發現使用Isoproterelol可以減少ECG V1~V3 變等),導致流入細胞內的電流不足(Decreased inward ST elevation以及減少Premature beat形成進而減少VT/VF sodium current),造成去極化的Phase 0斜率較緩。第二, 復發。第二在口服藥物方面可給予口服Quinidine治療 去極化第一期的瞬時外向鉀離子通道電流(I to)並未受 (600~3200mg QD) (Class I Recommendation),其機轉在於 鈉離子基因缺損的影響,仍有正常或甚至因基因突變擁 Quinidine可抑制I to電流強度而達到抗心律不整目標,此 有更強的的向外鉀離子電流(Transient outward current), 外Quinidine的anti-cholinergic effect也可以達到抑制vagal 但是由於去極化Phase 0斜率較緩,造成去極化第一期 tone的目的。臨床研究顯示Quinidine的使用可使在心臟 (Phase 1)鉀離子向外電流影響較為明顯。第三,明顯 電生理檢查中誘發Brugada syndrome VT/VF機會減少80% 的去極化Phase 1,所造成的結果就是去極化的電位不 以上,在臨床觀察上發現長期使用Quinidine可使ECG 足,而連帶影響接下來的向內鈣離子通道電流(I Ca(L)) V1~3 ST段下降以及波型正常化、減少Premature beat及 開啟無法像正常動作電位時那麼多,進而導致去極化 VT/VF發生。Quinidine的使用上主要問題在副作用的發 第二期(Phase 2)的鈣離子高原期(Phase 2 Plateau)無 生,最常見為腸胃道副作用如噁心、嘔吐、腹瀉、厭食 法維持 (Loss of action potential dome)。而這種心肌異常 等。此外尚需注意神經系統方面副作用如耳鳴、聽力及 變化往往在右心室出口(Right ventricular outflow tract) 視覺障礙、瞻妄、甚至是精神病(Cinchonism)等。值得 上的表層心肌(Epicardium)特別明顯。這樣變化可能 注意尚有心臟電氣系統影響主要會造成QT波段延長以及 影響右心室表層心肌明顯高於內層心肌(Endocardium) 因Vagolytic effect造成AV node傳導加速等。另外可能有 進而產生明顯的Transmural電壓梯度(Gradient)以及異 效的藥物尚有Cilostazol (Class IIb Recommendation),其 質性(Heterogenicity),反應在ECG上則是所謂Brugada 主要機轉也在於抑制Ito電流強度以及Orciprenaline (Beta- syndrome V1-V3 ST 節段上升(ST segment elevation)或 adrenergic receptor agonist 臨床主要用途為氣喘治療) 是右束枝傳導阻滯(Right Bundle Branch Block)的特殊 (Class IIa Recommendation)等。 形態。至於Brugada syndrome的病人易產生VT/VF的原
  7. 7. VOL. 005 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國101年4月出刊 THRS 7 CPVT的回顧與研究新知 林口長庚醫院心臟內科 張伯丞醫師 / 溫明賢主任  Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia 生,但大多數病患平常穩定狀況下心電圖並沒有特殊異(CPVT) 是一種不常見的遺傳性心臟心律不整疾病,最 常,通常QTc正常、QRS正常、沒有Brugada的形態,少早在1970年代開始被提出。1990年代因分子生物技術進 數人則有竇性心搏過慢 (Sinus bradycardia)或明顯U波3。步,開始進行基因突變偵測,發現這個疾病和心肌細胞內調節鈣離子的蛋白質有關,最主要是Ryanodine receptor 心肌細胞鈣離子的調節isoform 2 (RYR2)和Cardiac calsequestrin (CASQ2) 的基   在心臟的動作電位(Action pontential)和心肌收縮之因1-3。病患會以Ventricular tachycardia (VT)或Ventricular 間,鈣離子(Ca2+)扮演著信息傳遞的角色(Second messen-fibrillation (VF)為主要臨床表現,特別是有交感神經興奮 ger),就是所謂的Excitation-contraction coupling。當心臟的時候。通常在年輕候就會開始發作,有時首次發作就 動作電位發生時,會觸發鈣離子通道打開,引起鈣離子會致命4,5。約有30%病患有家族史,平均首次發作年齡為 流入心肌細胞內,流入的鈣離子引發Ryanodine receptor7-8歲 4,6。根據一篇報告,62%的病患首次發作就以心因 打開,Sarcoplasmic reticulum (SR)釋放更多的鈣離子,性猝死 (Sudden cardiac death, SCD)作為表現7。CPVT的 這就是Calcium-induced calcium release (CICR),心肌細典型心電圖表現是雙向性的心室頻脈 (Bidirectional VT, 胞質內自由鈣離子可從100 nM升高到600~1000 nM。心如圖1) ,在運動時或交感神經刺激的情況下特別容易發 肌細胞質內自由鈣離子升高時,鈣離子與Troponin C結 合,引發心肌收縮。接著心 肌細胞需要把自由鈣離子從 細胞質內移除,經由SR Ca 2+ ATPase (SERCA)、Sarcolem- mal sodium-calcium exchanger (NCX)、Sarcolemmal Ca 2+ ATPase、Mitochondral Ca 2+ uniport,細胞質內自由鈣離 子回到舒張期濃度 (圖2)。   除了Ryanodine receptor 作為一個釋放鈣離子的蛋白 質,許多其他相關的蛋白質 也參與鈣離子釋放的調節, 包括Calmodulin (做為鈣離子 的敏感因子)、FK-506 binding protein (FKBP 12.6,協同圖1:Bidirectional ventricular tachycardia in a patient with CPVT。 附近Ryanodine receptor及穩 定其開關)、Protein kinase A、Phosphatases、Sorcin、 CASQ2、Triadin、Junctin。 Priori, et al.於2000年首先發 現有家族史的病患有RYR2基 因變異,約有30~50%病患有 RYR2基因突變 5 ,這類病患 多為自體顯性遺傳 (autosomal dominant)。Lahat, et al.在2001 年發現少數病患則有CASQ2 基因突變,為自體隱性遺傳 (autosomal recessive)。   SR雖然可以在有動作電 位引發鈣離子電流的情況下 釋放鈣離子,但是長期以來 也知道SR可能自行釋放鈣離 子,特別是在SR在儲存過多 鈣離子的情況,這就是Store overload induced Ca2+ release圖2:鈣離子調節示意圖。CSQ,calsequestrin;NCX,sodium-calcium exchanger;RYR,ryanodine receptor;SERCA,sarcoplasmic reticulum calcium ATPase; SR,sarcoplasmic reticulum。 (SOICR) 2 。當SOICR發生細
  8. 8. 8 THRS 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國101年4月出刊 VOL. 005 胞質內的鈣離子濃度會提高,鈣離子再經由NCX排至細 的研究顯示,Dantrolene-用來治療malignant hyperthermia 胞外,1個鈣離子排出並交換3個鈉離子進入細胞質,因 的藥物,可以讓Ca 2+ spark恢復正常,並且預防CPVT。 此代價是產生向細胞內電流而提高膜電位。當膜電位被 在這個研究中,他們用一位有CPVT(S406L-RYR2)病患 提高,就可能會引發Delay afterdepolarization (DAD)或 其皮膚組織切片之Induced pluripotent stem cells (iPSCs) Early afterdepolarization (EAD)。RYR2的突變會使SR更 所分化出來的Cardiomyocytes為模型,加入Caffeine 容易產生SOICR,即在較低的SR鈣離子濃度,就可以產 和Isoproterenol刺激,以flou-4染色做Ca 2+ spark試驗和 生鈣離子的釋放 2。除了RYR2突變引起SOICR的機率升 Patch clamp作動作電位記錄。以Dantrolene治療可以減少 高,Calsequestrin突變可能會影響Ryanodine receptor的鈣 Calcium spark frequency及抑制Triggered activities發生。 離子敏感度,但是Calsequestrin在其中所佔角色則還不完 全清楚。Gyorke, et al.報告顯示Calsequestrin可以結合鈣 總結 離子,緩衝SR的鈣離子濃度,也可能在低鈣離子濃度的   CPVT 是一種少見的遺傳性心臟心律不整疾病, 情況直接抑制RYR2的功能。而Knollmann, et al.的研究 60%的病患和RYR2及CASQ2基因突變有關,臨床上以 則顯示,CSQ2 knock-out mice cardiomyocytes在低濃度 Bidirectional VT或VF為主要表現,特別是有腎上腺素刺 的鈣離子或無Catecholamine的刺激時,缺乏Calsequestrin 激的時候。臨床治療是以β-adrenergic blockers為主,合 並不影響Ryanodine receptor對於鈣離子的敏感度 ,但是 併植入式去顫器以有效治療心律不整發作及猝死。最近 Catecholamine的刺激可以引發Ryanodine receptor釋放鈣 針對CPVT治療的研究顯示,Flecainide、R-propafenone、 離子。 KN-93及Dantrolene有治療功效。CPVT最近儼然成為 熱門的研究主題,雖然CPVT在臨床上並不常見,但 藥物治療及研究 是Calcium release引發Triggered activities並非其獨有的   因為CPVT的發作和腎上腺素刺激有關,傳統上治 現象,在許多疾病都有類似的現象,如Heart failure和 療是以β-adrenergic blockers為主,Leenhardt, et al.首先 Ventricular outflow tract tachycardia,也有類似的機轉 。 應用nadalol於防止發作 6 ,然而它並不能完全預防心律 影響鈣離子釋放的藥物,同時也可治療其他多種不同疾 不整發作及猝死,植入式去顫器(Implantable cadioverter- 病,如Flecainide和Propafenone原本就是臨床上治療心房 defibrillator, ICD)可以有效治療心律不整發作3。最近有些 顫動的藥物,KN-93也被用來治療老化心臟在Oxidative 針對CPVT治療的藥物研究顯示,class IA藥物及其他相關 stress下所產生的VF,。透過CPVT的研究,針對調節心 藥物對減少SOICR有明顯功效。 肌細胞鈣離子的機制,有助於更進一步了解這些許多疾   Galimberti, et al.在2011年發表於Journal of Molecular 病共有的機制及治療。 and Cellular Cardiology的研究顯示,R-propafenone和 flecainide最能有效減少Ca2+ wave propagation (IC50 ~ 10 參考文獻 μM)。在這個研究中,他們用CASQ2 -/- 小鼠,分離心 1. Wilde AA, Bhuiyan ZA, Crotti L, et al. Left cardiac sym- 肌細胞,使用Sopanin (40μg/ml) 形成Permeabilized car- pathetic denervation for catecholaminergic polymorphic diomyocytes (使研究藥物和細胞外高濃度鈣離子可以快 ventricular tachycardia. N Engl J Med 2008;358:2024- 速進入細胞),用flou-4進行鈣離子染色,以Confocal mi- 2029. croscope監測鈣離子濃度變化。R-propafenone和Flecainide 2. Priori SG, Chen SR. Inherited dysfunction of sarcoplasmic 最能減少Ca2+ wave propagation、Ca2+ spark frequency、 reticulum ca2+ handling and arrhythmogenesis. Circula- amplitude和speed,其他藥物中Tetracaine對於減少Ca 2+ tion research 2011;108:871-883. wave frequency效果更甚於R-propafenone和Flecainide, 3. Liu N, Colombi B, Raytcheva-Buono EV, Bloise R, Priori 但是會提高Ca2+ wave amplitude,反而是唯一會提高Ca2+ SG. Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycar- wave propagation的藥物。值得一提的是,Flecainide和R- dia. Herz 2007;32:212-217. propafenone最近也在人體實驗和動物實驗證實有預防心 4. Priori SG, Napolitano C, Memmi M, et al. Clinical and 律不整的效果。 molecular characterization of patients with catecholamin-   Liu N, et al.在2011年發表於Journal of Molecular and ergic polymorphic ventricular tachycardia. Circulation Cellular Cardiology的研究顯示,抑制Calmodulin kinase 2002;106:69-74. II (CaMKII) 減少CPVT心律不整發作。在這個研究中, 5. Sy RW, Gollob MH, Klein GJ, et al. Arrhythmia char- 他們用RyR2R4496C+/- knock-in mice為CPVT模型,加 acterization and long-term outcomes in catecholaminer- 入epinephrine和caffeine刺激鈣離子釋放,進行in vivo藥 gic polymorphic ventricular tachycardia. Heart Rhythm 物測試,以KN-93 (a specific CaMKII inhibitor)可以預防 2011;8:864-871. CPVT心律不整發作;另外他們也分離心肌細胞,在單 6. Leenhardt A, Lucet V, Denjoy I, Grau F, Ngoc DD, Cou- 細胞實驗中,同樣以Epinephrine和Caffeine刺激鈣離子釋 mel P. Catecholaminergic polymorphic ventricular tachy- 放,以Autocamtide-2 related inhibitory peptide (AIP)可以 cardia in children. A 7-year follow-up of 21 patients. Cir- 抑制Triggered activities發生;另外他們也分離心肌細胞, culation 1995;91:1512-1519. 7. Cerrone M, Colombi B, Bloise R, et al. Clinical and molec- 以Fura-2染色做Ca2+ wave試驗,在使用Isoproterenol刺激 ular characterization of a large cohort of patients affected 下,AIP會減少鈣離子釋放的機會。抑制CaMKII不失為 by catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. 未來臨床治療CPVT的新方向。 Circulation 2004;110:552-553.   Jung, et al.在2011年發表於EMBO Molecular Medicine
  9. 9. VOL. 005 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國101年4月出刊 THRS 9 心律論壇-病竇症候群 嘉義長庚醫院心臟內科 潘國利醫師  病竇症候群(Sick sinus syndrome)意指心臟因為竇房 導極心電圖及二十四小時心電圖檢查,大部分的病竇症節老化、心肌炎、缺血性心臟病、瓣膜性心臟病心臟、 候群並不難診斷。當心電圖看到持續性緩慢心跳(每分鐘手術後或乙型阻斷劑、鈣離子阻斷劑、毛地黃等抗心 小於40下)或日間心跳停止超過3秒、即可診斷病竇症候搏過速藥物的過量使用等因素,導致心律過慢而產生 群。另外少於10%的患者必須進一步靠心臟事件記錄器的臨床症候,包括:竇性心搏過緩(Sinus bradycardia)、 (記錄時間可長達7天)、甚至要接受侵入性的心臟電氣生竇房結傳導阻滯(SA nodal block)、竇性心律休止(Sinus 理檢查、才能診斷出病竇症候群。arrest),以及心博過緩併過速症候群(Bradycardia-   治療病竇症候群的目標是消除緩慢心跳或異常心跳tachycardia syndrome),這些現象可以單獨發生,也可能 所造成的臨床症狀,那些沒有任何症狀的患者,只需要合併出現。而竇房節老化是造成病竇症候群最主要之原 持續追蹤。治療首先要重新檢視病患所使用的藥物中是因。70歲以上的老人,病竇症候群的盛行率約2~3%。 否有乙型阻斷劑、鈣離子阻斷劑、毛地黃等會影響心律  因為疾病的嚴重程度不同,病患的臨床症狀表現也 的藥物,評估藉由藥物的調整,是否可以改善臨床症有所差異。在早期輕度竇房節結功能不佳時,患者可能 狀?若是非藥物導致的病竇症候群,通常藥物治療效果沒有任何症狀,有時因為心跳太慢,無法因應日常生 不佳,治療首選是植入心律調節器。若病患合併發生心活作息而容易出現疲倦、全身無力、及間歇性頭暈等症 搏異常過速,如:心房顫動而導致心悸等臨床症狀,則狀;到晚期嚴重竇房節結功能不佳時,患者可能發生反 要同時接受抗心律不整藥物的治療。若病患使用藥物治覆性昏倒。若病患合併發生心博過緩--過速症候群,除 療效果不佳或無法使用抗心律不整藥物的情況下,甚至了會有心跳太慢而產生的臨床症狀以外,也會有異常心 要接受心律不整燒灼術的治療。此外,如果患者經評估律過快所導致的胸痛、心悸、頭暈、呼吸困難、甚至昏 後屬於阻塞性腦中風的高危險病人,在沒有禁忌症的情厥。 況下,仍必需接受抗凝血藥物治療以減少缺血性中風的  藉由詳細的問診(臨床症狀、疾病史及藥物史)、十二 機會。EKG Case of the Month: 林口長庚醫院心臟內科 陳東藝醫師 / 溫明賢主任  71歲女性病患到急診求診,本身有高血壓15年以及冠狀動脈疾病,主訴心悸及胸悶。當時12導程心電圖顯示窄的QRS波,心跳速率每分鐘99下,以及非特異性ST-T變化。P波形狀不寬且無凹陷(notched)、P波向量於V1導程為正向,而於V3~V6導程轉變為負向,於II、III、aVF導程為負向,於aVR、aVL導程為正向。PR interval為136 ms。  過去文獻顯示 1,2 ,根據心電圖上P波的形狀和向量,可以初步診斷心房頻脈 (AtrialTachycardia, AT) 的來源。大體而言,若V1導程P波向量為負向或雙向(先正後負),加 參考文獻上aVL導程為正向,AT來源為右心房;若V1導程P波向 1. Kistler PM, Fynn SP, Haqqani H, et al. Focal atrial tachy-量為正向或雙向(先負後正),加上aVL導程為負向,AT cardia from the ostium of the coronary sinus: electrocar-來源為左心房。若AT來源是心房中膈,心電圖則是介於 diographic and electrophysiological characterization and r兩者之間。如本案例,P波不寬,P波向量於V1、aVL、 adiofrequency ablation. J Am Coll Cardiol 2005;45:1488-aVR導程皆為正向,於II、III、aVF導程皆為負向,此為 1493.冠狀竇(Coronary Sinus Ostium) AT的特徵。病人入院後的 2. Qian ZY, Hou XF, Xu DJ, et al. An algorithm to predict心臟電生理學檢查,證實此心房頻脈的來源,並電燒成 the site of origin of focal atrial tachycardia. Pacing Clin功。 Electrophysiol 2011;34:414-421.
  10. 10. 10 THRS 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國101年4月出刊 VOL. 005 脈新 媒 體 及 學 會 新 聞 動聞 高雄醫大附醫 陳偉華醫師 丹麥研究團隊證實風濕性關節炎和心房顫動的相關 性 Webmed.com March 8, 2012. http://www.webmd.com/rheumatoid-arthritis/ news/20120308/rheumatoid-arthritis-linked-irregular- heartbeat   丹麥醫療團隊利用丹麥國家衛生健康資料庫的 分析發現:患有風濕性關節炎的病患,比健康正常族 群有較高的比例罹患心房顫動。此外,在這群患有風 濕性關節炎的病患中,其發生腦血管阻塞性疾病的比 例,也比正常健康的族群來得高。主導此研究的Jesper Lindhardsen醫師指出,這一現象應該歸屬風濕性關節 炎不單只是一種關節疾病,亦是全身性發炎的疾病。 但至於治療降低發炎反應的藥物是否可降低風濕性關 節炎病患的心房顫動發生或預防腦血管疾病,Jesper Lindhardsen醫師認為仍須進一步研究。 Dabigatran 對於進行心房顫動電燒術時的使用考量 MedPage Today March 26, 2012. 抗心房顫動新藥物XEN-D0103 在第一階段臨床實驗 http://www.medpagetoday.com/Cardiology/ 有良好的成果 Arrhythmias/31828 news-medial.net March 20, 2012.   Dabigatran 是目前在心房顫動病患中,常見替代 http://www.news-medical.net/news/20120320/Positive- Warfarin 用來預防栓塞性腦中風的新藥。但是,對於 data-from-XENTIONs-XEN-D0103-phase-1-trial-on-AF. 準備接受心房顫動電燒術治療的病患,使用Dabigatran aspx?page=2 的效果如何,就不見得完全都是正面的。堪薩斯大   Xention 藥廠宣布,其抗心房顫動新藥 XEN- 學醫院的心臟電生理科醫師Dhanunjaya Lakkireddy 和 D0103,在第一階段臨床實驗結果有正向的結論。相 其研究團隊發現:針對145位在進行心房顫動電燒術 對實驗中對照組的其他抗心律不整藥物,XEN-D0103 治療前後使用Dabigatran的病患,對照146位使用傳統 有更安全的治療效果。據了解,XEN-D0103不但為鉀 Warfarin的病患,使用Dabigatran組有較高的手術前後 離子通道Kv1.5的抑制劑,亦發現可有效的抑制Acetyl- 出血併發症,其Odds ratio甚至可高達2.76。故在病患 choline-activated potassium channel IKACh (Kir3.1/3.4)的 進行心房顫動電燒術治療前後是否使用Dabigatran需要 作用。目前大家都期待有更好的藥物能通過抑制K1.5 進一步釐清。Dhanunjaya Lakkireddy醫師團隊的研究結 和IKACh來治療心房顫動,故就XEN-D0103目前的表 果也已發表在美國心臟醫學期刊。 現來說,對科學家的確是一項鼓舞。Xention藥廠也同 時宣布,XEN-D0103的第二階段臨床實驗即將在近期 心臟節律器對於神經性昏厥的治療的新趨勢 內開始。 Medicalxpress.com March 26. 2012 http://medicalxpress.com/news/2012-03-pacemaker-faint- Biomedical system 公司發表其新一代長期心電圖 ing-patient-population.html 監測系統   神經性昏厥(Neurally mediated syncope, NMS),是 Medgadget.com March 22, 2012. 一相對良性的疾病。但若症狀發生在病患開車或在操 http://medgadget.com/2012/03/long-term-ecg-monitoring- 作機械時,就可能造成危險。之前的研究顯示心臟節 system-offers-advanced-arrhythmia-analysis.html 律器的使用是無法改善因神經反射或姿勢改變造成的   美國Biomedical Systems (Maryland Heights, MO) 公 神經性昏厥和低血壓。但對於因神經反射或姿勢改變 司發表其新一代更小巧,記錄時間更長的心電圖監測 造成心臟停止跳動的NMS,其效果就不得而知。根據 系統TruVue ECG system。據Biomedical Systems公司指 ISSUE-3的研究報告,對於此類NMS病患置放雙腔心律 出,其新一代的監測系統最長可連續紀錄病患的心電 調節器可減少57%的昏厥事件。 圖資料達一個月,同時間,其資料亦可通過手機無線   ISSUE -3 (Third International Study on Syncope of 傳輸至Biomedical System 公司的伺服器,提供醫師同 Uncertain Etiology) trial是由Genoa, Ospedali Tigullio 步的分析診斷所有病患的心電圖資訊。 in Lavagna心律不整醫學中心主任Michele Brignole研究
  11. 11. VOL. 005 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國101年4月出刊 THRS 11 團隊所領導的研究計畫。ISSUE-3 總共有51醫學中心 darone的個案,最好也要定期的追蹤其肺部的檢查。 和醫院,511位40歲以上的NMS病患參與。所有參與 ISSUE-3的NMS病患,都裝置雙腔心律調節器。但部份 美國FDA重新更新抗憂鬱藥物Citalopram (安保喜 的病患只開啟記錄功能,並不啟動刺激功能。結果, 樂 錠)的使用注意事項 在節律器功能關閉的病患中,有57%的病患兩年內再度 CardiologyToday.com March 28, 2012. 發生昏厥事件,而在節律器功能啟動的病患中,兩年 http://www.cardiologytoday.com/view.aspx?rid=96046 內只有25%的病患再度發生昏厥。Michele Brignole主任   Citalopram( Celexa, Forest, 安保喜樂 錠)是目前用 最後指出,在未來,對於NMS的病患,心臟節律器可 來治療憂鬱症的藥物。但由於Citalopram有可能改變正 能也是治療的一種選擇,但是不是所有的電刺激都是 常心臟電生理,導致QT波延長而引起致命的的心室顫 有意義並能預防所有的昏厥,必須進一步的探討。此 動Torsade de pointes。故,美國FDA重新更新抗憂鬱藥 研究結果已發表在美國心臟醫學會第61屆年會中。 物Citalopram (安保喜樂 錠)的使用注意事項,如下: 1、 對於已知有心臟疾病,可能會有低血鉀,低血鎂的 兩例有關懷疑使用Dronedarone而造成的肺部副作 病患應避免使用Citolopram。若病患必須使用使藥 用個案案例 物,常規的心電圖檢查和血液電解質的監測是必須 Arch Intern Med March 26, 2012. 的。 http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/ 2、 雖然於有遺傳性Long QT syndrome 的病患,使用 short/172/6/516?rss=1 Citolopram容易造成心室頻脈和心因性猝死;但由   香港大學李嘉誠醫學院謝鴻發教授等人在最近一 於FDA發現許多Long QT syndrome的憂鬱症病患 期Arch Intern Med發表一篇懷疑因為使用Dronedarone導 無法使用其他抗與憂鬱藥物替代Citolopram,低劑 致肺部病變的案例。其中兩人的支氣管鏡採檢病理報 量的Citolopram又對此病患的治療有相對的益處, 告都呈現類似因為使用Amiodarone而造成的Bronchiolo- FDA把Citolopram在Long QT syndrome 病患的使用 tis obliternas with organizing pneumonia BOOP。謝教授 建議,從“絕對不能(contraindicated) ”改成“不建 指出,由於這兩位病患之前也曾使用過Amiodarone,此 議使用(not recommended) ”。 現象是不是一定為Dronedarone造成的,需要進一步釐 3、 對於超過60歲以上病患的最大劑量改為每日20 毫 清。但由於一些動物實驗曾指出Dronedarone對肺部的 克(mg)。 影響不一定比Amiodarone少,故謝教授建議對於目前 4、 若病患心電圖的QTc持續維持超過500ms,Citalo- 正使用Dronedarone的病患,尤其是之前有使用過Amio- pram應該馬上停止使用。 左心衰竭而造成肺高壓者,其心房顫動的發生率更高 研究新知 (57.7% vs. 23.1%),這些病人和有竇房節律的肺高壓病患 相比,有較顯著的左心房擴大、較高肺微血管及右心壓 力。本研究結論發現肺高壓和心房顫動的關聯性,當肺 高壓合併有心房顫動時,代表疾病本身的嚴重度及較差 的預後。 Atrial Fibrillation News Ann Thorac Surg. 2012 March 花蓮慈濟醫院 蔡文欽醫師 The Effect of a High Dose of Atorvastatin on the Occurrence of Atrial Fibrillation After CoronaryPLoS One. 2012 March Artery Bypass Grafting. (Karimi A, et al., Iran)Clinical Impact of Atrial Fibrillation in Patients   先前研究發現降血酯藥物 (Statin) 可以減少心臟手with Pulmonary Hypertension. (Rottlaender D, et 術後心房顫動的發生率,作者想探討高劑量的statin是否al., Australia) 有類似的效果,回溯性地收集了1,839位接受心臟繞道  肺高壓的病患常伴隨有右心室功能異常、運動能力 手術的病人,且都無心房顫動、置入心臟節律器或使用減退及較差的預後,本作者想探討肺高壓及心房顫動的 抗心律不整藥物的病史,來分析這些病患的基本資料、關係,總共收錄了225位肺高壓的病患,來分析其臨床 atorvastatin劑量、心臟超音波、心導管結果、藥物史及手表徵、六分鐘走路距離、NT-proBNP的高低、心臟超音 術方式,利用術後72小時的持續性心電圖監測儀來分析波及右心導管的血液動力學表現。其中,心房顫動的發 是否有持續超過5分鐘的心房顫動,病人須至少在手術前生率為31.1%,而肺高壓合併有心房顫動的患者,臨床 三天有服用statin,而使用statin 劑量40 mg/d 或 80 mg/d的表現包括NYHA functional class、六分鐘走路距離、NT- 比率分別為65.1%及30.2%,Multivariate logistic regressionproBNP及腎功能都比沒有合併心房顫動的患者來的差。 分析發現術前沒有使用Statin、年紀、心房擴大、男性及在肺高壓及非左心疾病相關的心房顫動的病患,心律不 沒使用β-blockers和術後發生心房顫動有相關性,所以本整和較高的右心壓力及右心房擴大相關,然而與肺動脈 研究發現繞道手術前使用Atorvastatin可以降低術後心房壓力則無相關性,這些患者的右心室的功能也較差;因 顫動的發生率,然而高劑量和一般劑量statin對預防術後
  12. 12. 12 THRS 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國101年4月出刊 VOL. 005 心房顫動的效果則無差異性存在。 位的時間及增加再極化的離散(Dispersion),所以本研究 結論發現,家族性心房顫動的病患有較多的K(+) channel Europace. 2012 March rare variants,而造成Atrial arrhythmogenic substrate。 Daily Distribution of Atrial Arrhythmic Episodes in Sick Sinus Syndrome Patients: Implications Circulation. 2012 Feb. for Atrial Arrhythmia Monitoring.(Capucci A, et Cardiac Biomarkers are Associated with an al., Italy) Increased Risk of Stroke and Death in Patients   臨床上,陣發性的心房顫動及心房頻脈較難去評估 with Atrial Fibrillation: A RELY Substudy. (Hijazi 它的發生率,因為這些心律不整往往都是陣些性發作且 Z, et al., Sweden) 有時是無症狀的。作者從Burden II Study中收集了250位   很多心臟的Biomarkers可以提供為預後的指標,本 Brady-tachy syndrome且有裝置節律器的病患,來分析 研究是想利用Troponin I 及NT-proBNP來評估 RELY trial 這些人每天心房顫動及心房頻脈發生的情況。結果發 中的心房顫動病患的預後。此研究收錄了6189位病人, 現,心房顫動的發生和其他心血管疾病一樣有Circadian 利用Troponin I的指數將病人分成四組: <0.010μg/L, rhythm,發作的頻率在早上8:00及下午3:00 to 18:00為最 n=2663;0.010-0.019μg/L,n=2006;0.020-0.039μg/L, 高,心房顫動及心房頻脈的Relative risk 在白天會高出 n=1023; ≥0.040μg/L,n=497;另外根據NT-proBNP的 13%,在晚上則下降40% (P < 0.000001)。作者發現適當 濃度,也將病人分成四組: <387;387-800;801-1402; 的使用監視器來記錄病患的心電圖,可以有效地偵測到 >1402 ng/L;發生中風的機率和troponin I最高組為2.09%/ 心房顫動及心房頻脈的發作次數。 year,在最低組則為0.84%/year,發現和Troponin I的高 低是有關聯性的 (HR=1.99, p=0.0040);同樣的,在NT- Lancet Neurol. 2012 April proBNP最高組為2.30%/year,最低組則為0.92%/year,一 Rivaroxaban Compared with Warfarin in Patients 樣也有關聯性存在(HR= 2.40, p=0.0014);此外,Vascular with Atrial Fibrillation and Previous Stroke or mortality也是跟Troponin I (HR=4.38, p<0.0001)及NT- Transient Ischaemic Attack: A Subgroup Analysis proBNP (HR=6.73, p<0.0001)有相關性,本研究結論發 of ROCKET AF.(Hankey GJ, et al., Australia) 現,在心房顫動的病人,上升的Troponin I 及NT-proBNP   在ROCKET AF的研究發現,和Warfarin相比較, 是常見且和中風及死亡率是有相關的,所以,除了現有 Rivaroxaban對於心房顫動病人預防中風或全身血栓的效 臨床的參數外,利用這些Biomarkers可以有效的預估心房 果是相似,本研究是想了解,對於先前有中風或Transient 顫動的預後。 ischaemic attack (TIA)的病人,兩個藥物的預防效果又是 如何呢? ROCKET AF的臨床研究在三年內,從45個國家 的1178 個醫學中心收錄了14264位心房顫動的病人,將 病人隨機地分配到Rivaroxaban (20 mg daily) 或Warfarin Ventricular Tachycardia / Device News (INR: 2·0-3·0) 這兩組,primary endpoint為中風或全身的 血栓,在這個subgroup的分析發現,有7468 (52%) 位病人 台北榮總 趙子凡醫師 先前有中風 (n=4907) 或TIA (n=2561) 的現象,另外 6796 (48%) 位病人則無中風或TIA的病史,研究發現,不管先 Circulation. 2011 December 前有無中風或TIA的病史,使用Rivaroxaban或Warfarin的 Left ventricular versus simultaneous biventricular 效果或出血事件,兩者之間是沒有差異的。所以本研究 pacing in patients with heart failure and a QRS 發現,對於先前有中風或TIA的病人,rivaroxaban 可以提 complex >=120 milliseconds. (Thibault B, et al., 供為warfarin外的選擇藥物。 Canada)   Thibault 等學者進行了一個有關心衰竭病人 (LVEF J Am Coll Cardiol. 2012 March ≤35%, QRS ≥120 msec) 接受雙心室節律器治療的多中心 Epistatic Effects of Potassium Channel Variation 雙盲研究。他們比較左心室節律和雙心室節律對運動耐 on Cardiac Repolarization and Atrial Fibrillation 受性及左心室再塑形的影響。121個病人被隨機的歸入先 Risk.(Mann SA, et al., Australia) 左心室節律後再雙心室節律的研究群或先雙心室節律後   本研究想探討心臟鉀離子通道{K(+) channel}在家族 再左心室節律的研究群共6個月. 運動時間在75% 的尖峰 性心房顫動病人的基因變異性,K(+) channel是心房再 Vo(2) 由 9.3 ± 6.4 分鐘分別增加到 14.0 ± 11.9 分鐘 (左 極化的的重要離子通道之一,但在家族性心房顫動的病 心室節律) 及 14.3 ± 12.5 分鐘 (雙心室節律) (P = 0.4) 。 人,K(+) channel的Single mutation並不常見,本研究收 左心室射出分律由24.4 ± 6.3% 分別改善為31.9 ± 10.8% 集了80個心房顫動Probands (家族遺傳疾病),另外找240 (左心室節律) 及 30.9 ± 9.8% (雙心室節律) (P = 0.5). 左心 非家族遺傳的心房顫動病患來做對照組,將主要的K(+) 室收縮末期的減少是類似的(P = 0.6788)。對節律器治療 channel作基因定序,並使用Patch-clamp techniques 及 有臨床有效反應者 (≥ 20% 的運動時間增加) 的比率分別 Courtemanche atrial cell model來描述Novel variants。研究 為 48.0% (左心室節律) 及 55.1% (雙心室節律) (P = 0.2)。 發現到19個Nonsynonymous variants,其中11是相當少見 正向的左心室再塑形比率分別為46.7% (左心室節律) 及 的;Rare variants較常發生在心房顫動Probands (18.8% vs. 55.4% (雙心室節律) (P = 0.09)。整體上而言, 30.6%的左 4.2%, p < 0.001),當使用Atrial cell model來模擬多個K(+) 心室節律無效反應者以雙心室節律獲得改善, 17.1%的雙 channel variants,發現這樣的變異性會縮短或增加動作電 心室節律無效反應者以左心室節律獲得改善。作者結論
  13. 13. VOL. 005 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國101年4月出刊 THRS 13認為左心室節律未優於雙心室節律。但左心節律可能對 J Am Coll Cardiol. 2012 February雙心室節律無效反應者有正向反應。 Role of AV Nodal Ablation in Cardiac Resynchro- nization in Patients With Coexistent Atrial Fibril-J Am Coll Cardiol. 2012 January lation and Heart Failure A Systematic Review.Risk stratification in Brugada syndrome: results (Ganesan AN, et al., Australia)of the PRELUDE(PRogrammed ELectrical   此研究是一個Meta-analysis,主要是想探討在心臟stimUlation preDictive valuE) registry. (Priori, et 衰竭合併心房顫動而接受了CRT的病患,施行房室結燒al., Italy) 灼術(AV nodal ablation)對於預後的影響。作者收錄了6  Priori 等學者評估Brugada syndrome 無心室頻脈/心室 個研究,共768位病患,其中有339位接受了房室結燒灼顫動 (VTVF) 病史的病人發生VT/VF的預測因子的準確 術,另外的429位病患則接受藥物治療以控制心跳速率度。308 個病人有著Brugada 症候群第一型ECG 特徵的病 (Rate control)。結果顯示接受房室結燒灼術的病患預後較人進入這個研究。在34 個月 (中位數) 的追蹤, 總共發生 佳,包括總死亡率較低(Risk ratio = 0.42, 95% CI = 0.26 to了14次心律不整的事件(4.5%)。心電生理程控電刺激共誘 0.68),心因性死亡率較低 (Risk ratio = 0.44, 95% CI = 0.24導了 40% 的病人產生VT/VF。心律不整的可誘導性並不 to 0.81),且NYHA functional class有較顯著的進步 (Risk是 VT/VF在追蹤時的預測因子。 暈倒及自發性的Brugada ratio = -0.52, 95% CI = -0.87 to -0.17)。然而這樣的結論需症候群第一型ECG特徵 (HR: 4.20)、心室不反應期<200 要更進一步的 Randomized controlled trials來證實。ms (HR: 3.91) 及 QRS fragmentation (HR: 4.94) 是心律不整在追蹤時的預測因子。作者結論認為心律不整的可誘 J Cardiovasc Electrophysiol. 2012 February導性並無法去辨認出高風險的病人。Brugada 症候群第一 Long-Term Follow-Up in Patients with Arrhyth-型ECG 特徵、暈倒病史、心室不反應期<200 ms及QRS mogenic Right Ventricular Cardiomyopathy. (Lifragmentation對辨認出需要置放預防性心內去顫器是有用 CH, et al., Taiwan)的。   Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (ARVC) 是心因性猝死的一個重要原因。這個研究的目Ann Intern Med. 2012 February 的是想了解ARVC病患長期的預後及心室頻脈/心室顫Sex differences in implantable cardioverter- 動的發生率。作者總共分析了30位符合Modified Taskdefibrillator outcomes: findings from a Force criteria 2010的ARVC病患,其中有13位接受了ICDprospective defibrillator database. (MacFadden 置入。在平均68 + 10個月的追蹤期間,只有6位接受了DR, et al., Canada) ICD置入的病患發生了心室頻脈/心室顫動,其中有1 人  這個在加拿大進行的研究總共收錄了來自18個醫 死亡,另外5位病患則接受多次的去顫治療。這6位病患院,共6021個接受ICD植入的病患,其中有4733位男性。 中的5位(83.3%),其心室頻脈/心室顫動都發生在ARVC研究的目的是想探討裝置ICD的病患,男性和女性的預後 診斷後的2年內。至於只接受射頻燒灼術而沒有接受ICD是否不同。結果顯示,在ICD植入的比率上,男女並沒有 置入的病患,則沒有人再發生心室心律不整。作者的顯著的差異。然而女性病患相較於男性,在術後45天及1 結論認為ARVC病患的預後尚佳,且大部分的心室頻脈年後發生併發症的機會較高。此外,女性病患接受適當 及心室顫動都發生在診斷後的2年內(Early and clustered的去顫器電擊(Appropriate ICD shock)或Anti-tachycardia recurrence),晚期發生非常罕見。pacing的比例較男性低。然而以總死率而言,男女並沒有差別(HR = 1.00, p = 0.99)。 J Am Coll Cardiol. 2012 February Bioprosthetic tricuspid valve regurgitationHeart Rhythm. 2012 February associated with pacemaker or defibrillator leadLong-term follow-up of patients with cardiac implantation. (Eleid MF, et al., USA)sarcoidosis and implantable cardioverter-   雖然一般認為對於接受過三尖瓣生物瓣膜置換defibrillators. (Betensky BP, et al., USA) 術(Bioprosthetic tricuspid valve, BTV)的病患,經靜脈  心室頻脈/心室顫動是Cardiac sarcoidosis病患死亡 的device導線置入可能會影響BTV的功能,然而導線的一個重要原因。然而在這樣的病患中,心室心律不整 置入對於生物瓣膜三尖瓣逆流(Bioprosthetic tricuspid的盛行率及發生率仍不清楚。作者分析了45位確診為 regurgitation, BTR)發生率的影響仍未知。這個研究收錄Systemic sarcoidosis with cardiac involvement且接受了ICD 了58 位接受BTV置換,且之後接受了心律調節器(n=52)置入的病患,發現約有37.8%的病人因為心室頻脈或心 或ICD(n=6)導線置入(Across the BTV)的病患。對照組室顫動而接受了去顫治療,每年的發生率約為15%。發 是265位接受BTV手術而沒有接受Device導線置入的病生心律不整的重要因子包括較長的追蹤時間,較低的左 人。研究的目的在比較二組發生significant BTR (中度或心室射出分率及第三級房室阻斷(Complete heart block)。 中度以上)的比例。在平均約25個月的追蹤期間,二組若是針對Primary prevention (n=29)和Secondary prevention 病患發生BTR的比率並沒有顯著的差別(9% versus 5%, p(n=16)的病人做比較,發現接受Secondary prevention 的 = 0.20)。大部分的BTR(約80%)在device置入或BTV置換病患,有發生較多不良事件的趨勢,因此作者建議對於 手術2年以後發生。作者的結論認為對於BTV術後,需Cardiac sarcoidosis的病患,也許要考慮預防性的ICD置 要接受Pacemaker或ICD置入的病患,Transvalvular lead入。 implantation似乎是一個可以使用的方式。
  14. 14. 14 THRS 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國101年4月出刊 VOL. 005 活 動 日 誌 國軍高雄總醫院 黃世鐘醫師 【國內】 Internal Convention Center)/ cdbtm.org/register 1、 2012年4月14日 13:30-16:50/ CRT 學術討論會-台北場/ 4、 2012年5月19日15:00–17:45/ Rethinking of AF & ACS 高雄,金典酒店42樓珊瑚水晶廳/ (中華民國心律醫學 management研討會-台北場/ 台北,張榮發國際會議 會主辦,Medtronic Taiwan Ltd協辦) 中心,1002會議室/ 中華民國心律醫學會及台灣介入 2、 2012年4月15日 08:40-16:40/ 2012進階心律不整訓 性心臟血管醫學會主辦,賽諾菲安萬特股份有限公 練課程 (2012 Advanced Cardiac Arrhythmia Training 司協辦 Course)/ 台北,國賓大飯店,12樓樓外樓/ 中華民國 5、 2012年10月3-6日/ 亞太區第五屆心律科學會議暨第八 心律醫學會主辦,台灣聖猷達醫療用品有限公司協 屆心房纖維顫動座談會 (5th Asia-pacific Heart Rhythm 辦 Scientific Session in Conjunction With 8th Asia-pacific 3、 2012年4月28-29日 09:00-17:00/ 第二屆動態生醫指標 Atrial Fibrillation Symposium)/ 台北國際會議中心 暨轉譯醫學研討會(The 2nd International Symposium (Taipei International Convention Center, Taiwan)/ www. on Dynamical Biomarkers For Translational Medicine, aphrs2012.tw DBTM)/ 台北,臺大醫院國際會議中心 (NTUH
  15. 15. VOL. 005 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國101年4月出刊 THRS 15【國外】 5、 2012年6月13-16日/ 2012 Cardiostim第十八屆世界會1、 2012年4月5-7日/ 摩納哥-美國心律課程 (Monaco USA 議-討論心臟電生理及相關技巧 (Cardiostim 2012–18th Arrhythmia Course) - 大會邀請專家針對電理的fellow World Congress in Cardiac Electrophysiology and 做案例教學/ 摩納哥 (The Princess Grace Hospital Cardiac Techniques)/ 尼斯-法國 (Nice, France)/ www. Centre, Monaco)/ www.wix.com/muacmonaco/2012 cardiostim.com2、 2012年4月20-22日/ 第八屆歐洲心律學會會議 (8th 6、 2012年8月25-29日/ 2012 歐洲心臟學會會議 (ESC Annual Congress of the European Cardiac Arrhythmia Congress 2012)/ 慕尼黑-德國 (Munich, Germany)/ Society-ECAS) / 慕尼黑-德國 (Munich, Germany)/ www.escardio.org/congresses/esc-2012/Pages/welcome. www.ecas-heartrhythm.org aspx3、 2012年5月9-12日/ 心律2012第三十三屆科學會議 7、 2012年9月23-26日/ 2012心律會議 (Heart Rhythm (Heart Rhythm 2012, 33rd Annual Scientific Sessions) Congress 2012)/ 伯明罕市-英國(The ICC, Birmingham, / 波斯頓-美國 (Boston, USA)/ www.hrsonline.org/ UK)/ www.heartrhythmcongress.com sessions/futscisessions 8、 2012年9月24-26日/ 第九屆國際討論會-心臟電氣燒灼4、 2012年5月21-22日 / 非接觸性定位研討會-進階課程 術 (9th International Symposium on Catheter Ablation (Non-Contact Mapping Conference–Advanced Class)/ 北 Techniques)/巴黎-法國(Paris, France)/ www.iscat.net 京-中國 (St Jude Medical Advanced Technology Center, 9、 2012年11月19-20日/ 第五屆歐洲心房顫動討論年 Beijing, China)/ thrs.org.tw/thrsnews/international/non- 會(5th Annual Conference Europe AF)/ 倫敦-英國 contact-mapping-conference-advanced-class (London, UK)/ www.europeaf.com
  16. 16. 16 THRS 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國101年4月出刊 VOL. 005 會址喬遷公告 為了給予會員更好的服務,讓學會運作更順利, 本學會已於民國101年3月16日正式搬遷以下地址, 歡迎各位蒞臨參觀指教! 中 華 民 國 心 律 醫 學 會 新會址: 10041 台 北 市 中 正 區 忠 孝 西 路 一 段 50 號 22 樓 之 26 22F.-26, No.50, Sec. 1, Zhongxiao W. Rd., Zhongzheng Dist., Taipei City 10041, Taiwan (R.O.C.) 電 話: 886-2-23821530 傳 真:886-2-23821528

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