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Arrhythmia News 007

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中華民國心律醫學會
Taiwan Heart Rhythm Society

                                                    《心臟電生理暨介入治
                                   Oct. 2012
                                     t              療專科證書》認證公告
                                   VOL. 007
                                                    經『第廿二屆第七次理監事聯席會議』(101.02.17)決議,
                    Shih-A Chen
                    Shih-Ann Chen
                         -Ann
                                                    中華民國心臟學會將與中華民國心律醫學會,共同認證
發行單位:中華民國心律醫學會
                                                    「心臟電生理暨介入治療」專科證書。
     (Taiwan Heart Rhythm Society)   t )
地  址:10041台北市中正區忠孝西路一段50號22樓之26
地  址:10041台北市中正區忠孝西路一段50號22樓之26
電  話:886-2-23821530                                 共同認證內容說明如下:
傳  真:886-2-23821528                                 1) 中華民國心臟學會及中華民國心律醫學會共同核發
網  址:www.thrs.org.tw                                   『心臟電生理暨介入治療專科證書』。(已核發證書
I S S N :2 2 2 3 - 0 1 3 0                             將自換證後始更新)
總  編  輯 :                                           2) 證書有效期限更改為六年。(已核發證書將自換證後
 林彥璋Yenn-Jiang
 林彥璋Yenn-Jiang Lin            黃金隆Jin-Long
                              黃金隆Jin-Long Huang        適用)
本期主編:                                               3) 申請電生理專科醫師審核者需要在中華民國心臟學會
 祁柏慶Po-Ching
 祁柏慶Po-Ching Chi                                       或心律醫學會口頭發表電生理相關病例報告
編 輯:                                                4) 兩學會輪流承辦此專科證書之審核:101 年由心臟學
 陳偉華Wei-Hua
 陳偉華Wei-Hua Tang              陳建佑Jan-Yow
                              陳建佑Jan-Yow Chen
                                                       會核發、102 年由心律醫學會核發。
 黃世鐘Shih-Chung
 黃世鐘Shih-Chung Huang 黃炳賢Bien-Hsien Huang
                              黃炳賢Bien-Hsien
 蔡文欽Wen-Chin
 蔡文欽Wen-Chin Tsai             鄭詩璁Shih-Tsung
                              鄭詩璁Shih-Tsung Cheng
 趙子凡Tze-
 趙子凡Tze- Fan Chao             張鴻猷Hung-Yu
                              張鴻猷Hung-Yu Chang
 邱舜南Shuenn-Nan
 邱舜南Shuenn-Nan Chiu
                                                    心 衰 竭 與 心 臟
    本           期            摘             要
                                                    再 同 步 治 療 的
    《心臟電生理暨介入治療專科證書》
1
    認證公告 - P1
                                                    過去、現在、未來
                                                     馬偕紀念醫院 賴堯暉醫師/洪崇烈醫師
2   心衰竭與心臟再同步治療的過去、
    現在、未來 - P1                                      心臟「不同步」的定義
                                                      心臟不同步(cardiac dyssynchrony)可以區分作電生理
3   心室早發性收縮導致之心肌病變 - P5                             的不同步及機械性的不同步。電生理的不同步一般是以
                                                    體表心電圖QRS波的時間長短做區分。QRS complex表
4   EKG of the month - P6                           示心室肌肉去極化時電氣傳導的向量和。正常的心室電
                                                    氣活動通過心肌Purkinje神經網絡傳導是一個向量一致的
5   脈動新聞 - P6                                       高速波形。在損傷的心肌,傳導性能的改變導致電傳播
                                                    的速度和方向受損,產生早期收縮和延遲收縮的心室區
6   研究新知 - P7                                       域。心室去極化異常,表現為QRS間期延長。那些延遲
                                                    收縮的區域造成的不同步便會降低收縮的功能。心電圖
7   Paradigm Shift in Stroke                        的定義是QRS complex的時間延長超過120毫秒,多以束
    Prevention for AF活動花絮 - P10                     支傳導阻礙呈現。在一般心衰竭的病患,束支傳導阻礙
                                                    的盛行率約20%,若是嚴重心衰竭的患者束支傳導阻礙
8   活動日誌 - P11                                      的盛行率可達到35%。
                                                      機械性的不同步則可區分為房室間的不同步,心室
2     THRS       中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國101年10月出刊                                              VOL.   007


    間的不同步及心室內的不同步,心室間不同步是指左右                                           SRI可區分局步的心肌是被動的位移或者主動的收縮。可
    心室兩之間收縮不同步。心室內不同步則是指左心室內                                           是容易受到雜訊的干擾(low signal-to-noise ratio)而且資料
    部分肌肉相對較晚的收縮。矯正心室內的不同步通常也                                           數據的處理相當複雜,導致較高的high intra- and interob-
    會改善心室間的不同步,這是因為左右心室間的相依存                                           server variability。
    關係(ventricular interdepedence)。 評估機械性不同步的
    工具包括傳統上的M-mode及都普勒心臟超音波。近年內                                        心電圖的不同步參數與CRT response回顧
    發展的新技術則有組織都普勒超音波成像(tissue Doppler                                     主要隨機分派臨床試驗,例如MUSTIC-SR、PATH-
    image,簡稱TDI),應變率成像 (strain rate image,簡稱                           CHF、MIRACLE、MIRACLE-ICD、COMPANION及
    SRI),及組織同步成像(tissue synchronization imaging,簡                      CARE-HR的收案條件中QRS duration約在160毫秒。然而
    稱TSI)。                                                             約有30%的患者並沒有因為放了CRT而比較好(Table 1),
      心室間不同步的傳統測量包含心室間的機械性延遲                                           顯示QRS duration不是一個好的預測CRT response的指
    (Interventricular mechanical delay,簡稱IVMD),指的是左                    標。Mollema在AJC 2007年與Delgado在Circulation 2012
    右心室收縮前期的時間差。測量從QRS波的起點計算到                                          年發表的文章也指出單用baseline QRS duration預測CRT
    都普勒的偵測到主動脈及肺動脈血流速度曲線的起點。                                           response的準確率是不好的。QRS duration的特異性不足
    IVMD超過40毫秒則表示心室間的不同步。                                              以表示左心室在電生理以及機械性確切的去極化與收縮
      心室內不同步的傳統測量包含三個傳統指標:1.左                                          形態。儘管體表心電圖顯示為相似的左束支傳導阻斷,使
    心室收縮前期的時間長短(left ventricular pre-ejection in-                      用高解析度的endocardial與epicardial mapping可顯現不同
    tervals (LPEI):從QRS波的起點到主動脈流速曲線的起                                  的電氣活化與延遲。這些不同質性,例如功能性的傳導
    點大於或者等於140毫秒。2.Left lateral wall contraction                       阻斷或者心肌纖維化造成的固定性阻斷都可能會影響到
    (LLWC)則是看M-mode下側壁的收縮,若是和Doppler下                                  CRT response。
    E wave的起點重疊,則表示心室內不同步。3. Septal-to-
    posterior wall motion delay (SPWMD)是測量M-mode下的                     心臟超音波的不同步參數與CRT response回顧
    中膈與後壁最大收縮的時間差。若大於或等於130毫秒則                                           心衰竭的患者可能有房室間的不同步、心室間的不
    表示心室內不同步。                                                          同步及心室內的不同步。目前只有心室間與心室內的不
      心室內不同步的TDI測量:TDI測量basal及mid-seg-                                 同步與CRT response及長期存活率有相關性(Table 2)。
    ments長軸下心臟的肌肉收縮。計算time to peak systolic                            CARE-HF研究中IVMD大於或等於40毫秒的患者可以預
    velocity (Ts)或者 time to onset of systolic velocity (electro-       測CRT的response (hazard ration 0.99, 95% confidience in-
                                                                                           1
    mechanical delay,EMD)。左心室不同步可量化為dyssyn-                            terval 0.98 to 1.00) 。M-mode下的SPWMD大於等於130毫
                                                                                                                         2,3
    chrony index—測量兩個到多個區段之間的時間差。數值                                    秒僅有在樣本數較少的研究中顯示有預測CRT response )
    越大表示不同步越厲害,超過65毫秒則表示有意義的左                                          但在較大型的研究結果質疑這項指標的準確度,尤其是
    心室不同步。亦可更詳細測量12個區段的時間分布,計                                          在缺血性心臟衰竭的患者若室中膈或後壁akinesis則這項
                                                                                       4
    算其標準差(Ts-SD-12),若Ts-SD-12大於等於32毫秒表示                                指標便不適用 。從TDI衍生的參數dyssynchrony index大
    有意義的左心室不同步。                                                        於65毫秒可預測放置CRT之後左心室reverse remodeling,
                                                                                                    5
      心室內不同步的TSI測量:使用TSI的軟體可利用二                                        其敏感度及特異性可達到92% 。四個心室壁之間最大的
                                                                                                           6
    維影像自動測量心室收縮是否有延遲。利用speckle track-                                  Ts差距是獨立的CRT response 預測因子 。利用12心肌區
    ing的技術將較晚收縮的心肌用不同顏色表示。依照延遲                                         段標準差測量Ts-SD-12大於等於31.4毫秒表示有意義的
                                                                                                        7
    嚴重程度作綠色到紅色的區分。                                                     左心室不同步亦可預測CRT response 。至於從TDI衍生的
      心室內不同步的SRI測量:TDI影像因為會受到心                                         形變及形變率的成像,理論上適用於缺血性心衰竭的不
    肌本身的活動影響,轉動(rotation),及相連接的肌肉的                                     同步。少數研究指出輻射狀形變(radial strain)可預測CRT
                                                                                 8
    牽扯(tethering)而不準確。SRI藉由測量局步的肌肉形變                                   response 。然而縱向的形變及形變率尚無法提供可預測
                                                                                             9
    (deformation)而可減少這些造成TDI不準確的干擾因素。                                  CRT response的參數 。


    Table 1: Summary of the Main Clinical Trials of CRT

                                             Numbers         QRS          Response                  NYHA functional class
                                                                                         LVEF               (%)
     Trials (source)                            of          duration        Rate
                                                                                          (%)
                                             patients         (ms)           (%)                       III          IV

     MUSTIC-SR (N Engl J Med. 2001)              58          176±19            -         23±7         100            -

     PATH-CHF (J Am Coll Cardiol. 2002)          41          174±30            -         21±6         51            49

     MIRACLE (N Engl J Med. 2002)               453          167±21           64         22±6         90            10

     MIRACLE-ICD (JAMA. 2003)                   369          162±22           61         24±6         88            12

     COMPANION (N Engl J Med. 2004)            1520           160             59          21          87            13

     CARE-HR (N Engl J Med. 2005)               813           160              -          25          77            23
VOL.   007                                      中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國101年10月出刊                  THRS         3

Table 2: Studies Evaluating the Role of Cardiac Dyssynchrony to Predict Long-Term Outcome After CRT
                                                                     Cardiac
                                      Patients   Follow-up
First Author (source)                                             dyssynchrony                End point           HR (95% CI)
                                        (n)      (months)
                                                                    parameter
Cleland (N Engl J Med. 2005)            813         29.4       IVMD >49.2 ms             All-cause mortality    0.50 (0.36–0.70)
                                                                                         or hospitalization for
                                                                                         heart failure
Wiesbauer (Eur J Clin Invest. 2009)     200         10         IVMD >60 ms               All-cause mortality    0.21 (0.07–0.6)
Cho (J Am Coll Cardiol. 2005)           106        17±11       TDI maximal opposing      All-cause mortality    9.02 (2.42–33.57)
                                                               delay (8 LV segments)
                                                               >91 ms
Zhang (Heart. 2009)                     239        37±20       TDI maximal opposing     Cardiovascular       0.46 (0.270–0.792)
                                                               delay ≧65 ms             mortality
Cho (Heart. 2010)                       167           33       TDI maximal opposing     Cardiovascular       2.37 (1.39–4.04)
                                                               delay ≧65 ms             mortality and
                                                                                        hospitalization for
                                                                                        heart failure
Leyva (Heart. 2009)                     148           30       SD of time to peak       Cardiovascular       1.01 (1.00–1.02)
                                                               radial motion-MRI        mortality
HR indicates hazard ratio; CI, confidence interval; IVMD, interventricular mechanical delay; and TDI, tissue Doppler imaging.



PROSPECT trial                                                      不同步導致左心室停滯在等容收縮狀態,而無法有效舒
  過去有一些小型研究顯示dyssynchrony是CRT re-                                   張。以上三項超音波參數都是傳統pulse-wave Doppler就
                      5
sponse的重要決定因子 ,也有人提出許多超音波參數,                                        能取得,而較先進的tissue Doppler模式卻無法維持足夠
藉由超音波測量心肌各部位移動的速率和時間差,協助                                            的影像水準,這是一項事先未料到但很重要的發現,可
CRT之術前評估。                                                           能跟intraobserver和interobserver variability有關。事實上
  PROSPECT (Predictors of Response to Cardiac Re-                   他們也有針對這些被排除的超音波參數做分析,初步看
                        10
Synchronization Therapy) 是全世界第一個大規模臨床試                              來跟預後沒有顯著關聯。總之相較於過去的小型研究,
驗,整合多家醫學中心 324 名病患的資料,對多項 dys-                                      PROSPECT的結果顯示dyssynchrony對於CRT的影響力並
synchrony參數進行前瞻式分析它們對於CRT術後反應的                                      沒有很強,心臟超音波在評估dyssynchrony的臨床運用上
預測能力(Table 3),評估標準是術後六個月心衰竭症狀及                                      還有很多改進空間,一些更新的影像技術 (例如speckle
生活品質的改善 (用KCCQ – Kansas City Cardiomyopathy                         tracking) 或許可以彌補PROSPECT study中的技術問題。
Questionnaire評分),以及CRT反應 (包括左心室容積減少                                   此研究有幾點限制(Table 4):這些結果並沒有把CRT
15%以上)。                                                             的長久效益全盤納入考量,不應用來篩選治療對象;換
  基於技術上的限制,只有IVMD, LVFT (LV filling                                 言之,不能單純根據超音波下有無dyssynchrony決定病
time), LVPEI的測量值有足夠可信度。經多變項分析,術                                     人能否接受CRT治療。另外,導線是否放置得當、病人
前IVMD (+5.18, p=0.02) 和LVFT (+5.19, p=0.03) 跟術後六                    心肌疤痕位置和範圍也是此研究忽略的變數,而且研究
個月的預後有獨立相關性,症狀與生活品質有明顯改善                                            族群沒有經過亂數選擇,所以還需要外部驗證 (external
者的死亡率也較低。另外,唯獨IVMD (OR 1.85, p=0.03)                                validation)。過去那些支持dyssynchrony的研究雖然各自
跟CRT反應有獨立相關性,若心衰竭症狀改善又合併                                            族群較小,但總量其實不會比PROSPECT少,不應因為
CRT responder, 則整體死亡率可降低76%. 此研究族群的                                 後者是多家醫學中心的研究就認定它的準確性比較高。
基礎健康狀態有不小的變異度,術前症狀越嚴重者普遍                                            只要適當選擇治療對象,CRT對於心衰竭患者無疑還是
獲益越大。                                                               有很大助益,我們從PROSPECT學到的可貴經驗就是dys-
  LVFT (左心室填充時間) 扮演的角色表示心室舒張                                        synchrony在超音波分析上是個非常複雜的過程,有很多
功能可能是個重要因素,或是LVFT單純反映左右心室的                                          變數還需要排除。


Table 3: Dyssynchrony的超音波參數定義
 Echocardiographic Method        Echocardiographic Dyssynchrony Measures
 M-mode                          Septal-posterior wall motion delay (≧130 ms).
 Pulsed Dopper                   1. Interventricular mechanical delay (≧40 ms).
                                 2. LV filling time relative to RR (≦40%).3.LV pre-ejection interval (>140 ms).
 M-model + Pulsed Dopper         Left lateral wall contraction overlap with LV filling (≧0).
 Tissue Doppler imaging          1. Time difference between laterl and septal peak systolic wall velocity (≧60 ms).
                                 2. SD of time to peak velocity (≧32 ms).
                                 3. Maximum difference of time to peak velocity (≧median).
                                 4. Maximum difference of time to onset systolic velocity (≧median).
                                 5. Delayed longitudinal contraction (≧2).
                                 6. Maximum difference of time to peak velocity outside IVCT (≧110 ms).
                                 7. Maximum difference of time to peak displacement (≧median).
4     THRS      中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國101年10月出刊                                                         VOL.   007


    Table 4: PROSPECT的缺點和改進方式                                    性與效率的提升都可以改善整體功能,收縮效能的進步
                PROSPECT的缺點               改進方式                   也有可能是同步化的結果,但就分析數據而言只能說兩
                                                                 者有關聯,因果關係並不明顯。研究族群中,心室同步
     病患選擇       20.2%的人LVEF >35%          加上LVEF≦35%,
                37.8%LVEDD<65mm           LVEDD≧60或65mm的         化的程度也有很大變異,可能原因包括疤痕組織的範圍
                                          限制                     過大、左心室導極附近有疤痕組織、導極位置條件不
                                                                 佳。
     技術         M-mode, tissue Doppler    加強技術訓練
                影像品質                      可能需要更新的技術,
                                                                 MADIT-CRT這個研究有幾點限制:
                Interobserver reproduc-   例如三維超音波、型
                                                                 1. 雖然理論上是雙盲設計,有時冠狀靜脈竇的導極會出
                ibility (數值重現性) 太         變 (Strain) 或核磁共振
                低,尤其是M-mode和              (MRI)
                                                                    現在超音波的心尖視角 (apical view),判讀者就會知道
                tissue Doppler的變異度                                  該病患有裝CRT。凡是使用心臟超音波的臨床試驗都
                最大                                                  無法避免這點。
                                                                 2. 超音波影像取得的時間點只有兩個 - 術前和術後十二
     病理         疤痕組織對CRT反應的               需要整合性的評估:疤
                                                                    個月,所以無法判斷dyssynchrony或收縮功能是在多快
                影響                        痕組織的深度與分布範
                                                                    的時間內出現變化。
                左心室導極位置對                  圍,靜脈結構是否適合
                dyssynchrony的影響           導極置放
                                                                 3. 部分病患在十二個月追蹤時因應FDA要求被暫時關閉
                靜脈結構對左心室導極                                          植入器,他們的資料未被納入分析。
                位置的影響                                            4. 無法評估提早死亡或未接受超音波追蹤的病患。

                                                                 其他臨床試驗
    MADIT-CRT trial                                              1. MUSTIC (MUltiste STimulation In Cardiomyopathy):
      近年來,一些臨床試驗已將CRT應用範圍擴大至輕                                       randomized, single-blinded, cross-over study。共收進131
                                      11
    度症狀患者,例如MADIT-CRT (Multicenter Automatic                        個病人,竇性心律及心房振顫各佔一半,追蹤第6、
    Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization      9、12個月,評估六分鐘步行距離、尖峰攝氧量 (peak
    Therapy), REVERSE (Resynchronization Reverses Remod-            oxygen uptake)、生活品質、心衰竭症狀,並以超音波
    eling in Systolic Left Ventricular Dysfunction), RAFT (Re-      與核子掃描測量收縮功能。結果:六分鐘步行距離增
    synchronization–Defibrillation for Ambulatory Heart Failure      加23%,運動耐受力增加,再住院次數明顯減少,且
    Trial)。過去觀念都認為左心室大小是CRT預後的重要指                                   這些效果可持續至第12個月 。
                                                                                                 14
       12
    標 ,然而CRT反應因人而異,有大約三成病患不會呈現                                   2. PATH-CHF ( The PAcing Therapies in Congestive Heart
    心室逆重塑(reverse remodeling);最近有些研究指出機械                            Failure):共收進41個病人,比較雙心室整律和左心
    性不同步(mechanical dyssynchrony)和收縮能力(contractile                  室整律的效果,追蹤第3及12個月,評估六分鐘步行
    function)也是CRT預後的重要決定因素,不過影響程度尚                                 距離、尖峰攝氧量、生活品質、心衰竭症狀。結果:
            13
    無定論 。                                                           CRT有助於心衰竭病人的長期預後,但雙心室整律和
      MADIT-CRT利用speckle tracking超音波分析dyssyn-                       左心室整律的臨床結果並無差別 。
                                                                                                      15

    chrony,研究族群是761名具有輕度心衰竭症狀(NYHA                               3. MIRACLE (Multicenter InSync Randomized Clinical
    功能級數一或二級)、左心室射出分率小於30%、QRS大                                     Evaluation):randomized double-blind study. 共收進453
    於130毫秒的病患,其中434人裝過CRT-D,327人只裝                                  個病人,一半有pacing,另一半則無。追蹤第3和第6個
    過ICD。他們測量心臟各個節段(segment)橫軸型變(trans-                             月,評估六分鐘步行距離、生活品質、心衰竭症狀。
    verse strain)的達峰時間 (time to peak),再用其標準差代表                      結果:全部項目在pacing group皆優於對照組,另外因
    dyssynchrony, 並以各節段長軸型變 (longitudinal strain)的                  心衰竭再次住院率也有明顯下降 。
                                                                                                      16

    平均值代表收縮功能,平均追蹤時間為14.9個月。
      結果顯示,dyssynchrony (CRT-D: -47±83 ms vs.                    結論
    ICD: -6±76 ms, p<0.001) 和收縮功能 (CRT-D: -1.4±3.1%                到目前為止,許多臨床試驗都指出CRT可以減少心
    vs. ICD: -0.4±2.5%, p<0.001) 在CRT-D組的改善程度明顯                  室間不同步收縮,增進舒張期心室填充時間的恢復,減
    優於ICD組,經一年追蹤後,此兩項數值經過基礎值、                                    少二尖瓣逆流,並促進逆重塑,進而改善左心室收縮功
    心肌缺氧狀態、左心室收縮末期容積等多變項分析,依                                     能、心衰竭症狀、運動耐受力及生活品質。另外,CRT
    然與primary outcome - 死亡或心衰竭機率的改善呈現獨立                          不影響藥物治療,因為不需顧慮心跳過慢,還可以提高
    相關。橫軸dyssynchrony每減少20毫秒,初級結果的發生                             藥物劑量。雖然CRT的裝置及維持較傳統節律器的危險
    率則減少7% (p=0.047);長軸型變每增加1%,其發生率                              性大,且尚未證實能增加存活率,但在慢性心衰竭併有
    更能減少24% (p<0.001)。其中又以心電圖呈現LBBB、寬                            心室間傳導延遲的病患身上,仍不失為提升心臟功能與
    QRS、非缺氧性心肌病變者的獲益最大。                                          生活品質的一個好選擇。
      過去已有超音波相關研究證實CRT可在短期改善血
    行動力,長期減少左心室容積,促進心室逆重塑,改善                                     References:
    射出分率與二尖瓣逆流程度,不過這些好處是否跟心室                                     1. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappen-
                                                                    berger L, Tavazzi L. The effect of cardiac resynchronization on morbid-
    同步收縮有直接關連,目前並沒有明確答案。MADIT-                                      ity and mortality in heart failure. The New England journal of medicine
    CRT的結果跟過去一些小型研究類似,心室收縮的協調                                       2005;352:1539-1549.
VOL.   007                                                     中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國101年10月出刊                              THRS               5

2. Pitzalis MV, Iacoviello M, Romito R, Massari F, Rizzon B, Luzzi G,                 resynchronization therapy. Circulation 2004;110:66-73.
    Guida P, Andriani A, Mastropasqua F, Rizzon P. Cardiac resynchroniza-         10. Chung ES, Leon AR, Tavazzi L, Sun JP, Nihoyannopoulos P, Merlino
    tion therapy tailored by echocardiographic evaluation of ventricular asyn-        J, Abraham WT, Ghio S, Leclercq C, Bax JJ, Yu CM, Gorcsan J, 3rd, St
    chrony. Journal of the American College of Cardiology 2002;40:1615-               John Sutton M, De Sutter J, Murillo J. Results of the Predictors of Re-
    1622.                                                                             sponse to CRT (PROSPECT) trial. Circulation 2008;117:2608-2616.
3. Pitzalis MV, Iacoviello M, Romito R, Guida P, De Tommasi E, Luzzi              11. Moss AJ, Brown MW, Cannom DS, Daubert JP, Estes M, Foster E,
    G, Anaclerio M, Forleo C, Rizzon P. Ventricular asynchrony predicts a             Greenberg HM, Hall WJ, Higgins SL, Klein H, Pfeffer M, Wilber D,
    better outcome in patients with chronic heart failure receiving cardiac           Zareba W. Multicenter automatic defibrillator implantation trial-cardiac
    resynchronization therapy. Journal of the American College of Cardiology          resynchronization therapy (MADIT-CRT): design and clinical protocol.
    2005;45:65-69.                                                                    Annals of noninvasive electrocardiology: the official journal of the In-
 4. Diaz-Infante E, Sitges M, Vidal B, Mont L, Delgado V, Marigliano A,               ternational Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology, Inc
    Macias A, Tolosana JM, Tamborero D, Azqueta M, Roig E, Pare C, Bru-               2005;10:34-43.
    gada J. Usefulness of ventricular dyssynchrony measured using M-mode          12. Solomon SD, Foster E, Bourgoun M, Shah A, Viloria E, Brown MW, Hall
    echocardiography to predict response to resynchronization therapy. The            WJ, Pfeffer MA, Moss AJ. Effect of cardiac resynchronization therapy on
    American journal of cardiology 2007;100:84-89.                                    reverse remodeling and relation to outcome: multicenter automatic defi-
5. Bax JJ, Bleeker GB, Marwick TH, Molhoek SG, Boersma E, Steendijk                   brillator implantation trial: cardiac resynchronization therapy. Circulation
    P, van der Wall EE, Schalij MJ. Left ventricular dyssynchrony predicts            2010;122:985-992.
    response and prognosis after cardiac resynchronization therapy. Journal of    13. Delgado V, Ypenburg C, van Bommel RJ, Tops LF, Mollema SA, Marsan
    the American College of Cardiology 2004;44:1834-1840.                             NA, Bleeker GB, Schalij MJ, Bax JJ. Assessment of left ventricular dys-
6. Van Bommel RJ, Ypenburg C, Borleffs CJ, Delgado V, Marsan NA,                      synchrony by speckle tracking strain imaging comparison between lon-
    Bertini M, Holman ER, Schalij MJ, Bax JJ. Value of tissue Doppler                 gitudinal, circumferential, and radial strain in cardiac resynchronization
    echocardiography in predicting response to cardiac resynchronization              therapy. Journal of the American College of Cardiology 2008;51:1944-
    therapy in patients with heart failure. The American journal of cardiology        1952.
    2010;105:1153-1158.                                                           14. Linde C, Leclercq C, Rex S, Garrigue S, Lavergne T, Cazeau S, McKenna
 7. Yu CM, Chau E, Sanderson JE, Fan K, Tang MO, Fung WH, Lin H,                      W, Fitzgerald M, Deharo JC, Alonso C, Walker S, Braunschweig F, Bail-
    Kong SL, Lam YM, Hill MR, Lau CP. Tissue Doppler echocardiographic                leul C, Daubert JC. Long-term benefits of biventricular pacing in conges-
    evidence of reverse remodeling and improved synchronicity by simultane-           tive heart failure: results from the MUltisite STimulation in cardiomyo-
    ously delaying regional contraction after biventricular pacing therapy in         pathy (MUSTIC) study. Journal of the American College of Cardiology
    heart failure. Circulation 2002;105:438-445.                                      2002;40:111-118.
8. Dohi K, Suffoletto MS, Schwartzman D, Ganz L, Pinsky MR, Gorcsan               15. Auricchio A, Stellbrink C, Sack S, Block M, Vogt J, Bakker P, Mortensen
    J, 3rd. Utility of echocardiographic radial strain imaging to quantify left       P, Klein H. The Pacing Therapies for Congestive Heart Failure (PATH-
    ventricular dyssynchrony and predict acute response to cardiac resynchro-         CHF) study: rationale, design, and endpoints of a prospective randomized
    nization therapy. The American journal of cardiology 2005;96:112-116.             multicenter study. The American journal of cardiology 1999;83:130D-
 9. Yu CM, Fung JW, Zhang Q, Chan CK, Chan YS, Lin H, Kum LC, Kong                    135D.
    SL, Zhang Y, Sanderson JE. Tissue Doppler imaging is superior to strain       16. Abraham WT. Cardiac resynchronization therapy for the management of
    rate imaging and postsystolic shortening on the prediction of reverse             chronic heart failure. The American heart hospital journal 2003;1:55-61.
    remodeling in both ischemic and nonischemic heart failure after cardiac




                       心室早發性收縮導致之心肌病變
                                                  馬偕紀念醫院心臟內科 李應湘醫師
  心室早發性收縮(PVC)乃心室的心肌去極化早於                                                         心肌型態和流出道(out flow tract)功能異常。有些學者則
當下的律動頻率。雖然其存在通常與心臟疾病有關,並                                                          推測,心室不同步和耗氧量增加是可能的致病機轉。節
代表猝死風險的增加,但實際病因卻很多元,甚至無需                                                          律器起搏某種程度與PVC相似,其臨床上已知與心臟衰
明顯心臟疾病。可能引起的症狀包括:心悸、胸痛、暈                                                          竭相關,產生心室不同步,亦可改變心臟交感神經活
厥、心臟衰竭等。傳統上,PVC是反映整體心臟狀態的                                                         性、病理組織學以及離子通道。動物模型顯示右心室
指標之一,它本身則被認為是相對良性的。然而,在過                                                          起搏會誘導不對稱的心肌肥厚,肌原纖維混亂,增加
去的10年,PVC本身引發的心肌病變逐漸吸引臨床醫師                                                        catecholamine濃度。當PVC負荷高時,亦可導致顯著心
的注目。發現原因是因為某些患者接受PVC電燒術後,                                                         室不同步,減少整體心臟機械效益,導致非對稱性的心
心臟衰竭呈現明顯可逆反應。該相關臨床例數也正迅速                                                          室壁增厚,改變心肌血流量,和局部心肌蛋白表現。有
累積中。                                                                              研究統計,心室失常的發展需要相當長的一段時間(> 4
  PVC引發的心肌病最初被視為心搏過速性心肌病的                                                         年)。近來在犬模型上,可藉由PVC在4~12週內誘發的
一種。但是,這個概念受質疑的原因在於:頻繁PVC患                                                         心肌病;然而,這種在3個月內的變化缺乏心肌纖維化、
者的心搏速率實際上並不快,與其他無PVC的霍特心電                                                         細胞凋亡與粒線體功能變化等現象。它僅支持功能上的
圖族群整體心率並無二致。所以截至目前,致病機轉                                                           變化,而不是結構上的機轉。另外,利用programmed
並不明確,缺乏動物模型或前瞻性臨床研究的具體證                                                           extrastimuli亦可誘發交感神經活性。這種不恰當的交感
據。大體上,心臟衰竭的發生率與PVC負荷量及PVC發                                                        神經激活可能損害長期左心室功能。
病間期呈正相關。在某些PVC患者身上,cAMP是一個                                                          儘管動物模型幫助我們理解各種病生理方面,讓我
可能的介質。而頻繁和持續的PVC,則會改變細胞內鈣                                                         們理解PVC與心衰竭的產生是相關的,但我們仍需更多
離子、細胞膜離子電流、心率動力學、血行動力學,以                                                          資訊針對患者特異性的因素,如遺傳基因與PVC誘發心
及心肌和周邊血管的自主神經活性。MRI掃描儘管不一                                                         肌病的關係,幫助臨床人員篩選出可能受影響的族群。
定具臨床特異性,其顯示原發性PVC頻繁的心室常呈現
6     THRS      中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國101年10月出刊                                                      VOL.   007



    E K G                       o f                t h e                      M o n t h :
                                     台北榮民總醫院心臟內科 鐘法博醫師
      46歲男性病患
    因反覆昏倒而至急
    診就醫,本身除高
    血壓外並無特殊病
    史。心電圖可見
    胸前導程V 1-6 因明
    顯的epsilon波,同
    時伴隨V1-6 ST段的
    變化及T波倒置的
    現象。病人的24小
    時心電圖亦記錄
    到持續性心室頻
    脈。同時心臟超音
    波呈現嚴重擴大
    的右心室,且右
    心室收縮功能亦
    明顯下降(RV fractional area change 32%)。根據modified            術後追蹤一年皆無心室頻脈再發生。
                   1
    task force標準 ,此病人為典型心律失常性右心室心肌病
                                                              References:
    變(arrhythmogenic right ventricular dysplasia; ARVD)。同
                                                              1. Marcus FI, McKenna WJ, Sherrill D, et al. Diagnosis of arrhyth-
    時,磁振造影亦呈現廣泛右心室脂肪組織的浸潤。                                       mogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: proposed modifi-
      病人於診斷後裝置植入性心律整流去顫器。然而因                                     cation of the Task Force Criteria. Eur Heart J 2010;31:806-14.
                                                              2. Philips B, Madhavan S, James C, et al. Outcomes of catheter ablation
    頻繁的心室頻脈,此病人接受心內及心外電氣燒灼術                                      of ventricular tachycardia in arrhythmogenic right ventricular dyspla-
                                                         2
    (endocardial and epicardial radiofrequency abltion)治療 。      sia/cardiomyopathy. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012;5:499-505.




          脈新                                 媒        體       及        學          會           新          聞

          動聞                                                            高雄醫學大學附設醫院 陳偉華醫師

     美國心律學會舉行九月心房顫動宣導月                                        Sep.12,2012 ir.atricure.com
     Aug.30,2012 MyAFib.org                                   http://ir.atricure.com/phoenix.zhtml?c=189981&p=irol-
                                                              newsArticle&ID=1734605&highlight=
     http://www.hrsonline.org/News/AF-awareness/index.cfm
                                                                AtriCure公司是世界上第一個,也是目前唯一一個
       隨著人類平均壽命的提高,心房顫動盛行率的提
                                                              外科器材公司研究利用外科方法治療心房顫動。經過3
     高和對心房顫動治療的進步;自2009開始,美國心律學
                                                              年臨床研究,AtriCure公司成功利用Maze IV 和AtriCure
     會每年9月都會舉辦一系列對社會大眾的衛教活動和宣
                                                              電燒夾術式治療了350位心房顫動的病患。AtriCure公司
     導。盼望通過社會大眾對心房顫動的了解,提高民眾心
                                                              公司近日更宣佈其研究團隊將接續對這些病患進一步進
     房顫動的治療率和心房顫動血栓併發症的預防,從而提
                                                              行PAS研究,以確實了解接受Maze IV 和AtriCure電燒夾
     高人民的健康,減少醫療費用對國家經濟的負擔。
                                                              術式病患的長期預後和此術式的安全性。




     (圖片來源:www.hrsonline.org)

     AtriCure公司宣布開始ABLATE Post Approval
     (PAS)臨床研究
                                                              (圖片來源: article.wn.com,atricure.com)

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  • 1. 5652 中華民國心律醫學會 Taiwan Heart Rhythm Society 《心臟電生理暨介入治 Oct. 2012 t 療專科證書》認證公告 VOL. 007 經『第廿二屆第七次理監事聯席會議』(101.02.17)決議, Shih-A Chen Shih-Ann Chen -Ann 中華民國心臟學會將與中華民國心律醫學會,共同認證 發行單位:中華民國心律醫學會 「心臟電生理暨介入治療」專科證書。      (Taiwan Heart Rhythm Society) t ) 地  址:10041台北市中正區忠孝西路一段50號22樓之26 地  址:10041台北市中正區忠孝西路一段50號22樓之26 電  話:886-2-23821530 共同認證內容說明如下: 傳  真:886-2-23821528 1) 中華民國心臟學會及中華民國心律醫學會共同核發 網  址:www.thrs.org.tw 『心臟電生理暨介入治療專科證書』。(已核發證書 I S S N :2 2 2 3 - 0 1 3 0 將自換證後始更新) 總  編  輯 : 2) 證書有效期限更改為六年。(已核發證書將自換證後  林彥璋Yenn-Jiang  林彥璋Yenn-Jiang Lin 黃金隆Jin-Long 黃金隆Jin-Long Huang 適用) 本期主編: 3) 申請電生理專科醫師審核者需要在中華民國心臟學會  祁柏慶Po-Ching  祁柏慶Po-Ching Chi 或心律醫學會口頭發表電生理相關病例報告 編 輯: 4) 兩學會輪流承辦此專科證書之審核:101 年由心臟學  陳偉華Wei-Hua  陳偉華Wei-Hua Tang 陳建佑Jan-Yow 陳建佑Jan-Yow Chen 會核發、102 年由心律醫學會核發。  黃世鐘Shih-Chung  黃世鐘Shih-Chung Huang 黃炳賢Bien-Hsien Huang 黃炳賢Bien-Hsien  蔡文欽Wen-Chin  蔡文欽Wen-Chin Tsai 鄭詩璁Shih-Tsung 鄭詩璁Shih-Tsung Cheng  趙子凡Tze-  趙子凡Tze- Fan Chao 張鴻猷Hung-Yu 張鴻猷Hung-Yu Chang  邱舜南Shuenn-Nan  邱舜南Shuenn-Nan Chiu 心 衰 竭 與 心 臟 本 期 摘 要 再 同 步 治 療 的 《心臟電生理暨介入治療專科證書》 1 認證公告 - P1 過去、現在、未來 馬偕紀念醫院 賴堯暉醫師/洪崇烈醫師 2 心衰竭與心臟再同步治療的過去、 現在、未來 - P1 心臟「不同步」的定義   心臟不同步(cardiac dyssynchrony)可以區分作電生理 3 心室早發性收縮導致之心肌病變 - P5 的不同步及機械性的不同步。電生理的不同步一般是以 體表心電圖QRS波的時間長短做區分。QRS complex表 4 EKG of the month - P6 示心室肌肉去極化時電氣傳導的向量和。正常的心室電 氣活動通過心肌Purkinje神經網絡傳導是一個向量一致的 5 脈動新聞 - P6 高速波形。在損傷的心肌,傳導性能的改變導致電傳播 的速度和方向受損,產生早期收縮和延遲收縮的心室區 6 研究新知 - P7 域。心室去極化異常,表現為QRS間期延長。那些延遲 收縮的區域造成的不同步便會降低收縮的功能。心電圖 7 Paradigm Shift in Stroke 的定義是QRS complex的時間延長超過120毫秒,多以束 Prevention for AF活動花絮 - P10 支傳導阻礙呈現。在一般心衰竭的病患,束支傳導阻礙 的盛行率約20%,若是嚴重心衰竭的患者束支傳導阻礙 8 活動日誌 - P11 的盛行率可達到35%。   機械性的不同步則可區分為房室間的不同步,心室
  • 2. 2 THRS 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國101年10月出刊 VOL. 007 間的不同步及心室內的不同步,心室間不同步是指左右 SRI可區分局步的心肌是被動的位移或者主動的收縮。可 心室兩之間收縮不同步。心室內不同步則是指左心室內 是容易受到雜訊的干擾(low signal-to-noise ratio)而且資料 部分肌肉相對較晚的收縮。矯正心室內的不同步通常也 數據的處理相當複雜,導致較高的high intra- and interob- 會改善心室間的不同步,這是因為左右心室間的相依存 server variability。 關係(ventricular interdepedence)。 評估機械性不同步的 工具包括傳統上的M-mode及都普勒心臟超音波。近年內 心電圖的不同步參數與CRT response回顧 發展的新技術則有組織都普勒超音波成像(tissue Doppler 主要隨機分派臨床試驗,例如MUSTIC-SR、PATH- image,簡稱TDI),應變率成像 (strain rate image,簡稱 CHF、MIRACLE、MIRACLE-ICD、COMPANION及 SRI),及組織同步成像(tissue synchronization imaging,簡 CARE-HR的收案條件中QRS duration約在160毫秒。然而 稱TSI)。 約有30%的患者並沒有因為放了CRT而比較好(Table 1),   心室間不同步的傳統測量包含心室間的機械性延遲 顯示QRS duration不是一個好的預測CRT response的指 (Interventricular mechanical delay,簡稱IVMD),指的是左 標。Mollema在AJC 2007年與Delgado在Circulation 2012 右心室收縮前期的時間差。測量從QRS波的起點計算到 年發表的文章也指出單用baseline QRS duration預測CRT 都普勒的偵測到主動脈及肺動脈血流速度曲線的起點。 response的準確率是不好的。QRS duration的特異性不足 IVMD超過40毫秒則表示心室間的不同步。 以表示左心室在電生理以及機械性確切的去極化與收縮   心室內不同步的傳統測量包含三個傳統指標:1.左 形態。儘管體表心電圖顯示為相似的左束支傳導阻斷,使 心室收縮前期的時間長短(left ventricular pre-ejection in- 用高解析度的endocardial與epicardial mapping可顯現不同 tervals (LPEI):從QRS波的起點到主動脈流速曲線的起 的電氣活化與延遲。這些不同質性,例如功能性的傳導 點大於或者等於140毫秒。2.Left lateral wall contraction 阻斷或者心肌纖維化造成的固定性阻斷都可能會影響到 (LLWC)則是看M-mode下側壁的收縮,若是和Doppler下 CRT response。 E wave的起點重疊,則表示心室內不同步。3. Septal-to- posterior wall motion delay (SPWMD)是測量M-mode下的 心臟超音波的不同步參數與CRT response回顧 中膈與後壁最大收縮的時間差。若大於或等於130毫秒則   心衰竭的患者可能有房室間的不同步、心室間的不 表示心室內不同步。 同步及心室內的不同步。目前只有心室間與心室內的不   心室內不同步的TDI測量:TDI測量basal及mid-seg- 同步與CRT response及長期存活率有相關性(Table 2)。 ments長軸下心臟的肌肉收縮。計算time to peak systolic CARE-HF研究中IVMD大於或等於40毫秒的患者可以預 velocity (Ts)或者 time to onset of systolic velocity (electro- 測CRT的response (hazard ration 0.99, 95% confidience in- 1 mechanical delay,EMD)。左心室不同步可量化為dyssyn- terval 0.98 to 1.00) 。M-mode下的SPWMD大於等於130毫 2,3 chrony index—測量兩個到多個區段之間的時間差。數值 秒僅有在樣本數較少的研究中顯示有預測CRT response ) 越大表示不同步越厲害,超過65毫秒則表示有意義的左 但在較大型的研究結果質疑這項指標的準確度,尤其是 心室不同步。亦可更詳細測量12個區段的時間分布,計 在缺血性心臟衰竭的患者若室中膈或後壁akinesis則這項 4 算其標準差(Ts-SD-12),若Ts-SD-12大於等於32毫秒表示 指標便不適用 。從TDI衍生的參數dyssynchrony index大 有意義的左心室不同步。 於65毫秒可預測放置CRT之後左心室reverse remodeling, 5   心室內不同步的TSI測量:使用TSI的軟體可利用二 其敏感度及特異性可達到92% 。四個心室壁之間最大的 6 維影像自動測量心室收縮是否有延遲。利用speckle track- Ts差距是獨立的CRT response 預測因子 。利用12心肌區 ing的技術將較晚收縮的心肌用不同顏色表示。依照延遲 段標準差測量Ts-SD-12大於等於31.4毫秒表示有意義的 7 嚴重程度作綠色到紅色的區分。 左心室不同步亦可預測CRT response 。至於從TDI衍生的   心室內不同步的SRI測量:TDI影像因為會受到心 形變及形變率的成像,理論上適用於缺血性心衰竭的不 肌本身的活動影響,轉動(rotation),及相連接的肌肉的 同步。少數研究指出輻射狀形變(radial strain)可預測CRT 8 牽扯(tethering)而不準確。SRI藉由測量局步的肌肉形變 response 。然而縱向的形變及形變率尚無法提供可預測 9 (deformation)而可減少這些造成TDI不準確的干擾因素。 CRT response的參數 。 Table 1: Summary of the Main Clinical Trials of CRT Numbers QRS Response NYHA functional class LVEF (%) Trials (source) of duration Rate (%) patients (ms) (%) III IV MUSTIC-SR (N Engl J Med. 2001) 58 176±19 - 23±7 100 - PATH-CHF (J Am Coll Cardiol. 2002) 41 174±30 - 21±6 51 49 MIRACLE (N Engl J Med. 2002) 453 167±21 64 22±6 90 10 MIRACLE-ICD (JAMA. 2003) 369 162±22 61 24±6 88 12 COMPANION (N Engl J Med. 2004) 1520 160 59 21 87 13 CARE-HR (N Engl J Med. 2005) 813 160 - 25 77 23
  • 3. VOL. 007 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國101年10月出刊 THRS 3 Table 2: Studies Evaluating the Role of Cardiac Dyssynchrony to Predict Long-Term Outcome After CRT Cardiac Patients Follow-up First Author (source) dyssynchrony End point HR (95% CI) (n) (months) parameter Cleland (N Engl J Med. 2005) 813 29.4 IVMD >49.2 ms All-cause mortality 0.50 (0.36–0.70) or hospitalization for heart failure Wiesbauer (Eur J Clin Invest. 2009) 200 10 IVMD >60 ms All-cause mortality 0.21 (0.07–0.6) Cho (J Am Coll Cardiol. 2005) 106 17±11 TDI maximal opposing All-cause mortality 9.02 (2.42–33.57) delay (8 LV segments) >91 ms Zhang (Heart. 2009) 239 37±20 TDI maximal opposing Cardiovascular 0.46 (0.270–0.792) delay ≧65 ms mortality Cho (Heart. 2010) 167 33 TDI maximal opposing Cardiovascular 2.37 (1.39–4.04) delay ≧65 ms mortality and hospitalization for heart failure Leyva (Heart. 2009) 148 30 SD of time to peak Cardiovascular 1.01 (1.00–1.02) radial motion-MRI mortality HR indicates hazard ratio; CI, confidence interval; IVMD, interventricular mechanical delay; and TDI, tissue Doppler imaging. PROSPECT trial 不同步導致左心室停滯在等容收縮狀態,而無法有效舒   過去有一些小型研究顯示dyssynchrony是CRT re- 張。以上三項超音波參數都是傳統pulse-wave Doppler就 5 sponse的重要決定因子 ,也有人提出許多超音波參數, 能取得,而較先進的tissue Doppler模式卻無法維持足夠 藉由超音波測量心肌各部位移動的速率和時間差,協助 的影像水準,這是一項事先未料到但很重要的發現,可 CRT之術前評估。 能跟intraobserver和interobserver variability有關。事實上   PROSPECT (Predictors of Response to Cardiac Re- 他們也有針對這些被排除的超音波參數做分析,初步看 10 Synchronization Therapy) 是全世界第一個大規模臨床試 來跟預後沒有顯著關聯。總之相較於過去的小型研究, 驗,整合多家醫學中心 324 名病患的資料,對多項 dys- PROSPECT的結果顯示dyssynchrony對於CRT的影響力並 synchrony參數進行前瞻式分析它們對於CRT術後反應的 沒有很強,心臟超音波在評估dyssynchrony的臨床運用上 預測能力(Table 3),評估標準是術後六個月心衰竭症狀及 還有很多改進空間,一些更新的影像技術 (例如speckle 生活品質的改善 (用KCCQ – Kansas City Cardiomyopathy tracking) 或許可以彌補PROSPECT study中的技術問題。 Questionnaire評分),以及CRT反應 (包括左心室容積減少   此研究有幾點限制(Table 4):這些結果並沒有把CRT 15%以上)。 的長久效益全盤納入考量,不應用來篩選治療對象;換   基於技術上的限制,只有IVMD, LVFT (LV filling 言之,不能單純根據超音波下有無dyssynchrony決定病 time), LVPEI的測量值有足夠可信度。經多變項分析,術 人能否接受CRT治療。另外,導線是否放置得當、病人 前IVMD (+5.18, p=0.02) 和LVFT (+5.19, p=0.03) 跟術後六 心肌疤痕位置和範圍也是此研究忽略的變數,而且研究 個月的預後有獨立相關性,症狀與生活品質有明顯改善 族群沒有經過亂數選擇,所以還需要外部驗證 (external 者的死亡率也較低。另外,唯獨IVMD (OR 1.85, p=0.03) validation)。過去那些支持dyssynchrony的研究雖然各自 跟CRT反應有獨立相關性,若心衰竭症狀改善又合併 族群較小,但總量其實不會比PROSPECT少,不應因為 CRT responder, 則整體死亡率可降低76%. 此研究族群的 後者是多家醫學中心的研究就認定它的準確性比較高。 基礎健康狀態有不小的變異度,術前症狀越嚴重者普遍 只要適當選擇治療對象,CRT對於心衰竭患者無疑還是 獲益越大。 有很大助益,我們從PROSPECT學到的可貴經驗就是dys-   LVFT (左心室填充時間) 扮演的角色表示心室舒張 synchrony在超音波分析上是個非常複雜的過程,有很多 功能可能是個重要因素,或是LVFT單純反映左右心室的 變數還需要排除。 Table 3: Dyssynchrony的超音波參數定義 Echocardiographic Method Echocardiographic Dyssynchrony Measures M-mode Septal-posterior wall motion delay (≧130 ms). Pulsed Dopper 1. Interventricular mechanical delay (≧40 ms). 2. LV filling time relative to RR (≦40%).3.LV pre-ejection interval (>140 ms). M-model + Pulsed Dopper Left lateral wall contraction overlap with LV filling (≧0). Tissue Doppler imaging 1. Time difference between laterl and septal peak systolic wall velocity (≧60 ms). 2. SD of time to peak velocity (≧32 ms). 3. Maximum difference of time to peak velocity (≧median). 4. Maximum difference of time to onset systolic velocity (≧median). 5. Delayed longitudinal contraction (≧2). 6. Maximum difference of time to peak velocity outside IVCT (≧110 ms). 7. Maximum difference of time to peak displacement (≧median).
  • 4. 4 THRS 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國101年10月出刊 VOL. 007 Table 4: PROSPECT的缺點和改進方式 性與效率的提升都可以改善整體功能,收縮效能的進步 PROSPECT的缺點 改進方式 也有可能是同步化的結果,但就分析數據而言只能說兩 者有關聯,因果關係並不明顯。研究族群中,心室同步 病患選擇 20.2%的人LVEF >35% 加上LVEF≦35%, 37.8%LVEDD<65mm LVEDD≧60或65mm的 化的程度也有很大變異,可能原因包括疤痕組織的範圍 限制 過大、左心室導極附近有疤痕組織、導極位置條件不 佳。 技術 M-mode, tissue Doppler 加強技術訓練 影像品質 可能需要更新的技術, MADIT-CRT這個研究有幾點限制: Interobserver reproduc- 例如三維超音波、型 1. 雖然理論上是雙盲設計,有時冠狀靜脈竇的導極會出 ibility (數值重現性) 太 變 (Strain) 或核磁共振 低,尤其是M-mode和 (MRI) 現在超音波的心尖視角 (apical view),判讀者就會知道 tissue Doppler的變異度 該病患有裝CRT。凡是使用心臟超音波的臨床試驗都 最大 無法避免這點。 2. 超音波影像取得的時間點只有兩個 - 術前和術後十二 病理 疤痕組織對CRT反應的 需要整合性的評估:疤 個月,所以無法判斷dyssynchrony或收縮功能是在多快 影響 痕組織的深度與分布範 的時間內出現變化。 左心室導極位置對 圍,靜脈結構是否適合 dyssynchrony的影響 導極置放 3. 部分病患在十二個月追蹤時因應FDA要求被暫時關閉 靜脈結構對左心室導極 植入器,他們的資料未被納入分析。 位置的影響 4. 無法評估提早死亡或未接受超音波追蹤的病患。 其他臨床試驗 MADIT-CRT trial 1. MUSTIC (MUltiste STimulation In Cardiomyopathy):   近年來,一些臨床試驗已將CRT應用範圍擴大至輕 randomized, single-blinded, cross-over study。共收進131 11 度症狀患者,例如MADIT-CRT (Multicenter Automatic 個病人,竇性心律及心房振顫各佔一半,追蹤第6、 Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization 9、12個月,評估六分鐘步行距離、尖峰攝氧量 (peak Therapy), REVERSE (Resynchronization Reverses Remod- oxygen uptake)、生活品質、心衰竭症狀,並以超音波 eling in Systolic Left Ventricular Dysfunction), RAFT (Re- 與核子掃描測量收縮功能。結果:六分鐘步行距離增 synchronization–Defibrillation for Ambulatory Heart Failure 加23%,運動耐受力增加,再住院次數明顯減少,且 Trial)。過去觀念都認為左心室大小是CRT預後的重要指 這些效果可持續至第12個月 。 14 12 標 ,然而CRT反應因人而異,有大約三成病患不會呈現 2. PATH-CHF ( The PAcing Therapies in Congestive Heart 心室逆重塑(reverse remodeling);最近有些研究指出機械 Failure):共收進41個病人,比較雙心室整律和左心 性不同步(mechanical dyssynchrony)和收縮能力(contractile 室整律的效果,追蹤第3及12個月,評估六分鐘步行 function)也是CRT預後的重要決定因素,不過影響程度尚 距離、尖峰攝氧量、生活品質、心衰竭症狀。結果: 13 無定論 。 CRT有助於心衰竭病人的長期預後,但雙心室整律和   MADIT-CRT利用speckle tracking超音波分析dyssyn- 左心室整律的臨床結果並無差別 。 15 chrony,研究族群是761名具有輕度心衰竭症狀(NYHA 3. MIRACLE (Multicenter InSync Randomized Clinical 功能級數一或二級)、左心室射出分率小於30%、QRS大 Evaluation):randomized double-blind study. 共收進453 於130毫秒的病患,其中434人裝過CRT-D,327人只裝 個病人,一半有pacing,另一半則無。追蹤第3和第6個 過ICD。他們測量心臟各個節段(segment)橫軸型變(trans- 月,評估六分鐘步行距離、生活品質、心衰竭症狀。 verse strain)的達峰時間 (time to peak),再用其標準差代表 結果:全部項目在pacing group皆優於對照組,另外因 dyssynchrony, 並以各節段長軸型變 (longitudinal strain)的 心衰竭再次住院率也有明顯下降 。 16 平均值代表收縮功能,平均追蹤時間為14.9個月。   結果顯示,dyssynchrony (CRT-D: -47±83 ms vs. 結論 ICD: -6±76 ms, p<0.001) 和收縮功能 (CRT-D: -1.4±3.1%   到目前為止,許多臨床試驗都指出CRT可以減少心 vs. ICD: -0.4±2.5%, p<0.001) 在CRT-D組的改善程度明顯 室間不同步收縮,增進舒張期心室填充時間的恢復,減 優於ICD組,經一年追蹤後,此兩項數值經過基礎值、 少二尖瓣逆流,並促進逆重塑,進而改善左心室收縮功 心肌缺氧狀態、左心室收縮末期容積等多變項分析,依 能、心衰竭症狀、運動耐受力及生活品質。另外,CRT 然與primary outcome - 死亡或心衰竭機率的改善呈現獨立 不影響藥物治療,因為不需顧慮心跳過慢,還可以提高 相關。橫軸dyssynchrony每減少20毫秒,初級結果的發生 藥物劑量。雖然CRT的裝置及維持較傳統節律器的危險 率則減少7% (p=0.047);長軸型變每增加1%,其發生率 性大,且尚未證實能增加存活率,但在慢性心衰竭併有 更能減少24% (p<0.001)。其中又以心電圖呈現LBBB、寬 心室間傳導延遲的病患身上,仍不失為提升心臟功能與 QRS、非缺氧性心肌病變者的獲益最大。 生活品質的一個好選擇。   過去已有超音波相關研究證實CRT可在短期改善血 行動力,長期減少左心室容積,促進心室逆重塑,改善 References: 射出分率與二尖瓣逆流程度,不過這些好處是否跟心室 1. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappen- berger L, Tavazzi L. The effect of cardiac resynchronization on morbid- 同步收縮有直接關連,目前並沒有明確答案。MADIT- ity and mortality in heart failure. The New England journal of medicine CRT的結果跟過去一些小型研究類似,心室收縮的協調 2005;352:1539-1549.
  • 5. VOL. 007 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國101年10月出刊 THRS 5 2. Pitzalis MV, Iacoviello M, Romito R, Massari F, Rizzon B, Luzzi G, resynchronization therapy. Circulation 2004;110:66-73. Guida P, Andriani A, Mastropasqua F, Rizzon P. Cardiac resynchroniza- 10. Chung ES, Leon AR, Tavazzi L, Sun JP, Nihoyannopoulos P, Merlino tion therapy tailored by echocardiographic evaluation of ventricular asyn- J, Abraham WT, Ghio S, Leclercq C, Bax JJ, Yu CM, Gorcsan J, 3rd, St chrony. Journal of the American College of Cardiology 2002;40:1615- John Sutton M, De Sutter J, Murillo J. Results of the Predictors of Re- 1622. sponse to CRT (PROSPECT) trial. Circulation 2008;117:2608-2616. 3. Pitzalis MV, Iacoviello M, Romito R, Guida P, De Tommasi E, Luzzi 11. Moss AJ, Brown MW, Cannom DS, Daubert JP, Estes M, Foster E, G, Anaclerio M, Forleo C, Rizzon P. Ventricular asynchrony predicts a Greenberg HM, Hall WJ, Higgins SL, Klein H, Pfeffer M, Wilber D, better outcome in patients with chronic heart failure receiving cardiac Zareba W. Multicenter automatic defibrillator implantation trial-cardiac resynchronization therapy. Journal of the American College of Cardiology resynchronization therapy (MADIT-CRT): design and clinical protocol. 2005;45:65-69. Annals of noninvasive electrocardiology: the official journal of the In- 4. Diaz-Infante E, Sitges M, Vidal B, Mont L, Delgado V, Marigliano A, ternational Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology, Inc Macias A, Tolosana JM, Tamborero D, Azqueta M, Roig E, Pare C, Bru- 2005;10:34-43. gada J. Usefulness of ventricular dyssynchrony measured using M-mode 12. Solomon SD, Foster E, Bourgoun M, Shah A, Viloria E, Brown MW, Hall echocardiography to predict response to resynchronization therapy. The WJ, Pfeffer MA, Moss AJ. Effect of cardiac resynchronization therapy on American journal of cardiology 2007;100:84-89. reverse remodeling and relation to outcome: multicenter automatic defi- 5. Bax JJ, Bleeker GB, Marwick TH, Molhoek SG, Boersma E, Steendijk brillator implantation trial: cardiac resynchronization therapy. Circulation P, van der Wall EE, Schalij MJ. Left ventricular dyssynchrony predicts 2010;122:985-992. response and prognosis after cardiac resynchronization therapy. Journal of 13. Delgado V, Ypenburg C, van Bommel RJ, Tops LF, Mollema SA, Marsan the American College of Cardiology 2004;44:1834-1840. NA, Bleeker GB, Schalij MJ, Bax JJ. Assessment of left ventricular dys- 6. Van Bommel RJ, Ypenburg C, Borleffs CJ, Delgado V, Marsan NA, synchrony by speckle tracking strain imaging comparison between lon- Bertini M, Holman ER, Schalij MJ, Bax JJ. Value of tissue Doppler gitudinal, circumferential, and radial strain in cardiac resynchronization echocardiography in predicting response to cardiac resynchronization therapy. Journal of the American College of Cardiology 2008;51:1944- therapy in patients with heart failure. The American journal of cardiology 1952. 2010;105:1153-1158. 14. Linde C, Leclercq C, Rex S, Garrigue S, Lavergne T, Cazeau S, McKenna 7. Yu CM, Chau E, Sanderson JE, Fan K, Tang MO, Fung WH, Lin H, W, Fitzgerald M, Deharo JC, Alonso C, Walker S, Braunschweig F, Bail- Kong SL, Lam YM, Hill MR, Lau CP. Tissue Doppler echocardiographic leul C, Daubert JC. Long-term benefits of biventricular pacing in conges- evidence of reverse remodeling and improved synchronicity by simultane- tive heart failure: results from the MUltisite STimulation in cardiomyo- ously delaying regional contraction after biventricular pacing therapy in pathy (MUSTIC) study. Journal of the American College of Cardiology heart failure. 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The American heart hospital journal 2003;1:55-61. remodeling in both ischemic and nonischemic heart failure after cardiac 心室早發性收縮導致之心肌病變 馬偕紀念醫院心臟內科 李應湘醫師   心室早發性收縮(PVC)乃心室的心肌去極化早於 心肌型態和流出道(out flow tract)功能異常。有些學者則 當下的律動頻率。雖然其存在通常與心臟疾病有關,並 推測,心室不同步和耗氧量增加是可能的致病機轉。節 代表猝死風險的增加,但實際病因卻很多元,甚至無需 律器起搏某種程度與PVC相似,其臨床上已知與心臟衰 明顯心臟疾病。可能引起的症狀包括:心悸、胸痛、暈 竭相關,產生心室不同步,亦可改變心臟交感神經活 厥、心臟衰竭等。傳統上,PVC是反映整體心臟狀態的 性、病理組織學以及離子通道。動物模型顯示右心室 指標之一,它本身則被認為是相對良性的。然而,在過 起搏會誘導不對稱的心肌肥厚,肌原纖維混亂,增加 去的10年,PVC本身引發的心肌病變逐漸吸引臨床醫師 catecholamine濃度。當PVC負荷高時,亦可導致顯著心 的注目。發現原因是因為某些患者接受PVC電燒術後, 室不同步,減少整體心臟機械效益,導致非對稱性的心 心臟衰竭呈現明顯可逆反應。該相關臨床例數也正迅速 室壁增厚,改變心肌血流量,和局部心肌蛋白表現。有 累積中。 研究統計,心室失常的發展需要相當長的一段時間(> 4   PVC引發的心肌病最初被視為心搏過速性心肌病的 年)。近來在犬模型上,可藉由PVC在4~12週內誘發的 一種。但是,這個概念受質疑的原因在於:頻繁PVC患 心肌病;然而,這種在3個月內的變化缺乏心肌纖維化、 者的心搏速率實際上並不快,與其他無PVC的霍特心電 細胞凋亡與粒線體功能變化等現象。它僅支持功能上的 圖族群整體心率並無二致。所以截至目前,致病機轉 變化,而不是結構上的機轉。另外,利用programmed 並不明確,缺乏動物模型或前瞻性臨床研究的具體證 extrastimuli亦可誘發交感神經活性。這種不恰當的交感 據。大體上,心臟衰竭的發生率與PVC負荷量及PVC發 神經激活可能損害長期左心室功能。 病間期呈正相關。在某些PVC患者身上,cAMP是一個   儘管動物模型幫助我們理解各種病生理方面,讓我 可能的介質。而頻繁和持續的PVC,則會改變細胞內鈣 們理解PVC與心衰竭的產生是相關的,但我們仍需更多 離子、細胞膜離子電流、心率動力學、血行動力學,以 資訊針對患者特異性的因素,如遺傳基因與PVC誘發心 及心肌和周邊血管的自主神經活性。MRI掃描儘管不一 肌病的關係,幫助臨床人員篩選出可能受影響的族群。 定具臨床特異性,其顯示原發性PVC頻繁的心室常呈現
  • 6. 6 THRS 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國101年10月出刊 VOL. 007 E K G o f t h e M o n t h : 台北榮民總醫院心臟內科 鐘法博醫師   46歲男性病患 因反覆昏倒而至急 診就醫,本身除高 血壓外並無特殊病 史。心電圖可見 胸前導程V 1-6 因明 顯的epsilon波,同 時伴隨V1-6 ST段的 變化及T波倒置的 現象。病人的24小 時心電圖亦記錄 到持續性心室頻 脈。同時心臟超音 波呈現嚴重擴大 的右心室,且右 心室收縮功能亦 明顯下降(RV fractional area change 32%)。根據modified 術後追蹤一年皆無心室頻脈再發生。 1 task force標準 ,此病人為典型心律失常性右心室心肌病 References: 變(arrhythmogenic right ventricular dysplasia; ARVD)。同 1. Marcus FI, McKenna WJ, Sherrill D, et al. Diagnosis of arrhyth- 時,磁振造影亦呈現廣泛右心室脂肪組織的浸潤。 mogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: proposed modifi-   病人於診斷後裝置植入性心律整流去顫器。然而因 cation of the Task Force Criteria. Eur Heart J 2010;31:806-14. 2. Philips B, Madhavan S, James C, et al. Outcomes of catheter ablation 頻繁的心室頻脈,此病人接受心內及心外電氣燒灼術 of ventricular tachycardia in arrhythmogenic right ventricular dyspla- 2 (endocardial and epicardial radiofrequency abltion)治療 。 sia/cardiomyopathy. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012;5:499-505. 脈新 媒 體 及 學 會 新 聞 動聞 高雄醫學大學附設醫院 陳偉華醫師 美國心律學會舉行九月心房顫動宣導月 Sep.12,2012 ir.atricure.com Aug.30,2012 MyAFib.org http://ir.atricure.com/phoenix.zhtml?c=189981&p=irol- newsArticle&ID=1734605&highlight= http://www.hrsonline.org/News/AF-awareness/index.cfm   AtriCure公司是世界上第一個,也是目前唯一一個   隨著人類平均壽命的提高,心房顫動盛行率的提 外科器材公司研究利用外科方法治療心房顫動。經過3 高和對心房顫動治療的進步;自2009開始,美國心律學 年臨床研究,AtriCure公司成功利用Maze IV 和AtriCure 會每年9月都會舉辦一系列對社會大眾的衛教活動和宣 電燒夾術式治療了350位心房顫動的病患。AtriCure公司 導。盼望通過社會大眾對心房顫動的了解,提高民眾心 公司近日更宣佈其研究團隊將接續對這些病患進一步進 房顫動的治療率和心房顫動血栓併發症的預防,從而提 行PAS研究,以確實了解接受Maze IV 和AtriCure電燒夾 高人民的健康,減少醫療費用對國家經濟的負擔。 術式病患的長期預後和此術式的安全性。 (圖片來源:www.hrsonline.org) AtriCure公司宣布開始ABLATE Post Approval (PAS)臨床研究 (圖片來源: article.wn.com,atricure.com)
  • 7. VOL. 007 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國101年10月出刊 THRS 7 正子照影在類肉瘤病Sarcoidosis心律不整的研究 究團隊盼望此研究能探討利用內外hybrid 的心房顫動電 Sep.12,2012 MedPage Today 燒手術方式是否能提高目前心內心房顫動電燒術的長 http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/ 期成功率。 ASNC/34715   Hartford醫學中心研究團隊在對於22位類肉瘤病 輝瑞藥廠 Pfizer 新一代心房顫動血栓預防藥物 sarcoidosis病患進行心臟正子照影研究後表示:FDG Apixaban 已開始在歐洲上市使用 PET score高於10分的病患,其發生不良心律不整的機 Sep.21,2012 www.forbes.com 率,尤其是心室不整脈,比FDG PET score少於10分的 http://www.forbes.com/sites/larryhusten/2012/09/21/ 病患來得高。但是否PET檢查可做為Sarcoidosis心律不 apixaban-eliquis-for-atrial-fibrillation-gets-positive- 整的預測指標或預後指標需近一步研究。 european-recommendation/   歐洲European Committee for Medicinal Products for Sentara 心臟醫學中心完成第一例Staged DEEP 心 Human Use (CHMP)宣布通過輝瑞藥廠 Pfizer 新一代Xa 房顫動手術 凝血因子抑制劑(direct factor Xa inhibitor) Apixaban在 Sep.18,2012 www.news-medical.net 心房顫動的血栓預防治療的使用。之前,Apixaban只 http://www.news-medical.net/news/20120918/Sentara- 用在下肢手術 Heart-Hospital-performs-first-innovative-Atrial- 之血栓預防治 Fibrillation-procedure.aspx 療。據了解,   Sentara 心臟醫學中心宣佈其心臟外科醫師Jonathan 目前台灣和美 Philpott及心臟電生理醫師Ian Woollett所領導的團隊完 國都還沒有通 成世界第一例內外科合併的新式心房顫動治療手術。 過此藥物在心 Staged DEEP Trial是由AtriCure心臟器材公司所贊助的 房顫動血栓預 研究。主要是先由外科醫師利用微創手術方式,在心 防的使用適應 臟表面製造傳導阻礙線(lines of block),再由心臟電生 症。 理醫師利用電燒導管進行心臟電生理檢查以確認其效 (圖片來源 www.mims.co.uk) 果,或利用電燒導管在心臟內面進行燒灼術補強。研 J Am Coll Cardiol. 2012 Aug 研究新知 A Randomized Comparison of Pulmonary Vein Isolation With Versus Without Concomitant Renal Artery Denervation in Patients With Refractory Symptomatic Atrial Fibrillation and Resistant Hypertension. (Pokushalov E et al., Russia)   高血壓是最常見的心血管疾病且容易造成心房顫 Atrial Fibrillation News 動,用電燒腎動脈血管(renal artery denervation)的方式 可以治療一些頑固性高血壓(drug-resistant hypertension) 花蓮慈濟醫院 蔡文欽醫師 的病患,因此這研究主要是要評估有drug-resistant N Engl J Med. 2012 Aug hypertension及心房顫動的病人,在接受肺靜脈隔離術 Stroke and Bleeding in Atrial Fibrillation with (pulmonary vein isolation, PVI)時,renal artery denervation Chronic Kidney Disease.(Olesen JB et al., Denmark) 對心房顫動的治療效果,研究對象主要是對使用兩種以   心房顫動和慢性腎病都會增加中風及栓塞的風險, 上的抗心律不整藥物,且仍有症狀的陣發性或持續性心 但這些病患使用抗血栓藥物的副作用及其臨床助益仍 房顫動病患,另合併有drug-resistant hypertension (在三 有待研究,所以作者從Danish national registries收錄了 種高血壓藥物使用下,收縮壓仍高於160mmHg),共收 132,372位非瓣膜性心房顫動的患者,去分析慢性腎病 錄了27位病人,之後隨機的只接受PVI (n=14)或PVI 及 和其中風、栓塞或出血風險的關聯性,結果發現,3587 renal artery denervation (n=13),追蹤一年後發現,在接 位(2.7%)是非末期慢性腎病,而901位 (0.7%)是屬於末 受PVI 及renal artery denervation的這一組病患,其收縮壓 期慢性腎病而接受血液透析的患者,當和無腎臟疾病 (181 ± 7 to 156 ± 5, p< 0.001)及舒張壓(97 ± 6 to 87 ± 的患者相比,非末期慢性腎病(HR: 1.49; 95% CI, 1.38 to 4, p < 0.001)都有明顯的改善,而在只接受PVI的病患其血 1.59; P<0.001)及末期慢性腎病(HR: 1.83; 95% CI, 1.57 to 壓則無明顯的變化;12個月後發現,9位接受PVI 及renal 2.14; P<0.001)的心房顫動患者都有較高的中風及栓塞 artery denervation (n=13, 69%)的患者無心房顫動復發,而 的風險,而在使用warfarin後可以明顯的降低以上的風 另一組只接受PVI而無renal artery denervation的患者,有4 險,而aspirin則無此效果;而這兩組病人使用warfarin、 位(n=14, 29%)無心房顫動復發(p = 0.033),所以此研究發 aspirin或兩者,都會增加其出血的機率。因此作者結論發 現,合併頑固性高血壓(drug-resistant hypertension)及心房 現,慢性腎病會增加心房顫動患者中風及栓塞的風險, 顫動的患者,renal artery denervation及PVI的治療可以降 warfarin的使用可減少這些風險,然而 warfarin及aspirin的 低血壓且減少術後心房顫動的復發。 使用也同時會增加出血的機率。
  • 8. 8 THRS 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國101年10月出刊 VOL. 007 Eur Heart J. 2012 Sep group)並持續達21天,之後所有狗都會收集第1天及第21 Right Bundle Branch Block: Prevalence, Risk 天心臟超音波及電生理檢查的資料,接著犧牲動物收集 Factors, and Outcome in the General Population: 左心房的組織來作組織及分子生物的分析,結果發現, Results from the Copenhagen City Heart Study. 和對照組相比,DHA可降低心房顫動的機率(0% vs. 3.1%, (Bussink BE et al., Denmark) P=0.007),但EPA則無此效果(3.4%);此外,DHA可降低   本研究主要是要探討在心電圖上顯示出右束支阻斷 心房纖維化(11±6% vs. 20±4%, P<0.05),而EPA也無此 (RBBB)及不完全右束支阻斷(IRBBB)的盛行率,對其臨 效果(15±5%, P>0.05),因此結論發現,在這個電刺激所 床預後的影響,作者從Copenhagen City Heart Study的資料 誘發的心房顫動動物模式中,DHA比EPA可以有效的減 庫中,在1976至2003年間收錄了18,441位患者,其中已有 少心房顫動的發生及心房重塑。 心肌梗塞、慢性心臟衰竭及左束枝阻斷的病史者,都被 排除在外;RBBB或IRBBB在男性的比率較高(1.4%/4.7% J Cardiovasc Electrophysiol. 2012 Jul in men vs. 0.5%/2.3% in women, P < 0.001);男性、年紀、 Outcomes of Ablation of Paroxysmal Atrial 較高的收縮壓及本身已有IRBBB者較易產生RBBB;而男 Fibrillation in Patients on Chronic Hemodialysis. (Sairaku A et al., Japan) 性、年紀及較低的BMI者則較易產生IRBBB;不管在男   此研究想探討洗腎病患接受心房顫動電燒灼術的效 性或女性,經過多變相校正後發現,RBBB的患者明顯 果,總共收錄了30位對抗心律不整藥物無效的陣發性心 有高的all-cause (HR: 1.31)及cardiovascular mortality (HR: 房顫動的洗腎病患,另外有60位年紀及性別相似的病患 1.87),另外RBBB的患者有較高的心肌梗塞(HR: 1.67)及 但無洗腎的病患為對照組,所有病患只使用non-irrigated 節律器置放(HR: 2.17)的風險,但和慢性心臟衰竭、心房 的電燒導管來進行肺靜脈隔離術,第一次電燒灼術後, 顫動及慢性阻塞性肺部疾病則無關聯性存在,而IRBBB 術後追蹤821±218天,且在不使用抗心律不整藥物的 則和任何不好的臨床結果都無關聯性存在,在這個cohort 情況下,16位(54%)洗腎病患沒有心房顫動復發;47位 study發現,RBBB及IRBBB在男性的發生率為女性的三 (78%)對照組病患無心房顫動復發(P = 0.013)。有12位復 倍,RBBB會增加cardiovascular risk及all-cause mortality, 發病患接受第二次電燒灼術,追蹤747±221天發現,20 而IRBBB則不會,所以醫師應謹慎評估有RBBB患者的 位(67%)洗腎病患仍維持在正常心律,在對照組則有53位 cardiovascular risk。 (88%)病患沒有心房顫動復發的情況(P = 0.012)。因靜脈 Heart. 2012 Sep 穿刺處出血而需要延長住院天數者,在洗腎組有兩位, Impact of Feart Failure with Normal Ejection Fraction 而對照組則有一位;都無致命性的併發症產生。因此結 on the Occurrence of Ischaemic Stroke in Patients 論發現,洗腎病患接受肺靜脈隔離術的效果並不甚佳, with Atrial Fibrillation. (Jang SJ et al., Korea) 但這仍是病患接受治療的選項之一。   本研究想探討有normal ejection fraction的心衰竭患者 Circ Res. 2012 Aug (HFNEF)且合併心房顫動時,其臨床發生中風的風險, 總共收錄了304位有心房顫動但無心臟衰竭,及102位同 Calcium Leak Through Ryanodine Receptors Leads to Atrial Fibrillation in 3 Mouse Models 時有心房顫動及心臟衰竭的患者,這些都是非瓣膜性心 of Catecholaminergic Polymorphic Ventricular 房顫動且無使用抗凝劑的患者,分析發現同時有心房顫 Tachycardia (Jian Shan et al., USA) 動及HFNEF患者的年紀較大(71.6 vs 64.0 years, p<0.001),   在心臟細胞收縮時,在sarcoplasmic reticulum(SR) 這一組病人都為女性,常合併有糖尿病、高血壓、慢性 上的ryanodine receptor (RyR2)會將鈣離子釋放出來, 腎病、心絞痛及心肌梗塞,較常使用乙型阻斷劑及毛 作者想探討舒張期經由RyR2的鈣離子漏洞 (leak)是否 地黃;發生缺血性腦中風(20.6% vs 6.7%, p<0.001)、死 是造成心房顫動的主要原因,而抑制這個鈣離子漏洞 亡(27.2% vs 2.0%, p<0.001)或以上兩者(41.2% vs 8.1%, 是否可以預防心房顫動的發生,作者經由三種knock-in p<0.001)的機率,在同時有心房顫動及HFNEF患者的機 的方式來使RyR2發生突變而造成鈣離子漏洞,進而製 會較高;當使用inverse probability of treatment weighting來 造出類似人類catecholaminergic polymorphic ventricular 做校正後發現,3年後發生缺血性腦中風(HR: 3.29; 95% tachycardia (CPVT)這種心律不整的三種mice,接著在 CI 1.58 to 6.86; p=0.001)、死亡(HR: 5.52; 95% CI 2.24 to 這三種mice model使用食道內電刺激的方式來誘發心 13.63; p<0.001)或以上兩者(HR: 4.08; 95% CI 2.30 to 7.26; 房顫動的產生(RyR2-R2474S+/--, 70%; RyR2-N2386I+/--, p<0.001)的風險仍是明顯的上升,所以結論發現有心房顫 60%; RyR2-L433P+/--, 35.71%),但在wild-type mice則無 動的患者,HFNEF會增加其中風及死亡的風險。 此現象(P<0.05),而分離出的心房細胞可發現有明顯的 Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012 Aug 鈣離子漏洞,calstabin2 (FKBP12.6) 是RyR2 的subunit Docosahexaenoic Acid, But Not Eicosapentaenoic 可以用來穩定閉合的RyR2,而進一步來預防鈣離子漏 Acid, Supplementation Reduces Vulnerability to 洞,在RyR2-R2474S+/-- mice心房細胞的RyR2是被氧化 Atrial Fibrillation. (Ramadeen A et al., Canada) (oxidation)的,而且RyR2 macromolecular complex是缺   Omega-3 polyunsaturated fatty acids (PUFAs)有很多 少calstabin2;S107這種藥物可以減少RyR2的oxidation/ 臨床上的好處,它包含兩個成分:docosahexaenoic acid phosphorylation,進而抑制calstabin2和RyR2通道的分 (DHA) 和eicosapentaenoic acid (EPA),此研究想了解到底 離,所以 S107可以減少心房細胞中舒張期的鈣離子漏 是哪一個成分對心房顫動的預防效果較佳,作者將34隻 洞,也可以減少mice經由電刺激而誘發心房顫動的機 狗隨機分成3組並同時進行心房及心室的電刺激(220bpm 率,作者結論發現在CPVT mice,RyR2功能異常所造成 for 14 days),這3組動物在電刺激前7天分別接受口服 的舒張期鈣離子漏洞是造成心房顫動主要原因,而S107 的DHA (1g/day)、EPA (1g/day)及橄欖油(1g/day, control 可以抑制鈣離子漏洞及電刺激所造成心房顫動。
  • 9. VOL. 007 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國101年10月出刊 THRS 9 Ventricular Tachycardia / Device News 報告。在這個研究中,總共有891位病患因心室心律不 整而接受了射頻燒灼術,其中有226位為non-ischemic 台北榮總 趙子凡醫師 VT。這226位病患的平均年紀為52±14歲,79%為男 Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012 July 性。電燒術後的 primary endpoint 包括 all-cause death和 Cardiac Dysfunction and Prolonged Hemodynamic heart transplantation。Secondary endpoint 為 death、 heart Deterioration after Implantable Cardioverter- transplantation 或一年內的心室頻脈復發。在這些non- Defibrillator Shock in Patients with Systolic Heart ischemic VT的病人中,有53%的病患為擴大型心肌病 Failure. (Toh N et al., Japan) 變(dilated cardiomyopathy,DCM);15%為瓣膜性心臟病   這個研究的目的是想探討ICD (implantable (valvular heart disease);16%為ARVC (arrhythmogenic cardioverter–defibrillator)去顫電擊對於心臟功能和血行 right ventricular cardiomyopathy);7%為先天性心臟病 動力學的立即性影響。作者總共收錄了50位接受ICD植 (congenital heart disease);6%為cardiac sarcoidosis;3%為 入並施行defibrillation threshold (DFT) testing的病患,其 肥厚型心肌病變(hypertrophic cardiomyopathy)。電燒術 中有25位病人的左心室射出分率(LVEF; left ventricular 相關的重大併發症約為5%。在預後的部分,不論是針對 ejection fraction)小於45%。在施行DFT testing前,剛去顫 primary或secondary endpoint,ARVC病患的預後都比較 電擊後,電擊5分鐘及4小時後,收集血液檢體及施行血 好。在secondary endpoint的部分,sarcoidosis 病患的預 臟超音波檢查共4次。結果發現cardiac biomarkers (包括 後較差。在施行電燒術一年後,約77%的病人沒有發生 CK,CK-MB,myoglobin,TnI,TnT和NT-proBNP)在去 secondary endpoint。這個研究的結果顯示,射頻燒灼術是 顫電擊前後並沒有顯著的變化。在LVEF小於45%的病人 治療non-ischemic VT一個有效的方法,病患的預後和non- 中,去顫後的LVEF明顯下降,在電擊4小時後才回復。 ischemic VT的原因有關。 相反地,這樣的現象在LVEF大於45%的病人中並沒有 J Am Coll Cardiol. 2012 September 發生。作者也利用global longitudinal strain rate during the Clinical evaluation of defibrillation testing in isovolumetric relaxation period (global SR(IVR))來評估電 an unselected population of 2,120 consecutive 擊前後左心室放鬆(left ventricular relaxation)功能。結果發 patients undergoing first implantable cardioverter- 現不論是在LVEF大於或小於45%的組別,global SR(IVR) defibrillator implant. (Brignole M et al., Italy) 均在電擊後顯著地的下降。這個研究的結果顯示雖然ICD   雖然defibrillation testing (DT)被視為是執行 ICD植入 去顫電擊並沒有造成廣泛的心臟組織受損,卻會暫時性 時的一個標準步驟,DT的有效性一直沒有得到確切的證 地影響心臟的功能,特別是在心臟收縮功能不良(systolic 實。這個研究共收錄了2,120位第一次接受ICD植入的病 dysfunction)的病患。 患,將其分為接受DT (DT+)和沒有接受DT (DT-) 二組, Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012 August 各有836和1284位病人,追蹤二年,分析這兩個組別發生 Shock Efficacy of the Subcutaneous ICD for 手術中併發症,心因性猝死及接受急救的比率。結果共有 Prevention of Sudden Cardiac Death: Initial 34位病患發生不良事件,包括有12 例手術中的併發症 (8 Multicenter Experience. (Aydin A et al., Germany) in DT+ group; 4 in DT- group) 和22位病人在追蹤期間發生   近年來,皮下植入型去顫器 (subcutaneous implant- 不良事件 (10 in DT+ group; 12 in DT- group)。整體而言, able cardioverter – defibrillator; S-ICD)的發展日益成熟。 不良事件的發生率二組並沒有顯著的差別。在總死亡率方 這個研究的目的是想探討S-ICD在臨床上的有效性(ef- 面,二組病患也未達到統計上有意義的差異。這個研究的 ficacy)。從2010年6月至2011年7月,作者總共分析了40 結果暗示也許DT並不一定是ICD植入時的必要步驟。 位接受S-ICD植入的病患,平均年紀為 42±15歲,左心 J Am Coll Cardiol. 2012 September 室的射出分率(LVEF)為47±15%,其中有17位為primary Clinical implications of an implantable cardioverter- prevention,有23位為secondary prevention。只有一位病 defibrillator in patients with vasospastic angina 患沒有通過術中的defibrillation efficacy testing。在中位數 and lethal ventricular arrhythmia. (Matsue Y et al., 為229天的追蹤期間,有4位病患因為21次心室性心律不 Japan) 整(ventricular tachyarrhythmia)而接受了28次的去顫電擊。   心室性心律不整(ventricular arrhythmia)和心肺功能停 邏輯性回歸(mixed logistic regression modeling)顯示去顫的 止(cardiopulmonary arrest) 是vasospastic angina (VSA)不常 有效性(shock efficacy)為96.4%(95% CI = 12.8%-100%)。 見但致命的併發症。這個研究的目的是想了解對於VSA 然而第一次去顫的有效性只有57.9% (95% CI = 35.6%- 合併心室性心律不整的病患,ICD的置入是否是個可以考 77.4%)。有2位病人共發生了4次的心律誤判,而導致了 慮的治療方式。作者回溯性分析了23位因VSA合併心室 不適當的電擊(inappropriate shock)。這個研究的結果顯示 性心律不整而接受了ICD植入的病患,在為期約2.9年的 無效的去顫電擊(ineffective shock delivery)在接受S-ICD植 追蹤期間,沒有任何一位病患死亡,有4位病患發生心室 入的病患是一個可能發生的狀況,需要更進一步的研究 顫動(ventricular fibrillation),有1 位病患發生PEA(pulseless 去了解什麼樣的病人是無效去顫電擊的高危險群。 electrical activity)。在發生和沒有發生不良事件的病患 Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012 August 間,在臨床的特性上,並沒有任何差異。這個研究的結 果顯示,診斷為VSA且曾發生心室性心律不整的病患, Catheter Ablation of Ventricular Tachycardia in Non-ischemic Heart Disease. (Tokuda M et al., USA) 是心律不整復發的高危險群。目前並沒有有用的預測因   對於非缺氧性心臟病而導致的心室頻脈(non-ischemic 子可以用來辨別哪些病患可能會復發。ICD的植入和藥物 VT),病患接受射頻燒灼術後的預後並沒有非常清楚的 治療對於這些高危險群,是適當的治療方式。
  • 10. 10 THRS 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國101年10月出刊 VOL. 007 Paradigm Shift in Stroke Prevention for AF 活動花絮 馬偕紀念醫院心臟內科 李俊偉醫師 Paradigm Shift in Stroke Prevention for AF 於8月18日同時於台 由陳適安理事長為整個晚會活動開場。 北、台中、高雄、花蓮舉行,由中華民國心臟學會及中華民國心律 醫學會主辦;台灣腦中風學會協辦。Bayer廠商贊助。 來自英國的Glasgow Royal Infirmary的Adrian Brady教授,精彩的演 來自日本Tokyo Women's Medical University的神經學專家--- 講:Latest insight from novel anticoagulants for stroke prevention Uchiyama Shinichiro教授,跟與會同好分享日本經驗:Preventing in AF- translate evidence into practice。 stroke with novel anticoagulants : Japan experience。 林立人教授向國內外學者專家們分享台灣經驗:The challenge and Q&A及Panel discussion則是透過現場連線即時實況轉播的方式, opportunity for stroke prevention in AF in Taiwan。 讓台灣的北中南東四個區域同步參與。 在此感謝本期主編馬偕醫院心臟內科祁柏慶醫師,提供讀者心室頻脈及同步化治 致謝 療的新知,內容豐富及具專業性。
  • 11. VOL. 007 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國101年10月出刊 THRS 11 Panelist 激烈的討論。 最後由黃瑞仁教授做closing remark為晚會畫上完美的句點。 所有專家一起用觸碰式感應球開啟AF stroke prevention的里程碑。 會後合影。 活 動 日 誌 國軍高雄總醫院 黃世鐘醫師 【國內】 店 15F 嘉賓閣, 群賢閣/(中華民國心律醫學會主辦/台 1、 2012年10月2日(二) 08:30~12:30/ 臨床示範教學研討 灣百靈佳殷格翰股份有限公司協辦 會:「心律節律器電極導線移除術」/ 台大醫院心導管 7、 2012年10月7日(日) 10:00~11:30/ 心房纖維顫動新 室/(中華民國心律醫學會主辦/六霖企業有限公司協辦) 證據的詮釋(Decoding the New Evidence in Atrial 2、 2012年10月2日(二) 13:30~18:00 / 臨床示範教學研討 Fibrillation)/ 君寓 II, 1F 台北君悅酒店/ (中華民國心律 會:「心律節律器電極導線移除術」/ 台北榮總心導管 醫學會主辦/賽諾菲安萬特股份有限公司協辦) 室/(中華民國心律醫學會主辦/六霖企業有限公司協辦) 3、 2012年10月3日(三) 08:30~18:00 / 臨床示範教學研討 【國外】 會:「心律節律器電極導線移除術」/台大醫院心導管 1、 2012年11月16-17日/如何關閉左心耳-探討左心耳關閉 室/(中華民國心律醫學會主辦/六霖企業有限公司協辦) 術的優缺點(LAA 2012 – How to Close the Left Atrial 4、 2012年10月3-6日/亞太區第五屆心律科學會議暨第八 Appendage )/法蘭克福市-德國(Frankfurt, Germany)/ 屆心房纖維顫動座談會(5th Asia-pacific Heart Rhythm www.csi-congress.org/laa-works0... Scientific Session in Conjunction With 8th Asia-pacific 2、 2012年11月19-20日/ 第五屆歐洲Af討論年會(5th Atrial Fibrillation Symposium)/ 台北國際會議中心/ Annual Conference Europe AF)/ 倫敦-英國(London, http://www.aphrs2012.tw UK)/www.europeaf.com 5、 2012年10月6日(六) 19:00-20:35/ 中風防治的挑戰-臨 3、 2012年12月1-2日/第四屆亞洲心臟預防醫學及心臟 床應用改善心房纖維顫動病患的預後The Challenge 復健會議(4th Asian Preventive Cardiology & Cardiac of Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: Practical Rehabilitation Conference)香港-中國/(Hong Kong, Solutions to Improve Patient Outcomes/ 台中裕元花園 China)/www.apccrc.com 酒店 4F 西側包廂/(中華民國心律醫學會主辦/台灣百 4、 2013年2月21-22日/心房纖維顫動及心衰竭會議(Atrial 靈佳殷格翰股份有限公司協辦) fibrillation and heart failure: the ugly and the nasty)/波隆 6、 2012年10月7日(日) 13:00-14:35/中風防治的挑戰-臨 那-義大利(Bologna, Italy)/www.adriacongrex.it 床應用改善心房纖維顫動病患的預後The Challenge 5、 2013年6月23-26日/歐洲心律協會EHRA(European of Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: Practical Heart Rhythm Association - EuroPACE Congress)/雅典- Solutions to Improve Patient Outcomes/ 高雄漢來大飯 希臘(Athens, Greece)/www.escardio.org/EHRA