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Arrhythmia news no.36

Arrhythmia news no.36

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本 期 摘 要
亞太心律醫學會與會心得
淺談心因性猝死
ECG of the Month
慢性腎臟病相關研究
脈動新聞
電燒登錄的宗旨及方式
活動日誌
讀者來信
P1
P2
P3
P5
P7
P9
P10
P10
2019 APHRS 與會心得
三軍總醫院 劉郁嵐醫師
  很榮幸今年有機會參與一年一度的亞太心律醫學
會(APHRS,Asia Pacific Heart Rhythm Society)學術
會議。本次是第十二屆,十月二十四日至二十七日在
泰國曼谷舉辦,有來自世界各國的心律專家齊聚一堂,
熱情參與。曼谷是泰國的首都,也是最大的城市,更
是政治、經濟、交通與文化的中心。本次年會的舉辦
地點在曼谷的中心地帶,周遭亦是著名的購物區。
  第一天早上報到的機器故障,等待辦理手續的
過程時間比較久,但並不減少整個會議的精彩。今
年 會 議 主 要 將 主 題 區 分 為 Atrial Fibrillation,Allied
Professionals,Basic Science,Cardiovascular Implantable
Electronic Devices,General Electrophysiology,Heart
Failure,Pediatrics and Grown-up Congenital Heart,
Syncope and Sudden Cardiac Death,supraventricular
Tachycardia,Ventricular Tachycardia 等。同一個時段有
多個主題的會議同時進行,因此選擇自己有興趣的主
題參加是非常重要的。由於我們醫院的一大宗旨是照
顧軍人弟兄,而如何預防激烈運動中猝死的議題一直
是一大焦點,因此對於 Mark S Link 教授、Sumeet S.
Chugh 教授、Michael J. Ackerman 教授及 Peter Schwartz
教授講述運動員發生心律不整的研究及經驗分享印象
深刻。截至目前為止的研究統計,發現年輕運動員在
運動中猝死的機率大約是三十萬分之一,而中年人大
約是十萬分之一;四位教授均認為相比於非運動中的
猝死機率是極低的,因此辨識並控制標準的 CAD risk
factors 更為重要。另外,由於年輕運動員急救後 ROSC
的比例高很多並且預後也相對佳,因此 Chugh 教授認
為比起花費鉅資實行篩檢,更應著重在提升急救的品
質。Ackerman 教授也提出有趣的觀點,認為在適當
的評估及醫病共享決策下,即便是 congenital long QT
syndrome 的患者,也能參加如打籃球、跑馬拉松等的
運動。
  除了聆聽各國學者專家的精采演說之外,這次也
有幸參加學術海報的展示。展場設在大會場主廳後
方,燈光明亮且空間寬敞。海報展覽的內容五花八門,
主要以心律不整接受各種治療後的 outcome 統計以及
interesting images 為大宗。其中有一個來自泰國的海報
讓我印象深刻,內容是探討朱拉隆功大學的醫學生判
總 編 輯:
盧彥佑 Yen-Yu Lu
本期主編:
黃奭毓 Shih-Yu Huang
編 輯:
陳威達 Wei-Ta Chen
蔡文欽 Wen-Chin Tsai
劉芫宏 Yuan-Hung Liu
葉勇信 Yung-Hsin Yeh
洪元 Yuan Hung
吳政億 Cheng-I Wu
張耀庭 Yao-Ting Chang
陳煌中 Huang-Chung Chen
No.036THRS2 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 12 月出刊
  近期許多與猝死的社會新聞頻傳,包含著名的年
輕男星於實境節目中發生倒地心跳停止,使國人對於
心血管系統疾病與心因性猝死(sudden cardiac death,
SCD)格外重視。許多民眾都會關心並詢問 : 到底什麼
是心因性猝死 ? 會造成心因性猝死的原因有哪些 ?
  心因性猝死的定義指的是一個人在沒有潛在致死
的病史下,突然發生非預期的心跳停止且在症狀發生
一小時內死亡。1,2
在美國一年發生心因性猝死的病人
約 30 萬,其中成人的發生率約千分之一左右。整體看
來,發生心因性猝死的可能性自三十五歲後隨著年齡
越大發生的機會越高,從 35 歲的每十萬人小於 100 人
上升至 65 歲的每十萬人大於 300 人,且男性發生的機
率是女性的 3~4 倍。3
  這類猝死最常見的原因是發生致命性的心律不整
如心室頻脈與心室顫動,但是一些造成心搏過緩的心
律不整也可能造成猝死。4
根據美國的研究顯示,發生
淺談心因性猝死
三軍總醫院 洪元醫師
讀常見心電圖急症的能力,研究的主題及 methods 的設
計都很有創意。主廳也有各家廠商展示不同的 devices
及解說,讓我驚嘆於醫學科技的日新月異,也提醒自
己在繁忙的臨床業務之外也要時時了解目前的領域發
展,才能跟上時代的腳步。
  這次的會議儘管只有四天,仍讓我收穫滿滿,很
期待以後有機會可以再次參加。
心因性猝死的病人高達八成有結構性心臟病如冠心症,
心肌病變,與先天性心臟病等。其他非結構性心臟病
的原因包含先天性心臟離子通道變異容易發生心律不
整、布魯格達氏症候群(Brugada syndrome)或是沃爾
夫懷特帕金森症候群(WPW syndrome)的病人等。這
類病人常常有家人發生不明原因猝死的家族史,且自
身發生無法解釋的昏倒或心跳停止等。若根據進一步
以年齡來做區分病因,小於三十五歲發生心因性猝死
的原因最常見的是肥厚性心肌病變,緊接著是左心室
肥厚與先天冠狀動脈異常 ; 大於三十五歲發生猝死常見
的原因則高達八成是冠心症,其餘是瓣膜性心肌病變
與肥厚性心肌病變。其他常見造成猝死的危險因子包
含主動脈瓣狹窄、心臟收縮功能嚴重不良、有高血壓、
高血脂、糖尿病等心血管疾病者、抽菸等。
  運動對於心因性猝死的影響目前仍存有爭議。目
前已知適度運動可以透過改善血小板凝集而減少心血
管事件的發生 ; 然而過度運動則會促使血小板凝集與回
No.036 THRS 3中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 12 月出刊
心血流增加心室壁的壓力,進而發生心血管事件。在
美國年輕人在運動中發生猝死的機率約 20 萬分之一。
比起其他危險因子,運動造成猝死的影響不高, 且大
多數的猝死(67%)發生在非運動時。4
  近四、五十年間,由於醫藥科技發展的進步,對
於致命性心律不整的病人可以透過植入心臟內去顫器
(intra-cardiac defibrillator, ICD),減低高危險群病
人發生死亡的情況。目前更能透過心臟電生理檢查合
併導管電燒手術與抗心律不整藥物治療減少致命性心
律不整的發生。然而, 加強民眾、病人與家屬對於猝
死的認識與衛教,落實全民在面臨猝死事件時能夠於
黃金時間內給予基本生命支持術、使用 AED 與施行
CPR 等,更能有效提高猝死搶救的成功率。
References:
1. Engelstein ED, Zipes DP. Sudden cardiac death. In:
Alexander RW, Schlant RC, Fuster V, eds. The Heart, Arteries
and Veins. New York, NY:McGraw-Hill; 1998:1081–1112。
2. Myerburg RJ, Castellanos A. Cardiac arrest and sudden
death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease:A Textbook of
Cardiovascular Medicine。 Philadelphia, Pa:WB Saunders;
1997:742–779.
3. Zipes DP, Wellens HJ. Sudden cardiac death. Circulation. 1998
24; 2334-51.
4. de Vreede Swagemakers JJM, Gorgels APM, Dubois-Arbouw
WI, van Ree JW, Daemen MJAP, Houben LGE, Wellens HJJ.
Out-of-hospital cardiac arrest in the 1990's: a population-based
study in the Maastricht area on incidence, characteristics and
survival. J Am Coll Cardiol. 1997; 30:1500–1505.
林口長庚醫院 鄭郁雯醫師 吳家棟醫師
E C G o f t h e M o n t h
  69 歲男性,有高血壓病史且長年抽菸,因胸痛合併冒冷汗約三小時而來到急診。檢傷之體溫 36.6 度 C,
心跳每分鐘 65 下,呼吸每分鐘 18 下,血壓 138/84 mmHg,意識清楚且 GCS 為 E4V5M6。急診心電圖 ( 圖
一 ) 顯示 sinus rhythm,V2-V6 呈現 up-sloping ST depression 後面接著高且對稱的 T waves (V4 QRS 過小,應
為 misplacement),lead III 及 aVF 則呈現 down-sloping ST depression 及 T wave inversion,符合前壁心肌梗塞的
reciprocal change。
( 圖一 ) 急診心電圖符合 de Winter pattern,V4 wrong position
An unusual ECG sign of proximal LAD occlusion:
de Winter pattern
No.036THRS4 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 12 月出刊
  由於心電圖呈現 de Winter pattern,值班醫師將患者視同 STEMI 治療,給予 Aspirin、Ticagrelor、與 Heparin
後,啟動緊急心導管發現病患左前降枝(left anterior descending artery, LAD)完全阻塞,經氣球擴張與支架置放(圖
二),病人胸痛症狀緩解,生命徵象穩定,並於心臟科加護病房觀察一天後轉入普通病房,心電圖如 ( 圖三),顯
示 ectopic atrial rhythm, reperfusion T waves。
  在各國的心肌梗塞治療指引中,12 小時內的 STEMI 病人需要緊急心導管治療以搶救寶貴的心肌。有少數患
者的心電圖表現不典型,容易被遺漏而延誤黃金治療時機。de Winter pattern 就是其中之一。( 圖四)為另一例符合
de Winter pattern 的心電圖,心導管同樣顯示 LAD 完全阻塞,有趣的是 ( 圖四)中的心室早期收縮與 sinus beats 呈
現相似的 ST-T changes。
( 圖二 ) 左:LAD 完全阻塞。右:經氣球擴張與支架置放後回復正常血流
( 圖三 ) 患者於隔天追蹤之心電圖,ectopic atrial rhythm, reperfusion T waves.
No.036 THRS 5中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 12 月出刊
de Winter pattern 在 2008 年首次由 de Winter 等人提出 1
,
為 proximal LAD 阻塞時較少見之心電圖表現。出現 de
Winter pattern 的原因不明,有研究顯示心肌梗塞的 ST
段上升和 KATP 通道打開有關,且在 KATP channel knock-
out mice 上 LAD occlusion 後 ST 段不會上升 2
,因此 de
Winter 在文中推測此種心電圖變化有可能和 KATP 通道
無法正常 activation 有關。
   前 壁 心 肌 梗 塞 的 患 者 約 有 2% 心 電 圖 會 呈 現
de Winter pattern,尤以年紀較輕、男性與高膽固醇
血症患者較易出現此種心電圖變化。在一篇系統性
回 顧(systemic review) 中, 以 de Winter pattern 作
為 LAD acute occlusion 的陽性預測率在三篇文獻中
分 別 為 95.2%(95% CI: 76.2 – 99.9%), 100%(69.2
– 100.0%) 及 100%(51.7 – 100%)3
。 因 此 雖 未 符
合 ACC/AHA 與 ESC 治 療 指 引 中 STEMI 之 診 斷 標
準, de Winter T wave 仍 應 視 為 anterior wall STEMI
equivalent,若患者有典型胸痛,應盡早啟動 PCI,以
免錯失搶救心肌的黃金時間。
Reference:
1. de Winter RJ, et al. A new ECG sign of proximal LAD
occlusion. N Engl J Med. 2008 Nov 6;359(19):2071-3
2. Li RA, et al. Molecular basis of electrocardiographic ST-
segment elevation. Circ Res. 2000 Nov 10;87(10):837-9
3. Morris NP, et al. The De Winter ECG pattern: morphology and
accuracy for diagnosing acute coronary occlusion: systematic
review. Eur J Emerg Med. 2017 Aug;24(4):236-242
( 圖四 ) 另一例符合 de Winter pattern 的心電圖,心室早期收縮與 sinus beats 呈現相似的 ST-T
changes (red arrows)。
國泰醫院心血管中心 郭志東醫師 黃奭毓醫師
  心血管疾病是慢性腎臟病的病人最常見死亡病因
之一,而心律不整亦常好發於慢性腎臟病的病人身上。
其中的心房顫動的盛行率在慢性腎臟病病人是一般族群
的兩倍,因而更容易讓此類病患暴露於中風或心衰竭等
嚴重併發症的風險之中。1
慢性腎臟病誘發心房顫動在基礎研究的病生理
機轉之現狀進展
No.036THRS6 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 12 月出刊
  一般認為,慢性腎臟疾病的病人心房顫動的發生
是由於慢性腎臟疾病引起心臟疾病所導致的,包括了鈣
磷失衡引起的冠狀動脈疾病或體液過多的心臟衰竭。但
最近的臨床研究發現,對沒有冠狀動脈疾病或心臟衰竭
的慢性腎臟疾病病人身上,心房顫動的風險與發生率依
舊增加,然而這一方面相關的病生理學機轉的基礎研究
卻不多。
  在之前日本團隊的研究中,Fukunaga 等人觀察到
在切除 5/6 個腎臟的大鼠慢性腎臟病模型實驗中發現,
其左心房中的 α- 平滑肌動蛋白 (α-SMA) 和第一型膠
原蛋白的表現與 NADPH 氧化酶釋放皆會增強,而此一
過程所誘發的心房顫動經抗氧化酶抑制劑作用後可被逆
轉治療。2
另近期有研究指出,慢性腎臟疾病病人的肺
靜脈的心律不整發生率上升,而鈣離子調節異常及活性
氧化物會強化此一過程進而造成心房心律不整。3,4
從腎
功能障礙兔子的實驗結果與對照組相比中,也觀察到其
有較多的心房早期收縮(atrial premature complexes),
左心房的動作電位時間更長,左心房的纖維化更高 ; 相
反的,竇房結跳動速率更慢。而其肺靜脈心肌組織及心
肌細胞中,在其粒線體存在較多活性氧化物的環境下,
使之出現更快的自發性跳動率、更大的瞬鈣改變幅度,
較多的肌漿網鈣含量,和後期鈉離子電流。(圖一)這
些發現讓我們進一步了解鈉鈣離子調控與氧化壓力參與
了腎衰竭誘發心房顫動的機轉與其在左心房或肺靜脈的
結構和電生理上之病理角色。
的機轉之一。(圖二)此外,慢性腎臟病經常合併鈣磷
代謝異常,而鈣磷代謝中重要的調控因子如成纖維母細
胞成長因子 -23(fibroblast growth factor-23, FGF-23)被
認為會觸發血管內皮細胞的失調進而造成心肌肥厚與血
管鈣化,也有報告指出會誘發心房顫動。6
在相關基礎
研究指出,FGF23 增加了心房心肌細胞的瞬鈣改變的
幅度和肌漿網鈣離子的含量,並通過鈣離子調控蛋白來
增加心房心肌細胞的心律不整。7
而 FGF-23 也會激發
肺靜脈的蛋白激酶 C,誘發後期鈉離子電流,瞬鈣改變
幅度和粒線體活性氧化物質,進而引發的鈉鈣調節失衡
並增加肺靜脈心律不整的發生。8
  經由近期相關基礎研究,讓我們對慢性腎臟病誘
發心房顫動的機轉有了更多與更新的了解,得知除了
腎衰竭導致心血管疾病及心衰竭所引起的心房顫動外,
慢性腎臟病產生的尿毒素及其鈣、磷離子調控因子的代
謝失衡,皆與心房顫動息息相關。然而,慢性腎臟病本
身與其併發症的病生理機轉是相當複雜的,因此未來仍
需有更多研究來確切探究腎衰竭誘發心房顫動的全盤機
轉。
( 圖二 ) 腎臟尿毒素誘發心房顫動的可能機轉 9
Reference
1. Go AS, Fang MC, Udaltsova N, Chang Y, Pomernacki
NK, Borowsky L, Singer DE, Investigators AS. Impact
of proteinuria and glomerular filtration rate on risk of
thromboembolism in atrial fibrillation: the anticoagulation and
risk factors in atrial fibrillation (ATRIA) study. Circulation
2009;119:1363-1369.
2. Fukunaga N, Takahashi N, Hagiwara S, Kume O, Fukui
A, Teshima Y, Shinohara T, Nawata T, Hara M, Noguchi T,
Saikawa T. Establishment of a model of atrial fibrillation
associated with chronic kidney disease in rats and the role of
oxidative stress. Heart Rhythm 2012;9:2023-2031.
( 圖一 ) 慢性腎病變兔子的肺靜脈心肌細胞產生自發的
鈣釋放與鈣火花同時出現能誘發其自發性的跳動 3
  然而臨床上也有發現,在慢性腎臟病病人的尿毒
素如硫酸引朶酚(Indoxyl Sulfate (IS)),不但會使血管
鈣化亦會增加心房顫動的發生。之前研究指出 IS 可以
增加氧化壓力,來誘導肺靜脈延遲去極化及加速其跳動
率,也會縮短左心房動作電位時間。並在異丙腎上腺
(isoproterenol)與高速起博(burst pacing)的刺激下,
更會導致提高心房心律不整的發生率和持續時間。5
結
果顯示腎臟尿毒素也可能導致慢性腎臟病發生心房顫動
(*:Lekawanvijit S, et al.Eur Heart J 2010 ; #: Tumur Z, et al.Am J Nephrol 2009; $:Chen WT, et
al.5
; Ω: Sun CY, et al.PLoS One 2012)

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Arrhythmia news no.36

  • 1. 本 期 摘 要 亞太心律醫學會與會心得 淺談心因性猝死 ECG of the Month 慢性腎臟病相關研究 脈動新聞 電燒登錄的宗旨及方式 活動日誌 讀者來信 P1 P2 P3 P5 P7 P9 P10 P10 2019 APHRS 與會心得 三軍總醫院 劉郁嵐醫師   很榮幸今年有機會參與一年一度的亞太心律醫學 會(APHRS,Asia Pacific Heart Rhythm Society)學術 會議。本次是第十二屆,十月二十四日至二十七日在 泰國曼谷舉辦,有來自世界各國的心律專家齊聚一堂, 熱情參與。曼谷是泰國的首都,也是最大的城市,更 是政治、經濟、交通與文化的中心。本次年會的舉辦 地點在曼谷的中心地帶,周遭亦是著名的購物區。   第一天早上報到的機器故障,等待辦理手續的 過程時間比較久,但並不減少整個會議的精彩。今 年 會 議 主 要 將 主 題 區 分 為 Atrial Fibrillation,Allied Professionals,Basic Science,Cardiovascular Implantable Electronic Devices,General Electrophysiology,Heart Failure,Pediatrics and Grown-up Congenital Heart, Syncope and Sudden Cardiac Death,supraventricular Tachycardia,Ventricular Tachycardia 等。同一個時段有 多個主題的會議同時進行,因此選擇自己有興趣的主 題參加是非常重要的。由於我們醫院的一大宗旨是照 顧軍人弟兄,而如何預防激烈運動中猝死的議題一直 是一大焦點,因此對於 Mark S Link 教授、Sumeet S. Chugh 教授、Michael J. Ackerman 教授及 Peter Schwartz 教授講述運動員發生心律不整的研究及經驗分享印象 深刻。截至目前為止的研究統計,發現年輕運動員在 運動中猝死的機率大約是三十萬分之一,而中年人大 約是十萬分之一;四位教授均認為相比於非運動中的 猝死機率是極低的,因此辨識並控制標準的 CAD risk factors 更為重要。另外,由於年輕運動員急救後 ROSC 的比例高很多並且預後也相對佳,因此 Chugh 教授認 為比起花費鉅資實行篩檢,更應著重在提升急救的品 質。Ackerman 教授也提出有趣的觀點,認為在適當 的評估及醫病共享決策下,即便是 congenital long QT syndrome 的患者,也能參加如打籃球、跑馬拉松等的 運動。   除了聆聽各國學者專家的精采演說之外,這次也 有幸參加學術海報的展示。展場設在大會場主廳後 方,燈光明亮且空間寬敞。海報展覽的內容五花八門, 主要以心律不整接受各種治療後的 outcome 統計以及 interesting images 為大宗。其中有一個來自泰國的海報 讓我印象深刻,內容是探討朱拉隆功大學的醫學生判 總 編 輯: 盧彥佑 Yen-Yu Lu 本期主編: 黃奭毓 Shih-Yu Huang 編 輯: 陳威達 Wei-Ta Chen 蔡文欽 Wen-Chin Tsai 劉芫宏 Yuan-Hung Liu 葉勇信 Yung-Hsin Yeh 洪元 Yuan Hung 吳政億 Cheng-I Wu 張耀庭 Yao-Ting Chang 陳煌中 Huang-Chung Chen
  • 2. No.036THRS2 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 12 月出刊   近期許多與猝死的社會新聞頻傳,包含著名的年 輕男星於實境節目中發生倒地心跳停止,使國人對於 心血管系統疾病與心因性猝死(sudden cardiac death, SCD)格外重視。許多民眾都會關心並詢問 : 到底什麼 是心因性猝死 ? 會造成心因性猝死的原因有哪些 ?   心因性猝死的定義指的是一個人在沒有潛在致死 的病史下,突然發生非預期的心跳停止且在症狀發生 一小時內死亡。1,2 在美國一年發生心因性猝死的病人 約 30 萬,其中成人的發生率約千分之一左右。整體看 來,發生心因性猝死的可能性自三十五歲後隨著年齡 越大發生的機會越高,從 35 歲的每十萬人小於 100 人 上升至 65 歲的每十萬人大於 300 人,且男性發生的機 率是女性的 3~4 倍。3   這類猝死最常見的原因是發生致命性的心律不整 如心室頻脈與心室顫動,但是一些造成心搏過緩的心 律不整也可能造成猝死。4 根據美國的研究顯示,發生 淺談心因性猝死 三軍總醫院 洪元醫師 讀常見心電圖急症的能力,研究的主題及 methods 的設 計都很有創意。主廳也有各家廠商展示不同的 devices 及解說,讓我驚嘆於醫學科技的日新月異,也提醒自 己在繁忙的臨床業務之外也要時時了解目前的領域發 展,才能跟上時代的腳步。   這次的會議儘管只有四天,仍讓我收穫滿滿,很 期待以後有機會可以再次參加。 心因性猝死的病人高達八成有結構性心臟病如冠心症, 心肌病變,與先天性心臟病等。其他非結構性心臟病 的原因包含先天性心臟離子通道變異容易發生心律不 整、布魯格達氏症候群(Brugada syndrome)或是沃爾 夫懷特帕金森症候群(WPW syndrome)的病人等。這 類病人常常有家人發生不明原因猝死的家族史,且自 身發生無法解釋的昏倒或心跳停止等。若根據進一步 以年齡來做區分病因,小於三十五歲發生心因性猝死 的原因最常見的是肥厚性心肌病變,緊接著是左心室 肥厚與先天冠狀動脈異常 ; 大於三十五歲發生猝死常見 的原因則高達八成是冠心症,其餘是瓣膜性心肌病變 與肥厚性心肌病變。其他常見造成猝死的危險因子包 含主動脈瓣狹窄、心臟收縮功能嚴重不良、有高血壓、 高血脂、糖尿病等心血管疾病者、抽菸等。   運動對於心因性猝死的影響目前仍存有爭議。目 前已知適度運動可以透過改善血小板凝集而減少心血 管事件的發生 ; 然而過度運動則會促使血小板凝集與回
  • 3. No.036 THRS 3中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 12 月出刊 心血流增加心室壁的壓力,進而發生心血管事件。在 美國年輕人在運動中發生猝死的機率約 20 萬分之一。 比起其他危險因子,運動造成猝死的影響不高, 且大 多數的猝死(67%)發生在非運動時。4   近四、五十年間,由於醫藥科技發展的進步,對 於致命性心律不整的病人可以透過植入心臟內去顫器 (intra-cardiac defibrillator, ICD),減低高危險群病 人發生死亡的情況。目前更能透過心臟電生理檢查合 併導管電燒手術與抗心律不整藥物治療減少致命性心 律不整的發生。然而, 加強民眾、病人與家屬對於猝 死的認識與衛教,落實全民在面臨猝死事件時能夠於 黃金時間內給予基本生命支持術、使用 AED 與施行 CPR 等,更能有效提高猝死搶救的成功率。 References: 1. Engelstein ED, Zipes DP. Sudden cardiac death. In: Alexander RW, Schlant RC, Fuster V, eds. The Heart, Arteries and Veins. New York, NY:McGraw-Hill; 1998:1081–1112。 2. Myerburg RJ, Castellanos A. Cardiac arrest and sudden death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease:A Textbook of Cardiovascular Medicine。 Philadelphia, Pa:WB Saunders; 1997:742–779. 3. Zipes DP, Wellens HJ. Sudden cardiac death. Circulation. 1998 24; 2334-51. 4. de Vreede Swagemakers JJM, Gorgels APM, Dubois-Arbouw WI, van Ree JW, Daemen MJAP, Houben LGE, Wellens HJJ. Out-of-hospital cardiac arrest in the 1990's: a population-based study in the Maastricht area on incidence, characteristics and survival. J Am Coll Cardiol. 1997; 30:1500–1505. 林口長庚醫院 鄭郁雯醫師 吳家棟醫師 E C G o f t h e M o n t h   69 歲男性,有高血壓病史且長年抽菸,因胸痛合併冒冷汗約三小時而來到急診。檢傷之體溫 36.6 度 C, 心跳每分鐘 65 下,呼吸每分鐘 18 下,血壓 138/84 mmHg,意識清楚且 GCS 為 E4V5M6。急診心電圖 ( 圖 一 ) 顯示 sinus rhythm,V2-V6 呈現 up-sloping ST depression 後面接著高且對稱的 T waves (V4 QRS 過小,應 為 misplacement),lead III 及 aVF 則呈現 down-sloping ST depression 及 T wave inversion,符合前壁心肌梗塞的 reciprocal change。 ( 圖一 ) 急診心電圖符合 de Winter pattern,V4 wrong position An unusual ECG sign of proximal LAD occlusion: de Winter pattern
  • 4. No.036THRS4 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 12 月出刊   由於心電圖呈現 de Winter pattern,值班醫師將患者視同 STEMI 治療,給予 Aspirin、Ticagrelor、與 Heparin 後,啟動緊急心導管發現病患左前降枝(left anterior descending artery, LAD)完全阻塞,經氣球擴張與支架置放(圖 二),病人胸痛症狀緩解,生命徵象穩定,並於心臟科加護病房觀察一天後轉入普通病房,心電圖如 ( 圖三),顯 示 ectopic atrial rhythm, reperfusion T waves。   在各國的心肌梗塞治療指引中,12 小時內的 STEMI 病人需要緊急心導管治療以搶救寶貴的心肌。有少數患 者的心電圖表現不典型,容易被遺漏而延誤黃金治療時機。de Winter pattern 就是其中之一。( 圖四)為另一例符合 de Winter pattern 的心電圖,心導管同樣顯示 LAD 完全阻塞,有趣的是 ( 圖四)中的心室早期收縮與 sinus beats 呈 現相似的 ST-T changes。 ( 圖二 ) 左:LAD 完全阻塞。右:經氣球擴張與支架置放後回復正常血流 ( 圖三 ) 患者於隔天追蹤之心電圖,ectopic atrial rhythm, reperfusion T waves.
  • 5. No.036 THRS 5中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 12 月出刊 de Winter pattern 在 2008 年首次由 de Winter 等人提出 1 , 為 proximal LAD 阻塞時較少見之心電圖表現。出現 de Winter pattern 的原因不明,有研究顯示心肌梗塞的 ST 段上升和 KATP 通道打開有關,且在 KATP channel knock- out mice 上 LAD occlusion 後 ST 段不會上升 2 ,因此 de Winter 在文中推測此種心電圖變化有可能和 KATP 通道 無法正常 activation 有關。    前 壁 心 肌 梗 塞 的 患 者 約 有 2% 心 電 圖 會 呈 現 de Winter pattern,尤以年紀較輕、男性與高膽固醇 血症患者較易出現此種心電圖變化。在一篇系統性 回 顧(systemic review) 中, 以 de Winter pattern 作 為 LAD acute occlusion 的陽性預測率在三篇文獻中 分 別 為 95.2%(95% CI: 76.2 – 99.9%), 100%(69.2 – 100.0%) 及 100%(51.7 – 100%)3 。 因 此 雖 未 符 合 ACC/AHA 與 ESC 治 療 指 引 中 STEMI 之 診 斷 標 準, de Winter T wave 仍 應 視 為 anterior wall STEMI equivalent,若患者有典型胸痛,應盡早啟動 PCI,以 免錯失搶救心肌的黃金時間。 Reference: 1. de Winter RJ, et al. A new ECG sign of proximal LAD occlusion. N Engl J Med. 2008 Nov 6;359(19):2071-3 2. Li RA, et al. Molecular basis of electrocardiographic ST- segment elevation. Circ Res. 2000 Nov 10;87(10):837-9 3. Morris NP, et al. The De Winter ECG pattern: morphology and accuracy for diagnosing acute coronary occlusion: systematic review. Eur J Emerg Med. 2017 Aug;24(4):236-242 ( 圖四 ) 另一例符合 de Winter pattern 的心電圖,心室早期收縮與 sinus beats 呈現相似的 ST-T changes (red arrows)。 國泰醫院心血管中心 郭志東醫師 黃奭毓醫師   心血管疾病是慢性腎臟病的病人最常見死亡病因 之一,而心律不整亦常好發於慢性腎臟病的病人身上。 其中的心房顫動的盛行率在慢性腎臟病病人是一般族群 的兩倍,因而更容易讓此類病患暴露於中風或心衰竭等 嚴重併發症的風險之中。1 慢性腎臟病誘發心房顫動在基礎研究的病生理 機轉之現狀進展
  • 6. No.036THRS6 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 12 月出刊   一般認為,慢性腎臟疾病的病人心房顫動的發生 是由於慢性腎臟疾病引起心臟疾病所導致的,包括了鈣 磷失衡引起的冠狀動脈疾病或體液過多的心臟衰竭。但 最近的臨床研究發現,對沒有冠狀動脈疾病或心臟衰竭 的慢性腎臟疾病病人身上,心房顫動的風險與發生率依 舊增加,然而這一方面相關的病生理學機轉的基礎研究 卻不多。   在之前日本團隊的研究中,Fukunaga 等人觀察到 在切除 5/6 個腎臟的大鼠慢性腎臟病模型實驗中發現, 其左心房中的 α- 平滑肌動蛋白 (α-SMA) 和第一型膠 原蛋白的表現與 NADPH 氧化酶釋放皆會增強,而此一 過程所誘發的心房顫動經抗氧化酶抑制劑作用後可被逆 轉治療。2 另近期有研究指出,慢性腎臟疾病病人的肺 靜脈的心律不整發生率上升,而鈣離子調節異常及活性 氧化物會強化此一過程進而造成心房心律不整。3,4 從腎 功能障礙兔子的實驗結果與對照組相比中,也觀察到其 有較多的心房早期收縮(atrial premature complexes), 左心房的動作電位時間更長,左心房的纖維化更高 ; 相 反的,竇房結跳動速率更慢。而其肺靜脈心肌組織及心 肌細胞中,在其粒線體存在較多活性氧化物的環境下, 使之出現更快的自發性跳動率、更大的瞬鈣改變幅度, 較多的肌漿網鈣含量,和後期鈉離子電流。(圖一)這 些發現讓我們進一步了解鈉鈣離子調控與氧化壓力參與 了腎衰竭誘發心房顫動的機轉與其在左心房或肺靜脈的 結構和電生理上之病理角色。 的機轉之一。(圖二)此外,慢性腎臟病經常合併鈣磷 代謝異常,而鈣磷代謝中重要的調控因子如成纖維母細 胞成長因子 -23(fibroblast growth factor-23, FGF-23)被 認為會觸發血管內皮細胞的失調進而造成心肌肥厚與血 管鈣化,也有報告指出會誘發心房顫動。6 在相關基礎 研究指出,FGF23 增加了心房心肌細胞的瞬鈣改變的 幅度和肌漿網鈣離子的含量,並通過鈣離子調控蛋白來 增加心房心肌細胞的心律不整。7 而 FGF-23 也會激發 肺靜脈的蛋白激酶 C,誘發後期鈉離子電流,瞬鈣改變 幅度和粒線體活性氧化物質,進而引發的鈉鈣調節失衡 並增加肺靜脈心律不整的發生。8   經由近期相關基礎研究,讓我們對慢性腎臟病誘 發心房顫動的機轉有了更多與更新的了解,得知除了 腎衰竭導致心血管疾病及心衰竭所引起的心房顫動外, 慢性腎臟病產生的尿毒素及其鈣、磷離子調控因子的代 謝失衡,皆與心房顫動息息相關。然而,慢性腎臟病本 身與其併發症的病生理機轉是相當複雜的,因此未來仍 需有更多研究來確切探究腎衰竭誘發心房顫動的全盤機 轉。 ( 圖二 ) 腎臟尿毒素誘發心房顫動的可能機轉 9 Reference 1. Go AS, Fang MC, Udaltsova N, Chang Y, Pomernacki NK, Borowsky L, Singer DE, Investigators AS. Impact of proteinuria and glomerular filtration rate on risk of thromboembolism in atrial fibrillation: the anticoagulation and risk factors in atrial fibrillation (ATRIA) study. Circulation 2009;119:1363-1369. 2. Fukunaga N, Takahashi N, Hagiwara S, Kume O, Fukui A, Teshima Y, Shinohara T, Nawata T, Hara M, Noguchi T, Saikawa T. Establishment of a model of atrial fibrillation associated with chronic kidney disease in rats and the role of oxidative stress. Heart Rhythm 2012;9:2023-2031. ( 圖一 ) 慢性腎病變兔子的肺靜脈心肌細胞產生自發的 鈣釋放與鈣火花同時出現能誘發其自發性的跳動 3   然而臨床上也有發現,在慢性腎臟病病人的尿毒 素如硫酸引朶酚(Indoxyl Sulfate (IS)),不但會使血管 鈣化亦會增加心房顫動的發生。之前研究指出 IS 可以 增加氧化壓力,來誘導肺靜脈延遲去極化及加速其跳動 率,也會縮短左心房動作電位時間。並在異丙腎上腺 (isoproterenol)與高速起博(burst pacing)的刺激下, 更會導致提高心房心律不整的發生率和持續時間。5 結 果顯示腎臟尿毒素也可能導致慢性腎臟病發生心房顫動 (*:Lekawanvijit S, et al.Eur Heart J 2010 ; #: Tumur Z, et al.Am J Nephrol 2009; $:Chen WT, et al.5 ; Ω: Sun CY, et al.PLoS One 2012)
  • 7. No.036 THRS 7中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 12 月出刊 台北慈濟醫院 張耀庭醫師 葉冠宏主任 脈新 動聞 媒 體 及 學 會 新 聞 希氏束起搏 (His bundle pacing)   在不可逆的心跳過緩上,永久性心臟節律器是目 前最重要的治療方法;然而若長時間使用傳統放置在 右心室端的電極進行起搏治療,卻在諸如 DAVID、 MOST 等研究中被發現會對心臟功能有不良的影響。 要克服這種不良作用的方法,包含 (1) 心室再同步治 療、(2) 減少右心室起搏的節律器演算法、(3) 改變電 極位置。心室再同步治療在美國心臟學會 2018 的治 療指引中,當個案有房室傳導問題且左心室功能不 佳(36-50%),若超過 40% 的心跳需要依賴節律器 起搏時,將是 class IIa 的證據等級建議考慮直接進行 心室再同步治療;而改變演算法的部分則是有讓節 律器於 AAI 與 DDD/VVI 模式之間自動轉換(reverse mode switch / managed ventricular pacing)、 或 是 動 態 調 整 AV delay(ventricular intrinsic preference / AV hysteresis)等等的方法減少右心室端起搏治療;而最 後改變電極方法裡,最直接的就是把電極放在房室傳 導系統上,進行永久的希氏束起搏治療(His bundle pacing, HBP)。   希氏束起搏在電刺激時,可以根據是否有直接 起博右心室分為選擇性(selective HBP, capture His alone)與非選擇性希氏束起搏(non-selective HBP, capture His + RV);若在有希氏束及蒲金氏維束傳導 障礙(His-Purkinje conduction disease, HPCD)的個案 上,則進一步根據電刺激是否能同時起搏並修正發生 障礙兩側的傳導束支,分為有矯正(with correction) 與無矯正(without correction,圖一)。非選擇性希 氏束起搏由於直接刺激了一部分的心室中膈,所以這 類的個案在心電圖上通常會提早興奮心室並帶有一 個 delta 波,然而這可能會造成其預後比起選擇性希 氏束起搏較差;Beer 等人觀察 350 位成功進行希氏 束起搏的病人,並根據是否能選擇性希氏束起搏進行 分組並觀察其預後,於完成手術後會先進入三個月 的觀察期調整節律器設定和起搏能量,三個月後觀 察 12 導程心電圖是否有 delta 波分為兩組,在約 2.9 年的觀察期間中,選擇性希氏束起搏組有 19% 個案 達到包含死亡與心臟衰竭住院在內的主要療效指標, 3. Huang SY, Chen YC, Kao YH, Hsieh MH, Lin YK, Chen SA, Chen YJ. Redox and activation of protein kinase a dysregulates calcium homeostasis in pulmonary vein cardiomyocytes of chronic kidney disease. J Am Heart Assoc 2017;6. 4. Huang SY, Chen YC, Kao YH, Hsieh MH, Chen YA, Chen WP, Lin YK, Chen SA, Chen YJ. Renal failure induces atrial arrhythmogenesis from discrepant electrophysiological remodeling and calcium regulation in pulmonary veins, sinoatrial node, and atria. Int J Cardiol 2016;202:846-857. 5. Chen WT, Chen YC, Hsieh MH, Huang SY, Kao YH, Chen YA, Lin YK, Chen SA, Chen YJ. The uremic toxin indoxyl sulfate increases pulmonary vein and atrial arrhythmogenesis. J Cardiovasc Electrophysiol 2015;26:203-210. 6. Scialla JJ, Wolf M. Roles of phosphate and fibroblast growth factor 23 in cardiovascular disease. Nat Rev Nephrol 2014;10:268-278. 7. Kao YH, Chen YC, Lin YK, Shiu RJ, Chao TF, Chen SA, Chen YJ. FGF-23 dysregulates calcium homeostasis and electrophysiological properties in HL-1 atrial cells. Eur J Clin Invest 2014;44:795-801. 8. Huang SY, Chen YC, Kao YH, Hsieh MH, Lin YK, Chung CC, Lee TI, Tsai WC, Chen SA, Chen YJ. Fibroblast growth factor 23 dysregulates late sodium current and calcium homeostasis with enhanced arrhythmogenesis in pulmonary vein cardiomyocytes. Oncotarget 2016;7:69231-69242. 9. Huang SY, Chen YA, Chen SA, Chen YJ, Lin YK. Uremic toxins - novel arrhythmogenic factor in chronic kidney disease - related atrial fibrillation. Acta Cardiol Sin 2016;32:259-264.
  • 8. No.036THRS8 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 12 月出刊 而非選擇性希氏束起搏則達到 35%,儘管有趨勢偏 向選擇性希氏束起搏組較好,但結果未達到顯著意義 (S-HBP: 23/118,18%; NS-HBP: 81/232, 35%, CI: 0.87- 2.20, p=0.17,圖二)。由於 Infra-nodal AV block 並不 容易達到選擇性希氏束起搏,未來需要更多研究才能 知道是否真有差別。   然而即便只考慮達成非選擇性希氏束起搏(NS- HBP),有時也很難光靠 12 導程心電圖和右心室中 膈起搏進行分辨,因此近期 Jastrzębski 等人嘗試用電 刺激偵測絕對不反應期(ERP)的方式來做分析。多 數的狀況下希氏束的絕對不反應期較右心室要長,因 此當從希氏束起搏的電極給予 S1S2 刺激時,理論上 會出現一個希氏束已達到不反應期但右心室尚未達到 不反應期的狀況,此時會由較長 S2 刺激的非選擇性 希氏束起搏波型(His + RV)隨著 S2 縮短轉為單純 心室起搏波型(RV,圖三 A);而在正常竇性心律下, 正常傳導路徑中希氏束較右心室提早去極化,若兩者 的絕對不反應期相差不大則在給予希氏束起搏的電極 早期刺激時,就有可能僅去極化希氏束而不影響右心 室中膈,這意味著當早期刺激逐漸縮短時,可能由非 選擇性希氏束起搏波型(His + RV)轉為選擇性希氏 束起搏波型(His alone,圖三 B)。Jastrzębski 在 36 人次的非選擇性希氏束起搏研究中,僅有兩位個案的 希氏束較右心室有較長的絕對不反應期,在前述第一 種電刺激模式下除了兩位絕對不反應期特殊的個案, 其他人都出現預期的變化(34/36, His+RV → RV); 然而在第二種電刺激模式中,則僅有部分個案出現相 反的變化(20/34, His+RV → His; 11/34, His+RV → RV; 3/34, His+RV → His+RV)。利用電刺激法可能幫助 未來臨床醫師判斷是否成功希氏束起搏。 Reference 1. Beer D, Sharma PS, Subzposh FA, et al. Clinical Outcomes of Selective Versus Nonselective His Bundle Pacing. JACC Clinical electrophysiology 2019;5:766-74. 2. Jastrzebski M, Moskal P, Bednarek A, Kielbasa G, Vijayaraman P, Czarnecka D. Programmed His Bundle Pacing. Circulation Arrhythmia and electrophysiology 2019;12:e007052. 3. Vijayaraman P, Chung MK, Dandamudi G, et al. His Bundle Pacing. Journal of the American College of Cardiology 2018;72:927-47. ( 圖一 ) 選擇性與非選擇性希氏束起搏之詳細圖解說明,請注意心電圖藍色相較紅色圈圈之心電 圖多了微小的 delta wave。( 引用自 His Bundle Pacing. Journal of the American College of Cardiology 2018;72:927-47)
  • 9. No.036 THRS 9中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 12 月出刊 ( 圖二 ) 選擇性與非選擇性希氏束起搏之預後比較。( 引用自 Clinical Outcomes of Selective Versus Nonselective His Bundle Pacing. JACC Clinical electrophysiology 2019;5:766-74) ( 圖三 ) Jastrzębski 等人嘗試用不同電刺激來分辨選擇性與非選擇性希氏束起搏之示意圖。 ( 引用自 Programmed His Bundle Pacing. Circulation Arrhythmia and electrophysiology 2019;12)    學會自今年下半年起,建立全國性的電燒登錄網站。現階段內容以簡單扼要,便於輸入為主。重點在於病例 的背景疾病,電燒時的器材使用和基本策略,並未過多著墨於細節。一個病例約十至十五分鐘便可完成。初期目標 希望能較精確統計各家電燒器材的數量分布,可作為與健保署價量調查時的談判依據。以此為基礎,未來希望可以 建立更詳盡的登錄內容,擴展為跨各大醫院,全國性的登錄性研究,能產出更多優質的學術論文,提高台灣在世界 心律不整學術界的地位。電燒登錄網址 : http://www.abl-registry.thrs.org.tw , 如對登錄網站有任何問題,請隨時聯絡秘 書處。 電燒登錄的宗旨及方式 經導管不整脈燒灼術委員會 林中行醫師
  • 10. No.036THRS10 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 12 月出刊 讀者來信   35 期會訊 ECG of month 刊登病例 , 作者描述一 非 典 型 心 房 撲 動 病 例, 作 者 診 斷 為 Peri-mitral atrial flutter,經由 3D mapping 進行熱射頻燒灼治療;內文包 括圖與 tracing,學會其他醫師指出有若干缺失及建議, 特別再說明: 1. 文章第一段 (page. 4) 關於此案例之心電圖,與繞行 三尖瓣的 counterclockwise atrial flutter 以及 clockwise atrial flutter 心電圖波型並不相同。 2. 圖二 (page. 5)rapid atrial pacing 及 entrainment 的結果, 缺少 10 極導管於右心房側壁 (lateral wall) 位置的詳細 描述並無法完全排除右心房的心房撲動。 3. 文章末段 (page. 6) 關於熱射頻燒灼位置的說法容 易導致誤解。個案射頻燒灼位置為常見的 anterior mitral isthmus line,連接 (1) 左心房中膈上的低電壓 區,及 (2) 二尖瓣環的解剖障礙。對於此個案熱射 頻燒灼位置描述啟人疑惑的部分,請見參考文獻 (1) Schaeffer B, Akbulak R, et al. JACC Clin Electrophysiol. 2019 Apr;5(4):417-426 中 的 Central illustration, 以 及 參 考 文 獻 (2) Ouyang F, Ernst S, et al. Circulation 2002;105:1934–42 中的 figure 5。 【國內】 1. 心電圖專家訓練課程 : Challenging and Unknown ECGs ( 請線上報名 ) 日期:109 年 2 月 8 日 ( 星期六 ) 13:30-17:00 地點:台北張榮發基金會國際會議中心 802 室 繼續教育積分 : 心律醫學會 A 類 10 分 線上報名網址 : https://forms.gle/rMaMmQ3umt8nXUuv6 2. THRS 10th Annual Meeting-Connecting the World Through Arrhythmia Management and Research 日期:109 年 3 月 7 日 - 3 月 8 日 ( 星期六 - 日 ) 地點:台北君悅酒店 3 樓 【國外】 1. EHRA 2020- The Annual Congress of the European Heart Rhythm Association 日期:109 年 3 月 29 日 - 3 月 31 日 地點 : 奧地利維也納 2. Heart Rhythm 2020-41st Annual Scientific Sessions 日期:109 年 5 月 6 日 - 5 月 9 日 地點:美國聖地亞哥 3. ESC Congress 2020 日期:109 年 8 月 29 日 - 9 月 2 日 地點:荷蘭阿姆斯特丹 4. APHRS 2020-The 13th APHRS Annual Scientific Session 日期:109 年 10 月 29 日 - 11 月 1 日 地點:上海世博展覽館 活 動 日 誌