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心律會訊 No.21

2016年国际心室心律不整论坛于3月12日至13日在台北成功举办，吸引了来自19个国家的529名参与者。会议包括多场高水平的演讲和手术示范，展示了台灣在该领域的最新技术和成绩。此次活动旨在推动全球心律医学的学术发展，促进国际间的合作和交流。

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發　行　人：邱 春 旺 Chuen-Wang Chiou 發行單位：中華民國心律醫學會 　　　　　(Taiwan Heart Rhythm Society) 地　　址：10041臺北市中正區忠孝西路一段50號22樓之26 電　　話：886-2-23821530 傳　　真：886-2-23821528 網　　址：www.thrs.org.tw I S S N ：2 2 2 3 - 0 1 3 0 總　編　輯： 　葉勇信Yung-Hsin Yeh 張世霖Shih-Lin Chang 本期主編： 　趙子凡Tze-Fan Chao 編　輯： 　李政鴻Cheng-Hung Li 林祐賸Yu-Sheng Lin 　祁 慶Po-Ching Chi 張鴻猷Hung-Yu Chang 　陳威達Wei-Ta Chen 陳偉華Wei-Hua Tang 　陳永隆Yung-Lung Chen 黃姍惠Shan-Huei Huang 　江承鴻Cheng-Hung Chiang 張伯丞Po-Cheng Chang 　李柏增Po-Tseng Lee 賀立婷Li-Ting Ho 本 期 摘 要 Mar. 2016 VOL. 021Arrhythmia News P1 精采充實的學術盛宴 - 2016 International Forum of Ventricular Arrhythmia P2 2016 International Forum of Ventricular Arrhythmia – 北榮導管室參訪 P3 2016 International Forum of Ventricular Arrhythmia – Live Demo P4 2016年心室頻脈國際論壇晚宴 P6 THRS Young Investigator Award 得獎感言 P7 脈動新聞 P9 研究新知 精 采 充 實 的 學 術 盛 宴 - 2016 International Forum of Ventricular Arrhythmia 心律醫學會秘書長　張世霖 　　中華民國心律醫學會於2016年3月12日至13 日舉辦2016國際心室心律不整會議(International Forum of Ventricular Arrhythmia)，繼去年3月於六 福皇宮舉辦得到中外與會學者一致好評，今年接 續舉辦第二屆，在四位Course Director(陳適安、陳 鵬生、Della Bella、Marchlinski 教授)的擘劃及邱 理事長、林彥璋醫師等相關負責醫師的努力下圓 滿落幕，獲得國內外與會者讚譽迴響，成為國際 心律會議之亮點。 　　本次會議在中華民國心臟學會及亞太心律 學會協辦之下於台北六福皇宮舉辦， 國內出席 人數共425人、國外出席人數共104人，共計19 國家529人。含38位國外講師，以及91位國內講 師。會中除了國內外講師演講外，並安排多場 Live Demonstration、廠商衛星會議、投稿論文 海報展示、展覽攤位等豐富議程。其中，Live Demonstration為此會議之一大特色。首先，在3月 11日於台北榮總舉辦了會前會-Live Course，三間 導管室進行了6場手術示範,包括有Ischemia VT、 Dilated Cardiomyopathy VT、Brugada Syndrome 、 Epicardial VT等複雜電燒手術，提供與會者最新 之電燒技術。隔日，於台北榮總繼續進行3場電燒 手術並轉播至六福皇宮會場，利用最新之手術定 位系統與器材，完成複雜心室心律不整之電燒， 過程圓滿順利，獲得肯定與讚賞。藉此也向全球 展示了台灣在心室心律不整領域之實力與成果。 　　透過這次的會議，希望能進一步凝聚與提昇 全球心室心律不整之學術發展，期待台灣與世界 頂尖醫學中心接軌，共同為心律醫學貢獻心力， 創造更好的未來！
中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國105年3月出刊THRS VOL.0212 2016 International Forum of Ventricular Arrhythmia –北榮導管室參訪 台北榮總心導管室護理師　郭宜蘭 　　2016 International VA Forum於3/12-3/13在台北圓 滿落幕，台北榮總這次開設3間EP導管室同時做Live Demonstration,有別於以往的，是今年在陳適安部長及心 律醫學會夏治平主委的協助下，3/12 Live Demonstration 當天，北榮心導管室開放讓來自全國各醫院導管室的醫 事技術及放射人員進入參觀（因為場地的關係，我們只 能提供20個名額）。現場安排了邱奕玲和郭宜蘭兩位護 理師為來賓介紹3套3D Mapping System ，分別為Carto, Rhythmia, MediGuide with Ensite Velocity。很榮幸的北榮 EP lab 能有這個機會和遠到而來的EP 夥伴ㄧ起分享及交 流，比較特別的是北榮EP lab 為了減輕工作人員負擔及 機器設備之間的干擾，2年前裝設了懸吊臂將3組不同的 系統整合，如此一來我們不用為了換不同的3D系統將機 器推來推去，而且手術中的干擾減少很多，大幅減輕了 護理師的工作壓力。同時應讓護理師了解EP麻醉及心外 膜電燒手術的過程。由於這次的參觀活動獲得參與者的 肯定及好評，幾個月後我們將會再舉辦第二次的現場參 訪，希望能和全國EP lab的技術人員互相切磋交流與經驗 分享。 來自各國的與會者進行報到手續 會場實況轉播在台北榮總進行的電燒手術 參加者用心聆聽精采的演講 Live Demonstration吸引了許多與會專家一同參與討論 全體參訪人員在台北榮總合影
中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國105年3月出刊VOL.021 3THRS 2016 International Forum of Ventricular Arrhythmia - Live Demonstration 台中榮民總醫院　李政鴻醫師 　　肇始於2015年3月的第一屆心室心律不整國際論壇， 今年三月已邁入第二屆活動，本次活動於台北舉辦，活 動內容在美國Peng-Sheng Chen，Francis E. Marchlinski， 義大利Paolo Della Bella，與台灣的陳適安教授指導下， 與會的醫師比起第一屆更加踴躍，參與的國家除了亞 太區的國家外，更邀請多位來自美國與歐洲的知名醫 師與會演講，會議內容精彩豐富，包括基礎科學與臨 床電生理手術。在眾多活動節目中，令人期待與讚嘆 的，莫過於3月11日在台北榮總舉辦的電燒手術Live Demonstration。除了當天展示的多達六台VA電燒手 術，最重要的隨之展示的包括目前臨床上使用的三種3D Mapping System : Carto ，MediGuide及EnSite Velocity及 Rhythmia，也因此吸引了許多國內醫師與亞太區國外醫 師的熱烈參與。 　　當天在Carto 展示的案例分別為Brugada Syndrome與 疑似DCM患者。MediGuide與EnSite Velocity展示的兩個 案例，分別為post-infarct NSVT與frequent VPCs (>50%)。 而Rhythmia展示的案例均為frequent VPCs。 　　綜觀此次2016 International Forum of VA的Live Demonstration，可以清楚的看出目前心室心律不整電燒 的趨勢，high-density或者Ultra-High Density Mapping是必 要的，如何快速又準確的做出Ultra-High Density Mapping 是各個Mapping System努力發展的方向，以此次Live Demonstration而言，Carto 配合Pentaray，可一次同時收 集20個點；EnSite Velocity配合可控的20-pole Mapping Catheter，也可一次收集20個點；而Rhythmia Mapping System更是一個革命性的產品，一次可收集64個點的訊 號。因此，我們可以清楚地看出，如何準確又詳細的了 解diseased chamber的substrate，同時在心律不整時，如何 縮短時間，快速完成activation map，是當前3D Mapping 的趨勢，此外，由此次Live Demonstration的六個案例也 可看出pacemap的重要性。對於無法誘發、或unmappable VT/VF時，pacemap扮演重要的角色，因此，如何提供 量化的pacemap數據，並以顏色標記pacemap相似度的功 能，對於心室心律不整而言，是很重要的一項輔助，也 是未來各個Mapping System需要發展的方向。 　　最後，再次恭喜與謝謝由陳適安教授帶領的台北榮 總電生理團隊，對於此次Live Demonstration的準備與付 出，也讓亞太地區與歐美各國看見了台灣在心室心律不 整的進展。 美麗的邱奕玲護理師和大家進行經驗分享 美麗的郭宜蘭護理師為大家介紹EP lab的基本設置
中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國105年3月出刊THRS VOL.0214 2016年心室頻脈國際論壇晚宴 台北榮民總醫院　劉馨惠醫師／廖若男醫師 　　2016心室頻脈國際論壇的晚宴，在三月十二日晚間 於台北萬豪酒店36樓Panorama Ballroom舉行。這是全 台唯一的360度環景會場，對宴請各國遠道而來的嘉賓 與台灣心律不整界的同好而言，再適合不過了。因此晚 宴便在台北城炫麗的夜景環繞下揭開序幕。首先台灣心 律醫學會特別邀請朱宗慶打擊樂團為國際來賓獻上三段 曲目。朱宗慶打擊樂團精心安排的曲目將戲劇、電影、 小說、現代與傳統打擊音樂及東西方文化等元素重新詮 釋與融合，讓台下的觀眾為之驚艷。表演曲目當中一首 以傳統樂器琵琶為主角的演奏，巧妙融合國樂與現代打 擊樂，不僅凸顯台灣的傳統文化，更為晚宴增添濃厚的 文藝氣息。在最後一首曲目”巴西街舞”的表演中，特 別邀請許多台下的嘉賓上台，手持各式各樣的沙球或手 搖鈴等小型樂器上台一起搭配樂團準備的演奏，包括陳 適安創會理事長，來自韓國甫卸任的亞太心律醫學會 理事長Young Hoon Kim教授及日本心律醫學會理事長 Okumura教授皆大方上台同樂。不僅拉近人與音樂的距 離，更是共同譜出笙歌鼎沸的氣氛。 　　在熱鬧的氣氛中完美開場後，臺灣心臟學會理事長 葉森洲教授及來自各國的嘉賓，陸續上台致詞並對論壇 的成功獻上祝福。Okumura教授也代表日本感謝台灣對 日本311大地震的支持。之後中式及西式的精緻佳餚便 一一呈上。在品嚐美食之餘，除了一桌桌相互敬酒祝賀 之外，晚會中特別安排卡拉OK點唱，希望讓嘉賓們感受 並體驗亞洲流行文化中特有的卡拉OK。幾位國際嘉賓也 毫不羞澀的一同歡唱，將先前打擊樂器的熱鬧氣氛延續 下去。歌唱內容不分語言與國籍，有英語老歌、中文歌 曲、台語歌曲及日本歌曲。部分嘉賓表示為了卡拉OK， 事前更是在家裡認真練習了幾遍，儼然是有備而來!來自 義大利的Della Bella教授分享受邀請卡拉OK時，起初以 為只是開玩笑，再反覆確認之後才發覺真有其事，於是 準備了一首很浪漫的“All You Need Is Love”，讓所有 人大飽耳福，感受到義大利人的浪漫。 日本團隊也合唱 了日語典雅曲風的歌曲，讓在場所有人感受日本演歌的 氣勢。此外，Minoru Horie教授也特別點選鄧麗君的“月 亮代表我的心”與台灣團隊合唱。這才發現，心律學界 的諸位大師們，不僅學識淵博，更有絕佳的歌喉及幽默 感。 　　台灣的團隊也踴躍參與卡拉OK的歌唱，多組人馬陸 續絡繹不絕地點唱，將現場氣氛炒到最高點。活動的尾 聲，以點唱知名英文歌曲Take Me Home Country Road作 為大合唱，眾多嘉賓齊聚舞台上引吭高歌，為晚宴及各 國心律醫學會間的長久友誼畫下完美句點，並相約今年 秋天齊聚在南韓首爾一同參加2016年的亞太心律不整年 會(APHRS)。 朱宗慶打擊樂團表演“鍾馗嫁妹”，融合琵琶的演奏大獲好評。 臺灣心臟學會理事長葉森洲教授 致詞。 亞 太 心 律 醫 學 會 理 事 長 W e e Siong Teo教授。 前Heart Rhythm Society理事長 Hugh Calkins教授。 來自義大利的Della Bella教授。 張世霖醫師(右一)、Young Hoon Kim教授(右二)、Della Bella教授(右 三)、Okumura教授(右四)及陳適安理事長(右五)與朱宗慶打擊樂團一 同同樂。
中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國105年3月出刊VOL.021 5THRS 日本心律醫學會理事長Okumura 教授。 南京醫科大學的曹克將教授。 甫卸任的亞太心律醫學會理事長 Young Hoon Kim教授。 奇美醫院鄭成泉主任獻唱“Just The Way You Are”。 Pasquale Santangeli醫師、Andrew E. Epstein教授與Sunny Po教授 合唱。 台北榮總心律不整團隊胡瑜峰醫師(左一) 、林彥璋醫師(左二)、鐘法 博醫師(右二)、張世霖醫師(右一)與來自廣島大學附設醫院的Suenari 醫師(中)合唱。 Okumura教授(左一)、陳適安教授伉儷(左二、左三)、葉森洲教授(右 三)、Young Hoon Kim教授(右二)與郭啟泰教授(右一)合影。 曹玄明主任(左一)與Minoru Horie教授(左二)、陳適安教授(右二)、 Sunny Po教授(右一)合唱月亮代表我的心 。 大家舉杯祝賀會議成功。 前臺灣心臟學會理事長張茂松教授頒發YIA獎項 與馬偕醫院祁栢慶醫師。 臺灣心律醫學會邱春旺理事長與Sunny Po教授 合影。
中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國105年3月出刊THRS VOL.0216 THRS Young Investigator Award 得獎感言 馬偕紀念醫院心臟內科　祁栢慶 　　 　　首先謝謝心律醫學會有 這麼好的一個獎項，鼓勵年 輕 醫 師 從 事 心 律 不 整 的 研 究，不論是在臨床或者基礎 方面，提升國內心律不整暨 心臟電氣生理研究的學術水 準 。 更 要 謝 謝 我 的 指 導 老 師：陳適安教授、郭任遠主 任及林彥璋醫師。有多位前 輩醫師的指導及鞭策，懵懂無知資質駑鈍的我才能逐 漸領略心臟電氣生理的奧秘，才有辦法完成今年獲獎 的研究。也要謝謝我太太的支持及諒解，因為有無數 個夜晚是我拋家棄子，置身埋首於電生理實驗室及文 章的寫作。如果沒有他們，我不會有今天的獲獎。 　　這項研究是我在台北榮民總醫院接受複雜性心臟 電氣生理檢查及電燒術訓練時著手進行的。研究的 族群是「心律不整性右心室心肌病變(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, ARVC) 」的病人。 這類病人很容易會有反覆性的心室頻脈，即使是接受 了藥物治療及體內去顫器的保護，有不少的ARVC患 者仍必須接受電燒術治療來減少心室頻脈的發作。然 而當中有不少患者經過心內膜的電燒卻無法有效治療 心室頻脈，須透過心包膜穿刺及心外膜電燒術以治療 有問題的心外膜基質。在這些患者接受電燒手術時， 透過電訊號的分析，我們發現心內膜的負向單極電壓 (unipolar peak negative voltage)具有預測異常心外膜基 質的能力。用建築的概念打個比方：就好像我們在看 屋子裡面的牆壁，敲一敲、聽一聽去猜測外面的牆壁 是不是有偷工減料等問題，找尋可能須整修的外牆位 置。 　　上述研究已在2014年底發表，事隔一年半載，今 年小弟仍能有幸獲獎，實在是備感惶恐。不禁心想： 怎麼輪的到我？優秀青年哪裡去了？詳細探究之後， 才發現除了申請者有年齡小於40歲、僅可獲獎一次的 限制之外，研究論文本身必須是近兩年內在國內完成 的心律不整原著論文。此外優秀的電生理先進同袍－ 如趙子凡、鐘法博、廖若男、廖英傑、陳威達－都 早已在先前幾屆的青年優秀論文甄選獲獎。或許是其 他優秀醫師無暇申請又或者不巧錯過申請時間，今年 報名情形似乎不是非常的踴躍。小弟有幸獲獎的同 時，也在文章最後鼓勵各位會員廣為宣傳，在每年 的9月到隔年的1月間，歡迎大家申請『THRS Young Investigator Award』。 日本團隊獻唱傳統日本歌曲。 臺灣團隊獻唱“Take Me Home Country Road”為晚宴畫下尾聲。
中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國105年3月出刊VOL.021 7THRS 媒 體 及 學 會 新 聞 脈新 動聞 馬偕紀念醫院心臟內科　祁栢慶醫師 1. 房顫電燒不能等 Don't Wait to Ablate AF: Time Since Diagnosis Affects Ablation Success in Study 資料來源: Pam Harrison / Heartwire from Medscape; 醫脈通 2016/1/18 　　近期發表於《Circulation: Arrhythmia and Elec- trophysiology》的一項分析顯示，持續性房顫診斷 至導管電燒介入的時間長度會對手術成功率造成明 顯影響，且延遲手術與B型利鈉肽（BNP）及C反應 蛋白（CRP）濃度升高有關。儘管這是一項單一中 心研究，但該中心具有豐富的導管房顫電燒治療經 驗。來自克利夫蘭診所基金會的Oussama Wazni表 示，如果患者病程較長，其心房會出現很多重塑、 疤痕及纖維化，這會使房顫患者的預後進一步惡 化 1 。 　　通過本次研究，研究者發現房顫患者越早進行 導管電燒，其預後會越理想。對於藥物治療無效或 不耐受的患者，醫生應儘早將其轉至專業中心接受 導管電燒治療。 1 Hussein A, Saliba W, Barakat A, et al. Radiofrequency ablation of persistent atrial fibrillation diagnosis-to-ablation time, markers of pathways of atrial remodeling and outcomes. Circ Arrhythm Electrophysiol 2016 2. Heart Rhythm：流感疫苗也能預防房顫？ Vaccinate to Prevent AF? Risk in Seniors Falls After Flu Shot 資料來源: Pam Harrison / Heartwire from Medscape; 醫脈通 2016/2/8 　　根據台灣健保資料庫十年的研究發現，一年 內患流感但未接種疫苗者的房顫(AF)風險顯著增加 18%，而接種疫苗且未患流感者的房顫風險則降低 12%。該分析還發現，接種疫苗後仍患流感者的房 顫風險與control組相似。來自台北榮民總醫院的張 珽詠等人推測，這些發現表明流感病毒可能增加房 顫風險，而流感疫苗能夠減少這類風險，因此他 們鼓勵高危險群患者每年接種流感疫苗，以實現 預防效果。該研究於2016年2月1日發表於《Heart Rhythm》雜誌 2 。 　　英國倫敦帝國理工學院(Imperial College London, UK)的Charlotte Warren-Gash表示，這些發現可能存 在一定的bias。首先這是項觀察性研究，其次接種疫 苗的人群往往更加健康，他們患病（例如房顫）的 可能性較小，相反身體狀況欠佳的人群發生房顫的 風險較高，而這類人群也會因體弱而盡量避免接種 疫苗。 　　而且觀測流感病史與房顫發生的時間間隔也使 結論的生物合理性受到質疑，患者感染流感後數天 內發生房顫，這樣的時間間隔似乎才更合理，但研 究用一整年的時間來觀察患者是否發生房顫，這樣 似乎無法說明流感能觸發房顫，因此最好進行前瞻 性研究來證明流感與房顫之間的相互作用。 　　該研究收納了11,373例來自中央健保資料庫 （NHIRD）的新診斷房顫患者，對照組為年齡、 性別匹配的無房顫人群（n=45,496），平均年齡71 歲。與未接種疫苗且未患流感的患者相較，流感疫 苗與接種疫苗且未患流感患者的房顫風險降低有 關，各年齡、性別及合併症組結論相似。可能的病 理機轉是流感可通過激活炎症反應、增強交感神經 興奮以升高房顫風險。 　　Northwestern University Feinberg School of Medicine的Nishant Verma與Bradley Knight認為， 接種流感疫苗可能成為一種簡單有效的房顫預防方 法。儘管流感疫苗已被推薦用於很多患者的治療， 但該發現表明這類疫苗可能還存在更多的公共衛生 價值。同時，該研究也使得我們開始思考到底是對 流感的預防降低了房顫風險，還是使用神經氨酸苷 酶抑製劑(neuraminidase inhibitor)緊急治療流感或緩 解感染相關炎症預防了房顫發作。 2 Chan TY, Chao TF, Liu CJ, et al. The association between influenza infection, vaccination and atrial fibrillation: A nationwide case-control study. Heart Rhythm 2016 3. 美國聯邦保險將給付Watchman左心耳封堵器 CMS Will Now Cover Watchman LAA Closure Device 資料來源: Steve Stiles/ Heartwire from Medscape 2016/2/12 　　 去年F D A 核准的Wat chm an左心耳封堵器 （Boston Scientific），提供部分心房顫動患者預防 中風的非藥物治療選擇。該公司已經宣布，美國聯 邦醫療保險將給付受益者該項治療。 　　聯邦醫療保險和聯邦醫療輔助計劃服務中心 （The Centers for Medicare and Medicaid Services）提 供該給付是根據載於它在2016年2月8日的決策備忘 錄 3 紀載的具體條件。這些條件包括1.患者須在已核 准的登錄系統追蹤長期結果; 2.病人應該是“適合短 期可邁丁，但無法長期口服抗凝劑”者。 　　Watchman在2015年3月獲得美國食品和藥物管
中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國105年3月出刊THRS VOL.0218 理局核准使用在非瓣膜性房顫患者的中風高危險 群。其批准的道路是漫長的；它是由FDA顧問委員 會經過三次分開的會議討論最後才得到肯定邊緣的 通過建議。 3 Centers for Medicare & Medicaid Services. Decision memo for percutaneous left atrial appendage (LAA) closure therapy. February 8, 2016. 4. 空氣汙染懸浮微粒PM10會增加心血管事件入院 風險 Pollutant Exposure May Raise the Risk for CV Hospitalization 資料來源: Deborah Brauser/ Heartwire from Medscape; 醫脈通 2016/2/15 　　近年來，霧霾這一概念引起了人們的廣泛 關 注 。 霧 霾 的 元 兇 是 空 氣 中 懸 浮 的 細 顆 粒 物 （PM2.5），PM2.5對人體健康的危害很大。事實 上，不僅是PM2.5，PM10（粒徑≤10 µm）也會對 人類健康造成一定危害。近期發表於《American Journal of Cardiology》的最新研究發現，空氣中 PM10可能增加心血管疾病相關入院。這項來自 Brescia, Italy的研究納入了6000例住院記錄，結果表 明日常PM10濃度每增加1 µg/m3便與複合心血管事 件、急性心衰竭、急性冠心症及心房顫動相關入院 增加有關 4 。 　　雖然歐盟（EU）定義的PM10安全臨界值為50 µg/m3 ，但研究者發現該臨界值上下的PM10均與心 血管相關入院增加有關。來自Brigham and Women's Hospital的主要作者Muthiah Vaduganathan表示，整 體而言，同時取樣的PM10濃度與心血管入院風險獨 立相關。他們認為，空氣中可吸入顆粒物的濃度越 低越好，沒有所謂的PM10安全值，因為PM10的任 何增量都會導致風險的增加。 4 Vaduganathan M, De Palma G, Manerba A, et al. Risk of cardiovascular hospitalizations from exposure to coarse particulate matter (PM10) below the European Union safety threshold. Am J Cardiol 2016 5. 2016 AHA科學聲明：早期再極化 Early Repolarization. A Scientific Statement From the American Heart Association 資料來源: AHA Scientific Statement (https://circ.ahajournals.org/) 2016/3/7 　　早期再極化（early repolarization）是指12導程 心電圖中超過一處導程的ST截段出現抬高。一直以 來，早期再極化都被視為一種良性表現。但是很多 近期研究發現，早期再極化與所有原因死亡、心因 性死亡等各類終點間既存在正相關，也存在負相關 或中性關係。這些研究使用了更為複雜的早期再極 化定義，例如J wave或J point elevation及QRS wave 切跡(notch)或頓挫(slur)，或伴隨ST段抬高。基於 這些新證據，美國心臟協會（AHA）頒布了一項最 新的早發性再極化的科學聲明 5 ，主要內容為十項 建議及三大目的:1.提供過去早期再極化文獻的簡要 概述，並強調其中良性及惡性早期再極化的定義。 2.指導和建議臨床醫生適當的識別早期再極化和風 險管理。3.確定關鍵領域為今後的合作研究努力方 向。 5 Kristen K. Patton, Patrick T. Ellinor, Michael Ezekowitz, et al, Electrocardiographic Early Repolarization A Scientific Statement From the American Heart Association, Circulation. 2016;133 (Published online before print) 6. 研究顯示瑜珈改善陣發性房顫患者生活品質 More Research Shows Yoga Quality-of-Life Benefits for Paroxysmal AF 資料來源: Deborah Brauser/ Heartwire from Medscape; 醫脈通 2016/3/15 　　瑜伽是一項有著五千年歷史的身體、心理以及 精神的運動，起源於印度，其目的是改善人們的 身體和心性。近期發表於《European J Cardiovasc Nursing》的一項研究發現，瑜伽能夠改善陣發性房 顫(PAF)患者的生活品質，同時可以降低患者心率 6 。 　　這項隨機前瞻性試驗納入了80例瑞典患者，結 果發現接受標準治療12周瑜伽訓練者的心理健康評 分明顯高於單純接受標準治療者，而且瑜伽組患者 的心率與血壓也明顯降低。 　　來自卡羅林斯卡研究所(Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden)的Maria Wahlstrom等研究者表 示，雖然受試者數量較少，但該研究已經是最大的 相關研究之一。瑜伽使得患者能夠改善他們對疾病 耐受程度，而血壓與心率的降低也增加了他們的 「安全感」，因此研究者認為瑜伽能夠作為房顫標 準治療的補充性治療方式。 6 Wahlstrom M, Karlsson MR, Medin J, et al. Effects of yoga in patients with paroxysmal atrial fibrillation—a randomized controlled study. European J Cardiovasc Nursing 2016
中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國105年3月出刊VOL.021 9THRS Atrial Fibrillation News 台北市立萬芳醫院　陳威達醫師 Circulation. 2016 Feb 02 Aerobic Interval Training Reduces the Burden of Atrial Fibrillation in the Short Term: A Randomized Trial. 作者：Malmo V, et al. 　　背景：運動訓練可以有效的改善心房顫動的併發 症。然而，大量的運動也可能增加心房顫動的發生 率。作者們評估了間歇有氧運動對於心房顫動的發作 時間，症狀，心血管狀態已經生活品質的影響。 　　方法與結果：51個非永久性的心房顫動患者被分 為兩組。其中26個人接受間歇性的有氧運動，包括了 四個四分鐘，心跳數達到最高心跳的85%~95%的運 動，每週三次，為期12週。另外的25個人則維持原來 的運動習慣。每位患者在本實驗前四週都植入了loop recorder來監測心房顫動的發作情形，一直記錄到實驗 結束後四週。心臟功能，最高氧氣吸收量，血脂肪， 生活品質以及心房顫動的症狀，在實驗前後都被評估 及分析。在一般運動組，心房顫動的時間從10.4%上 升到14.6%，但是在間歇性有氧運動組，心房顫動的 時間則從8.1%下降到4.8% (p=0.001)。心房顫動的症 狀頻率(p=0.006)及嚴重度(p=0.009)也都在間歇性有氧 運動後下降。與一般運動組相比，間歇性有氧運動改 善了最高氧氣吸收量，左心房左心室的收縮率，生活 品質，以及血脂肪。此外，間歇性有氧運動也有降低 cardioversion及住院的趨勢。 　　結論：12週的間歇性有氧運動，可以減少非永久 性心房顫動患者的心房顫動時間，同時也改善了心房 顫動的症狀，最高氧氣吸收率，左心房左心室收縮 率，血脂肪以及生活品質。 Circulation. 2016 Feb 02 Atrial Fibrillation Begets Heart Failure and Vice Versa: Temporal Associations and Differences in Preserved Versus Reduced Ejection Fraction 作者：Santhanakrishnan R, et al. 　　背景：心房顫動與心臟衰竭常會同時存在，而且 當同時存在時，會帶來較差的預後。心房顫動與各種 心臟衰竭個關係仍然沒有被探討過。本實驗將分析心 房顫動與正常心臟收縮力心臟衰竭及下降心臟收縮力 心臟衰竭的關係。 　 　 方 法 與 結 果 ： 我 們 從 1 9 8 0 年 到 2 0 1 2 年 間 Framingham研究的受試者中，選出了新診斷心房顫 動及心臟衰竭的患者。在1737位新診斷心房顫動的患 者中(平均75±12歲，48%為女性)，有37%有心臟衰 竭。同樣的，在1166位新診斷心臟衰竭的患者中(平均 79±11歲，53%為女性)，有57%有心房顫動。相較於 下降心臟收縮力的心臟衰竭，心房顫動與正常心臟收 縮力的心臟衰竭有較強烈的相關性。心臟衰竭也與心 房顫動的發生率有相關。若同時具有心房顫動及心臟 衰竭，與兩個疾病都沒有的患者相比，有較高的死亡 率，而合併下降心臟收縮力的心臟衰竭及心房顫動的 患者，又比正常心臟收縮力的心臟衰竭及心房顫動患 者更加危險。 　　結論：超過1/2的心臟衰竭患者有心房顫動，超過 1/3的心房顫動患者有心臟衰竭。心房顫動可以在心臟 衰竭前或是後發生。不同種的心臟衰竭與心房顫動也 有不同的相關性。未來仍需要更多的研究來分析造成 此一現象的機轉。 European Heart Journal. 2016 Mar 10 Physical activity, resting heart rate, and atrial fibrillation: the Tromsø Study. 作者：Morseth B, et al. 　　目標：本研究是要在一個挪威的群體中，分析肢 體運動以及休息心跳數對於醫院確診的心房顫動的關 係。 　　方法與結果：本前瞻性研究收集了在1986-1987 年間參加了第三次Tromsø Study中的 20484位成年人 (50.3%為男性)。一開始，肢體運動是利用問券分析， 而休息心跳則是客觀的量測結果。受試者從一開始加 入研究一直追蹤到2010年。心房顫動的確診必須有心 電圖作為依據。經過了平均20年的追蹤，共有750位 受試者(其中有70.5%為男性)被診斷為心房顫動。與 低肢體運動的族群相比，中度肢體運動者低了19%的 機會發生心房顫動。而高度肢體運動者與低肢體運動 者有相似的機會發生心房顫動，激烈肢體運動者則有 統計學上不明顯的增加機會會發生心房顫動。隨著休 息心跳數的下降，心房顫動的發生率隨之上升。休息 心跳數小於每分鐘50下，是一個心房顫動的危險因子 (p<0.05)。 　　結論：在這個前瞻性的研究中，肢體運動與心房 顫動的關係呈現J-shape。中度肢體運動有較少的心房 顫動發生率，但是更多的肢體運動則會削減了中度運 動的好處。較低的休息心跳數是一個造成心房顫動的 危險因子。本研究支持了中度及激烈肢體運動可能會 透過不同機轉影響心房顫動發生率的假說。 European Heart Journal. 2016 Feb 25 The ABC (age, biomarkers, clinical history) stroke risk score: a biomarker-based risk score for 研究新知
中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國105年3月出刊THRS VOL.02110 predicting stroke in atrial fibrillation. 作者：Hijazi Z, et al. 　　目標：心房顫動會增加中風的機會，目前風險都 是利用病人的特性來做評估。心臟的生化指標，NT- proBNP及高敏感度Troponin都跟心房顫動患者的中風 有獨立的相關性。本研究的目標就是要產生一個以心 臟的生化指標為基礎的風險計分法，以提高心房顫動 患者中風的預測率。 　　方法與結果：作者利用了平均追蹤1.9年的14701 位心房顫動患者的的臨床資料以及心臟生化指標，來 產生了一個新的風險計分方法。對於預測中風有獨立 貢獻的心臟生化指標以及病人臨床特性，皆利用Cox 迴歸加以分析，並為每一個變項計算出權重。作者將 這樣所產生出來的計分法，另外套用在1400位心房顫 動的患者身上，平均追蹤了3.4年。最重要的中風預 測因子是之前發生過中風或是暫時性缺血事件，NT- proBNP, 高敏感度Troponin及年紀。這些項目因此被納 入了ABC計分系統 (Age, Biomarkers, Clinical history)。 這個ABC計分系統相較於CHA2DS2-VASc而言，有 較好的C指標，此外，在各個不同的次族群分析中， ABC計分系統在若干部分都比CHA2DS2-VASc有更好 的C指標。 　　結論：本研究產生了一個新的以心臟生化指標為 基礎的中風危險計分系統。ABC中風計分系統表現得 比目前在使用的以臨床特性為主的計分系統還要好， 也更能提供心房顫動患者的臨床決策參考。 European Heart Journal. 2016 Feb 25 The impact of atrial fibrillation type on the risk of thromboembolism, mortality, and bleeding: a systematic review and meta-analysis. 作者：Ganesan AN, et al. 　　目標：目前使用的心房顫動血栓風險評估方法以 及心房顫動臨床治療指引，多無區分陣發性以及非陣 發性的心房顫動。本研究的目的在於探討心房顫動的 分類對於血栓事件，出血，以及死亡率的影響。 　　方法與結果：作者利用PubMed資料庫搜尋了 2014.11月27日以前的randomized controlled trial,世代研 究以及病例報導。這些研究都有註明臨床的結果以及 心房顫動的分類。血栓事件，出血，以及死亡率的資 料被截取出來分析。共有12個研究，包括了99996位病 人被納入本研究。未調整過的血栓事件的相對風險， 非陣發性的心房顫動與陣發性的心房顫動相比為1.355 (p<0.001)。針對未服用口服抗凝血劑的子族群而言， 非陣發性心房顫動相較陣發性心房顫動而言，其發生 血栓事件的相對風險為1.689 (p=0.007)。綜合而言，調 整後的多變項分析呈現，非陣發性心房顫動的血栓事 件的相對風險為1.384 (p<0.001)。未調整的死亡率，非 陣發性心房顫動患者較陣發性心房顫動患者的相對風 險為1.462 (p<0.001)。針對死亡率的多變項分析呈現， 非陣發性心房顫動患者的相對風險為1.217 (p<0.001)。 至於出血率則兩組相似。 　　結論：非持續性的心房顫動伴隨著較高的血栓事 件發生率以及死亡率。本結果建議臨床醫療需要新的 方法來避免心房顫動從陣發性進展到非陣發性。同 時，也需要更多的研究來將心房顫動的分類也納入預 測血栓事件的計分系統內。 Device News 三軍總醫院　林文裕醫師 J Am Coll Cardiol. 2015 Dec 15;66(23):2618-29 Comparative Effectiveness of CRT-D Versus Defibrillator Alone in HF patients with Moderate-to- Severe Chronic Kidney Disease. 作者：Friedman DJ, et al. 　　背景：在中度到重度的慢性腎臟疾病(chronic kidney disease (CKD))病人身上裝置CRT，鮮少有相關 的臨床試驗研究證明其療效。 　　方法：作者在國際心血管資料登記處(National Cardiovascular Data Registry (NCDR))蒐集了10,946 名慢性腎臟疾病，第3-5級(Stage 3 to 5)的病人，並 且是符合CRT適應症的病人(Ejection fraction<35%, QRS>120ms, New York Heart Association functional class III/IV)，使用變異數機率分析分類法將其中9,525 位病人裝置CRT-D,另外1,421位病人裝置ICD。其結 果是追蹤連續三年依據Medicare的要求並且審核後 所認可。此篇主要的研究終點(primary endpoint)為心 臟衰竭住院率以及死亡率，次要研究終點(secondary endpoint)為死亡率。上述研究是用Cox比例風險模組 (Cox proportional hazards model)試算出來。其他如心 臟衰竭住院率，CRT的植入以及發展至末期腎臟疾病 則是使用Fine-Gray模組運算統計。 　　結果：經過風險校正後，在慢性腎臟疾病的患者 中，置放CRT-D的確能有效降低心臟衰竭的住院率 或是死亡率(HR:0.84; 95% CI:0.78-0.91, P<0.0001)， 單獨看死亡率和心臟衰竭住院率，CRT-D的置放也 能有意義地降低死亡率(HR:0.85; 95% CI:0.77-0.93, P<0.0004)以及心臟衰竭住院率(HR:0.84; 95% CI:0.76- 0.93, P<0.009)。次族群分析結果也指出CRT的置放在 各個不同慢性腎臟疾病的分級中，都可以降低心臟衰 竭住院和死亡率的風險。在置放CRT的併發症方面， 不管是住院中(in-hospital)、短程(short-term)或者是中 程(mid-term)的併發症在各個不同慢性腎臟疾病的分級 中並沒有不同。 　　結論：對於中度到重度的慢性腎臟疾病病患，若 伴有心臟衰竭且符合裝置CRT條件，接受CRT-D置入 後，可下降心臟衰竭住院率以及死亡風險。而且其併 發症的發生率仍在可接受的範圍內。
中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國105年3月出刊VOL.021 11THRS Cardiovasc Electrophysiol. 2016 Feb 24 The Occurrence of Implantable Cardioverter Defibrillator Therapy After Generator Replacement in Patients Who No Longer Meet Primary Prevention Indications 作者：Kawata H, et al. 　　背景：當初因為初級預防(primary prevention)而置 放ICD的病人，在需要更換電池(Generator)時，往往許 多病人已經沒有符合ICD置放的條件，此篇文章的作 者主要評估這類病人在更換電池後發生ICD therapy的 發生率。 　　方法：病人來源主要來自三家醫院，所有病人都 是因為初級預防(primary prevention)而置放ICD，並且 回溯性地評估病人在更換電池後發生appropriate ICD therapy的機率。病人的分類根據在第一次置放ICD後 有無發生appropriate ICD therapy以及在置放ICD前的左 心室收縮分率(LVEF)。 　　結果：這個研究總共分析了168個病患，在更換 電池後的平均追蹤時間為41.2±26.5個月。其中有76 個病人(45.2%)有心室心律不整(>180跳每分鐘)；有63 個病人(37.5%)在第一次置放ICD之後有過appropriate ICD therapy。在105位第一次置放ICD後沒有發生過 appropriate ICD therapy的病人當中，若病人當初左心室 收縮分率≤35%的話，更換電池後追蹤，會比左心室 收縮分率≥36%的病人有較高的風險產生ICD therapy。 那些在更換電池時已經不符合ICD置放條件的病患(no ICD therapy and LVEF≥36%)，在更換電池後有較低的 ICD therapy風險(11.6% over 5 years follow-up)。 　　結論：在病人更換ICD電池時，若之前沒有過 ICD therapy，左心室收縮功能異常(LVEF≤35%)也 許可預測病人將來會發生心室性心律不整而需要 ICD therapy。建議針對當初因為初級預防(primary prevention)而置放ICD的病人，可使用在第一次置放 ICD後有無發生appropriate ICD therapy以及在置放ICD 前的左心室收縮分率(LVEF)這兩項來評估之後產生 ICD therapy之風險。 N Engl J Med. 2016 Feb 11;374(6):533-41 A Leadless Intracardiac Transcatheter Pacing System 作者：Reynolds D, et al. (Micra Transcatheter Pacing Study Group) 　　背景：無導線裝置心臟節律器已經被設計出來， 主要可避免節律器口袋(pacemaker pocket)以及經靜脈 導線(transvenous lead)置放的需求。 　　方法：這是一個前瞻性、多醫學中心、無對照組 的研究。所有符合需放置節律器準則的病人都接受經 導管的無導線心臟節律器置放。主要安全性研究終點 (primary safety endpoint)為是否併發系統相關(system- related)或者手術相關(procedure-related)的重大併發症 (major complications)。主要效益性研究終點(primary efficacy endpoint)為病患在裝置節律器六個月後是否有 低的且穩定的電刺激閾值(pacing capture thresholds) (定 義為≤2.0V at a pulse width of 0.24msec and an increase of ≤1.5V from the time of implantation)。主要安全性和 效益性研究終點的結果分析則和之前裝置一般節律器 的經驗來相比較(之前的安全性比例為83%；之前的效 益性比例為80%)。這篇文章也利用之前6篇已發表的 文章，總共2667的病人，做post-hoc的分析來比較重大 併發症(major complications)的不同。 　　結果：在全部725個病人中，有719位病人(99.2%) 可以成功地裝置無導線裝置心臟節律器。Kaplan- Meier分析主要安全性研究終點為96.0%(和之前裝置 一般節律器比較有統計上的安全優勢，95% CI:93.9- 97.3, P<0.001)。總共有28個重大併發症發生，但是沒 有無導線裝置心臟節律器脫落(dislodgements)的情形 發生。主要效益性研究終點比率為98.3%(和之前裝置 一般節律器比較有統計上的效益優勢，95% CI:96.1- 99.5, P<0.001)。在這個研究中雖然有28個重大併發症 發生，但是和之前研究的對照病人(control patients)比 較，卻有明顯較低的重大併發症風險(HR:0.49; 95% CI:0.33-0.75, P=0.001)。 　　結論：和之前裝置一般節律器的經驗比較，經導管 的無導線心臟節律器置放有著較好的安全性和效益性。 Ventricular Tachycardia News 三軍總醫院　林文裕醫師 J Am Coll Cardiol. 2016 Jan 26;67(3):303-12 Relative Wall Thickness and the Risk for Ventricular Tachyarrhythmias in Patients With Left Ventricular Dysfunction 作者：Biton Y, et al. 　　背景：相對心室壁厚度(Relative wall thickness, RWT)，定義為2倍的左心室後壁厚度除以左心室舒張 期內徑，在左心室收縮功能異常的病人中，是個預期 不良事件(adverse event)的指標之一。 　　方法：此文章利用MADI-CRT study的個案，總共 分析了1,260個輕度心臟衰竭(mild heart failure)合併左 側支束傳導阻斷(left bundle branch block)的病人，研 究目的主要評估相對心室壁厚度和發生心室心律不整 (Ventricular tachyarrhythmia, VA)兩者間的相關性。 　　結果：在多變項分析模式的結果，和其他常用心 臟超音波的參數比較，相對心室壁厚度是最有效力 (most powerful)的心臟超音波參數來預測發生心室心 律不整之風險。較低相對心室壁厚度(Low RWT<0.24) 的病人會增加83%的風險發生心室心律不整；會增加 68%的風險發生心室心律不整或死亡，和較高相對心 室壁厚度的病人比較，增加的風險都達到統計學上的 意義 (p<0.001)。每減少0.01單位的相對心室壁厚度，
中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國105年3月出刊THRS VOL.02112 則會增加12%(p<0.001)的心室心律不整風險，並增加 10%(p<0.001)的心室心律不整或死亡的風險。 　　此外，裝置CRT-D的病人和裝置ICD的病人比 較，在12個月的追蹤發現，裝置CRT-D的病人有 統計上明顯的增加相對心室壁厚度(4.6±6.8% vs. 1.5±2.7%, p<0.001)。此外，在CRT-D的病人當中，每 增加10%的相對心室壁厚度，則會減少34%(p=0.027) 的心室心律不整風險，並減少36%(p=0.009)的心室心 律不整或死亡的風險。 　　結論：在輕度心臟衰竭合併左側支束傳導阻斷的 病人，相對心室壁厚度的減少會增加心室心律不整和 心室心律不整或死亡的風險。CRT-D的裝置治療可有 意義地增加相對心室壁厚度，並減少心室心律不整或 死亡的發生。 J Am Coll Cardiol. 2015 Dec 1;66(21):2412-23 Eligibility and Disqualification Recommendations for Competitive Athletes With Cardiovascular Abnormalities: Task Force 9: Arrhythmias and Conduction Defects (Ventricular Arrhythmia part): A scientific Statement From the American Heart Association and American College of Cardiology 作者：Zipes DP, et al. 心室早期收縮(Premature Ventricular Complexes) 1. 運動員在靜止狀態及運動測試(exercise testing)時， 若有單純性心室早期收縮(single PVCs)或複雜型心 室早期收縮，但沒有大於二連脈(couplets)，合併無 潛在之結構性心臟病時，則可建議參與競爭性運 動。這裡的運動測試最好能達到最大心跳數的80% 到100%。(Class I, Level C) 2. 運動員在靜止狀態下有心室早期收縮，而且心室早 期收縮的頻率會因為運動而增加，甚至轉變成持續 型的心室早期收縮，則建議在參與高強度的運動 前需接受適當的影像學檢查或有良好的監控策略 (monitoring strategies)。若因為無法控制的運動相 關心律不整產生頭暈、將近暈厥、疲倦或呼吸喘症 狀，則建議參與競爭性運動之強度需低於造成心室 早期收縮頻率明顯增加或產生症狀之強度。(Class I, Level C) 3. 運動員若有已確定之結構性心臟病並被認為是高危 險群時，不管心室早期收縮有無治療，皆建議需限 制在低強度運動。(Class I, Level C) 4. 若有症狀的心室早期收縮，而且藥物治療無效，建 議可考慮電燒治療(Ablation)。(Class IIb, Level C) 非持續性心室心搏過速(Nonsustained VT) 1. 若運動員在靜止時有非持續性心室心搏過速， 但此非持續性心室心搏過速可因運動而被抑制 (suppression)，而且無結構性心臟疾病、無分子/基 因(molecular/genetic)或發炎性(inflammatory)疾病 時，建議可參與任何競爭性運動。這裡的運動測試 最好能達到最大心跳數的80%到100%。另外，考慮 實施電燒治療嘗試去治癒非持續性心室心搏過速是 合理的。(Class I, Level C) 2. 針對無結構性心臟病的運動員合併有非持續性心室 心搏過速，而且有使用藥物來抑制此心律不整，尤 其是乙型阻斷劑(beta-blockers)時，建議在參與競 爭性運動之前，要先安排運動測試(exercise testing) 或者心臟電生理檢查(electrophysiological testing)確 定無法誘發非持續性心室心搏過速之後才能參與競 爭性運動，否則需限制在低強度之運動。(Class I, Level C)。此外，需小心乙型阻斷劑有可能會加重 運動誘發之氣喘。 3. 若運動員有已知結構性心臟病或者有活動性心肌炎 (active myocarditis)，合併非持續性心室心搏過速 時，需限制只能參與低強度的運動。針對心肌炎的 個案，建議在急性心肌炎恢復後需再接受評估， 而且建議在恢復後的至少三個月才能回歸運動。 (Class I, Level C) 持續性單型性心室心搏過速(Sustained Monomorphic VT) 1. 無結構性心臟病運動員合併持續性單型性心室心搏 過速時，若願意接受導管電燒治療，而且在電燒治 療3個月後仍無自發性或可誘發之心室心搏過速， 可參與任何競爭性的運動。(Class I, Level C) 2. 無結構性心臟病運動員合併持續性單型性心室心搏 過速，若選擇藥物治療時，建議在最後一次心室心 搏過速發作後的至少三個月內，不應參與任何競爭 性運動。假若之後沒有臨床復發的證據，或者運動 測試及心臟電生理檢查無誘發之心室心搏過速， 或許可以考慮參與競爭性運動(may be permitted)。 (Class I, Level C) 3. 若運動員合併結構性心臟病及持續性單型性心室心 搏過速時，可考慮參與低強度的競爭性運動，但是 中強度的運動是絕對禁忌，除非有明顯之治療反應 證據(therapeutic response)。(Class III, Level C) 持續性多型性心室心搏過速(Sustained Polymorphic VT)、心室撲動(Ventricular Flutter)、心室顫動 (Ventricular Fibrillation) 1. 若運動員為心室顫動或心室心搏過速造成心跳停止 之存活者，或者運動員有確定之有症狀快速心室心 搏過速，合併有明確不可逆的心臟異常(不管是結構 上異常或分子學上異常)或無法確認的潛在因素時， 需接受植入性體內去顫器(ICD)治療。(Class I, Level A) 2. 若運動員為心室顫動或心室心搏過速造成心跳停止 之存活者，或者運動員有確定之有症狀快速心室心 搏過速，合併有明確可逆的異常(例如已復原之急 性心肌炎或者可矯正的電解質異常)時，在3個月後 需再次評估，方可考慮回復原有之運動。(Class I, Level C)
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心律會訊 No.21

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    發　行　人：邱 春 旺Chuen-Wang Chiou 發行單位：中華民國心律醫學會 　　　　　(Taiwan Heart Rhythm Society) 地　　址：10041臺北市中正區忠孝西路一段50號22樓之26 電　　話：886-2-23821530 傳　　真：886-2-23821528 網　　址：www.thrs.org.tw I S S N ：2 2 2 3 - 0 1 3 0 總　編　輯： 　葉勇信Yung-Hsin Yeh 張世霖Shih-Lin Chang 本期主編： 　趙子凡Tze-Fan Chao 編　輯： 　李政鴻Cheng-Hung Li 林祐賸Yu-Sheng Lin 　祁 慶Po-Ching Chi 張鴻猷Hung-Yu Chang 　陳威達Wei-Ta Chen 陳偉華Wei-Hua Tang 　陳永隆Yung-Lung Chen 黃姍惠Shan-Huei Huang 　江承鴻Cheng-Hung Chiang 張伯丞Po-Cheng Chang 　李柏增Po-Tseng Lee 賀立婷Li-Ting Ho 本 期 摘 要 Mar. 2016 VOL. 021Arrhythmia News P1 精采充實的學術盛宴 - 2016 International Forum of Ventricular Arrhythmia P2 2016 International Forum of Ventricular Arrhythmia – 北榮導管室參訪 P3 2016 International Forum of Ventricular Arrhythmia – Live Demo P4 2016年心室頻脈國際論壇晚宴 P6 THRS Young Investigator Award 得獎感言 P7 脈動新聞 P9 研究新知 精 采 充 實 的 學 術 盛 宴 - 2016 International Forum of Ventricular Arrhythmia 心律醫學會秘書長　張世霖 　　中華民國心律醫學會於2016年3月12日至13 日舉辦2016國際心室心律不整會議(International Forum of Ventricular Arrhythmia)，繼去年3月於六 福皇宮舉辦得到中外與會學者一致好評，今年接 續舉辦第二屆，在四位Course Director(陳適安、陳 鵬生、Della Bella、Marchlinski 教授)的擘劃及邱 理事長、林彥璋醫師等相關負責醫師的努力下圓 滿落幕，獲得國內外與會者讚譽迴響，成為國際 心律會議之亮點。 　　本次會議在中華民國心臟學會及亞太心律 學會協辦之下於台北六福皇宮舉辦， 國內出席 人數共425人、國外出席人數共104人，共計19 國家529人。含38位國外講師，以及91位國內講 師。會中除了國內外講師演講外，並安排多場 Live Demonstration、廠商衛星會議、投稿論文 海報展示、展覽攤位等豐富議程。其中，Live Demonstration為此會議之一大特色。首先，在3月 11日於台北榮總舉辦了會前會-Live Course，三間 導管室進行了6場手術示範,包括有Ischemia VT、 Dilated Cardiomyopathy VT、Brugada Syndrome 、 Epicardial VT等複雜電燒手術，提供與會者最新 之電燒技術。隔日，於台北榮總繼續進行3場電燒 手術並轉播至六福皇宮會場，利用最新之手術定 位系統與器材，完成複雜心室心律不整之電燒， 過程圓滿順利，獲得肯定與讚賞。藉此也向全球 展示了台灣在心室心律不整領域之實力與成果。 　　透過這次的會議，希望能進一步凝聚與提昇 全球心室心律不整之學術發展，期待台灣與世界 頂尖醫學中心接軌，共同為心律醫學貢獻心力， 創造更好的未來！
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    中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart RhythmSociety‧中華民國105年3月出刊THRS VOL.0212 2016 International Forum of Ventricular Arrhythmia –北榮導管室參訪 台北榮總心導管室護理師　郭宜蘭 　　2016 International VA Forum於3/12-3/13在台北圓 滿落幕，台北榮總這次開設3間EP導管室同時做Live Demonstration,有別於以往的，是今年在陳適安部長及心 律醫學會夏治平主委的協助下，3/12 Live Demonstration 當天，北榮心導管室開放讓來自全國各醫院導管室的醫 事技術及放射人員進入參觀（因為場地的關係，我們只 能提供20個名額）。現場安排了邱奕玲和郭宜蘭兩位護 理師為來賓介紹3套3D Mapping System ，分別為Carto, Rhythmia, MediGuide with Ensite Velocity。很榮幸的北榮 EP lab 能有這個機會和遠到而來的EP 夥伴ㄧ起分享及交 流，比較特別的是北榮EP lab 為了減輕工作人員負擔及 機器設備之間的干擾，2年前裝設了懸吊臂將3組不同的 系統整合，如此一來我們不用為了換不同的3D系統將機 器推來推去，而且手術中的干擾減少很多，大幅減輕了 護理師的工作壓力。同時應讓護理師了解EP麻醉及心外 膜電燒手術的過程。由於這次的參觀活動獲得參與者的 肯定及好評，幾個月後我們將會再舉辦第二次的現場參 訪，希望能和全國EP lab的技術人員互相切磋交流與經驗 分享。 來自各國的與會者進行報到手續 會場實況轉播在台北榮總進行的電燒手術 參加者用心聆聽精采的演講 Live Demonstration吸引了許多與會專家一同參與討論 全體參訪人員在台北榮總合影
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    中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart RhythmSociety‧中華民國105年3月出刊VOL.021 3THRS 2016 International Forum of Ventricular Arrhythmia - Live Demonstration 台中榮民總醫院　李政鴻醫師 　　肇始於2015年3月的第一屆心室心律不整國際論壇， 今年三月已邁入第二屆活動，本次活動於台北舉辦，活 動內容在美國Peng-Sheng Chen，Francis E. Marchlinski， 義大利Paolo Della Bella，與台灣的陳適安教授指導下， 與會的醫師比起第一屆更加踴躍，參與的國家除了亞 太區的國家外，更邀請多位來自美國與歐洲的知名醫 師與會演講，會議內容精彩豐富，包括基礎科學與臨 床電生理手術。在眾多活動節目中，令人期待與讚嘆 的，莫過於3月11日在台北榮總舉辦的電燒手術Live Demonstration。除了當天展示的多達六台VA電燒手 術，最重要的隨之展示的包括目前臨床上使用的三種3D Mapping System : Carto ，MediGuide及EnSite Velocity及 Rhythmia，也因此吸引了許多國內醫師與亞太區國外醫 師的熱烈參與。 　　當天在Carto 展示的案例分別為Brugada Syndrome與 疑似DCM患者。MediGuide與EnSite Velocity展示的兩個 案例，分別為post-infarct NSVT與frequent VPCs (>50%)。 而Rhythmia展示的案例均為frequent VPCs。 　　綜觀此次2016 International Forum of VA的Live Demonstration，可以清楚的看出目前心室心律不整電燒 的趨勢，high-density或者Ultra-High Density Mapping是必 要的，如何快速又準確的做出Ultra-High Density Mapping 是各個Mapping System努力發展的方向，以此次Live Demonstration而言，Carto 配合Pentaray，可一次同時收 集20個點；EnSite Velocity配合可控的20-pole Mapping Catheter，也可一次收集20個點；而Rhythmia Mapping System更是一個革命性的產品，一次可收集64個點的訊 號。因此，我們可以清楚地看出，如何準確又詳細的了 解diseased chamber的substrate，同時在心律不整時，如何 縮短時間，快速完成activation map，是當前3D Mapping 的趨勢，此外，由此次Live Demonstration的六個案例也 可看出pacemap的重要性。對於無法誘發、或unmappable VT/VF時，pacemap扮演重要的角色，因此，如何提供 量化的pacemap數據，並以顏色標記pacemap相似度的功 能，對於心室心律不整而言，是很重要的一項輔助，也 是未來各個Mapping System需要發展的方向。 　　最後，再次恭喜與謝謝由陳適安教授帶領的台北榮 總電生理團隊，對於此次Live Demonstration的準備與付 出，也讓亞太地區與歐美各國看見了台灣在心室心律不 整的進展。 美麗的邱奕玲護理師和大家進行經驗分享 美麗的郭宜蘭護理師為大家介紹EP lab的基本設置
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    中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart RhythmSociety‧中華民國105年3月出刊THRS VOL.0214 2016年心室頻脈國際論壇晚宴 台北榮民總醫院　劉馨惠醫師／廖若男醫師 　　2016心室頻脈國際論壇的晚宴，在三月十二日晚間 於台北萬豪酒店36樓Panorama Ballroom舉行。這是全 台唯一的360度環景會場，對宴請各國遠道而來的嘉賓 與台灣心律不整界的同好而言，再適合不過了。因此晚 宴便在台北城炫麗的夜景環繞下揭開序幕。首先台灣心 律醫學會特別邀請朱宗慶打擊樂團為國際來賓獻上三段 曲目。朱宗慶打擊樂團精心安排的曲目將戲劇、電影、 小說、現代與傳統打擊音樂及東西方文化等元素重新詮 釋與融合，讓台下的觀眾為之驚艷。表演曲目當中一首 以傳統樂器琵琶為主角的演奏，巧妙融合國樂與現代打 擊樂，不僅凸顯台灣的傳統文化，更為晚宴增添濃厚的 文藝氣息。在最後一首曲目”巴西街舞”的表演中，特 別邀請許多台下的嘉賓上台，手持各式各樣的沙球或手 搖鈴等小型樂器上台一起搭配樂團準備的演奏，包括陳 適安創會理事長，來自韓國甫卸任的亞太心律醫學會 理事長Young Hoon Kim教授及日本心律醫學會理事長 Okumura教授皆大方上台同樂。不僅拉近人與音樂的距 離，更是共同譜出笙歌鼎沸的氣氛。 　　在熱鬧的氣氛中完美開場後，臺灣心臟學會理事長 葉森洲教授及來自各國的嘉賓，陸續上台致詞並對論壇 的成功獻上祝福。Okumura教授也代表日本感謝台灣對 日本311大地震的支持。之後中式及西式的精緻佳餚便 一一呈上。在品嚐美食之餘，除了一桌桌相互敬酒祝賀 之外，晚會中特別安排卡拉OK點唱，希望讓嘉賓們感受 並體驗亞洲流行文化中特有的卡拉OK。幾位國際嘉賓也 毫不羞澀的一同歡唱，將先前打擊樂器的熱鬧氣氛延續 下去。歌唱內容不分語言與國籍，有英語老歌、中文歌 曲、台語歌曲及日本歌曲。部分嘉賓表示為了卡拉OK， 事前更是在家裡認真練習了幾遍，儼然是有備而來!來自 義大利的Della Bella教授分享受邀請卡拉OK時，起初以 為只是開玩笑，再反覆確認之後才發覺真有其事，於是 準備了一首很浪漫的“All You Need Is Love”，讓所有 人大飽耳福，感受到義大利人的浪漫。 日本團隊也合唱 了日語典雅曲風的歌曲，讓在場所有人感受日本演歌的 氣勢。此外，Minoru Horie教授也特別點選鄧麗君的“月 亮代表我的心”與台灣團隊合唱。這才發現，心律學界 的諸位大師們，不僅學識淵博，更有絕佳的歌喉及幽默 感。 　　台灣的團隊也踴躍參與卡拉OK的歌唱，多組人馬陸 續絡繹不絕地點唱，將現場氣氛炒到最高點。活動的尾 聲，以點唱知名英文歌曲Take Me Home Country Road作 為大合唱，眾多嘉賓齊聚舞台上引吭高歌，為晚宴及各 國心律醫學會間的長久友誼畫下完美句點，並相約今年 秋天齊聚在南韓首爾一同參加2016年的亞太心律不整年 會(APHRS)。 朱宗慶打擊樂團表演“鍾馗嫁妹”，融合琵琶的演奏大獲好評。 臺灣心臟學會理事長葉森洲教授 致詞。 亞 太 心 律 醫 學 會 理 事 長 W e e Siong Teo教授。 前Heart Rhythm Society理事長 Hugh Calkins教授。 來自義大利的Della Bella教授。 張世霖醫師(右一)、Young Hoon Kim教授(右二)、Della Bella教授(右 三)、Okumura教授(右四)及陳適安理事長(右五)與朱宗慶打擊樂團一 同同樂。
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    中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart RhythmSociety‧中華民國105年3月出刊VOL.021 5THRS 日本心律醫學會理事長Okumura 教授。 南京醫科大學的曹克將教授。 甫卸任的亞太心律醫學會理事長 Young Hoon Kim教授。 奇美醫院鄭成泉主任獻唱“Just The Way You Are”。 Pasquale Santangeli醫師、Andrew E. Epstein教授與Sunny Po教授 合唱。 台北榮總心律不整團隊胡瑜峰醫師(左一) 、林彥璋醫師(左二)、鐘法 博醫師(右二)、張世霖醫師(右一)與來自廣島大學附設醫院的Suenari 醫師(中)合唱。 Okumura教授(左一)、陳適安教授伉儷(左二、左三)、葉森洲教授(右 三)、Young Hoon Kim教授(右二)與郭啟泰教授(右一)合影。 曹玄明主任(左一)與Minoru Horie教授(左二)、陳適安教授(右二)、 Sunny Po教授(右一)合唱月亮代表我的心 。 大家舉杯祝賀會議成功。 前臺灣心臟學會理事長張茂松教授頒發YIA獎項 與馬偕醫院祁栢慶醫師。 臺灣心律醫學會邱春旺理事長與Sunny Po教授 合影。
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    中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart RhythmSociety‧中華民國105年3月出刊THRS VOL.0216 THRS Young Investigator Award 得獎感言 馬偕紀念醫院心臟內科　祁栢慶 　　 　　首先謝謝心律醫學會有 這麼好的一個獎項，鼓勵年 輕 醫 師 從 事 心 律 不 整 的 研 究，不論是在臨床或者基礎 方面，提升國內心律不整暨 心臟電氣生理研究的學術水 準 。 更 要 謝 謝 我 的 指 導 老 師：陳適安教授、郭任遠主 任及林彥璋醫師。有多位前 輩醫師的指導及鞭策，懵懂無知資質駑鈍的我才能逐 漸領略心臟電氣生理的奧秘，才有辦法完成今年獲獎 的研究。也要謝謝我太太的支持及諒解，因為有無數 個夜晚是我拋家棄子，置身埋首於電生理實驗室及文 章的寫作。如果沒有他們，我不會有今天的獲獎。 　　這項研究是我在台北榮民總醫院接受複雜性心臟 電氣生理檢查及電燒術訓練時著手進行的。研究的 族群是「心律不整性右心室心肌病變(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, ARVC) 」的病人。 這類病人很容易會有反覆性的心室頻脈，即使是接受 了藥物治療及體內去顫器的保護，有不少的ARVC患 者仍必須接受電燒術治療來減少心室頻脈的發作。然 而當中有不少患者經過心內膜的電燒卻無法有效治療 心室頻脈，須透過心包膜穿刺及心外膜電燒術以治療 有問題的心外膜基質。在這些患者接受電燒手術時， 透過電訊號的分析，我們發現心內膜的負向單極電壓 (unipolar peak negative voltage)具有預測異常心外膜基 質的能力。用建築的概念打個比方：就好像我們在看 屋子裡面的牆壁，敲一敲、聽一聽去猜測外面的牆壁 是不是有偷工減料等問題，找尋可能須整修的外牆位 置。 　　上述研究已在2014年底發表，事隔一年半載，今 年小弟仍能有幸獲獎，實在是備感惶恐。不禁心想： 怎麼輪的到我？優秀青年哪裡去了？詳細探究之後， 才發現除了申請者有年齡小於40歲、僅可獲獎一次的 限制之外，研究論文本身必須是近兩年內在國內完成 的心律不整原著論文。此外優秀的電生理先進同袍－ 如趙子凡、鐘法博、廖若男、廖英傑、陳威達－都 早已在先前幾屆的青年優秀論文甄選獲獎。或許是其 他優秀醫師無暇申請又或者不巧錯過申請時間，今年 報名情形似乎不是非常的踴躍。小弟有幸獲獎的同 時，也在文章最後鼓勵各位會員廣為宣傳，在每年 的9月到隔年的1月間，歡迎大家申請『THRS Young Investigator Award』。 日本團隊獻唱傳統日本歌曲。 臺灣團隊獻唱“Take Me Home Country Road”為晚宴畫下尾聲。
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    中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart RhythmSociety‧中華民國105年3月出刊VOL.021 7THRS 媒 體 及 學 會 新 聞 脈新 動聞 馬偕紀念醫院心臟內科　祁栢慶醫師 1. 房顫電燒不能等 Don't Wait to Ablate AF: Time Since Diagnosis Affects Ablation Success in Study 資料來源: Pam Harrison / Heartwire from Medscape; 醫脈通 2016/1/18 　　近期發表於《Circulation: Arrhythmia and Elec- trophysiology》的一項分析顯示，持續性房顫診斷 至導管電燒介入的時間長度會對手術成功率造成明 顯影響，且延遲手術與B型利鈉肽（BNP）及C反應 蛋白（CRP）濃度升高有關。儘管這是一項單一中 心研究，但該中心具有豐富的導管房顫電燒治療經 驗。來自克利夫蘭診所基金會的Oussama Wazni表 示，如果患者病程較長，其心房會出現很多重塑、 疤痕及纖維化，這會使房顫患者的預後進一步惡 化 1 。 　　通過本次研究，研究者發現房顫患者越早進行 導管電燒，其預後會越理想。對於藥物治療無效或 不耐受的患者，醫生應儘早將其轉至專業中心接受 導管電燒治療。 1 Hussein A, Saliba W, Barakat A, et al. Radiofrequency ablation of persistent atrial fibrillation diagnosis-to-ablation time, markers of pathways of atrial remodeling and outcomes. Circ Arrhythm Electrophysiol 2016 2. Heart Rhythm：流感疫苗也能預防房顫？ Vaccinate to Prevent AF? Risk in Seniors Falls After Flu Shot 資料來源: Pam Harrison / Heartwire from Medscape; 醫脈通 2016/2/8 　　根據台灣健保資料庫十年的研究發現，一年 內患流感但未接種疫苗者的房顫(AF)風險顯著增加 18%，而接種疫苗且未患流感者的房顫風險則降低 12%。該分析還發現，接種疫苗後仍患流感者的房 顫風險與control組相似。來自台北榮民總醫院的張 珽詠等人推測，這些發現表明流感病毒可能增加房 顫風險，而流感疫苗能夠減少這類風險，因此他 們鼓勵高危險群患者每年接種流感疫苗，以實現 預防效果。該研究於2016年2月1日發表於《Heart Rhythm》雜誌 2 。 　　英國倫敦帝國理工學院(Imperial College London, UK)的Charlotte Warren-Gash表示，這些發現可能存 在一定的bias。首先這是項觀察性研究，其次接種疫 苗的人群往往更加健康，他們患病（例如房顫）的 可能性較小，相反身體狀況欠佳的人群發生房顫的 風險較高，而這類人群也會因體弱而盡量避免接種 疫苗。 　　而且觀測流感病史與房顫發生的時間間隔也使 結論的生物合理性受到質疑，患者感染流感後數天 內發生房顫，這樣的時間間隔似乎才更合理，但研 究用一整年的時間來觀察患者是否發生房顫，這樣 似乎無法說明流感能觸發房顫，因此最好進行前瞻 性研究來證明流感與房顫之間的相互作用。 　　該研究收納了11,373例來自中央健保資料庫 （NHIRD）的新診斷房顫患者，對照組為年齡、 性別匹配的無房顫人群（n=45,496），平均年齡71 歲。與未接種疫苗且未患流感的患者相較，流感疫 苗與接種疫苗且未患流感患者的房顫風險降低有 關，各年齡、性別及合併症組結論相似。可能的病 理機轉是流感可通過激活炎症反應、增強交感神經 興奮以升高房顫風險。 　　Northwestern University Feinberg School of Medicine的Nishant Verma與Bradley Knight認為， 接種流感疫苗可能成為一種簡單有效的房顫預防方 法。儘管流感疫苗已被推薦用於很多患者的治療， 但該發現表明這類疫苗可能還存在更多的公共衛生 價值。同時，該研究也使得我們開始思考到底是對 流感的預防降低了房顫風險，還是使用神經氨酸苷 酶抑製劑(neuraminidase inhibitor)緊急治療流感或緩 解感染相關炎症預防了房顫發作。 2 Chan TY, Chao TF, Liu CJ, et al. The association between influenza infection, vaccination and atrial fibrillation: A nationwide case-control study. Heart Rhythm 2016 3. 美國聯邦保險將給付Watchman左心耳封堵器 CMS Will Now Cover Watchman LAA Closure Device 資料來源: Steve Stiles/ Heartwire from Medscape 2016/2/12 　　 去年F D A 核准的Wat chm an左心耳封堵器 （Boston Scientific），提供部分心房顫動患者預防 中風的非藥物治療選擇。該公司已經宣布，美國聯 邦醫療保險將給付受益者該項治療。 　　聯邦醫療保險和聯邦醫療輔助計劃服務中心 （The Centers for Medicare and Medicaid Services）提 供該給付是根據載於它在2016年2月8日的決策備忘 錄 3 紀載的具體條件。這些條件包括1.患者須在已核 准的登錄系統追蹤長期結果; 2.病人應該是“適合短 期可邁丁，但無法長期口服抗凝劑”者。 　　Watchman在2015年3月獲得美國食品和藥物管
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    中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart RhythmSociety‧中華民國105年3月出刊THRS VOL.0218 理局核准使用在非瓣膜性房顫患者的中風高危險 群。其批准的道路是漫長的；它是由FDA顧問委員 會經過三次分開的會議討論最後才得到肯定邊緣的 通過建議。 3 Centers for Medicare & Medicaid Services. Decision memo for percutaneous left atrial appendage (LAA) closure therapy. February 8, 2016. 4. 空氣汙染懸浮微粒PM10會增加心血管事件入院 風險 Pollutant Exposure May Raise the Risk for CV Hospitalization 資料來源: Deborah Brauser/ Heartwire from Medscape; 醫脈通 2016/2/15 　　近年來，霧霾這一概念引起了人們的廣泛 關 注 。 霧 霾 的 元 兇 是 空 氣 中 懸 浮 的 細 顆 粒 物 （PM2.5），PM2.5對人體健康的危害很大。事實 上，不僅是PM2.5，PM10（粒徑≤10 µm）也會對 人類健康造成一定危害。近期發表於《American Journal of Cardiology》的最新研究發現，空氣中 PM10可能增加心血管疾病相關入院。這項來自 Brescia, Italy的研究納入了6000例住院記錄，結果表 明日常PM10濃度每增加1 µg/m3便與複合心血管事 件、急性心衰竭、急性冠心症及心房顫動相關入院 增加有關 4 。 　　雖然歐盟（EU）定義的PM10安全臨界值為50 µg/m3 ，但研究者發現該臨界值上下的PM10均與心 血管相關入院增加有關。來自Brigham and Women's Hospital的主要作者Muthiah Vaduganathan表示，整 體而言，同時取樣的PM10濃度與心血管入院風險獨 立相關。他們認為，空氣中可吸入顆粒物的濃度越 低越好，沒有所謂的PM10安全值，因為PM10的任 何增量都會導致風險的增加。 4 Vaduganathan M, De Palma G, Manerba A, et al. Risk of cardiovascular hospitalizations from exposure to coarse particulate matter (PM10) below the European Union safety threshold. Am J Cardiol 2016 5. 2016 AHA科學聲明：早期再極化 Early Repolarization. A Scientific Statement From the American Heart Association 資料來源: AHA Scientific Statement (https://circ.ahajournals.org/) 2016/3/7 　　早期再極化（early repolarization）是指12導程 心電圖中超過一處導程的ST截段出現抬高。一直以 來，早期再極化都被視為一種良性表現。但是很多 近期研究發現，早期再極化與所有原因死亡、心因 性死亡等各類終點間既存在正相關，也存在負相關 或中性關係。這些研究使用了更為複雜的早期再極 化定義，例如J wave或J point elevation及QRS wave 切跡(notch)或頓挫(slur)，或伴隨ST段抬高。基於 這些新證據，美國心臟協會（AHA）頒布了一項最 新的早發性再極化的科學聲明 5 ，主要內容為十項 建議及三大目的:1.提供過去早期再極化文獻的簡要 概述，並強調其中良性及惡性早期再極化的定義。 2.指導和建議臨床醫生適當的識別早期再極化和風 險管理。3.確定關鍵領域為今後的合作研究努力方 向。 5 Kristen K. Patton, Patrick T. Ellinor, Michael Ezekowitz, et al, Electrocardiographic Early Repolarization A Scientific Statement From the American Heart Association, Circulation. 2016;133 (Published online before print) 6. 研究顯示瑜珈改善陣發性房顫患者生活品質 More Research Shows Yoga Quality-of-Life Benefits for Paroxysmal AF 資料來源: Deborah Brauser/ Heartwire from Medscape; 醫脈通 2016/3/15 　　瑜伽是一項有著五千年歷史的身體、心理以及 精神的運動，起源於印度，其目的是改善人們的 身體和心性。近期發表於《European J Cardiovasc Nursing》的一項研究發現，瑜伽能夠改善陣發性房 顫(PAF)患者的生活品質，同時可以降低患者心率 6 。 　　這項隨機前瞻性試驗納入了80例瑞典患者，結 果發現接受標準治療12周瑜伽訓練者的心理健康評 分明顯高於單純接受標準治療者，而且瑜伽組患者 的心率與血壓也明顯降低。 　　來自卡羅林斯卡研究所(Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden)的Maria Wahlstrom等研究者表 示，雖然受試者數量較少，但該研究已經是最大的 相關研究之一。瑜伽使得患者能夠改善他們對疾病 耐受程度，而血壓與心率的降低也增加了他們的 「安全感」，因此研究者認為瑜伽能夠作為房顫標 準治療的補充性治療方式。 6 Wahlstrom M, Karlsson MR, Medin J, et al. Effects of yoga in patients with paroxysmal atrial fibrillation—a randomized controlled study. European J Cardiovasc Nursing 2016
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    中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart RhythmSociety‧中華民國105年3月出刊VOL.021 9THRS Atrial Fibrillation News 台北市立萬芳醫院　陳威達醫師 Circulation. 2016 Feb 02 Aerobic Interval Training Reduces the Burden of Atrial Fibrillation in the Short Term: A Randomized Trial. 作者：Malmo V, et al. 　　背景：運動訓練可以有效的改善心房顫動的併發 症。然而，大量的運動也可能增加心房顫動的發生 率。作者們評估了間歇有氧運動對於心房顫動的發作 時間，症狀，心血管狀態已經生活品質的影響。 　　方法與結果：51個非永久性的心房顫動患者被分 為兩組。其中26個人接受間歇性的有氧運動，包括了 四個四分鐘，心跳數達到最高心跳的85%~95%的運 動，每週三次，為期12週。另外的25個人則維持原來 的運動習慣。每位患者在本實驗前四週都植入了loop recorder來監測心房顫動的發作情形，一直記錄到實驗 結束後四週。心臟功能，最高氧氣吸收量，血脂肪， 生活品質以及心房顫動的症狀，在實驗前後都被評估 及分析。在一般運動組，心房顫動的時間從10.4%上 升到14.6%，但是在間歇性有氧運動組，心房顫動的 時間則從8.1%下降到4.8% (p=0.001)。心房顫動的症 狀頻率(p=0.006)及嚴重度(p=0.009)也都在間歇性有氧 運動後下降。與一般運動組相比，間歇性有氧運動改 善了最高氧氣吸收量，左心房左心室的收縮率，生活 品質，以及血脂肪。此外，間歇性有氧運動也有降低 cardioversion及住院的趨勢。 　　結論：12週的間歇性有氧運動，可以減少非永久 性心房顫動患者的心房顫動時間，同時也改善了心房 顫動的症狀，最高氧氣吸收率，左心房左心室收縮 率，血脂肪以及生活品質。 Circulation. 2016 Feb 02 Atrial Fibrillation Begets Heart Failure and Vice Versa: Temporal Associations and Differences in Preserved Versus Reduced Ejection Fraction 作者：Santhanakrishnan R, et al. 　　背景：心房顫動與心臟衰竭常會同時存在，而且 當同時存在時，會帶來較差的預後。心房顫動與各種 心臟衰竭個關係仍然沒有被探討過。本實驗將分析心 房顫動與正常心臟收縮力心臟衰竭及下降心臟收縮力 心臟衰竭的關係。 　 　 方 法 與 結 果 ： 我 們 從 1 9 8 0 年 到 2 0 1 2 年 間 Framingham研究的受試者中，選出了新診斷心房顫 動及心臟衰竭的患者。在1737位新診斷心房顫動的患 者中(平均75±12歲，48%為女性)，有37%有心臟衰 竭。同樣的，在1166位新診斷心臟衰竭的患者中(平均 79±11歲，53%為女性)，有57%有心房顫動。相較於 下降心臟收縮力的心臟衰竭，心房顫動與正常心臟收 縮力的心臟衰竭有較強烈的相關性。心臟衰竭也與心 房顫動的發生率有相關。若同時具有心房顫動及心臟 衰竭，與兩個疾病都沒有的患者相比，有較高的死亡 率，而合併下降心臟收縮力的心臟衰竭及心房顫動的 患者，又比正常心臟收縮力的心臟衰竭及心房顫動患 者更加危險。 　　結論：超過1/2的心臟衰竭患者有心房顫動，超過 1/3的心房顫動患者有心臟衰竭。心房顫動可以在心臟 衰竭前或是後發生。不同種的心臟衰竭與心房顫動也 有不同的相關性。未來仍需要更多的研究來分析造成 此一現象的機轉。 European Heart Journal. 2016 Mar 10 Physical activity, resting heart rate, and atrial fibrillation: the Tromsø Study. 作者：Morseth B, et al. 　　目標：本研究是要在一個挪威的群體中，分析肢 體運動以及休息心跳數對於醫院確診的心房顫動的關 係。 　　方法與結果：本前瞻性研究收集了在1986-1987 年間參加了第三次Tromsø Study中的 20484位成年人 (50.3%為男性)。一開始，肢體運動是利用問券分析， 而休息心跳則是客觀的量測結果。受試者從一開始加 入研究一直追蹤到2010年。心房顫動的確診必須有心 電圖作為依據。經過了平均20年的追蹤，共有750位 受試者(其中有70.5%為男性)被診斷為心房顫動。與 低肢體運動的族群相比，中度肢體運動者低了19%的 機會發生心房顫動。而高度肢體運動者與低肢體運動 者有相似的機會發生心房顫動，激烈肢體運動者則有 統計學上不明顯的增加機會會發生心房顫動。隨著休 息心跳數的下降，心房顫動的發生率隨之上升。休息 心跳數小於每分鐘50下，是一個心房顫動的危險因子 (p<0.05)。 　　結論：在這個前瞻性的研究中，肢體運動與心房 顫動的關係呈現J-shape。中度肢體運動有較少的心房 顫動發生率，但是更多的肢體運動則會削減了中度運 動的好處。較低的休息心跳數是一個造成心房顫動的 危險因子。本研究支持了中度及激烈肢體運動可能會 透過不同機轉影響心房顫動發生率的假說。 European Heart Journal. 2016 Feb 25 The ABC (age, biomarkers, clinical history) stroke risk score: a biomarker-based risk score for 研究新知
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    中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart RhythmSociety‧中華民國105年3月出刊THRS VOL.02110 predicting stroke in atrial fibrillation. 作者：Hijazi Z, et al. 　　目標：心房顫動會增加中風的機會，目前風險都 是利用病人的特性來做評估。心臟的生化指標，NT- proBNP及高敏感度Troponin都跟心房顫動患者的中風 有獨立的相關性。本研究的目標就是要產生一個以心 臟的生化指標為基礎的風險計分法，以提高心房顫動 患者中風的預測率。 　　方法與結果：作者利用了平均追蹤1.9年的14701 位心房顫動患者的的臨床資料以及心臟生化指標，來 產生了一個新的風險計分方法。對於預測中風有獨立 貢獻的心臟生化指標以及病人臨床特性，皆利用Cox 迴歸加以分析，並為每一個變項計算出權重。作者將 這樣所產生出來的計分法，另外套用在1400位心房顫 動的患者身上，平均追蹤了3.4年。最重要的中風預 測因子是之前發生過中風或是暫時性缺血事件，NT- proBNP, 高敏感度Troponin及年紀。這些項目因此被納 入了ABC計分系統 (Age, Biomarkers, Clinical history)。 這個ABC計分系統相較於CHA2DS2-VASc而言，有 較好的C指標，此外，在各個不同的次族群分析中， ABC計分系統在若干部分都比CHA2DS2-VASc有更好 的C指標。 　　結論：本研究產生了一個新的以心臟生化指標為 基礎的中風危險計分系統。ABC中風計分系統表現得 比目前在使用的以臨床特性為主的計分系統還要好， 也更能提供心房顫動患者的臨床決策參考。 European Heart Journal. 2016 Feb 25 The impact of atrial fibrillation type on the risk of thromboembolism, mortality, and bleeding: a systematic review and meta-analysis. 作者：Ganesan AN, et al. 　　目標：目前使用的心房顫動血栓風險評估方法以 及心房顫動臨床治療指引，多無區分陣發性以及非陣 發性的心房顫動。本研究的目的在於探討心房顫動的 分類對於血栓事件，出血，以及死亡率的影響。 　　方法與結果：作者利用PubMed資料庫搜尋了 2014.11月27日以前的randomized controlled trial,世代研 究以及病例報導。這些研究都有註明臨床的結果以及 心房顫動的分類。血栓事件，出血，以及死亡率的資 料被截取出來分析。共有12個研究，包括了99996位病 人被納入本研究。未調整過的血栓事件的相對風險， 非陣發性的心房顫動與陣發性的心房顫動相比為1.355 (p<0.001)。針對未服用口服抗凝血劑的子族群而言， 非陣發性心房顫動相較陣發性心房顫動而言，其發生 血栓事件的相對風險為1.689 (p=0.007)。綜合而言，調 整後的多變項分析呈現，非陣發性心房顫動的血栓事 件的相對風險為1.384 (p<0.001)。未調整的死亡率，非 陣發性心房顫動患者較陣發性心房顫動患者的相對風 險為1.462 (p<0.001)。針對死亡率的多變項分析呈現， 非陣發性心房顫動患者的相對風險為1.217 (p<0.001)。 至於出血率則兩組相似。 　　結論：非持續性的心房顫動伴隨著較高的血栓事 件發生率以及死亡率。本結果建議臨床醫療需要新的 方法來避免心房顫動從陣發性進展到非陣發性。同 時，也需要更多的研究來將心房顫動的分類也納入預 測血栓事件的計分系統內。 Device News 三軍總醫院　林文裕醫師 J Am Coll Cardiol. 2015 Dec 15;66(23):2618-29 Comparative Effectiveness of CRT-D Versus Defibrillator Alone in HF patients with Moderate-to- Severe Chronic Kidney Disease. 作者：Friedman DJ, et al. 　　背景：在中度到重度的慢性腎臟疾病(chronic kidney disease (CKD))病人身上裝置CRT，鮮少有相關 的臨床試驗研究證明其療效。 　　方法：作者在國際心血管資料登記處(National Cardiovascular Data Registry (NCDR))蒐集了10,946 名慢性腎臟疾病，第3-5級(Stage 3 to 5)的病人，並 且是符合CRT適應症的病人(Ejection fraction<35%, QRS>120ms, New York Heart Association functional class III/IV)，使用變異數機率分析分類法將其中9,525 位病人裝置CRT-D,另外1,421位病人裝置ICD。其結 果是追蹤連續三年依據Medicare的要求並且審核後 所認可。此篇主要的研究終點(primary endpoint)為心 臟衰竭住院率以及死亡率，次要研究終點(secondary endpoint)為死亡率。上述研究是用Cox比例風險模組 (Cox proportional hazards model)試算出來。其他如心 臟衰竭住院率，CRT的植入以及發展至末期腎臟疾病 則是使用Fine-Gray模組運算統計。 　　結果：經過風險校正後，在慢性腎臟疾病的患者 中，置放CRT-D的確能有效降低心臟衰竭的住院率 或是死亡率(HR:0.84; 95% CI:0.78-0.91, P<0.0001)， 單獨看死亡率和心臟衰竭住院率，CRT-D的置放也 能有意義地降低死亡率(HR:0.85; 95% CI:0.77-0.93, P<0.0004)以及心臟衰竭住院率(HR:0.84; 95% CI:0.76- 0.93, P<0.009)。次族群分析結果也指出CRT的置放在 各個不同慢性腎臟疾病的分級中，都可以降低心臟衰 竭住院和死亡率的風險。在置放CRT的併發症方面， 不管是住院中(in-hospital)、短程(short-term)或者是中 程(mid-term)的併發症在各個不同慢性腎臟疾病的分級 中並沒有不同。 　　結論：對於中度到重度的慢性腎臟疾病病患，若 伴有心臟衰竭且符合裝置CRT條件，接受CRT-D置入 後，可下降心臟衰竭住院率以及死亡風險。而且其併 發症的發生率仍在可接受的範圍內。
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    中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart RhythmSociety‧中華民國105年3月出刊VOL.021 11THRS Cardiovasc Electrophysiol. 2016 Feb 24 The Occurrence of Implantable Cardioverter Defibrillator Therapy After Generator Replacement in Patients Who No Longer Meet Primary Prevention Indications 作者：Kawata H, et al. 　　背景：當初因為初級預防(primary prevention)而置 放ICD的病人，在需要更換電池(Generator)時，往往許 多病人已經沒有符合ICD置放的條件，此篇文章的作 者主要評估這類病人在更換電池後發生ICD therapy的 發生率。 　　方法：病人來源主要來自三家醫院，所有病人都 是因為初級預防(primary prevention)而置放ICD，並且 回溯性地評估病人在更換電池後發生appropriate ICD therapy的機率。病人的分類根據在第一次置放ICD後 有無發生appropriate ICD therapy以及在置放ICD前的左 心室收縮分率(LVEF)。 　　結果：這個研究總共分析了168個病患，在更換 電池後的平均追蹤時間為41.2±26.5個月。其中有76 個病人(45.2%)有心室心律不整(>180跳每分鐘)；有63 個病人(37.5%)在第一次置放ICD之後有過appropriate ICD therapy。在105位第一次置放ICD後沒有發生過 appropriate ICD therapy的病人當中，若病人當初左心室 收縮分率≤35%的話，更換電池後追蹤，會比左心室 收縮分率≥36%的病人有較高的風險產生ICD therapy。 那些在更換電池時已經不符合ICD置放條件的病患(no ICD therapy and LVEF≥36%)，在更換電池後有較低的 ICD therapy風險(11.6% over 5 years follow-up)。 　　結論：在病人更換ICD電池時，若之前沒有過 ICD therapy，左心室收縮功能異常(LVEF≤35%)也 許可預測病人將來會發生心室性心律不整而需要 ICD therapy。建議針對當初因為初級預防(primary prevention)而置放ICD的病人，可使用在第一次置放 ICD後有無發生appropriate ICD therapy以及在置放ICD 前的左心室收縮分率(LVEF)這兩項來評估之後產生 ICD therapy之風險。 N Engl J Med. 2016 Feb 11;374(6):533-41 A Leadless Intracardiac Transcatheter Pacing System 作者：Reynolds D, et al. (Micra Transcatheter Pacing Study Group) 　　背景：無導線裝置心臟節律器已經被設計出來， 主要可避免節律器口袋(pacemaker pocket)以及經靜脈 導線(transvenous lead)置放的需求。 　　方法：這是一個前瞻性、多醫學中心、無對照組 的研究。所有符合需放置節律器準則的病人都接受經 導管的無導線心臟節律器置放。主要安全性研究終點 (primary safety endpoint)為是否併發系統相關(system- related)或者手術相關(procedure-related)的重大併發症 (major complications)。主要效益性研究終點(primary efficacy endpoint)為病患在裝置節律器六個月後是否有 低的且穩定的電刺激閾值(pacing capture thresholds) (定 義為≤2.0V at a pulse width of 0.24msec and an increase of ≤1.5V from the time of implantation)。主要安全性和 效益性研究終點的結果分析則和之前裝置一般節律器 的經驗來相比較(之前的安全性比例為83%；之前的效 益性比例為80%)。這篇文章也利用之前6篇已發表的 文章，總共2667的病人，做post-hoc的分析來比較重大 併發症(major complications)的不同。 　　結果：在全部725個病人中，有719位病人(99.2%) 可以成功地裝置無導線裝置心臟節律器。Kaplan- Meier分析主要安全性研究終點為96.0%(和之前裝置 一般節律器比較有統計上的安全優勢，95% CI:93.9- 97.3, P<0.001)。總共有28個重大併發症發生，但是沒 有無導線裝置心臟節律器脫落(dislodgements)的情形 發生。主要效益性研究終點比率為98.3%(和之前裝置 一般節律器比較有統計上的效益優勢，95% CI:96.1- 99.5, P<0.001)。在這個研究中雖然有28個重大併發症 發生，但是和之前研究的對照病人(control patients)比 較，卻有明顯較低的重大併發症風險(HR:0.49; 95% CI:0.33-0.75, P=0.001)。 　　結論：和之前裝置一般節律器的經驗比較，經導管 的無導線心臟節律器置放有著較好的安全性和效益性。 Ventricular Tachycardia News 三軍總醫院　林文裕醫師 J Am Coll Cardiol. 2016 Jan 26;67(3):303-12 Relative Wall Thickness and the Risk for Ventricular Tachyarrhythmias in Patients With Left Ventricular Dysfunction 作者：Biton Y, et al. 　　背景：相對心室壁厚度(Relative wall thickness, RWT)，定義為2倍的左心室後壁厚度除以左心室舒張 期內徑，在左心室收縮功能異常的病人中，是個預期 不良事件(adverse event)的指標之一。 　　方法：此文章利用MADI-CRT study的個案，總共 分析了1,260個輕度心臟衰竭(mild heart failure)合併左 側支束傳導阻斷(left bundle branch block)的病人，研 究目的主要評估相對心室壁厚度和發生心室心律不整 (Ventricular tachyarrhythmia, VA)兩者間的相關性。 　　結果：在多變項分析模式的結果，和其他常用心 臟超音波的參數比較，相對心室壁厚度是最有效力 (most powerful)的心臟超音波參數來預測發生心室心 律不整之風險。較低相對心室壁厚度(Low RWT<0.24) 的病人會增加83%的風險發生心室心律不整；會增加 68%的風險發生心室心律不整或死亡，和較高相對心 室壁厚度的病人比較，增加的風險都達到統計學上的 意義 (p<0.001)。每減少0.01單位的相對心室壁厚度，
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    中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart RhythmSociety‧中華民國105年3月出刊THRS VOL.02112 則會增加12%(p<0.001)的心室心律不整風險，並增加 10%(p<0.001)的心室心律不整或死亡的風險。 　　此外，裝置CRT-D的病人和裝置ICD的病人比 較，在12個月的追蹤發現，裝置CRT-D的病人有 統計上明顯的增加相對心室壁厚度(4.6±6.8% vs. 1.5±2.7%, p<0.001)。此外，在CRT-D的病人當中，每 增加10%的相對心室壁厚度，則會減少34%(p=0.027) 的心室心律不整風險，並減少36%(p=0.009)的心室心 律不整或死亡的風險。 　　結論：在輕度心臟衰竭合併左側支束傳導阻斷的 病人，相對心室壁厚度的減少會增加心室心律不整和 心室心律不整或死亡的風險。CRT-D的裝置治療可有 意義地增加相對心室壁厚度，並減少心室心律不整或 死亡的發生。 J Am Coll Cardiol. 2015 Dec 1;66(21):2412-23 Eligibility and Disqualification Recommendations for Competitive Athletes With Cardiovascular Abnormalities: Task Force 9: Arrhythmias and Conduction Defects (Ventricular Arrhythmia part): A scientific Statement From the American Heart Association and American College of Cardiology 作者：Zipes DP, et al. 心室早期收縮(Premature Ventricular Complexes) 1. 運動員在靜止狀態及運動測試(exercise testing)時， 若有單純性心室早期收縮(single PVCs)或複雜型心 室早期收縮，但沒有大於二連脈(couplets)，合併無 潛在之結構性心臟病時，則可建議參與競爭性運 動。這裡的運動測試最好能達到最大心跳數的80% 到100%。(Class I, Level C) 2. 運動員在靜止狀態下有心室早期收縮，而且心室早 期收縮的頻率會因為運動而增加，甚至轉變成持續 型的心室早期收縮，則建議在參與高強度的運動 前需接受適當的影像學檢查或有良好的監控策略 (monitoring strategies)。若因為無法控制的運動相 關心律不整產生頭暈、將近暈厥、疲倦或呼吸喘症 狀，則建議參與競爭性運動之強度需低於造成心室 早期收縮頻率明顯增加或產生症狀之強度。(Class I, Level C) 3. 運動員若有已確定之結構性心臟病並被認為是高危 險群時，不管心室早期收縮有無治療，皆建議需限 制在低強度運動。(Class I, Level C) 4. 若有症狀的心室早期收縮，而且藥物治療無效，建 議可考慮電燒治療(Ablation)。(Class IIb, Level C) 非持續性心室心搏過速(Nonsustained VT) 1. 若運動員在靜止時有非持續性心室心搏過速， 但此非持續性心室心搏過速可因運動而被抑制 (suppression)，而且無結構性心臟疾病、無分子/基 因(molecular/genetic)或發炎性(inflammatory)疾病 時，建議可參與任何競爭性運動。這裡的運動測試 最好能達到最大心跳數的80%到100%。另外，考慮 實施電燒治療嘗試去治癒非持續性心室心搏過速是 合理的。(Class I, Level C) 2. 針對無結構性心臟病的運動員合併有非持續性心室 心搏過速，而且有使用藥物來抑制此心律不整，尤 其是乙型阻斷劑(beta-blockers)時，建議在參與競 爭性運動之前，要先安排運動測試(exercise testing) 或者心臟電生理檢查(electrophysiological testing)確 定無法誘發非持續性心室心搏過速之後才能參與競 爭性運動，否則需限制在低強度之運動。(Class I, Level C)。此外，需小心乙型阻斷劑有可能會加重 運動誘發之氣喘。 3. 若運動員有已知結構性心臟病或者有活動性心肌炎 (active myocarditis)，合併非持續性心室心搏過速 時，需限制只能參與低強度的運動。針對心肌炎的 個案，建議在急性心肌炎恢復後需再接受評估， 而且建議在恢復後的至少三個月才能回歸運動。 (Class I, Level C) 持續性單型性心室心搏過速(Sustained Monomorphic VT) 1. 無結構性心臟病運動員合併持續性單型性心室心搏 過速時，若願意接受導管電燒治療，而且在電燒治 療3個月後仍無自發性或可誘發之心室心搏過速， 可參與任何競爭性的運動。(Class I, Level C) 2. 無結構性心臟病運動員合併持續性單型性心室心搏 過速，若選擇藥物治療時，建議在最後一次心室心 搏過速發作後的至少三個月內，不應參與任何競爭 性運動。假若之後沒有臨床復發的證據，或者運動 測試及心臟電生理檢查無誘發之心室心搏過速， 或許可以考慮參與競爭性運動(may be permitted)。 (Class I, Level C) 3. 若運動員合併結構性心臟病及持續性單型性心室心 搏過速時，可考慮參與低強度的競爭性運動，但是 中強度的運動是絕對禁忌，除非有明顯之治療反應 證據(therapeutic response)。(Class III, Level C) 持續性多型性心室心搏過速(Sustained Polymorphic VT)、心室撲動(Ventricular Flutter)、心室顫動 (Ventricular Fibrillation) 1. 若運動員為心室顫動或心室心搏過速造成心跳停止 之存活者，或者運動員有確定之有症狀快速心室心 搏過速，合併有明確不可逆的心臟異常(不管是結構 上異常或分子學上異常)或無法確認的潛在因素時， 需接受植入性體內去顫器(ICD)治療。(Class I, Level A) 2. 若運動員為心室顫動或心室心搏過速造成心跳停止 之存活者，或者運動員有確定之有症狀快速心室心 搏過速，合併有明確可逆的異常(例如已復原之急 性心肌炎或者可矯正的電解質異常)時，在3個月後 需再次評估，方可考慮回復原有之運動。(Class I, Level C)