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總 編 輯:
盧彥佑 Yen-Yu Lu
本期主編:
陳威達 Wei-Ta Chen
編 輯:
蔡文欽 Wen-Chin Tsai
黃奭毓 Shih-Yu Huang
劉芫宏 Yuan-Hung Liu
葉勇信 Yung-Hsin Yeh
吳政億 Cheng-I Wu
張耀庭 Yao-Ting Chang
洪元 Yuan Hung
陳煌中 Huang-Chung Chen
理事長的話
  首先,非常感謝心律醫學會的各位前輩先進及同好
的支持,讓成泉有機會擔任理事長一職,我必然全心全
意為心律醫學會付出,繼續為大家服務。
  接任理事長一職,成泉會為以下目標努力並實踐:
1. 會務方面,我會繼續秉持學會資訊公開透明的一貫作
風,並提供各位會員在醫學知識及臨床訓練的最新
資訊。
2. 有鑑於心律不整的介入性治療日益複雜,本屆新成立
「影像醫學委員會」,提供會員有關病患心臟影像
術前評估及術後追蹤之諮詢服務,期望進一步提高
電燒手術成功率,以及減少病患術中及術後併發症。
3. 針對健保署對心律不整治療使用之醫材及手術技術費
給付問題,本屆新成立「醫療品質與健保事務委員
會」,作為本會與健保署溝通之窗口,為會員們和
病患爭取權益。
4. 除了學術方面,本會將持續推廣並教育民眾對心律不
整疾病的認識與防治,特別是針對心房顫動引發中
風及心室頻脈/顫動引發猝
死的預防,提供衛教與醫療
諮詢。
  文末,再度感謝各位會員
的支持,未來兩年,本人將承
續本會優良傳統,帶領心律醫
學會持續成長,邁向下一個美
好的未來。
  最後祝福本會會務昌隆,所有會員永保安康、醫途
順遂!
中華民國心律醫學會
理事長
本 期 摘 要
理事長的話
Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibitor
可以降低心臟衰竭病患之心室心律不整
Post Heart Rhythm Scientific Session Highlight
ECG of the month
醫學新知 : Subcutaneous ICD
脈動新聞
活動日誌
P1
P2
P3
P4
P6
P8
P16
No.034THRS2 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 7 月出刊
前言:
自 從 PARADIGM-HF 在 2014 年 首 度 證 實
angiotensin receptor neprilysin inhibitor (ARNI) 比起
ACEI (enalapril) 可以降低心臟衰竭 ( 左心室收縮功能
低下,HFrEF) 患者總死亡率及心臟衰竭住院率,其中
最特別的是可以降低百分之二十之猝死率。其可能的
機轉仍未明,一般猜測可能與降低致命心室心律不整
有關,因為過往其他藥物心臟衰竭研究如 amiodarone
可以降低心律不整死亡率及 beta-blocker 可以降低猝
死率,似乎都與心律不整相關。然而在 PARADIGM-
HF 研究中並未證實可以降低心室或心房心律不整,雖
然大家都同意心臟衰竭與心律不整息息相關,改善心
臟衰竭應該可以同時降低心律不整的發生,不過例如
ivabradine 卻在 SHIFT 研究中發現治療組心房顫動發生
率明顯偏高,因此 ARNI 是否真的可以降低心臟衰竭
患者心律不整發生率仍有待進一步研究證實。
文獻探討:
2018 年 5 月在 heart rhythm 雜誌刊出一篇文章標
題為:在心臟收縮功能低下同時接受植入去顫器患者
接受持續遠端監測比較 ARNI 及 angiotension 抑制劑 ( 包
含 ARB 或 ACEI) 對心室心律不整的效果。來自西班牙
的研究者收集 120 位植入自動去顫器 (ICD 或 CRT-D)
患者同時有 (1) NYHA 功能≧ II;(2)LVEF ≦ 40%;(3)
持續遠端監測。這是一個觀察性研究持續 18 個月,前
9 個月所有病患都 (100%) 接受 ACEI 或 ARB 治療,後
9 個月把 ACEI 或 ARB 全部換成 ARNI,當然所有病患
同時接受標準心臟衰竭治療例如 beta-blocker 或 MRA
(mineralocorticoid antagonist)。追蹤期間由兩位獨立心
電生理專家觀察:(1) 適當去顫數;(2) 持續心室頻脈
( 持續超過 30 秒或被植入器治療 );(3) 非持續心室頻
脈 ( 超過四跳但少於 30 秒 );(4) 每小時心室早期收縮
(PVCs) 數目;(5) 雙心室同時電刺激比率 (CRT-D 患者 );
(6) 持續 ( 超過 30 秒 ) 心房頻脈或心房顫動 ( 心房速率
超過每分鐘 190 跳 );以及 (7) 不適當之去顫數 ( 由於
Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibitor
可以降低心臟衰竭病患之心室心律不整
台北醫學大學醫學系教授、台北市立萬芳醫院內科部主任 謝敏雄
心房頻脈或心房顫動 )。同時病患每三個月接受抽血測
量 pro-BNP 及心臟超音波檢查,並使用 Simpson 方法
測量 LVEF。
這 120 位患者平均 69±8 歲,男性居多 (76%),
主要是缺血性心臟病 (82%),CRT-D(44%),初期預防
(65%),追蹤期間維持竇性心律約 70%,心房顫動約
30%,並未因為使用 ARNI 而有所改變,同時藥物使
用 beta-blocker (98%) 及 MRA (97%) 於追蹤期間並未改
變,有趣的是口服利尿劑在 ARNI 使用期間減少 23%
(52% vs 75%, P<0.03)。多數臨床數據在後九個月使用
ARNI 都比前九個月使用 ACEI 或 ARB 來得改善,例
如 LVEF (35.1±8 vs 30.4±4, P<0.01),LVEDD (58±6
vs 61±5 mm, P<0.01),NYHA功能(1.5±0.7 vs 2.4±0.4,
P<0.0002) 以 及 pro-BNP (1172±955 vs 1971±1530 pg/
mL)。重點在心室心律不整的改善,後九個月 ARNI 治
療也比起前九個月 ACEI 或 ARB 治療明顯進步,例如
適當去顫數 (1 vs 8, P<0.03),持續心室頻脈數 (1 vs 8,
P<0.03),非持續心室頻脈 (5.4±0.5 vs 15±1.7 次 / 人 ,
P<0.002),每小時心室早期收縮 (PVCs) 數目 (33±12
vs 78±15, P<0.003),雙心室同時電刺激比率 (98.8±1.3
vs 95±6, P<0.02)。另外持續陣發性心房頻脈或心房顫
動次數雖有減少但沒有統計差異 (12 vs 17, P=0.07),而
不適當之去顫數則兩組沒有差異。
本研究證實在心臟衰竭 (HFrEF) 合併植入去顫器
( 含 CRT-D) 患者,使用 ARNI (Entresto) 比起 ACEI 或
ARB 可以明顯降低心室心律不整,減少去顫次數,以
及增加雙心室同時刺激比率 ( 和減少心室早期收縮數目
有關 ),這些發現或許可以解釋 PARADIGM-HF 研究
中接受 ARNI 治療可以減少 20% 猝死率。
評論:
本論文是一篇 prospective observation 研究,證實
ARNI 確實比起使用 ACEI 或 ARB 可以明顯降低心室
心律不整,輕微但沒統計意義降低心房心律不整 ( 或者
更正確說法是 atrial high rate, AHR),似乎驗證我們的
No.034 THRS 3中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 7 月出刊
心律不整界的年度大事,Heart Rhythm Scientific
Sessions 於今年的五月八日到十一日在舊金山盛大展開
囉。台灣向來不曾缺席這樣重要的會議,許多以台灣
為研究基地的論文,也在此會議上進行發表。為了讓
無法順利出席本次會議的心律不整專家們,仍能夠吸
收到本次會議的精華,心律醫學會特別於今年的六月
29 日舉行 post-HRS highlight 活動,將本次會議中最值
得分享的新知,與大家分享。
Late Breaking Trials
Late Breaking Trials 向 來 都 是 HRS 會 議 中 最 受
人矚目的一個部分。本次會議共有 21 篇 late breaking
trials 被報告,以下僅節錄其中比較值得討論的幾篇。
Pulsed electrical field ablation 是這次被發表的一個新
電燒技術。此技術是利用高強度但是短時間的電流,
讓細胞膜上產生許多小洞,造成細胞的死亡。跟傳
統 radiofrequency 或 是 cryoballoon 的 最 大 不 同 點,
在 於 其 tissue selection 的 能 力。 因 為 myocardium 跟
endothelium,vascular smooth muscle 以及 nerve 相比,
其產生傷害的 Threshold 低非常的多,因此,只要將
能量適度調控,就可以只對 myocardium 產生傷害,
卻 不 會 產 生 phrenic nerve palsy 或 是 atrio-esophageal
fistula 的併發症。本次發表的研究是第一個將此技術用
在人體身上的研究,這個研究顯示 100% 的 pulmonary
vein 都被成功的隔離,而且沒有產生任何 phrenic nerve
palsy 或 是 atrio-esophageal fistula 的 併 發 症。 因 為 這
樣 成 功 的 研 究 成 果, 未 來 針 對 pulsed electrical field
Post Heart Rhythm Scientific Session Highlight
台北市立萬芳醫院 陳威達醫師
ablation 的研究勢必會有一片新的舞台。另外有兩篇
關 於 neuromodulation 的 研 究 發 表, 一 篇 是 TREAT-
AF Study,此研究顯示了一天一小時在耳屏 (tragus) 的
transcutaneous electrical vagus nerve pacing 可以減少 AF
burden。另一篇則是 BeAT-HF trial,他們利用一個植入
性的刺激器,增加 baroreflex activity 來治療心臟衰竭,
本研究發現增加了 baroreflex activity,可以改善 HF 病
人的生活品質,exercise capcity 以及降低 NT-proBNP。
在電燒的領域,ERADICATE study 顯示了 renal nerve
denervation 再加上 PV isolation 比單做 PV isolation 更能
夠減少電燒後AF的復發,同時也可以協助血壓的降低。
此外,針對 scar related 的心室頻脈使用 bipolar ablation
也都在 late breaking trial 這個 session 中被報告出來。
Translational Medicine
在轉譯醫學方面,今年的 HRS,提供了三個主題。
第一個主題是"EP Lab 2049",這裡討論了如何將現
在的實驗室科技,在未來真的應用到臨床的心律不整
治療上,比如說前文有提到的 tissue-selective pulsed
electrical field ablation,個人化的電腦運算模組,以及
對於 intracardiac electogram 的電腦深度學習。在"Ion
Channel Trafficking and Targeting"這個主題,則持續
討 論 各 種 影 響 ion channel 的 藥 物, 以 及 使 用 iPSCs
研究所會遇到的問題。"Unbreak My Heart: Progress
Towards Personalized Arrhythmia Treatment"這個主題,
我們看到了幹細胞形成的 pacemaker cell 對於心臟電氣
傳導疾病治療的重大進展。而個人化精準醫療的系統
性電腦分析,也是本次會議的一大主軸。
看法:改善心臟衰竭可以降低心室或心房心律不整。
不過當然個案數還是嫌少 ( 只有 120 人 ),追蹤期間也
短 ( 只有 9 個月 ),而實驗設計不是平行有對照組甚至
cross over 研究,因為雖然是同一病患前後治療,還是
無法排除病人前後期心臟功能改善、心律不整減少不
單是換藥關聯,會不會是病人的病程進展?就不得而
知了。不過這研究對心臟衰竭專科醫師、心電生理專
科或植入去顫器醫師甚至是心臟衰竭病患,都是極正
面的治療影響,也再度證明在心臟衰竭患者 ( 尤其是左
心室收縮功能低下者 HFrEF)ARNI 的重要性。
本 文 參 考 及 改 寫 自;Effects of angiotensin-
neprilysin inhibition compared to angiotensin inhibition on
ventricular arrhythmias in reduced ejection fraction patients
under continuous remote monitoring of implantable
defibrillator devices. de Diego, Carlos et al. Heart Rhythm,
Volume 15, Issue 3, 395 - 402
No.034THRS4 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 7 月出刊
台中榮民總醫院 心臟血管中心 廖英傑醫師
員榮醫療社團法人員榮醫院 心臟內科 陳裕峰主任
E C G o f t h e M o n t h
圖一
Device
一如往常,植入性器材總是 HRS 中的一大重點。
在 leadless pacemaker 的進展方面,WiSE-LV trial 呈現
了 biventricular leadless pacing 的 可 行 性, 而 SELECT-
LV 這 兩 個 trial, 則 告 訴 了 大 家 biventricular leadless
pacing 對於傳統 CRT 治療失敗的病人的適用性。目前
的 ventricular leadless pacemaker 只能夠提供 VVI/VVIR
模式,也因此失去了心房心室同步的優勢。這次會議
中,有研究團隊發表了以加速計為主體的 VDD 模式
的 leadless ventricular pacemaker。 利 用 原 本 就 裝 置 在
leadless ventricular pacemaker 內 的 加 速 計, 推 算 心 房
的收縮,以達到心房心室同步的目的。此外,leadless
ventricular pacemaker 的移除,也在會議中被提出來討
論。本次會議有幾篇研究發表,利用合適的工具,移除
leadless ventricular pacemaker是一個安全且可行的處置。
His bundle pacing 則是這次會議中,最令人矚目
的一個主題。根據一個會議中發表的研究,有 72% 的
LBBB 病人,其阻斷處是位於左 His bundle 內 (intra-left
Hisian block)。這樣的病人,有相對較高的機會可以藉
由 His bundle pacing 來 恢 復 其 QRS 寬 度。 而 QRS 變
窄,可以帶來病人臨床症狀的改善以及心室內更好的
再同步。然而,在 HIS-SYNC trial 中,His-CRT 組以
及 Biventricular pacing CRT 組相比,僅有相同的心臟
超音波下的改善,病人住院率及死亡率。新一代的 left
bundle branch pacing 也正在研發中,希望有機會可以
取代 His bundle pacing 或是 CRT。也由於器材彼此之
間溝通能力的上升,在未來 CRT,或是 SICD/CRT 的
應用,將會更為廣泛。
本次 HRS,其實處處皆是精彩,本篇僅節錄部分
內容。未來心律不整的發展,必然會更朝向人工智慧,
個人化,以及緊密的臨床與研究結合的方向前進。盼
望國內心律不整專家們,能持續在 HRS 發光發熱,站
穩台灣在國際舞台上的角色。
39 歲男性,十多年前曾接受過電燒治療心律不整,無其他疾病。此次因反覆心悸至急診,心跳 177bpm。ECG
如圖一。該心律不整對 adesnosine 毫無反應,使用 verapamil 才逐漸緩和。
No.034 THRS 5中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 7 月出刊
圖二
圖三
電生理檢查顯示 VA dissociation,無 Dual AV nodal conduction。Tachycardia 可由 RV pacing 誘發與中止,也
可由 RV pacing entrain。圖二為發作時的 IC recording,雖然是 narrow QRS tachycardia (QRSd=116ms),卻表現 VA
dissociation。心律不整時的 HV interval = 26ms,顯著短於 sinus rhythm 時的 HV interval (35ms)。Mapping catheter
放置於左心室,可以在 septum 記錄到 P1 and P2 potential。P1 signal 由 Apex 端 (LV 9-10) 傳回 base 端 (LV 1-2),且
該訊號早於 his potential,P2 (Purkinje potential) 則由 base 端傳回 apex 端。
心 臟 電 生 理 檢 查 的 impression 是 upper septal
fascicular VT。我們使用 Ensite system 做 3D mapping。
放棄傳統的 pace mapping 或 activation mapping,而是
在左心室中標記 P1,P2 potential 的位置 ( 圖三 AB),
並在 P1 potential 的位置電燒,成功終止 VT。
Upper septal fascicular VT 是傳統 LV fascicular VT
少見的變型,JACC review 195 位 fascicular VT 病患中,
只有 12 位病患為 upper septal fascicular VT,而其中六
位曾經接受過傳統 LV fascicular VT 的電燒。本病患十
多年前也是 LV fascicular VT 接受電燒。Upper septal
fascicular VT 同樣用上 slow conducted Purkinje fiber 作
為 reentry circuit,然而與傳統 LV fascicular VT 的遶行
方向相反 ( 圖三 CD),由遠端鑽回近端的 fascicle,再
經由正常的 conduction system 去極化左心室,因此會
形成罕見的 VT with narrow QRS and normal axis。電
燒的方式與 LV fascicular VT 相似,針對 P1 電燒截斷
pathogenic Purkinje fiber 最為有效。
Reference
Talib AK, Nogami A, Nishiuchi S, et al. Verapamil-Sensitive Upper Septal Idiopathic Left Ventricular Tachycardia: Prevalence,
Mechanism, and Electrophysiological Characteristics. JACC Clin Electrophysiol. 2015;1:369-380.
No.034THRS6 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 7 月出刊
醫學新知:S-ICD
台北榮民總醫院 吳政億醫師
台灣第一例 S-ICD
S 病患是一位年僅 23 歲的男性患者, 2015 年因為臨床表現 VT 被診斷罹患 Brugada syndrome,並在同年接受
transvenous-ICD 植入術。之後便在門診規律的追蹤了三年多。直到最近一年,S 病患開始不時聽到 ICD 發出雜音,
甚至經歷將近 20 次不正常的電擊,於是他回到門診接受詳細的檢查。經檢查後,發現是導線斷裂所致。S 病患很
喜歡游泳,推測是游泳的動作造成導線磨損及斷裂。經過詳細的解釋,病患同意接受S-ICD植入。於6月14日當日,
S 病患成功的於台北榮民總醫院接受台灣第一例 S-ICD 植入,並於 6 月 18 日順利出院。
Transvenous-ICD 的極限
ICD 對於 sudden cardiac death 的 primary prevention 以及 secondary prevention 扮演相當重要的角色。但是傳統
經靜脈的 ICD 由於導線放置的位置,可能會因為擠壓或摩擦導致導線受損,亦可稱作 subclavian crush syndrome。
還有可能會進一步造成 oversense 和 inappropriate shock。上述 S 病患,即為一例。
S-ICD 的特性
S-ICD 一般裝置在左側胸壁,如 Figure A 所示。相較於 TV-ICD,S-ICD 的傷口較大,過程也相對複雜,手術
過程亦必須全身麻醉,感染的風險相對比較高一點。雖然非導線相關的併發症不一定減少(例如 pocket infection、
Twiddler syndrome 等等),但是日後導線相關的併發症發生率顯著較低,此為一大優點。
ICD 的治療包括 ATP 和 shock。Appropriate shock 的機率在 S-ICD 和 TV-ICD 是差不多的,但是 TV-ICD 的
Appropriate ATP 仍然優於 S-ICD。Inappropriate shock 和 ATP 在兩者的比例則是相當。此外,S-ICD 的 Defibrillation
所需的能量較高,約 36.6±19.8 焦耳。
S-ICD 的心電圖由三個向量構成,其心電圖相當類似 surface 12-lead ECG,如下圖所示。
No.034 THRS 7中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 7 月出刊
S-ICD 的建議對象以及禁忌症
如附表,S-ICD 建議的對象包括無可用的靜脈的病患(因為阻塞或是先天性缺陷)、高風險的病患(洗腎、
幼童、或是免疫缺陷)、有 Channelopathies(Long QT、Brugada、肥厚性心病變)的病患、過去曾經發生 device
感染或是導線斷裂的病患、以及有心內膜炎病史的病患。其中,假設病患是年輕人、女性、其餘命超過十年,或
是作為心衰竭的 primary prevention 以及選擇性病患的 secondary prevention,S-ICD 更可作為首選。
S-ICD 仍有其禁忌症,有 systolic heart failure 合併 LBBB(這些病患建議裝 CRT)、有症狀 bradycardia(建議
裝 pacemaker)、反覆發作的 monomorphic VT(比較需要 ATP 治療)的病患,都不適合裝置 S-ICD。
如 同 傳 統 ICD 置 入 術,S-ICD 亦 有 其 手 術 風 險, 包 括 引 起 心 包 積 液、 感 染、pericarditis、deep vein
thrombosis、氣胸、pocket infection 等等。
S-ICD 治療的引進對於特定患者是一大福音。隨著治療方法的增多,選擇適當的患者以及治療,便能讓患者
得到最大的益處。
No.034THRS8 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 7 月出刊
台北市立萬芳醫院 莊再庚醫師
台北榮民總醫院 劉至民醫師
台北榮民總醫院 吳政億醫師
脈新
動聞
媒 體 及 學 會 新 聞
1. 在心臟再同步治療 (CRT) 中使用 Adaptive CRT 治
療相較於標準的雙心室 (BiV) 電刺激更能減少心房顫
動的發生率 : 37,450 病人在現實世界中的分析
Adaptive cardiac resynchronization therapy is
associated with decreased risk of incident atrial
fibrillation compared to standard biventricular
pacing: A real-world analysis of 37,450 patients
followed by remote monitoring.
Hsu JC, Birnie D, Stadler RW, et al. Heart
Rhythm. 2019; S1547-5271(19)30452-7.
doi:10.1016/j.hrthm.2019.05.012.
背景:CRT 如果使用 Adaptiv CRTTM
演算法 (aCRT)
會每分鐘自動調整只僅用左心室 (LV) 電刺激或雙心
室(biV)電刺激,而以實現更好的左右心室同時收縮。
所以至今 CRT 的病人使用 aCRT 相較於標準 BiV 電
刺激有更優越的臨床成果。但現實世界中,心房顫
動(AF)與 aCRT 相關關係尚未得到充分的研究。
目的:研究使用 aCRT 與標準 BiV 電刺激後,發生
AF 大於 48 小時的機率。
方 法: 從 Medtronic Care Link 數 據 庫 中 找 出 2013
年 到 2016 年 間 植 入 CRT 裝 置 的 患 者 進 行 研 究。
個別使用單變量和多變量生存分析 ( univariate and
multivariate survival analyses), Kaplan-Meier and Cox
比例風險模式 (Cox proportional hazards) 進行分析。
結果:37,450 名患者(平均年齡:69.1±11.0 歲,男
性佔 67.9%),平均追蹤為 15.5±9.1 月,9.7%(n
= 3,647)發生了 > 48 小時的 AF。在單變量分析中,
在第 2 年 aCRT (BiV+LV) 模式可以比標準 BiV 模式
降低 54%產生 AF> 48 小時的機率(p <0.001)( 圖 1)。
同時在多變量調整後 , aCRT 也一樣比較優越(Hazard
ratio= 0.53; 95%信賴區間 = 0.49-0.57; p <0.001),不
管 PR sensing interval 是大於或小於 200 毫秒 , aCRT
得到的結果也是一樣比較優越。另外 , 在 aCRT 模式
中如果有較多時間僅用 LV 電刺激 , AF 發生率相對較
低(> 92%僅用 LV 電刺激與 0-5%僅用 LV 電刺激,
HR = 0.05; 95% CI 0.04-0.06; P <0.001)。( 圖 2)
結論:在大量現實世界中使用 CRT 的患者,aCRT
不管在比較長或短的 PR interval 都比標準 Biv 的 AF
發生率低 。而在 aCRT 模式中,有較多時間僅用 LV
pacing 的病人會比較少時間 LV pacing 的病人發生
AF 的機率低。
CIED
圖 1
No.034 THRS 9中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 7 月出刊
2. 透析患者預防性植入心臟電擊器來預防心因性猝
死,前瞻性隨機對照組 ICD2 研究
Prophylactic Use of Implantable Cardioverter-
Defibrillators in the Prevention of Sudden
Cardiac Death in Dialysis Patients.
Jukema JW, Timal RJ, Rotmans JI, et al.
Circulation. 2019;139:2628-2638. doi: 10.1161/
CIRCULATIONAHA.119.039818.
背景:終末期腎病患者俱有高風險心因性猝死
(SCD),迄今為止,沒有任何治療方法可以有效
減少其發生。而預防性植入心臟電擊器(ICD)是
否可預防 SCD 的發生,目前還不能確定。
方法:ICD2 試驗是一項前瞻性隨機對照研究,主要
是調查預防性植入 ICD 的價值和安全性。在 200 例
LV EF≥35%的透析患者,預防植入 ICD 是否能達
到預防 SCD 的發生。這個研究的 primary endpoint
是 SCD。Secondary endpoint 是 all cause mortality 和
ICD 相關的併發症。
結果:總共有 188 名患者納入這個研究,ICD 組有
97 名,而控制組有 91 名。平均追蹤為 6.8 年(四分
位間距,3.8-8.8)。19 例病人發生 SCD(10.1%),
ICD 組為 11 例,而對照組為 8 例。ICD 組 5 年累積
SCD 發生率為 9.7%(95% CI 3.3%-16.2%),對照
組為 7.9%(95% CI 1.7%-14.0%), 風險比(HR)
為 1.32(95% CI,0.53 - 3.29,P = 0.55)。最終有
99/188 名患者死亡(52.7%),ICD 組為 52/97,對
照組為 47/91。 預防性 ICD 植入的五年 survival rate
為 50.6 %(95 % CI,39.8%-61.5 %), 對 照 組 為
54.5%(95% CI,43.0%-66.0%),風險比率 (HR)
為 1.02(95 % CI,0.69-1.52,P = 0.92)。 在 植 入
ICD 的 80 名患者中,發生了 25 例與 ICD 植入相關
的不良事件。
結論:在經過充分篩選和治療良好的透析病人,
預 防 性 的 植 入 ICD 並 不 能 降 低 SCD 或 all cause
mortality,死亡率仍然很高。
圖 2
No.034THRS10 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 7 月出刊
3. 經靜脈移除心律調節器和心臟除顫器的導線與三尖
瓣膜閉鎖不全的風險
Transvenous Extraction of Pacemaker and
Defibrillator Leads and the Risk of Tricuspid
Valve Regurgitation.
Park SJ, Gentry JL 3rd, Varma N, et al. JACC
Clin Electrophysiol. 2018;4:1421-1428. doi:
10.1016/j.jacep.2018.07.011.
目的:本研究的主要目的是檢測經靜脈移除導線
(TLE) 是否會增加三尖瓣關鎖不全(TR)的嚴重程
度和其相關的危險因素。
背景:雖然 TLE 是一種安全有效的去除導線的方法,
但這個術式有時很造成 TR 的產生。
方法:在 208 名接受 TLE 的患者中,做完 TLE 後馬
上利用經食管超音波評估 TR 的嚴重程度。當 TR 嚴
重程度增加 1 個等級以上而同時 TR 的嚴重程度有中
4. 單一中心長期大量經心房中隔穿刺置放 CRT 左心
室導線的經驗
Long-term single-centre large volume
experience with transseptal endocardial left
ventricular lead implantation.
Gellér L, Salló Z, Molnár L, et al. Europace. 2019.
doi: 10.1093/europace/euz116.
目 的: 分 析 經 心 房 中 隔 穿 刺 置 放 左 心 室 導 線
(TELVLI)的長期適用性和安全性。
方法:在 2007 年至 2017 年間,由單一個中心對 54
名 患 者( 男 性 44 名,medium age 為 69 歲,NYHA
Fc III-IV)進行經心房中隔穿刺置放左心室導線。 36
例心房中隔穿刺(TP)是經過 femoral vein 進行,而
另外 18 例 TP 是經過 subclavian vein 進行。在進行
等或以上,被定義為有意義的急性 TR 增加。
結果 : 整體而言,從 208 名患者中移除了 266 個心室
導線(平均導線年齡為 11.8±7.3 年)。總共有 24 例
(11.5%)觀察到急性 TR 增加。急性 TR 比較容易
發生在有較長的導線植入時間。而 pacemaker 相對於
ICD 的導線較容易發生三尖瓣(TV)的解剖性損傷,
且術後有較長住院時間。在多變量分析中只有導線
植入時間長短,為 TLE 造成的急性 TR 增加的獨立
預測因子(Odds ratio:1.05; 95% CI:1.01 至 1.11; p
= 0.046)。將導線的植入時間長短分成 4 組,急性
TR 增加的發生率(p= 0.048)和 TV 損傷(p=0.009),
跟植入時間的長短成正相關。
結論 : TLE 後,做經食管超音波可能會檢測到 TV 損
傷和急性 TR 增加,尤其是導線植入時間較長的病
人。在導線植入時間較長的病人要 TLE 前 , 應考慮
潛在將來對 TV 功能的有害影響,而是否要放棄移除
導線。
TP 時,會使用可彎式電燒導管幫助擴張 TP 洞孔。
所有患者都成功將導線置入左心室。
結果:一共有 54 位患者,medium follow up time 為
29 個月 [ 四分位距(IQR)8-40 個月 ],最大追蹤時
間為 94 個月。術後三個月,病人的 LV EF 有顯著改
善,從中位數 27%(IQR 25-34%)上升到 33%(IQR
32-44%),P <0.05。在本觀察中,有 3 例(5%)發
現早期導線移位,這些患者全部都使用原始穿刺部
位進行 re-position。病人的抗凝血治療都維持在 INR
2.5-3.5。在後續的追蹤中,有 4 位病人發生血栓栓塞
事件。最終,總共有 27 名患者死亡,生存時間中位
數為 15 個月(IQR 6-40)。
結論: TELVLI 可以做為心臟再同步治療(CRT)有
效的置放導線方法,但是它會伴隨較嚴重的血栓栓
塞風險(7%)。
Atrial Arrhythmia
No.034 THRS 11中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 7 月出刊
1. 心房顫動疾病進展與左心房大小和總心房排空分數
的關聯
Left atrial size and total atrial emptying fraction
in atrial fibrillation progression
Seewöster, Timm et al. Heart Rhythm,
Article in Press. DOI: https://doi.org/10.1016/
j.hrthm.2019.06.014
背景:左心房(Left atrium)大小和左心房低電壓區
域(Low voltage area, LVA) 反 映 心 房 顫 動(Atrial
fibrillation, AF)progression。這些因素對於總心房排
空分數 (Left atrium ejection fraction) 的影響,尚未得
到充分研究。
目的:研究左心房容積、左心房低電壓區域與心房
排空分數和心房顫動預後之間的關聯。
方法:首次進行心房顫動電燒手術的患者被納入分
析研究。使用高密度心內膜電位圖確定心房低電壓
區域,並定義低電壓為 <0.5 mV。所有患者在手術前
均接受心臟核磁共振影像,以測量左心房體積,左
心房和右心房排空分數。
結果:受試者包括 211 名患者(65±11 歲,59%男性,
58% persistent AF ,26%左心房有 LVA)。將病人根
據有無 LVA,以及陣發性 AF 分組:沒有左心房 LVA
的陣發性 AF,有 LVA 的陣發性 AF,沒有 LVA 的持
續性 AF 和具有 LVA 的持續性 AF。這四組的左心房
體積有顯著差異(98 ± 27 ; 145 ± 34;134 ± 41; 141
± 39 ml; p <0.001)。左心房排空分數(51 ± 17; 32
± 17; 33 ± 17; 22±11% ; p <0.001)和右心房排空
分 數(47 ± 13; 36 ± 17;30 ± 16; 23 ± 12 %;p
<0.001)也有顯著差異。在多變量分析中,年齡(OR
1.084, 95% CI 1.028-1.142,p = 0.003),持續性 AF
(OR 3.478, 95 % CI 1.117-10.830,p = 0.031) 和 總
左心房排空分數(OR 0.933, 95% CI 0.899-0.968,p
<0.001)與左心房 LVA 顯著相關。使用 ROC 分析,
左心房排空分數(AUC 0.778, 95% CI 0.711-0.846,
p <0.001)和右心房排空分數(AUC 0.726, 95% CI
0.650-0.802,p <0.001)與不存在左心房低電壓區域
顯著相關。
結論:左心房低電壓區域和持續性心房顫動與較差
的總心房排空分數相關。
2. 心房顫動導管電燒術後使用抗心律不整藥物治療和
死亡率關係:傾向匹配分析
Antiarrhythmic Drug Therapy and All-cause
Mortality After Catheter Ablation of
Atrial Fibrillation: A Propensity Matched
Analysis.
Shantha G, Alyesh D, Ghanbari H, et al.Heart
Rhythm. 2019;S1547-5271(19)30552-1. doi:
10.1016/j.hrthm.2019.06.007.
背景:目前尚不清楚心房顫動(Atrial fibrillation)導
管電燒手術(Catheter ablation)後使用抗心律不整藥
物治療(Antiarrhythmic drugs)是否會增加死亡率。
目的:確定抗心律不整藥物治療與心房顫動導管電
燒手術後死亡率之間是否存在關聯。
方 法: 連 續 3,624 例 心 房 顫 動 患 者( 平 均 年 齡:
59±11 歲, 女 性:27 %, 陣 發 性 心 房 顫 動:
58%)。在接受導管電燒手術後平均追蹤 6.7 ± 2.2
年。其中 2,253 名患者(62%)使用抗心律不整藥物,
平均持續時間為 1.3 ± 0.8 年。使用傾向分數配對,
分析死亡率。
結 果: 在 抗 心 律 不 整 藥 物 組 中 共 有 50 例 死 亡
(2.2%),在非使用抗心律不整藥物組中,有 62 例
Atrial Arrhythmia
No.034THRS12 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 7 月出刊
死亡(4.5%)(P = 0.02)。多變量分析顯示,抗心
律不整藥物治療組與非使用抗心律不整藥物組死亡
的風險沒有統計學顯著。心房顫動導管電燒手術後,
使用抗心律不整藥物有趨勢可以降低死亡率(HR:
0.66,95% CI:0.43-1.00,P = 0.05),無論病人術
3. 冷凍氣球手術和電燒手術治療老年人心房顫動的預
後比較
Propensity-matched comparison of cryoballoon
and radiofrequency ablation for atrial fibrillation
in elderly patients.
Ikenouchi T, Nitta J, Nitta G,et al. Heart
Rhythm. 2019;16(6):838-845. doi: 10.1016/
j.hrthm.2018.12.019.
背 景: 使 用 冷 凍 氣 球(Cryoballoon ablation) 的 肺
靜脈隔離術(Pulmonary vein isolation)是心房顫動
(Atrial fibrillation)的有效治療方法。冷凍氣球肺靜
脈隔離術對老年人心房顫動患者的療效尚不清楚。
目的:分析對於老年心房顫動患者而言,冷凍氣球
治療與電燒手術(Radiofrequency ablation)相比的臨
床結果。
方法:對來自 2012 年 1 月至 2017 年 8 月期間,接
受肺靜脈隔離術治療的 305 例年齡大於 75 歲且陣發
後心律是否為竇性心律或是有無使用抗凝血劑。
結論:心房顫動導管電燒手術後的抗心律不整藥物
使用,與死亡風險增加無關,在仔細選擇和監測後,
心房顫動導管電燒手術後使用抗心律不整藥物是安
全的。
性或持續性房顫的患者,進行單一醫學中心回溯性
研究。該研究的終點是追蹤 12 個月的心房顫動 / 心
房頻脈。
結果:總共分析了 198 名患者(99 對傾向分數配對)。
陣發性 AF 的比例為 83%,平均年齡為 78±2 歲。
冷凍氣球手術組的平均手術時間顯著較低(134±62
分鐘 vs. 190±51 分鐘 ; P < 0.001)。兩組患者術後
12 個月的成功率(冷凍氣球手術 : 80.5% vs 電燒
術 : 79.4% ; P = 0.72)或併發症發生率(冷凍氣球手
術 : 12% vs 電燒術 : 16% ; P = 0.80)無顯著差異。
Kaplan-Meier 估計,不論有無非肺靜脈病灶,冷凍氣
球手術或電燒術治療的臨床結果無顯著差異。但不
論用哪種方法執行肺靜脈隔離術,有非肺靜脈病灶
與無非肺靜脈病灶的病人相比,有相對較低的成功
率。(68.6% and 86.9%; P = 0.056)。
結論:在 75 歲以上的心房顫動患者中,冷凍氣球肺
靜脈隔離術的功效可以與電燒肺靜脈隔離術的功效
相當,並且只須更短的手術時間。
No.034 THRS 13中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 7 月出刊
1. 慢徑區心室性心律不整的臨床和電生理特徵
C l i n i c a l a n d E l e c t r o p h y s i o l o g i c a l
Characteristics of Idiopathic Ventricular
Arrhythmias Originating from the Slow Pathway
Region
Briceño, David F. et al. Heart Rhythm,
Article in Press. DOI: https://doi.org/10.1016/
j.hrthm.2019.06.013
背景:慢徑區域通常是 AVNRT 電燒術的標的。然而,
它在特發性心室性心律不整中的作用仍然未知。
目的:描述在慢徑區成功電燒的不明原因心室性心
律不整的心電圖和電生理特徵。
方法:對 2010 年至 2018 年間在 para-Hisian 區域執
行電燒的不明原因心室性心律不整的患者的醫療記
錄進行分析。
結果:在 63 名病例中,慢徑被電燒成功者有 12 名
(20% ; 年齡:64±7 歲 ; 男性 = 9)。所有患者均表
現為心室期外收縮,表現為 LBBB pattern,precordial
transition V2-V5,平均 QRS duration 為 131±11 ms。
在所有情況下,I 和 aVL 為正向波(R 或 Rs),且
aVR 為負向波(QS 或 Qr)。在大多數情況下,II
為正向波(R 或 Rs; n = 9; 75%),III 為負向波(rS
或 QS; n = 9; 75 %)。 VPC 時, 慢 徑 區 域 的 平 均
activation time 在 QRS 前 31±5ms。所有患者均進行
了 radiofrequency ablation, 其 中 9 例 出 現 junctional
Ventricular Arrhythmia
No.034THRS14 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 7 月出刊
rhythm(75%); 3 名患者需要額外的 cryoablation。
電 燒 成 功 率 為 92 %。 一 名 患 者 因 為 complete AV
blcok,需要永久性心律調節器,但在後續追蹤時,
該病例恢復自發性的 AV node conduction。
2. 斷層掃描判斷心肌厚度是否可預測心肌梗塞後心室
頻脈的峽部?
Are wall thickness channels defined by
computed tomography predictive of isthmuses
of post-infarction ventricular tachycardia?
Takigawa M, Duchateau J, Sacher F, et al.
Heart Rhythm. 2019;1547-5271(19)30557-0.
doi:10.1016/j.hrthm.2019.06.012.
背景:心肌梗塞後,心肌會厚薄不一。被薄 scar 包
圍心肌,可能會成為電流的通道。
目的:研究電腦斷層 3D 重建的通道,是否與心室頻
脈的電生理學峽部相關。
結論:慢徑可以是不明原因心室性心律不整的來源,
在大多數情況下電燒是安全且高成功率的。由此位
置產生的心室心律不整有其獨特的 ECG 特徵。
方法:回顧性研究了 9 名心肌梗塞後的患者(年齡
57±15 歲,1 名女性)。利用 high resolution mapping
重 建 了 10 個 完 整 的 VT activation map(CL 429 +/-
77ms)。在竇性心律和心室頻脈時,將電腦斷層重
建 的 3D wall thickness map 與 activation map 合 併。
分析壁的厚度與電生理特徵之間的關係。
結果:電腦斷層共鑑定出 41 個通道(中位數為 4 /
病人),中位長度為 21.2mm(17.3-36.8mm),寬
度為 9.0mm(6.7-16.5mm),面積為 1.49cm2(1.00-
1.75cm2)。通道中的中心的壁厚度明顯比邊緣厚(中
位數 2.4mm 對 1.5mm,P <0.0001)。平均每個病人,
在竇性心律時,收了 3163(2493-5960)個 mapping
points,而其中有 382(191-1115)個局部異常心室
No.034 THRS 15中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 7 月出刊
訊號點 (local abnormal ventricular activities, LAVA)。
一名患者在心肌厚度 3-4mm 處,具有最大比例的
LAVA,三名患者在 2-3mm 處,兩名在 1-2mm 處,
兩名在 0-1mm 處。這 10 個 VT 的峽部都對應電腦斷
層判定出的一到四個通道。 而 41 個電腦斷層判定的
通道中的 21 個(51.2%),對應到了 VT 峽部(入口,
中間或出口)。與 VT 峽部相關的通道,相對較長 [P
= 0.04,OR 1.05 / mm],較薄(但不小於 1mm)[P =
0.03,OR 0.36 / mm],或平行於二尖瓣環 [P = 0.07,
OR3.93]。
結論:VT 峽部總是可以利用電腦斷層定義的通道發
現(100%靈敏度)。而一半電腦斷層判定的通道,
存在著 VT 的峽部(PPV 51%)。較長和較薄(但 >
1mm)的通道與 VT 峽部顯著相關。
3. 心外膜脂肪組織厚度作為電稍後心室性心律過速復
發的獨立預測因子
Epicardial Adipose Tissue Thickness as
an Independent Predictor of Ventricular
Tachycardia Recurrence Following Ablation.
Shamloo AS, Schoene K, Stauber A, et al. Heart
Rhythm. 2019; S1547-5271(19)30554-5. doi:
10.1016/j.hrthm.2019.06.009.
背景:一些研究顯示增加的心外膜脂肪組織(EAT)
和心房顫動(AF)之間存在關聯,但 EAT 與心室性
心律過速之間的關聯尚未得到評估。
目的:研究 EAT 與電燒後 VT 復發之間的關係。
方法:61 名患者(平均年齡 = 62.0±13.9)接受 VT
電燒,並且在術前皆有心血管磁共振成像(CMR)。
使用 CMR 在左和右心房室溝(AVG),右心室的外
側壁,前,下和上室間溝(IVG)中測量 EAT 厚度。
No.034THRS16 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 7 月出刊
活 動 日 誌
1. 2019 心房顫動與腦中風研討會
日期 : 108 年 7 月 14 日 ( 星期日 )13:30-17:10
地點 : 國立成功大學醫學院第四講堂
2. AF Ablation Training Course: Patient Selection,
Transseptal Puncture and PV Isolation
日期 : 108 年 7 月 21 日 ( 星期日 )09:00-16:45
地點 : 台北凱撒大飯店 4 樓寶島廳
報名網址 : https://forms.gle/PXEPQRpoYiu3smNS8
3. THRS Allied Professional Training Course
日期 : 108 年 8 月 10 日 ( 星期六 )13:00-17:10
地點 : 台北張榮發基金會國際會議中心 8 樓 803 室
4. THRS Allied Professional Training Course
日期 : 108 年 8 月 17 日 ( 星期六 )13:00-17:10
地點 : 台中榮民總醫院第二醫療大樓 2 樓第八會議室
5. THRS Allied Professional Training Course
日期 : 108 年 8 月 24 日 ( 星期六 )13:00-17:10
地點 : 高雄醫學大學附設醫院 W 棟第三講堂
6. 2019 THRS 秋季學術研討會
日期 : 108 年 9 月 28-29 日 ( 星期六 - 日 )
地點 : 台南大億麗緻酒店
7. 心律不整衛教宣導週
日期 : 108 年 12 月7日 ( 星期六 )
地點 : 台北信義區香堤大道北段 A8-A10
結 果: 在 392.9±180.2 天 的 平 均 追 蹤 期 間,15 例
(24.6%)患者在電燒後發生 VT 復發。 VT 復發
組 在 右 側(18.7±5.7 vs. 14.1±4.4 mm; p = 0.012)
和 左 側(13.3±3.9 vs. 10.4±4.1; p = 0.020)AVG
的 EAT 厚度顯著高於非複發性組。預測 VT 復發的
best cut-off,在右 AVG(ROC curve, AUC=0.74)為
15.5mm, 左 AVG(AUC=0.72) 為 11.5mm。 多 變
量 Cox 回歸分析顯示,在調整變數後,術前右 AVG-
EAT(HR:1.2; 95% CI:[1.06-1.39],p = 0.004)是
VT 復發的唯一獨立預測因子。以右側 AVG-EAT 厚
度 15.5 mm 為界,分成兩組,Kaplan-Meier 分析顯示
兩組之間電燒後 VT 復發有明顯差異(log-rank,p =
0.003)。
結論:我們提出了一種新的預測因子,可以預測電
燒後 VT 的復發。在電燒 VT 後,較高的 EAT 可能
與 VT 復發有關。

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Arrhythmia News No.34

  • 1. 總 編 輯: 盧彥佑 Yen-Yu Lu 本期主編: 陳威達 Wei-Ta Chen 編 輯: 蔡文欽 Wen-Chin Tsai 黃奭毓 Shih-Yu Huang 劉芫宏 Yuan-Hung Liu 葉勇信 Yung-Hsin Yeh 吳政億 Cheng-I Wu 張耀庭 Yao-Ting Chang 洪元 Yuan Hung 陳煌中 Huang-Chung Chen 理事長的話   首先,非常感謝心律醫學會的各位前輩先進及同好 的支持,讓成泉有機會擔任理事長一職,我必然全心全 意為心律醫學會付出,繼續為大家服務。   接任理事長一職,成泉會為以下目標努力並實踐: 1. 會務方面,我會繼續秉持學會資訊公開透明的一貫作 風,並提供各位會員在醫學知識及臨床訓練的最新 資訊。 2. 有鑑於心律不整的介入性治療日益複雜,本屆新成立 「影像醫學委員會」,提供會員有關病患心臟影像 術前評估及術後追蹤之諮詢服務,期望進一步提高 電燒手術成功率,以及減少病患術中及術後併發症。 3. 針對健保署對心律不整治療使用之醫材及手術技術費 給付問題,本屆新成立「醫療品質與健保事務委員 會」,作為本會與健保署溝通之窗口,為會員們和 病患爭取權益。 4. 除了學術方面,本會將持續推廣並教育民眾對心律不 整疾病的認識與防治,特別是針對心房顫動引發中 風及心室頻脈/顫動引發猝 死的預防,提供衛教與醫療 諮詢。   文末,再度感謝各位會員 的支持,未來兩年,本人將承 續本會優良傳統,帶領心律醫 學會持續成長,邁向下一個美 好的未來。   最後祝福本會會務昌隆,所有會員永保安康、醫途 順遂! 中華民國心律醫學會 理事長 本 期 摘 要 理事長的話 Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibitor 可以降低心臟衰竭病患之心室心律不整 Post Heart Rhythm Scientific Session Highlight ECG of the month 醫學新知 : Subcutaneous ICD 脈動新聞 活動日誌 P1 P2 P3 P4 P6 P8 P16
  • 2. No.034THRS2 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 7 月出刊 前言: 自 從 PARADIGM-HF 在 2014 年 首 度 證 實 angiotensin receptor neprilysin inhibitor (ARNI) 比起 ACEI (enalapril) 可以降低心臟衰竭 ( 左心室收縮功能 低下,HFrEF) 患者總死亡率及心臟衰竭住院率,其中 最特別的是可以降低百分之二十之猝死率。其可能的 機轉仍未明,一般猜測可能與降低致命心室心律不整 有關,因為過往其他藥物心臟衰竭研究如 amiodarone 可以降低心律不整死亡率及 beta-blocker 可以降低猝 死率,似乎都與心律不整相關。然而在 PARADIGM- HF 研究中並未證實可以降低心室或心房心律不整,雖 然大家都同意心臟衰竭與心律不整息息相關,改善心 臟衰竭應該可以同時降低心律不整的發生,不過例如 ivabradine 卻在 SHIFT 研究中發現治療組心房顫動發生 率明顯偏高,因此 ARNI 是否真的可以降低心臟衰竭 患者心律不整發生率仍有待進一步研究證實。 文獻探討: 2018 年 5 月在 heart rhythm 雜誌刊出一篇文章標 題為:在心臟收縮功能低下同時接受植入去顫器患者 接受持續遠端監測比較 ARNI 及 angiotension 抑制劑 ( 包 含 ARB 或 ACEI) 對心室心律不整的效果。來自西班牙 的研究者收集 120 位植入自動去顫器 (ICD 或 CRT-D) 患者同時有 (1) NYHA 功能≧ II;(2)LVEF ≦ 40%;(3) 持續遠端監測。這是一個觀察性研究持續 18 個月,前 9 個月所有病患都 (100%) 接受 ACEI 或 ARB 治療,後 9 個月把 ACEI 或 ARB 全部換成 ARNI,當然所有病患 同時接受標準心臟衰竭治療例如 beta-blocker 或 MRA (mineralocorticoid antagonist)。追蹤期間由兩位獨立心 電生理專家觀察:(1) 適當去顫數;(2) 持續心室頻脈 ( 持續超過 30 秒或被植入器治療 );(3) 非持續心室頻 脈 ( 超過四跳但少於 30 秒 );(4) 每小時心室早期收縮 (PVCs) 數目;(5) 雙心室同時電刺激比率 (CRT-D 患者 ); (6) 持續 ( 超過 30 秒 ) 心房頻脈或心房顫動 ( 心房速率 超過每分鐘 190 跳 );以及 (7) 不適當之去顫數 ( 由於 Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibitor 可以降低心臟衰竭病患之心室心律不整 台北醫學大學醫學系教授、台北市立萬芳醫院內科部主任 謝敏雄 心房頻脈或心房顫動 )。同時病患每三個月接受抽血測 量 pro-BNP 及心臟超音波檢查,並使用 Simpson 方法 測量 LVEF。 這 120 位患者平均 69±8 歲,男性居多 (76%), 主要是缺血性心臟病 (82%),CRT-D(44%),初期預防 (65%),追蹤期間維持竇性心律約 70%,心房顫動約 30%,並未因為使用 ARNI 而有所改變,同時藥物使 用 beta-blocker (98%) 及 MRA (97%) 於追蹤期間並未改 變,有趣的是口服利尿劑在 ARNI 使用期間減少 23% (52% vs 75%, P<0.03)。多數臨床數據在後九個月使用 ARNI 都比前九個月使用 ACEI 或 ARB 來得改善,例 如 LVEF (35.1±8 vs 30.4±4, P<0.01),LVEDD (58±6 vs 61±5 mm, P<0.01),NYHA功能(1.5±0.7 vs 2.4±0.4, P<0.0002) 以 及 pro-BNP (1172±955 vs 1971±1530 pg/ mL)。重點在心室心律不整的改善,後九個月 ARNI 治 療也比起前九個月 ACEI 或 ARB 治療明顯進步,例如 適當去顫數 (1 vs 8, P<0.03),持續心室頻脈數 (1 vs 8, P<0.03),非持續心室頻脈 (5.4±0.5 vs 15±1.7 次 / 人 , P<0.002),每小時心室早期收縮 (PVCs) 數目 (33±12 vs 78±15, P<0.003),雙心室同時電刺激比率 (98.8±1.3 vs 95±6, P<0.02)。另外持續陣發性心房頻脈或心房顫 動次數雖有減少但沒有統計差異 (12 vs 17, P=0.07),而 不適當之去顫數則兩組沒有差異。 本研究證實在心臟衰竭 (HFrEF) 合併植入去顫器 ( 含 CRT-D) 患者,使用 ARNI (Entresto) 比起 ACEI 或 ARB 可以明顯降低心室心律不整,減少去顫次數,以 及增加雙心室同時刺激比率 ( 和減少心室早期收縮數目 有關 ),這些發現或許可以解釋 PARADIGM-HF 研究 中接受 ARNI 治療可以減少 20% 猝死率。 評論: 本論文是一篇 prospective observation 研究,證實 ARNI 確實比起使用 ACEI 或 ARB 可以明顯降低心室 心律不整,輕微但沒統計意義降低心房心律不整 ( 或者 更正確說法是 atrial high rate, AHR),似乎驗證我們的
  • 3. No.034 THRS 3中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 7 月出刊 心律不整界的年度大事,Heart Rhythm Scientific Sessions 於今年的五月八日到十一日在舊金山盛大展開 囉。台灣向來不曾缺席這樣重要的會議,許多以台灣 為研究基地的論文,也在此會議上進行發表。為了讓 無法順利出席本次會議的心律不整專家們,仍能夠吸 收到本次會議的精華,心律醫學會特別於今年的六月 29 日舉行 post-HRS highlight 活動,將本次會議中最值 得分享的新知,與大家分享。 Late Breaking Trials Late Breaking Trials 向 來 都 是 HRS 會 議 中 最 受 人矚目的一個部分。本次會議共有 21 篇 late breaking trials 被報告,以下僅節錄其中比較值得討論的幾篇。 Pulsed electrical field ablation 是這次被發表的一個新 電燒技術。此技術是利用高強度但是短時間的電流, 讓細胞膜上產生許多小洞,造成細胞的死亡。跟傳 統 radiofrequency 或 是 cryoballoon 的 最 大 不 同 點, 在 於 其 tissue selection 的 能 力。 因 為 myocardium 跟 endothelium,vascular smooth muscle 以及 nerve 相比, 其產生傷害的 Threshold 低非常的多,因此,只要將 能量適度調控,就可以只對 myocardium 產生傷害, 卻 不 會 產 生 phrenic nerve palsy 或 是 atrio-esophageal fistula 的併發症。本次發表的研究是第一個將此技術用 在人體身上的研究,這個研究顯示 100% 的 pulmonary vein 都被成功的隔離,而且沒有產生任何 phrenic nerve palsy 或 是 atrio-esophageal fistula 的 併 發 症。 因 為 這 樣 成 功 的 研 究 成 果, 未 來 針 對 pulsed electrical field Post Heart Rhythm Scientific Session Highlight 台北市立萬芳醫院 陳威達醫師 ablation 的研究勢必會有一片新的舞台。另外有兩篇 關 於 neuromodulation 的 研 究 發 表, 一 篇 是 TREAT- AF Study,此研究顯示了一天一小時在耳屏 (tragus) 的 transcutaneous electrical vagus nerve pacing 可以減少 AF burden。另一篇則是 BeAT-HF trial,他們利用一個植入 性的刺激器,增加 baroreflex activity 來治療心臟衰竭, 本研究發現增加了 baroreflex activity,可以改善 HF 病 人的生活品質,exercise capcity 以及降低 NT-proBNP。 在電燒的領域,ERADICATE study 顯示了 renal nerve denervation 再加上 PV isolation 比單做 PV isolation 更能 夠減少電燒後AF的復發,同時也可以協助血壓的降低。 此外,針對 scar related 的心室頻脈使用 bipolar ablation 也都在 late breaking trial 這個 session 中被報告出來。 Translational Medicine 在轉譯醫學方面,今年的 HRS,提供了三個主題。 第一個主題是"EP Lab 2049",這裡討論了如何將現 在的實驗室科技,在未來真的應用到臨床的心律不整 治療上,比如說前文有提到的 tissue-selective pulsed electrical field ablation,個人化的電腦運算模組,以及 對於 intracardiac electogram 的電腦深度學習。在"Ion Channel Trafficking and Targeting"這個主題,則持續 討 論 各 種 影 響 ion channel 的 藥 物, 以 及 使 用 iPSCs 研究所會遇到的問題。"Unbreak My Heart: Progress Towards Personalized Arrhythmia Treatment"這個主題, 我們看到了幹細胞形成的 pacemaker cell 對於心臟電氣 傳導疾病治療的重大進展。而個人化精準醫療的系統 性電腦分析,也是本次會議的一大主軸。 看法:改善心臟衰竭可以降低心室或心房心律不整。 不過當然個案數還是嫌少 ( 只有 120 人 ),追蹤期間也 短 ( 只有 9 個月 ),而實驗設計不是平行有對照組甚至 cross over 研究,因為雖然是同一病患前後治療,還是 無法排除病人前後期心臟功能改善、心律不整減少不 單是換藥關聯,會不會是病人的病程進展?就不得而 知了。不過這研究對心臟衰竭專科醫師、心電生理專 科或植入去顫器醫師甚至是心臟衰竭病患,都是極正 面的治療影響,也再度證明在心臟衰竭患者 ( 尤其是左 心室收縮功能低下者 HFrEF)ARNI 的重要性。 本 文 參 考 及 改 寫 自;Effects of angiotensin- neprilysin inhibition compared to angiotensin inhibition on ventricular arrhythmias in reduced ejection fraction patients under continuous remote monitoring of implantable defibrillator devices. de Diego, Carlos et al. Heart Rhythm, Volume 15, Issue 3, 395 - 402
  • 4. No.034THRS4 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 7 月出刊 台中榮民總醫院 心臟血管中心 廖英傑醫師 員榮醫療社團法人員榮醫院 心臟內科 陳裕峰主任 E C G o f t h e M o n t h 圖一 Device 一如往常,植入性器材總是 HRS 中的一大重點。 在 leadless pacemaker 的進展方面,WiSE-LV trial 呈現 了 biventricular leadless pacing 的 可 行 性, 而 SELECT- LV 這 兩 個 trial, 則 告 訴 了 大 家 biventricular leadless pacing 對於傳統 CRT 治療失敗的病人的適用性。目前 的 ventricular leadless pacemaker 只能夠提供 VVI/VVIR 模式,也因此失去了心房心室同步的優勢。這次會議 中,有研究團隊發表了以加速計為主體的 VDD 模式 的 leadless ventricular pacemaker。 利 用 原 本 就 裝 置 在 leadless ventricular pacemaker 內 的 加 速 計, 推 算 心 房 的收縮,以達到心房心室同步的目的。此外,leadless ventricular pacemaker 的移除,也在會議中被提出來討 論。本次會議有幾篇研究發表,利用合適的工具,移除 leadless ventricular pacemaker是一個安全且可行的處置。 His bundle pacing 則是這次會議中,最令人矚目 的一個主題。根據一個會議中發表的研究,有 72% 的 LBBB 病人,其阻斷處是位於左 His bundle 內 (intra-left Hisian block)。這樣的病人,有相對較高的機會可以藉 由 His bundle pacing 來 恢 復 其 QRS 寬 度。 而 QRS 變 窄,可以帶來病人臨床症狀的改善以及心室內更好的 再同步。然而,在 HIS-SYNC trial 中,His-CRT 組以 及 Biventricular pacing CRT 組相比,僅有相同的心臟 超音波下的改善,病人住院率及死亡率。新一代的 left bundle branch pacing 也正在研發中,希望有機會可以 取代 His bundle pacing 或是 CRT。也由於器材彼此之 間溝通能力的上升,在未來 CRT,或是 SICD/CRT 的 應用,將會更為廣泛。 本次 HRS,其實處處皆是精彩,本篇僅節錄部分 內容。未來心律不整的發展,必然會更朝向人工智慧, 個人化,以及緊密的臨床與研究結合的方向前進。盼 望國內心律不整專家們,能持續在 HRS 發光發熱,站 穩台灣在國際舞台上的角色。 39 歲男性,十多年前曾接受過電燒治療心律不整,無其他疾病。此次因反覆心悸至急診,心跳 177bpm。ECG 如圖一。該心律不整對 adesnosine 毫無反應,使用 verapamil 才逐漸緩和。
  • 5. No.034 THRS 5中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 7 月出刊 圖二 圖三 電生理檢查顯示 VA dissociation,無 Dual AV nodal conduction。Tachycardia 可由 RV pacing 誘發與中止,也 可由 RV pacing entrain。圖二為發作時的 IC recording,雖然是 narrow QRS tachycardia (QRSd=116ms),卻表現 VA dissociation。心律不整時的 HV interval = 26ms,顯著短於 sinus rhythm 時的 HV interval (35ms)。Mapping catheter 放置於左心室,可以在 septum 記錄到 P1 and P2 potential。P1 signal 由 Apex 端 (LV 9-10) 傳回 base 端 (LV 1-2),且 該訊號早於 his potential,P2 (Purkinje potential) 則由 base 端傳回 apex 端。 心 臟 電 生 理 檢 查 的 impression 是 upper septal fascicular VT。我們使用 Ensite system 做 3D mapping。 放棄傳統的 pace mapping 或 activation mapping,而是 在左心室中標記 P1,P2 potential 的位置 ( 圖三 AB), 並在 P1 potential 的位置電燒,成功終止 VT。 Upper septal fascicular VT 是傳統 LV fascicular VT 少見的變型,JACC review 195 位 fascicular VT 病患中, 只有 12 位病患為 upper septal fascicular VT,而其中六 位曾經接受過傳統 LV fascicular VT 的電燒。本病患十 多年前也是 LV fascicular VT 接受電燒。Upper septal fascicular VT 同樣用上 slow conducted Purkinje fiber 作 為 reentry circuit,然而與傳統 LV fascicular VT 的遶行 方向相反 ( 圖三 CD),由遠端鑽回近端的 fascicle,再 經由正常的 conduction system 去極化左心室,因此會 形成罕見的 VT with narrow QRS and normal axis。電 燒的方式與 LV fascicular VT 相似,針對 P1 電燒截斷 pathogenic Purkinje fiber 最為有效。 Reference Talib AK, Nogami A, Nishiuchi S, et al. Verapamil-Sensitive Upper Septal Idiopathic Left Ventricular Tachycardia: Prevalence, Mechanism, and Electrophysiological Characteristics. JACC Clin Electrophysiol. 2015;1:369-380.
  • 6. No.034THRS6 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 7 月出刊 醫學新知:S-ICD 台北榮民總醫院 吳政億醫師 台灣第一例 S-ICD S 病患是一位年僅 23 歲的男性患者, 2015 年因為臨床表現 VT 被診斷罹患 Brugada syndrome,並在同年接受 transvenous-ICD 植入術。之後便在門診規律的追蹤了三年多。直到最近一年,S 病患開始不時聽到 ICD 發出雜音, 甚至經歷將近 20 次不正常的電擊,於是他回到門診接受詳細的檢查。經檢查後,發現是導線斷裂所致。S 病患很 喜歡游泳,推測是游泳的動作造成導線磨損及斷裂。經過詳細的解釋,病患同意接受S-ICD植入。於6月14日當日, S 病患成功的於台北榮民總醫院接受台灣第一例 S-ICD 植入,並於 6 月 18 日順利出院。 Transvenous-ICD 的極限 ICD 對於 sudden cardiac death 的 primary prevention 以及 secondary prevention 扮演相當重要的角色。但是傳統 經靜脈的 ICD 由於導線放置的位置,可能會因為擠壓或摩擦導致導線受損,亦可稱作 subclavian crush syndrome。 還有可能會進一步造成 oversense 和 inappropriate shock。上述 S 病患,即為一例。 S-ICD 的特性 S-ICD 一般裝置在左側胸壁,如 Figure A 所示。相較於 TV-ICD,S-ICD 的傷口較大,過程也相對複雜,手術 過程亦必須全身麻醉,感染的風險相對比較高一點。雖然非導線相關的併發症不一定減少(例如 pocket infection、 Twiddler syndrome 等等),但是日後導線相關的併發症發生率顯著較低,此為一大優點。 ICD 的治療包括 ATP 和 shock。Appropriate shock 的機率在 S-ICD 和 TV-ICD 是差不多的,但是 TV-ICD 的 Appropriate ATP 仍然優於 S-ICD。Inappropriate shock 和 ATP 在兩者的比例則是相當。此外,S-ICD 的 Defibrillation 所需的能量較高,約 36.6±19.8 焦耳。 S-ICD 的心電圖由三個向量構成,其心電圖相當類似 surface 12-lead ECG,如下圖所示。
  • 7. No.034 THRS 7中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 7 月出刊 S-ICD 的建議對象以及禁忌症 如附表,S-ICD 建議的對象包括無可用的靜脈的病患(因為阻塞或是先天性缺陷)、高風險的病患(洗腎、 幼童、或是免疫缺陷)、有 Channelopathies(Long QT、Brugada、肥厚性心病變)的病患、過去曾經發生 device 感染或是導線斷裂的病患、以及有心內膜炎病史的病患。其中,假設病患是年輕人、女性、其餘命超過十年,或 是作為心衰竭的 primary prevention 以及選擇性病患的 secondary prevention,S-ICD 更可作為首選。 S-ICD 仍有其禁忌症,有 systolic heart failure 合併 LBBB(這些病患建議裝 CRT)、有症狀 bradycardia(建議 裝 pacemaker)、反覆發作的 monomorphic VT(比較需要 ATP 治療)的病患,都不適合裝置 S-ICD。 如 同 傳 統 ICD 置 入 術,S-ICD 亦 有 其 手 術 風 險, 包 括 引 起 心 包 積 液、 感 染、pericarditis、deep vein thrombosis、氣胸、pocket infection 等等。 S-ICD 治療的引進對於特定患者是一大福音。隨著治療方法的增多,選擇適當的患者以及治療,便能讓患者 得到最大的益處。
  • 8. No.034THRS8 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 7 月出刊 台北市立萬芳醫院 莊再庚醫師 台北榮民總醫院 劉至民醫師 台北榮民總醫院 吳政億醫師 脈新 動聞 媒 體 及 學 會 新 聞 1. 在心臟再同步治療 (CRT) 中使用 Adaptive CRT 治 療相較於標準的雙心室 (BiV) 電刺激更能減少心房顫 動的發生率 : 37,450 病人在現實世界中的分析 Adaptive cardiac resynchronization therapy is associated with decreased risk of incident atrial fibrillation compared to standard biventricular pacing: A real-world analysis of 37,450 patients followed by remote monitoring. Hsu JC, Birnie D, Stadler RW, et al. Heart Rhythm. 2019; S1547-5271(19)30452-7. doi:10.1016/j.hrthm.2019.05.012. 背景:CRT 如果使用 Adaptiv CRTTM 演算法 (aCRT) 會每分鐘自動調整只僅用左心室 (LV) 電刺激或雙心 室(biV)電刺激,而以實現更好的左右心室同時收縮。 所以至今 CRT 的病人使用 aCRT 相較於標準 BiV 電 刺激有更優越的臨床成果。但現實世界中,心房顫 動(AF)與 aCRT 相關關係尚未得到充分的研究。 目的:研究使用 aCRT 與標準 BiV 電刺激後,發生 AF 大於 48 小時的機率。 方 法: 從 Medtronic Care Link 數 據 庫 中 找 出 2013 年 到 2016 年 間 植 入 CRT 裝 置 的 患 者 進 行 研 究。 個別使用單變量和多變量生存分析 ( univariate and multivariate survival analyses), Kaplan-Meier and Cox 比例風險模式 (Cox proportional hazards) 進行分析。 結果:37,450 名患者(平均年齡:69.1±11.0 歲,男 性佔 67.9%),平均追蹤為 15.5±9.1 月,9.7%(n = 3,647)發生了 > 48 小時的 AF。在單變量分析中, 在第 2 年 aCRT (BiV+LV) 模式可以比標準 BiV 模式 降低 54%產生 AF> 48 小時的機率(p <0.001)( 圖 1)。 同時在多變量調整後 , aCRT 也一樣比較優越(Hazard ratio= 0.53; 95%信賴區間 = 0.49-0.57; p <0.001),不 管 PR sensing interval 是大於或小於 200 毫秒 , aCRT 得到的結果也是一樣比較優越。另外 , 在 aCRT 模式 中如果有較多時間僅用 LV 電刺激 , AF 發生率相對較 低(> 92%僅用 LV 電刺激與 0-5%僅用 LV 電刺激, HR = 0.05; 95% CI 0.04-0.06; P <0.001)。( 圖 2) 結論:在大量現實世界中使用 CRT 的患者,aCRT 不管在比較長或短的 PR interval 都比標準 Biv 的 AF 發生率低 。而在 aCRT 模式中,有較多時間僅用 LV pacing 的病人會比較少時間 LV pacing 的病人發生 AF 的機率低。 CIED 圖 1
  • 9. No.034 THRS 9中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 7 月出刊 2. 透析患者預防性植入心臟電擊器來預防心因性猝 死,前瞻性隨機對照組 ICD2 研究 Prophylactic Use of Implantable Cardioverter- Defibrillators in the Prevention of Sudden Cardiac Death in Dialysis Patients. Jukema JW, Timal RJ, Rotmans JI, et al. Circulation. 2019;139:2628-2638. doi: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.119.039818. 背景:終末期腎病患者俱有高風險心因性猝死 (SCD),迄今為止,沒有任何治療方法可以有效 減少其發生。而預防性植入心臟電擊器(ICD)是 否可預防 SCD 的發生,目前還不能確定。 方法:ICD2 試驗是一項前瞻性隨機對照研究,主要 是調查預防性植入 ICD 的價值和安全性。在 200 例 LV EF≥35%的透析患者,預防植入 ICD 是否能達 到預防 SCD 的發生。這個研究的 primary endpoint 是 SCD。Secondary endpoint 是 all cause mortality 和 ICD 相關的併發症。 結果:總共有 188 名患者納入這個研究,ICD 組有 97 名,而控制組有 91 名。平均追蹤為 6.8 年(四分 位間距,3.8-8.8)。19 例病人發生 SCD(10.1%), ICD 組為 11 例,而對照組為 8 例。ICD 組 5 年累積 SCD 發生率為 9.7%(95% CI 3.3%-16.2%),對照 組為 7.9%(95% CI 1.7%-14.0%), 風險比(HR) 為 1.32(95% CI,0.53 - 3.29,P = 0.55)。最終有 99/188 名患者死亡(52.7%),ICD 組為 52/97,對 照組為 47/91。 預防性 ICD 植入的五年 survival rate 為 50.6 %(95 % CI,39.8%-61.5 %), 對 照 組 為 54.5%(95% CI,43.0%-66.0%),風險比率 (HR) 為 1.02(95 % CI,0.69-1.52,P = 0.92)。 在 植 入 ICD 的 80 名患者中,發生了 25 例與 ICD 植入相關 的不良事件。 結論:在經過充分篩選和治療良好的透析病人, 預 防 性 的 植 入 ICD 並 不 能 降 低 SCD 或 all cause mortality,死亡率仍然很高。 圖 2
  • 10. No.034THRS10 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 7 月出刊 3. 經靜脈移除心律調節器和心臟除顫器的導線與三尖 瓣膜閉鎖不全的風險 Transvenous Extraction of Pacemaker and Defibrillator Leads and the Risk of Tricuspid Valve Regurgitation. Park SJ, Gentry JL 3rd, Varma N, et al. JACC Clin Electrophysiol. 2018;4:1421-1428. doi: 10.1016/j.jacep.2018.07.011. 目的:本研究的主要目的是檢測經靜脈移除導線 (TLE) 是否會增加三尖瓣關鎖不全(TR)的嚴重程 度和其相關的危險因素。 背景:雖然 TLE 是一種安全有效的去除導線的方法, 但這個術式有時很造成 TR 的產生。 方法:在 208 名接受 TLE 的患者中,做完 TLE 後馬 上利用經食管超音波評估 TR 的嚴重程度。當 TR 嚴 重程度增加 1 個等級以上而同時 TR 的嚴重程度有中 4. 單一中心長期大量經心房中隔穿刺置放 CRT 左心 室導線的經驗 Long-term single-centre large volume experience with transseptal endocardial left ventricular lead implantation. Gellér L, Salló Z, Molnár L, et al. Europace. 2019. doi: 10.1093/europace/euz116. 目 的: 分 析 經 心 房 中 隔 穿 刺 置 放 左 心 室 導 線 (TELVLI)的長期適用性和安全性。 方法:在 2007 年至 2017 年間,由單一個中心對 54 名 患 者( 男 性 44 名,medium age 為 69 歲,NYHA Fc III-IV)進行經心房中隔穿刺置放左心室導線。 36 例心房中隔穿刺(TP)是經過 femoral vein 進行,而 另外 18 例 TP 是經過 subclavian vein 進行。在進行 等或以上,被定義為有意義的急性 TR 增加。 結果 : 整體而言,從 208 名患者中移除了 266 個心室 導線(平均導線年齡為 11.8±7.3 年)。總共有 24 例 (11.5%)觀察到急性 TR 增加。急性 TR 比較容易 發生在有較長的導線植入時間。而 pacemaker 相對於 ICD 的導線較容易發生三尖瓣(TV)的解剖性損傷, 且術後有較長住院時間。在多變量分析中只有導線 植入時間長短,為 TLE 造成的急性 TR 增加的獨立 預測因子(Odds ratio:1.05; 95% CI:1.01 至 1.11; p = 0.046)。將導線的植入時間長短分成 4 組,急性 TR 增加的發生率(p= 0.048)和 TV 損傷(p=0.009), 跟植入時間的長短成正相關。 結論 : TLE 後,做經食管超音波可能會檢測到 TV 損 傷和急性 TR 增加,尤其是導線植入時間較長的病 人。在導線植入時間較長的病人要 TLE 前 , 應考慮 潛在將來對 TV 功能的有害影響,而是否要放棄移除 導線。 TP 時,會使用可彎式電燒導管幫助擴張 TP 洞孔。 所有患者都成功將導線置入左心室。 結果:一共有 54 位患者,medium follow up time 為 29 個月 [ 四分位距(IQR)8-40 個月 ],最大追蹤時 間為 94 個月。術後三個月,病人的 LV EF 有顯著改 善,從中位數 27%(IQR 25-34%)上升到 33%(IQR 32-44%),P <0.05。在本觀察中,有 3 例(5%)發 現早期導線移位,這些患者全部都使用原始穿刺部 位進行 re-position。病人的抗凝血治療都維持在 INR 2.5-3.5。在後續的追蹤中,有 4 位病人發生血栓栓塞 事件。最終,總共有 27 名患者死亡,生存時間中位 數為 15 個月(IQR 6-40)。 結論: TELVLI 可以做為心臟再同步治療(CRT)有 效的置放導線方法,但是它會伴隨較嚴重的血栓栓 塞風險(7%)。 Atrial Arrhythmia
  • 11. No.034 THRS 11中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 7 月出刊 1. 心房顫動疾病進展與左心房大小和總心房排空分數 的關聯 Left atrial size and total atrial emptying fraction in atrial fibrillation progression Seewöster, Timm et al. Heart Rhythm, Article in Press. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.hrthm.2019.06.014 背景:左心房(Left atrium)大小和左心房低電壓區 域(Low voltage area, LVA) 反 映 心 房 顫 動(Atrial fibrillation, AF)progression。這些因素對於總心房排 空分數 (Left atrium ejection fraction) 的影響,尚未得 到充分研究。 目的:研究左心房容積、左心房低電壓區域與心房 排空分數和心房顫動預後之間的關聯。 方法:首次進行心房顫動電燒手術的患者被納入分 析研究。使用高密度心內膜電位圖確定心房低電壓 區域,並定義低電壓為 <0.5 mV。所有患者在手術前 均接受心臟核磁共振影像,以測量左心房體積,左 心房和右心房排空分數。 結果:受試者包括 211 名患者(65±11 歲,59%男性, 58% persistent AF ,26%左心房有 LVA)。將病人根 據有無 LVA,以及陣發性 AF 分組:沒有左心房 LVA 的陣發性 AF,有 LVA 的陣發性 AF,沒有 LVA 的持 續性 AF 和具有 LVA 的持續性 AF。這四組的左心房 體積有顯著差異(98 ± 27 ; 145 ± 34;134 ± 41; 141 ± 39 ml; p <0.001)。左心房排空分數(51 ± 17; 32 ± 17; 33 ± 17; 22±11% ; p <0.001)和右心房排空 分 數(47 ± 13; 36 ± 17;30 ± 16; 23 ± 12 %;p <0.001)也有顯著差異。在多變量分析中,年齡(OR 1.084, 95% CI 1.028-1.142,p = 0.003),持續性 AF (OR 3.478, 95 % CI 1.117-10.830,p = 0.031) 和 總 左心房排空分數(OR 0.933, 95% CI 0.899-0.968,p <0.001)與左心房 LVA 顯著相關。使用 ROC 分析, 左心房排空分數(AUC 0.778, 95% CI 0.711-0.846, p <0.001)和右心房排空分數(AUC 0.726, 95% CI 0.650-0.802,p <0.001)與不存在左心房低電壓區域 顯著相關。 結論:左心房低電壓區域和持續性心房顫動與較差 的總心房排空分數相關。 2. 心房顫動導管電燒術後使用抗心律不整藥物治療和 死亡率關係:傾向匹配分析 Antiarrhythmic Drug Therapy and All-cause Mortality After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation: A Propensity Matched Analysis. Shantha G, Alyesh D, Ghanbari H, et al.Heart Rhythm. 2019;S1547-5271(19)30552-1. doi: 10.1016/j.hrthm.2019.06.007. 背景:目前尚不清楚心房顫動(Atrial fibrillation)導 管電燒手術(Catheter ablation)後使用抗心律不整藥 物治療(Antiarrhythmic drugs)是否會增加死亡率。 目的:確定抗心律不整藥物治療與心房顫動導管電 燒手術後死亡率之間是否存在關聯。 方 法: 連 續 3,624 例 心 房 顫 動 患 者( 平 均 年 齡: 59±11 歲, 女 性:27 %, 陣 發 性 心 房 顫 動: 58%)。在接受導管電燒手術後平均追蹤 6.7 ± 2.2 年。其中 2,253 名患者(62%)使用抗心律不整藥物, 平均持續時間為 1.3 ± 0.8 年。使用傾向分數配對, 分析死亡率。 結 果: 在 抗 心 律 不 整 藥 物 組 中 共 有 50 例 死 亡 (2.2%),在非使用抗心律不整藥物組中,有 62 例 Atrial Arrhythmia
  • 12. No.034THRS12 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 7 月出刊 死亡(4.5%)(P = 0.02)。多變量分析顯示,抗心 律不整藥物治療組與非使用抗心律不整藥物組死亡 的風險沒有統計學顯著。心房顫動導管電燒手術後, 使用抗心律不整藥物有趨勢可以降低死亡率(HR: 0.66,95% CI:0.43-1.00,P = 0.05),無論病人術 3. 冷凍氣球手術和電燒手術治療老年人心房顫動的預 後比較 Propensity-matched comparison of cryoballoon and radiofrequency ablation for atrial fibrillation in elderly patients. Ikenouchi T, Nitta J, Nitta G,et al. Heart Rhythm. 2019;16(6):838-845. doi: 10.1016/ j.hrthm.2018.12.019. 背 景: 使 用 冷 凍 氣 球(Cryoballoon ablation) 的 肺 靜脈隔離術(Pulmonary vein isolation)是心房顫動 (Atrial fibrillation)的有效治療方法。冷凍氣球肺靜 脈隔離術對老年人心房顫動患者的療效尚不清楚。 目的:分析對於老年心房顫動患者而言,冷凍氣球 治療與電燒手術(Radiofrequency ablation)相比的臨 床結果。 方法:對來自 2012 年 1 月至 2017 年 8 月期間,接 受肺靜脈隔離術治療的 305 例年齡大於 75 歲且陣發 後心律是否為竇性心律或是有無使用抗凝血劑。 結論:心房顫動導管電燒手術後的抗心律不整藥物 使用,與死亡風險增加無關,在仔細選擇和監測後, 心房顫動導管電燒手術後使用抗心律不整藥物是安 全的。 性或持續性房顫的患者,進行單一醫學中心回溯性 研究。該研究的終點是追蹤 12 個月的心房顫動 / 心 房頻脈。 結果:總共分析了 198 名患者(99 對傾向分數配對)。 陣發性 AF 的比例為 83%,平均年齡為 78±2 歲。 冷凍氣球手術組的平均手術時間顯著較低(134±62 分鐘 vs. 190±51 分鐘 ; P < 0.001)。兩組患者術後 12 個月的成功率(冷凍氣球手術 : 80.5% vs 電燒 術 : 79.4% ; P = 0.72)或併發症發生率(冷凍氣球手 術 : 12% vs 電燒術 : 16% ; P = 0.80)無顯著差異。 Kaplan-Meier 估計,不論有無非肺靜脈病灶,冷凍氣 球手術或電燒術治療的臨床結果無顯著差異。但不 論用哪種方法執行肺靜脈隔離術,有非肺靜脈病灶 與無非肺靜脈病灶的病人相比,有相對較低的成功 率。(68.6% and 86.9%; P = 0.056)。 結論:在 75 歲以上的心房顫動患者中,冷凍氣球肺 靜脈隔離術的功效可以與電燒肺靜脈隔離術的功效 相當,並且只須更短的手術時間。
  • 13. No.034 THRS 13中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 7 月出刊 1. 慢徑區心室性心律不整的臨床和電生理特徵 C l i n i c a l a n d E l e c t r o p h y s i o l o g i c a l Characteristics of Idiopathic Ventricular Arrhythmias Originating from the Slow Pathway Region Briceño, David F. et al. Heart Rhythm, Article in Press. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.hrthm.2019.06.013 背景:慢徑區域通常是 AVNRT 電燒術的標的。然而, 它在特發性心室性心律不整中的作用仍然未知。 目的:描述在慢徑區成功電燒的不明原因心室性心 律不整的心電圖和電生理特徵。 方法:對 2010 年至 2018 年間在 para-Hisian 區域執 行電燒的不明原因心室性心律不整的患者的醫療記 錄進行分析。 結果:在 63 名病例中,慢徑被電燒成功者有 12 名 (20% ; 年齡:64±7 歲 ; 男性 = 9)。所有患者均表 現為心室期外收縮,表現為 LBBB pattern,precordial transition V2-V5,平均 QRS duration 為 131±11 ms。 在所有情況下,I 和 aVL 為正向波(R 或 Rs),且 aVR 為負向波(QS 或 Qr)。在大多數情況下,II 為正向波(R 或 Rs; n = 9; 75%),III 為負向波(rS 或 QS; n = 9; 75 %)。 VPC 時, 慢 徑 區 域 的 平 均 activation time 在 QRS 前 31±5ms。所有患者均進行 了 radiofrequency ablation, 其 中 9 例 出 現 junctional Ventricular Arrhythmia
  • 14. No.034THRS14 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 7 月出刊 rhythm(75%); 3 名患者需要額外的 cryoablation。 電 燒 成 功 率 為 92 %。 一 名 患 者 因 為 complete AV blcok,需要永久性心律調節器,但在後續追蹤時, 該病例恢復自發性的 AV node conduction。 2. 斷層掃描判斷心肌厚度是否可預測心肌梗塞後心室 頻脈的峽部? Are wall thickness channels defined by computed tomography predictive of isthmuses of post-infarction ventricular tachycardia? Takigawa M, Duchateau J, Sacher F, et al. Heart Rhythm. 2019;1547-5271(19)30557-0. doi:10.1016/j.hrthm.2019.06.012. 背景:心肌梗塞後,心肌會厚薄不一。被薄 scar 包 圍心肌,可能會成為電流的通道。 目的:研究電腦斷層 3D 重建的通道,是否與心室頻 脈的電生理學峽部相關。 結論:慢徑可以是不明原因心室性心律不整的來源, 在大多數情況下電燒是安全且高成功率的。由此位 置產生的心室心律不整有其獨特的 ECG 特徵。 方法:回顧性研究了 9 名心肌梗塞後的患者(年齡 57±15 歲,1 名女性)。利用 high resolution mapping 重 建 了 10 個 完 整 的 VT activation map(CL 429 +/- 77ms)。在竇性心律和心室頻脈時,將電腦斷層重 建 的 3D wall thickness map 與 activation map 合 併。 分析壁的厚度與電生理特徵之間的關係。 結果:電腦斷層共鑑定出 41 個通道(中位數為 4 / 病人),中位長度為 21.2mm(17.3-36.8mm),寬 度為 9.0mm(6.7-16.5mm),面積為 1.49cm2(1.00- 1.75cm2)。通道中的中心的壁厚度明顯比邊緣厚(中 位數 2.4mm 對 1.5mm,P <0.0001)。平均每個病人, 在竇性心律時,收了 3163(2493-5960)個 mapping points,而其中有 382(191-1115)個局部異常心室
  • 15. No.034 THRS 15中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 7 月出刊 訊號點 (local abnormal ventricular activities, LAVA)。 一名患者在心肌厚度 3-4mm 處,具有最大比例的 LAVA,三名患者在 2-3mm 處,兩名在 1-2mm 處, 兩名在 0-1mm 處。這 10 個 VT 的峽部都對應電腦斷 層判定出的一到四個通道。 而 41 個電腦斷層判定的 通道中的 21 個(51.2%),對應到了 VT 峽部(入口, 中間或出口)。與 VT 峽部相關的通道,相對較長 [P = 0.04,OR 1.05 / mm],較薄(但不小於 1mm)[P = 0.03,OR 0.36 / mm],或平行於二尖瓣環 [P = 0.07, OR3.93]。 結論:VT 峽部總是可以利用電腦斷層定義的通道發 現(100%靈敏度)。而一半電腦斷層判定的通道, 存在著 VT 的峽部(PPV 51%)。較長和較薄(但 > 1mm)的通道與 VT 峽部顯著相關。 3. 心外膜脂肪組織厚度作為電稍後心室性心律過速復 發的獨立預測因子 Epicardial Adipose Tissue Thickness as an Independent Predictor of Ventricular Tachycardia Recurrence Following Ablation. Shamloo AS, Schoene K, Stauber A, et al. Heart Rhythm. 2019; S1547-5271(19)30554-5. doi: 10.1016/j.hrthm.2019.06.009. 背景:一些研究顯示增加的心外膜脂肪組織(EAT) 和心房顫動(AF)之間存在關聯,但 EAT 與心室性 心律過速之間的關聯尚未得到評估。 目的:研究 EAT 與電燒後 VT 復發之間的關係。 方法:61 名患者(平均年齡 = 62.0±13.9)接受 VT 電燒,並且在術前皆有心血管磁共振成像(CMR)。 使用 CMR 在左和右心房室溝(AVG),右心室的外 側壁,前,下和上室間溝(IVG)中測量 EAT 厚度。
  • 16. No.034THRS16 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 7 月出刊 活 動 日 誌 1. 2019 心房顫動與腦中風研討會 日期 : 108 年 7 月 14 日 ( 星期日 )13:30-17:10 地點 : 國立成功大學醫學院第四講堂 2. AF Ablation Training Course: Patient Selection, Transseptal Puncture and PV Isolation 日期 : 108 年 7 月 21 日 ( 星期日 )09:00-16:45 地點 : 台北凱撒大飯店 4 樓寶島廳 報名網址 : https://forms.gle/PXEPQRpoYiu3smNS8 3. THRS Allied Professional Training Course 日期 : 108 年 8 月 10 日 ( 星期六 )13:00-17:10 地點 : 台北張榮發基金會國際會議中心 8 樓 803 室 4. THRS Allied Professional Training Course 日期 : 108 年 8 月 17 日 ( 星期六 )13:00-17:10 地點 : 台中榮民總醫院第二醫療大樓 2 樓第八會議室 5. THRS Allied Professional Training Course 日期 : 108 年 8 月 24 日 ( 星期六 )13:00-17:10 地點 : 高雄醫學大學附設醫院 W 棟第三講堂 6. 2019 THRS 秋季學術研討會 日期 : 108 年 9 月 28-29 日 ( 星期六 - 日 ) 地點 : 台南大億麗緻酒店 7. 心律不整衛教宣導週 日期 : 108 年 12 月7日 ( 星期六 ) 地點 : 台北信義區香堤大道北段 A8-A10 結 果: 在 392.9±180.2 天 的 平 均 追 蹤 期 間,15 例 (24.6%)患者在電燒後發生 VT 復發。 VT 復發 組 在 右 側(18.7±5.7 vs. 14.1±4.4 mm; p = 0.012) 和 左 側(13.3±3.9 vs. 10.4±4.1; p = 0.020)AVG 的 EAT 厚度顯著高於非複發性組。預測 VT 復發的 best cut-off,在右 AVG(ROC curve, AUC=0.74)為 15.5mm, 左 AVG(AUC=0.72) 為 11.5mm。 多 變 量 Cox 回歸分析顯示,在調整變數後,術前右 AVG- EAT(HR:1.2; 95% CI:[1.06-1.39],p = 0.004)是 VT 復發的唯一獨立預測因子。以右側 AVG-EAT 厚 度 15.5 mm 為界,分成兩組,Kaplan-Meier 分析顯示 兩組之間電燒後 VT 復發有明顯差異(log-rank,p = 0.003)。 結論:我們提出了一種新的預測因子,可以預測電 燒後 VT 的復發。在電燒 VT 後,較高的 EAT 可能 與 VT 復發有關。