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Arrhythmia news 045

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本 期 摘 要
發 行 人 : 溫明賢 (Ming-Shien Wen)
發 行 單 位 : 中華民國心律醫學會
(Taiwan Heart Rhyrhm Society)
地 址 : 10041台北市中正區忠孝西路一段50號25樓之18
電 話 : 886-2-23821530
傳 眞 : 886-2-23821528
網 址 : www.thrs.org.tw
I S S N : 2223-0130
Arrhythmia
News
MAR. 2022 NO.045
總 編 輯
林文裕 Wen-Yu Lin 劉言彬 Yen-Bin Liu
本 期 主 編
劉至民 Chih-Min Liu 莊再庚 Chye-Gen Chin
編 輯
林柏霖 Po-Lin Lin 廖敏村 Min-Tsun Liao
陳建鈞 Jien-Jiun Chen 黃鼎鈞 Ting-Chun Huang
張耀庭 Yao-Ting Chang 顏琨麒 Kun-Chi Yen
P1.
P3.
P5.
P8.
P10.
P11.
無輻射或低輻射心房顫動電燒手術
ECG of the Month
特發性分支內心室頻脈 (Idiopathic fascicular VT)
不正常竇性心搏過速回顧
阿姆斯特丹大學進修心得
2022 年會暨學術研討會活動花絮
台北榮民總醫院 林晉宇醫師
無輻射或低輻射心房顫動電燒手術
心導管手術發展至今,二維 X 光透視影像能直接
且即時地顯示導管於心臟內的位置,然而對於病患及
醫護人員放射線暴露量以及二維影像導致空間資訊不
足,是它的兩項重要限制。放射線的曝露量一直是電
生理實驗室的重要議題和隱憂,不僅是直接暴露於放
射線底下的患者,執行手術的醫師也可能因為長期低
劑量的暴露而受到傷害。
近年來陸陸續續有許多新的儀器與設備,可以幫
助手術醫師達到無輻射或低輻射的電燒手術。心臟三
度空間立體定位系統的出現改變了傳統的心臟電生理
研究的方法,也是心律失常的無射線電燒治療的前提
條件。三度空間立體定位系統其常用的功能主要有以
下幾方面:(1) 三維解剖定位功能,可以提供心臟解剖
結構及標測位點的精確三維坐標,準確、實時的顯示
導管的位置和方向;(2) 電壓標測,可以提供心臟空間
的三度空間立體定位與電壓圖,對於推測心臟的結痂
以及心律失常的發生及維持機制。有著重要的作用。
即使三度空間立體定位系統大大的減少了輻射線的使
用量,但是仍然無法提供即時的影像資訊。民國 104
年臺北榮民總醫院在陳適安院長的爭取與帶領下安裝
了亞洲地區第一台 MediGuide (St. Jude Medical, Inc) 導
引科技系統,此套系統的精確度在模擬心臟跳動與呼
吸位移的情況下,位置誤差可達 0.5mm 以下。其後台
灣也引進了 CARTO - UNIview 等技術使各種影像技
術和虛擬影像結合,建立更為準確的、直觀的心臟解
剖構象。這些科技增加了手術者對心臟局部解剖的理
解,增加手術的安全性和有效性,縮短了術者的學習
曲線。這樣的新興設備讓手術者能夠順利地進行低輻
射線手術,讓手術者可以依賴模擬的 X 光影像,進行
手術。
無須心房中膈穿刺術的常見心室上頻脈,可以
藉由心臟三度空間立體定位系統的方式建立起心臟模
型,進一步放置傳統的診斷導管與進行電生理檢查。
雖然心臟三度空間立體定位系統讓無輻射線的心室上
頻脈電燒手術的可行性增加,然而某些情況還是需要
X 光的輔助。
中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 111 年 3 月出刊
( 圖三 )
( 圖ㄧ )
( 圖二 )
( 圖五 )
( 圖四 )
血管內超音波的引進是促成無輻射心房顫動電燒
手術的基石。複雜性的心房顫動電燒一個很重要的步
驟是心房中膈穿刺術。此一步驟在過去仰賴 X 光的定
位與右心房血管攝影的輔助才能準確的定位心房中膈
的位置,進一步做安全的穿刺動作。在血管內超音波
的技術引進之後,心房中膈穿刺可以完全仰賴超音波
的輔助進行。手術者須將血管內超音波探頭移至右心
房的傳統 home view( 圖一 ),此時可以觀察到右心房,
三尖瓣與右心室。再將血管內超音波探頭輕微順時鐘
轉 ( 圖二 ),此時可以看到心房中膈以及左心耳和左肺
靜脈,這也是之後做穿刺時需要用的方向。此時進一
步將血管內超音波向上伸再向後與向右側彎曲,即可
觀察到上腔靜脈與右心耳的分開處。( 圖三 ) 手術者在
這個影像下可以看著導絲 (wire) 進入上腔靜脈而非右
心耳,再進一步將長鞘管放置入上腔靜脈,準備換入
穿刺針頭。換好穿刺針頭之後,在血管內超音波的輔
助下,將針頭下移至心房中膈,進行穿刺動作。完成
無輻射線的穿刺動作之後,手術者可以依賴超音波建
立的三度空間定位影像進行手術 ( 圖四 ),或者是用多
極電燒導管融合斷層影像建立可信的三度空間定位進
行肺靜脈隔離手術。此外心房顫動常見合併的三尖瓣
峽部相關心房撲動,在血管內超音波下也可以清楚的
看到電燒的位置。( 圖五 )
然而值得注意的是,即使這些先進的技術讓無輻
射線或是低輻射線的電燒手術可以順利的進行,X 光
仍然是具有無法取代的功能。例如電燒手術前的心血
管檢查或是不尋常的血管變異…. 等等,必要時仍然是
需要 X 光機器的輔助,確保病人安全。
2 NO.045
中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 111 年 3 月出刊
( 圖一 ) 12 導程心電圖心室期外收縮型態
病人為一 39 歲女性,心悸 4 年,最近一年症狀加
劇,並併有胸悶和頭暈,心臟超音波和心臟核磁共振
檢查發現有輕度二尖瓣脫垂,無結構性心肌病變及釓
延遲顯影的疤痕組織。12 導程心電圖及 24 小時 Holter
檢 查 發 現 有 17% burden 的 心 室 期 外 收 縮 (Premature
ventricular complex [PVC]),型態顯示 left intermediate
axis,LBBB pattern,胸前導極在 V4/V5 transition( 圖
一,電燒前 ),於第一次電燒使用 Thermocool 電燒
導管將 PVC 在三尖瓣環清除,但病人於電燒後觀察
期 出 現 新 的 PVC, 型 態 為 left superior axis,LBBB
pattern,V4/V5 transition ( 圖一,電燒後 ),疑似來自
右心室前乳頭肌 (anterior papillary muscle [APM]) 或是
調節束 (Moderator band),電燒只能達到一時的 PVC
壓制而無法完全清除,最終電燒位置如圖二 ( 三尖瓣
環 PVC 可見綠色點,在 LAT map—bipolar EGM:32ms
早於 surface ECG QRS complex,unipolar EGM: QS
pattern)。
病人於八個月後接受第二次電燒手術,這次
使 用 心 臟 內 超 音 波 (intracardiac echocardiography
[ICE]) 輔 助,Deca-polar catheter mapping 及 冷 凍 治 療
(Cryoablation by 8mm Freezer)。可見第二次電燒前的
PVC 型態為 left superior axis,LBBB pattern,胸前導
極在 V4/V5 transition ( 圖三,似圖一電燒後 PVC)。
ICE 顯示 APM 有 hyperechoic spot,懷疑是第一次電燒
形成的疤痕組織 ( 圖四,紅色箭頭 ),以及 moderator
band ( 圖四,藍色箭頭 ) 。在 LAT map 上可見在 APM
上bipolar EGM 34ms 早於surface ECG QRS complex (圖
五 A),於冷凍治療後清除 ( 圖六 B&E,PVC1)。在靜
脈注射 Isoproterenol 4ug/min 後,出現新的 PVC2( 圖
六 C&F),與 PVC1 差在 V4 多了 r 波,再往下方移動
Freezer 冷凍治療 4 分鐘後清除 PVC2 ( 圖五藍色球→
黃色球 ),此時新的 PVC3 出現 ( 圖六 D&G),可見 V4
只剩 M 型 r 波,胸前導極變成 V3/V4 transition,再次
使用 Deca-polar catheter mapping 並做定位,將 Freezer
以 U curve 頂住心中隔處往 APM 更下方處做冷凍治療
清除 PVC3,之後再次加 Isoproterenol 並觀察 30 分鐘
無 PVC 復發。病人術後兩個月的門診追蹤無 PVC,沒
有發生心悸或頭暈的症狀。
台北榮民總醫院 郭泠醫師
E C G o f t h e M o n t h
Right papillary muscle premature ventricular complex
來自右心室乳頭肌的 PVC 發生率比左心室乳頭肌
低,另外以十二導程 PVC 型態,無法準確分辨來源是
APM 或 是 moderator band (lead I 和 aVL positive QRS
complex,且都是 late transition[>V4)),過去文獻有許
多 moderator band PVC 引發的心室顫動,而 APM 引發
心室顫動的報告極少,
我們的病人也從來沒有昏厥過,
相似的 PVC 型態,其心血管事件的風險評估仍需要
更多的研究證明。手術中 X 光定位很難區別 APM 或
moderator band,需要心臟內超音波輔助才能準確定位;
與此同時,電燒導管的穩定度也很關鍵,只有在使
用 Freezer 治療,才能完全將導管凍結在 APM 上,且
因 8mm Freezer 鞘管無法放入可彎折的長鞘管 Agilis,
最後是使用一般的長鞘管 (SL-1) 搭配 U curve 完成冷
凍治療。另外,乳頭肌的 PVC 容易有不同的 exit,
因此需要仔細觀察新發生的 PVC 並重新作 activation
mapping 定位,本次手術中間在 APM 做 pace-mapping
都不到 80% 相似度,無參考價值;另外有趣的發現,
新發生的 PVC coupling interval 愈來愈短 (PVC1:1094ms
→ PVC2:814ms → PVC3:762ms),不知是因為在靜脈注
射 Isoproterenol 過後,或是電燒過後釋放更多的鈣離
子影響,抑或是 APM PVC 的特性的原因還未知。
3
NO.045
中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 111 年 3 月出刊
( 圖二 ) 第一次電燒 : 三尖瓣環 PVC
( 圖三 ) 第一次電燒手術前和第二次電燒手術前 12 導程心電圖心室期外收縮型態
( 圖四 ) 第二次電燒手術心臟內超音波 : 紅色箭頭指向 APM,藍色箭頭指向 moderator band
( 圖五 ) Deca-polar activation (LAT) mapping 及 Freezer cryoablation lesions
4 NO.045
中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 111 年 3 月出刊
Reference:
1. Papillary Muscle Ventricular Tachycardia or Ectopy: Diagnostics, Catheter Ablation and the Role of Intracardiac
Echocardiography. Josef Kautzner, Petr Peichl. Review Arrhythm Electrophysiol. 2019 Mar;8(1):65-69.
2. Arrhythmias from the Right Ventricular Moderator Band: Diagnosis and Management Megan Barber, Jason Chinitz, Roy
John. Arrhythm Electrophysiol Rev. 2020 Feb 12;8(4):294-299
3. Ventricular arrhythmias originating from papillary muscles in the right ventricle Thomas Crawford, Frank Bogun, et al.
Heart Rhythm. 2010 Jun;7(6):725-30
( 圖六 ) 三種 PVC 型態,冷凍治療在 ICE 及 X 光下的位置
林口長庚紀念醫院 莊 奇醫師
特發性分支內心室頻脈 (Idiopathic fascicular VT)
前言
分支內心室頻脈 (Fascicular VT) 若沒有合併其他
結構性的心臟病變,則稱為特發性分支內心室頻脈
(Idiopathic fascicular VT)。特發性分支內心室頻脈是特
發性左心室頻脈 (Idiopathic left ventricular tachycardia) 中
最常見的心律不整之一,大約占其中的 10-15%[1]。從
1970 年代開始,Cohen[2] 和 Zipes[3] 的團隊陸續發現了
特發性分支內心室頻脈,並且注意到這類心律不整的
特徵大多具有相對較窄的右束支傳導阻滯 (Right bundle
branch block, RBBB) 的 QRS 型態、軸向偏左 (Left axis
deviation) 並由接近左後束支 (Left posterior fascicle) 的地
方發出來,並且可以在心房電刺激 (Atrial pacing) 的時候
被誘發。後來 Belhassen[4] 的團隊注意到使用 Verapamil
可以有效的終止特發性分支內心室頻脈。
整體來說,特發性分支內心室頻脈可以分成三大
類。分別是左後束支 (Left posterior fascicle) 心室頻脈,
具有右束支傳導阻滯的 QRS 型態和軸向偏左;左前束支
(Left anterior fascicle) 心室頻脈,具有右束支傳導阻滯的
QRS 型態和軸向偏右;左上中隔束支 (Left upper septal
fascicle) 心室頻脈,具有右束支傳導阻滯的 QRS 型態但
具有正常的軸向 [5]。臨床上有接近 90% 的特發性分支
內心室頻脈屬於左後束支心室頻脈 ( 表 1)。有少數個案
報導從右束支 (Right bundle branch) 而來,其具有左束支
傳導阻滯 (Left bundle branch block, LBBB) 的 QRS 樣式和
正常的軸向。
表 1 分類和診斷
分類 心電圖 心律不整迴路
QRS 寬度, ms QRS 型態 QRS 軸向
左後束支(Le�
posterior fascicle)
<120-140 RBBB 左 由中隔上方靠近 His 的
Verapamil sensi�ve zone 開
始,到心尖的後回傳
左前束支(Le�
anterior fascicle)
<120-140 RBBB 右 由中隔上方靠近 His 的
Verapamil sensi�ve zone 開
始,到左前束支出口
左上中隔束支
(Le� upper septal
fascicle)
<120 RBBB 或正常 正常 可能同時藉由左後束支和
左前束支同時向前傳,並
藉由中隔束支回傳
表 1 分類和診斷
5
NO.045
中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 111 年 3 月出刊
特發性分支內心室頻脈的病理生理機制
特發性分支內心室頻脈其心律不整的機轉大多歸
咎於迴路 (Re-entry)[6] 所致。Nogami 的團隊利用八極
導管研究了 20 個左後束支心室頻脈的病人 ( 圖一 )[7]。
其中在 15 個病人 (75%) 中,在左後束支心室頻脈之下,
可以在八極導管上看到兩個不同的訊號,一個在近
端導極上所偵測到比較低頻 (low frequency) 的訊號為
P1(mid-diastolic potential),另一個在遠端的導極上所偵
測到比較高頻 (high frequency) 的訊號為 P2(pre-systolic
potential)。在正常心律之下 ( 圖二 B)[8],在遠端導極
上所偵測到的 P2 訊號,位於 His 訊號之後而且在 QRS
之前,因此 P2 所代表的是左束支的訊號 (Left fascicle
potential)。而當在左後束支心室頻脈時給予 Verapamil
後 ( 圖三 )[8],可以看到 Verapamil 會顯著的降低心室
頻脈的速度 (305 到 350ms),但 P1-P2(18 到 23ms) 和
P2-P1(287 到 327ms) 的間距為等比例的延長,且 P2 到
QRS 的時間沒有改變。因此代表 P1 的區域具有一個
decremental property 而且所在的地方為對 Verapamil 敏
感的區域 (Verapamil sensitive zone),並且 P1 是這個迴
路上的 critical potential。Liu 團隊的研究 [9] 更進一步
解釋了為何有些左後束支心室頻脈的病人尚無法看到
P1 的訊號。如果看得到 P1 的訊號,表示 P1 的區域比
較靠近且平行左後束支;如果找不到 P1 的訊號,可能
是因為 P1 區域的長度太短或是沒有平行於左後束支。
在正常心律傳導時 ( 圖二 A、B),可以看到去極化
的方向沿著左後束支往下傳而產生 P2 的訊號,然後在
遠端沿著迴路往回傳遇到 P1 的訊號。因此在正常心律
下,P1 埋藏在 QRS 之間。
在左後束支心室頻脈時 ( 圖四 A),往前傳的訊
號 由 左 心 基 底 部 (basal part) 沿 著 P1 的 區 域 往 心 尖
(apex) 的方向傳。雖然 P1 已被證實是迴路上的 critical
potential,往回傳時左後束支是否屬於迴路的一部份目
前具有爭議性。
Morishima的團隊報導過一個案例[10],
在左後束支心室頻脈之下選擇性刺激左後束支 (P2) 並
形成 sinus complex 時,並沒有影響到整個心室頻脈的
cycle length,因此認為左後束支此時為 bystander,而
回傳是藉由心室中膈的心肌來傳。
在左前束支心室頻脈時 ( 圖四 B),往前傳的訊號
由左心基底部 (basal part) 沿著 P1 的區域,exit site 靠
近左前束支的遠端,而回傳是藉由左前束支或心室中
膈的心肌來傳。
在左上中隔束支心室頻脈時 ( 圖四 C),往前傳的
訊號可以藉由左後束支或左前束支,回傳是藉由 P1 的
區域來傳。
鑑別診斷
常見在 ECG 上需要和特發性分支內心室頻脈做鑑
別診斷的心律不整如 supraventricular tachycardia with
aberrancy、乳頭肌 (papillary muscle) 和二尖瓣環 (mitral
annulus) 相關的心室頻脈。
( 圖一 )
( 圖二 )
( 圖三 )
( 圖四 )(LPF: Left posterior fascicle; LAF: Left anterior
fascicle; LVMP: Left ventricle myocardial potential; 波形
線為 slow conduction)
6 NO.045

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  • 1. 本 期 摘 要 發 行 人 : 溫明賢 (Ming-Shien Wen) 發 行 單 位 : 中華民國心律醫學會 (Taiwan Heart Rhyrhm Society) 地 址 : 10041台北市中正區忠孝西路一段50號25樓之18 電 話 : 886-2-23821530 傳 眞 : 886-2-23821528 網 址 : www.thrs.org.tw I S S N : 2223-0130 Arrhythmia News MAR. 2022 NO.045 總 編 輯 林文裕 Wen-Yu Lin 劉言彬 Yen-Bin Liu 本 期 主 編 劉至民 Chih-Min Liu 莊再庚 Chye-Gen Chin 編 輯 林柏霖 Po-Lin Lin 廖敏村 Min-Tsun Liao 陳建鈞 Jien-Jiun Chen 黃鼎鈞 Ting-Chun Huang 張耀庭 Yao-Ting Chang 顏琨麒 Kun-Chi Yen P1. P3. P5. P8. P10. P11. 無輻射或低輻射心房顫動電燒手術 ECG of the Month 特發性分支內心室頻脈 (Idiopathic fascicular VT) 不正常竇性心搏過速回顧 阿姆斯特丹大學進修心得 2022 年會暨學術研討會活動花絮 台北榮民總醫院 林晉宇醫師 無輻射或低輻射心房顫動電燒手術 心導管手術發展至今,二維 X 光透視影像能直接 且即時地顯示導管於心臟內的位置,然而對於病患及 醫護人員放射線暴露量以及二維影像導致空間資訊不 足,是它的兩項重要限制。放射線的曝露量一直是電 生理實驗室的重要議題和隱憂,不僅是直接暴露於放 射線底下的患者,執行手術的醫師也可能因為長期低 劑量的暴露而受到傷害。 近年來陸陸續續有許多新的儀器與設備,可以幫 助手術醫師達到無輻射或低輻射的電燒手術。心臟三 度空間立體定位系統的出現改變了傳統的心臟電生理 研究的方法,也是心律失常的無射線電燒治療的前提 條件。三度空間立體定位系統其常用的功能主要有以 下幾方面:(1) 三維解剖定位功能,可以提供心臟解剖 結構及標測位點的精確三維坐標,準確、實時的顯示 導管的位置和方向;(2) 電壓標測,可以提供心臟空間 的三度空間立體定位與電壓圖,對於推測心臟的結痂 以及心律失常的發生及維持機制。有著重要的作用。 即使三度空間立體定位系統大大的減少了輻射線的使 用量,但是仍然無法提供即時的影像資訊。民國 104 年臺北榮民總醫院在陳適安院長的爭取與帶領下安裝 了亞洲地區第一台 MediGuide (St. Jude Medical, Inc) 導 引科技系統,此套系統的精確度在模擬心臟跳動與呼 吸位移的情況下,位置誤差可達 0.5mm 以下。其後台 灣也引進了 CARTO - UNIview 等技術使各種影像技 術和虛擬影像結合,建立更為準確的、直觀的心臟解 剖構象。這些科技增加了手術者對心臟局部解剖的理 解,增加手術的安全性和有效性,縮短了術者的學習 曲線。這樣的新興設備讓手術者能夠順利地進行低輻 射線手術,讓手術者可以依賴模擬的 X 光影像,進行 手術。 無須心房中膈穿刺術的常見心室上頻脈,可以 藉由心臟三度空間立體定位系統的方式建立起心臟模 型,進一步放置傳統的診斷導管與進行電生理檢查。 雖然心臟三度空間立體定位系統讓無輻射線的心室上 頻脈電燒手術的可行性增加,然而某些情況還是需要 X 光的輔助。
  • 2. 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 111 年 3 月出刊 ( 圖三 ) ( 圖ㄧ ) ( 圖二 ) ( 圖五 ) ( 圖四 ) 血管內超音波的引進是促成無輻射心房顫動電燒 手術的基石。複雜性的心房顫動電燒一個很重要的步 驟是心房中膈穿刺術。此一步驟在過去仰賴 X 光的定 位與右心房血管攝影的輔助才能準確的定位心房中膈 的位置,進一步做安全的穿刺動作。在血管內超音波 的技術引進之後,心房中膈穿刺可以完全仰賴超音波 的輔助進行。手術者須將血管內超音波探頭移至右心 房的傳統 home view( 圖一 ),此時可以觀察到右心房, 三尖瓣與右心室。再將血管內超音波探頭輕微順時鐘 轉 ( 圖二 ),此時可以看到心房中膈以及左心耳和左肺 靜脈,這也是之後做穿刺時需要用的方向。此時進一 步將血管內超音波向上伸再向後與向右側彎曲,即可 觀察到上腔靜脈與右心耳的分開處。( 圖三 ) 手術者在 這個影像下可以看著導絲 (wire) 進入上腔靜脈而非右 心耳,再進一步將長鞘管放置入上腔靜脈,準備換入 穿刺針頭。換好穿刺針頭之後,在血管內超音波的輔 助下,將針頭下移至心房中膈,進行穿刺動作。完成 無輻射線的穿刺動作之後,手術者可以依賴超音波建 立的三度空間定位影像進行手術 ( 圖四 ),或者是用多 極電燒導管融合斷層影像建立可信的三度空間定位進 行肺靜脈隔離手術。此外心房顫動常見合併的三尖瓣 峽部相關心房撲動,在血管內超音波下也可以清楚的 看到電燒的位置。( 圖五 ) 然而值得注意的是,即使這些先進的技術讓無輻 射線或是低輻射線的電燒手術可以順利的進行,X 光 仍然是具有無法取代的功能。例如電燒手術前的心血 管檢查或是不尋常的血管變異…. 等等,必要時仍然是 需要 X 光機器的輔助,確保病人安全。 2 NO.045
  • 3. 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 111 年 3 月出刊 ( 圖一 ) 12 導程心電圖心室期外收縮型態 病人為一 39 歲女性,心悸 4 年,最近一年症狀加 劇,並併有胸悶和頭暈,心臟超音波和心臟核磁共振 檢查發現有輕度二尖瓣脫垂,無結構性心肌病變及釓 延遲顯影的疤痕組織。12 導程心電圖及 24 小時 Holter 檢 查 發 現 有 17% burden 的 心 室 期 外 收 縮 (Premature ventricular complex [PVC]),型態顯示 left intermediate axis,LBBB pattern,胸前導極在 V4/V5 transition( 圖 一,電燒前 ),於第一次電燒使用 Thermocool 電燒 導管將 PVC 在三尖瓣環清除,但病人於電燒後觀察 期 出 現 新 的 PVC, 型 態 為 left superior axis,LBBB pattern,V4/V5 transition ( 圖一,電燒後 ),疑似來自 右心室前乳頭肌 (anterior papillary muscle [APM]) 或是 調節束 (Moderator band),電燒只能達到一時的 PVC 壓制而無法完全清除,最終電燒位置如圖二 ( 三尖瓣 環 PVC 可見綠色點,在 LAT map—bipolar EGM:32ms 早於 surface ECG QRS complex,unipolar EGM: QS pattern)。 病人於八個月後接受第二次電燒手術,這次 使 用 心 臟 內 超 音 波 (intracardiac echocardiography [ICE]) 輔 助,Deca-polar catheter mapping 及 冷 凍 治 療 (Cryoablation by 8mm Freezer)。可見第二次電燒前的 PVC 型態為 left superior axis,LBBB pattern,胸前導 極在 V4/V5 transition ( 圖三,似圖一電燒後 PVC)。 ICE 顯示 APM 有 hyperechoic spot,懷疑是第一次電燒 形成的疤痕組織 ( 圖四,紅色箭頭 ),以及 moderator band ( 圖四,藍色箭頭 ) 。在 LAT map 上可見在 APM 上bipolar EGM 34ms 早於surface ECG QRS complex (圖 五 A),於冷凍治療後清除 ( 圖六 B&E,PVC1)。在靜 脈注射 Isoproterenol 4ug/min 後,出現新的 PVC2( 圖 六 C&F),與 PVC1 差在 V4 多了 r 波,再往下方移動 Freezer 冷凍治療 4 分鐘後清除 PVC2 ( 圖五藍色球→ 黃色球 ),此時新的 PVC3 出現 ( 圖六 D&G),可見 V4 只剩 M 型 r 波,胸前導極變成 V3/V4 transition,再次 使用 Deca-polar catheter mapping 並做定位,將 Freezer 以 U curve 頂住心中隔處往 APM 更下方處做冷凍治療 清除 PVC3,之後再次加 Isoproterenol 並觀察 30 分鐘 無 PVC 復發。病人術後兩個月的門診追蹤無 PVC,沒 有發生心悸或頭暈的症狀。 台北榮民總醫院 郭泠醫師 E C G o f t h e M o n t h Right papillary muscle premature ventricular complex 來自右心室乳頭肌的 PVC 發生率比左心室乳頭肌 低,另外以十二導程 PVC 型態,無法準確分辨來源是 APM 或 是 moderator band (lead I 和 aVL positive QRS complex,且都是 late transition[>V4)),過去文獻有許 多 moderator band PVC 引發的心室顫動,而 APM 引發 心室顫動的報告極少, 我們的病人也從來沒有昏厥過, 相似的 PVC 型態,其心血管事件的風險評估仍需要 更多的研究證明。手術中 X 光定位很難區別 APM 或 moderator band,需要心臟內超音波輔助才能準確定位; 與此同時,電燒導管的穩定度也很關鍵,只有在使 用 Freezer 治療,才能完全將導管凍結在 APM 上,且 因 8mm Freezer 鞘管無法放入可彎折的長鞘管 Agilis, 最後是使用一般的長鞘管 (SL-1) 搭配 U curve 完成冷 凍治療。另外,乳頭肌的 PVC 容易有不同的 exit, 因此需要仔細觀察新發生的 PVC 並重新作 activation mapping 定位,本次手術中間在 APM 做 pace-mapping 都不到 80% 相似度,無參考價值;另外有趣的發現, 新發生的 PVC coupling interval 愈來愈短 (PVC1:1094ms → PVC2:814ms → PVC3:762ms),不知是因為在靜脈注 射 Isoproterenol 過後,或是電燒過後釋放更多的鈣離 子影響,抑或是 APM PVC 的特性的原因還未知。 3 NO.045
  • 4. 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 111 年 3 月出刊 ( 圖二 ) 第一次電燒 : 三尖瓣環 PVC ( 圖三 ) 第一次電燒手術前和第二次電燒手術前 12 導程心電圖心室期外收縮型態 ( 圖四 ) 第二次電燒手術心臟內超音波 : 紅色箭頭指向 APM,藍色箭頭指向 moderator band ( 圖五 ) Deca-polar activation (LAT) mapping 及 Freezer cryoablation lesions 4 NO.045
  • 5. 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 111 年 3 月出刊 Reference: 1. Papillary Muscle Ventricular Tachycardia or Ectopy: Diagnostics, Catheter Ablation and the Role of Intracardiac Echocardiography. Josef Kautzner, Petr Peichl. Review Arrhythm Electrophysiol. 2019 Mar;8(1):65-69. 2. Arrhythmias from the Right Ventricular Moderator Band: Diagnosis and Management Megan Barber, Jason Chinitz, Roy John. Arrhythm Electrophysiol Rev. 2020 Feb 12;8(4):294-299 3. Ventricular arrhythmias originating from papillary muscles in the right ventricle Thomas Crawford, Frank Bogun, et al. Heart Rhythm. 2010 Jun;7(6):725-30 ( 圖六 ) 三種 PVC 型態,冷凍治療在 ICE 及 X 光下的位置 林口長庚紀念醫院 莊 奇醫師 特發性分支內心室頻脈 (Idiopathic fascicular VT) 前言 分支內心室頻脈 (Fascicular VT) 若沒有合併其他 結構性的心臟病變,則稱為特發性分支內心室頻脈 (Idiopathic fascicular VT)。特發性分支內心室頻脈是特 發性左心室頻脈 (Idiopathic left ventricular tachycardia) 中 最常見的心律不整之一,大約占其中的 10-15%[1]。從 1970 年代開始,Cohen[2] 和 Zipes[3] 的團隊陸續發現了 特發性分支內心室頻脈,並且注意到這類心律不整的 特徵大多具有相對較窄的右束支傳導阻滯 (Right bundle branch block, RBBB) 的 QRS 型態、軸向偏左 (Left axis deviation) 並由接近左後束支 (Left posterior fascicle) 的地 方發出來,並且可以在心房電刺激 (Atrial pacing) 的時候 被誘發。後來 Belhassen[4] 的團隊注意到使用 Verapamil 可以有效的終止特發性分支內心室頻脈。 整體來說,特發性分支內心室頻脈可以分成三大 類。分別是左後束支 (Left posterior fascicle) 心室頻脈, 具有右束支傳導阻滯的 QRS 型態和軸向偏左;左前束支 (Left anterior fascicle) 心室頻脈,具有右束支傳導阻滯的 QRS 型態和軸向偏右;左上中隔束支 (Left upper septal fascicle) 心室頻脈,具有右束支傳導阻滯的 QRS 型態但 具有正常的軸向 [5]。臨床上有接近 90% 的特發性分支 內心室頻脈屬於左後束支心室頻脈 ( 表 1)。有少數個案 報導從右束支 (Right bundle branch) 而來,其具有左束支 傳導阻滯 (Left bundle branch block, LBBB) 的 QRS 樣式和 正常的軸向。 表 1 分類和診斷 分類 心電圖 心律不整迴路 QRS 寬度, ms QRS 型態 QRS 軸向 左後束支(Le� posterior fascicle) <120-140 RBBB 左 由中隔上方靠近 His 的 Verapamil sensi�ve zone 開 始,到心尖的後回傳 左前束支(Le� anterior fascicle) <120-140 RBBB 右 由中隔上方靠近 His 的 Verapamil sensi�ve zone 開 始,到左前束支出口 左上中隔束支 (Le� upper septal fascicle) <120 RBBB 或正常 正常 可能同時藉由左後束支和 左前束支同時向前傳,並 藉由中隔束支回傳 表 1 分類和診斷 5 NO.045
  • 6. 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 111 年 3 月出刊 特發性分支內心室頻脈的病理生理機制 特發性分支內心室頻脈其心律不整的機轉大多歸 咎於迴路 (Re-entry)[6] 所致。Nogami 的團隊利用八極 導管研究了 20 個左後束支心室頻脈的病人 ( 圖一 )[7]。 其中在 15 個病人 (75%) 中,在左後束支心室頻脈之下, 可以在八極導管上看到兩個不同的訊號,一個在近 端導極上所偵測到比較低頻 (low frequency) 的訊號為 P1(mid-diastolic potential),另一個在遠端的導極上所偵 測到比較高頻 (high frequency) 的訊號為 P2(pre-systolic potential)。在正常心律之下 ( 圖二 B)[8],在遠端導極 上所偵測到的 P2 訊號,位於 His 訊號之後而且在 QRS 之前,因此 P2 所代表的是左束支的訊號 (Left fascicle potential)。而當在左後束支心室頻脈時給予 Verapamil 後 ( 圖三 )[8],可以看到 Verapamil 會顯著的降低心室 頻脈的速度 (305 到 350ms),但 P1-P2(18 到 23ms) 和 P2-P1(287 到 327ms) 的間距為等比例的延長,且 P2 到 QRS 的時間沒有改變。因此代表 P1 的區域具有一個 decremental property 而且所在的地方為對 Verapamil 敏 感的區域 (Verapamil sensitive zone),並且 P1 是這個迴 路上的 critical potential。Liu 團隊的研究 [9] 更進一步 解釋了為何有些左後束支心室頻脈的病人尚無法看到 P1 的訊號。如果看得到 P1 的訊號,表示 P1 的區域比 較靠近且平行左後束支;如果找不到 P1 的訊號,可能 是因為 P1 區域的長度太短或是沒有平行於左後束支。 在正常心律傳導時 ( 圖二 A、B),可以看到去極化 的方向沿著左後束支往下傳而產生 P2 的訊號,然後在 遠端沿著迴路往回傳遇到 P1 的訊號。因此在正常心律 下,P1 埋藏在 QRS 之間。 在左後束支心室頻脈時 ( 圖四 A),往前傳的訊 號 由 左 心 基 底 部 (basal part) 沿 著 P1 的 區 域 往 心 尖 (apex) 的方向傳。雖然 P1 已被證實是迴路上的 critical potential,往回傳時左後束支是否屬於迴路的一部份目 前具有爭議性。 Morishima的團隊報導過一個案例[10], 在左後束支心室頻脈之下選擇性刺激左後束支 (P2) 並 形成 sinus complex 時,並沒有影響到整個心室頻脈的 cycle length,因此認為左後束支此時為 bystander,而 回傳是藉由心室中膈的心肌來傳。 在左前束支心室頻脈時 ( 圖四 B),往前傳的訊號 由左心基底部 (basal part) 沿著 P1 的區域,exit site 靠 近左前束支的遠端,而回傳是藉由左前束支或心室中 膈的心肌來傳。 在左上中隔束支心室頻脈時 ( 圖四 C),往前傳的 訊號可以藉由左後束支或左前束支,回傳是藉由 P1 的 區域來傳。 鑑別診斷 常見在 ECG 上需要和特發性分支內心室頻脈做鑑 別診斷的心律不整如 supraventricular tachycardia with aberrancy、乳頭肌 (papillary muscle) 和二尖瓣環 (mitral annulus) 相關的心室頻脈。 ( 圖一 ) ( 圖二 ) ( 圖三 ) ( 圖四 )(LPF: Left posterior fascicle; LAF: Left anterior fascicle; LVMP: Left ventricle myocardial potential; 波形 線為 slow conduction) 6 NO.045
  • 7. 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 111 年 3 月出刊 如 果 上 述 方 法 無 法 進 行, 則 可 以 考 慮 使 用 Activation mapping 來尋找最早的 Fascicular signal。其 限制為 fascicular 的訊號可能跟周邊的心肌訊號難以分 辨。其他常用的 Pace 和 Entrainment mapping 則因為難 以專一的只單獨刺激希氏束且希氏束本身就有許多不 同 exit site,因此應用在電燒上會有其侷限性。 電燒的成功率和併發症 電燒相關的併發症,為可能出現左枝傳導阻滯 [11] 和房室傳導阻滯。特發性分支內心室頻脈的電燒成功率 大約 7 到 9 成 [12]。在電燒後追蹤的 5 年期間,有復發 的病人其特徵為較短的心室頻脈 cycle length,並且復發 的病變位置時大多還是在原本同一條的希氏束。 1. Prystowsky, E.N., et al., Ventricular Arrhythmias in the Absence of Structural Heart Disease. Journal of the American College of Cardiology, 2012. 59(20): p. 1733- 1744. 2. COHEN, H.C., E.G. GOZO, and A. PICK, Ventricular Tachycardia with Narrow QRS Complexes (Left Posterior Fascicular Tachycardia). Circulation, 1972. 45(5): p. 1035-1043. 3. Zipes, D.P., et al., Atrial induction of ventricular tachycardia: reentry versus triggered automaticity. Am J Cardiol, 1979. 44(1): p. 1-8. 4. Belhassen, B., H.H. Rotmensch, and S. Laniado, Response of recurrent sustained ventricular tachycardia to verapamil. Br Heart J, 1981. 46(6): p. 679-82. 5. Kapa, S., et al., Fascicular Ventricular Arrhythmias: Pathophysiologic Mechanisms, Anatomical Constructs, and Advances in Approaches to Management. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2017. 10(1). 6. Okumura, K., et al., Entrainment of idiopathic ventricular tachycardia of left ventricular origin with evidence for reentry with an area of slow conduction and effect of verapamil. Am J Cardiol, 1988. 62(10 Pt 1): p. 727-32. 7. Nogami, A., et al., Demonstration of diastolic and presystolic purkinje potentials as critical potentials in a macroreentry circuit of verapamil-sensitive idiopathic left ventricular tachycardia. Journal of the American College of Cardiology, 2000. 36(3): p. 811-823. 8. Talib, A.K., et al., Verapamil-Sensitive Upper Septal Idiopathic Left Ventricular Tachycardia: Prevalence, Mechanism, and Electrophysiological Characteristics. JACC: Clinical Electrophysiology, 2015. 1(5): p. 369- 380. 9. Liu, Q., et al., Macroreentrant Loop in Ventricular Tachycardia From the Left Posterior Fascicle: New Implications for Mapping and Ablation. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2016. 9(9). 10.Morishima, I., et al., Negative participation of the left posterior fascicle in the reentry circuit of verapamil- sensitive idiopathic left ventricular tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol, 2012. 23(5): p. 556-9. 11.Tsuchiya, T., et al., Significance of late diastolic potential preceding Purkinje potential in verapamil- sensitive idiopathic left ventricular tachycardia. Circulation, 1999. 99(18): p. 2408-13. 12.Liu, Y., et al., Catheter Ablation of Fascicular Ventricular Tachycardia: Long-Term Clinical Outcomes and Mechanisms of Recurrence. Circ Arrhythm ( 圖五 ) 治療 雖 然 Verapamil 可 以 終 止 特 發 性 分 支 內 心 室 頻 脈,但大多在急性期靜脈注射時比較有效,長期給 予 Verapamil 的口服藥其效果較不顯著。其他藥物如 Propranolol 或 Adenosine 也有被報導過具有成效。但因 為電燒的高成功率,目前特發性分支內心室頻脈的治 療是以電燒為主。 電燒的策略有幾種方式可以採用。常用的方法為 使用多導極導管來標示出整個迴路 [7],並尋找遠端三 分之一的 P1 訊號來當作電燒標的,以避免電燒所導致 的左枝傳導阻滯 (Left bundle branch block) 或房室傳導 阻滯 (Atrioventricular block)。圖五 A 為電燒前在正常 心律下的 local 訊號無法記錄到 P1 的訊號,而電燒成 後 ( 圖五 B) 其 P1 的訊號在正常心律下出現在 QRS 之 後,且其 activation sequence 和心室頻脈時 ( 圖五 C) 是 相同的。表示當遠端 P1 訊號電燒成功後,其遠端 P1 的訊號在正常心律下是由近端發出,而非原本從 P2 繞 回去。如果 P1 的訊號無法被記錄到,則尋找遠端的 P2 訊號來當作電燒標的。這個方法的侷限性為可能因 為心臟的角度導致多導極管無法順利沿著希氏束貼齊, 進而影響判斷。 7 NO.045
  • 8. 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 111 年 3 月出刊 亞東紀念醫院 張基業醫師 竇 性 心 搏 過 速(sinus tachycardia) 通 常 是 一 種 正常生理反應,例如可出現於運動時。但有時竇性 心搏過速可能不適當或呈病理性。根據 2015 年心 律協會 (HRS) 專家共識聲明,不正常竇性心搏過速 (inappropriate sinus tachycardia,以下簡稱 IST) 定義 為休息時心跳速率大於每分鐘 100 次,或 24 小時平均 心跳大於每分鐘 90 次並伴隨因持續心跳快速導致之不 適。一些專家根據心率模式將 IST 患者分為三組: (1)正常休息心率(< 85 bpm),但心率在最小刺 激下過度增加; (2)休息心率增加(>85 bpm)且對最小刺激的心率 過度增加; (3)靜息 HR 顯著升高,對生理刺激有適度反應。 本綜述的目的是為讀者提供 IST 的流行病學、病 理生理學基礎、診斷及其管理方案。 流行病學 關於 IST 的流行病學數據不多。一項針對 24 小 時動態心電圖的單中心回顧性研究中,根據心律協會 (HRS)標準,1265 名患者中有 63 名患者(4.98%) 被診斷為 IST。其中患者的平均年齡為 39.7 歲,60% 的患者為女性。儘管多數患者為年輕女性,但也在小 部分的老年患者中診斷出 IST。IST 和體位性心搏過 速症侯群(POTS)之間也有研究發現兩者可能存在重 疊。 病生理學 奇 異 電 流(funny current,If) 是 由 超 極 化 激 活 HCN 通道的 Na+/K+ 內向電流,並導致自發性舒張期 (第 4 階段)去極化,從而導致起搏器細胞去極化, 通過交感神經刺激增加環磷酸腺苷 (cAMP) 以增加 If,從而導致起搏器細胞放電頻率增加。迷走神經可 降低 cAMP 水平導致起搏器活動降低,在人體竇房結 中最常見的 HCN 通道是 HCN4(詳見圖 1)。 IST 的病理機轉包括內在竇房結異常、β- 腎上腺 素受體自體刺激抗體、β- 腎上腺素能受體超敏反應、 毒蕈鹼受體自身抗體或低敏感性、壓力反射控制受損、 傳出副交感神經或迷走神經功能下降、中樞和外周傷 害感受作用、中樞自主神經過度活躍、異常神經激素 調節、以及下丘腦室旁核刺激,和非毒蕈鹼、非腎上 腺素由迷走神經引發的心搏過速(見圖 2)。 在 IST 患 者 中 比 較 常 見 的 誘 發 因 子 包 括 懷 孕 (7.9%)、先前的感染 (5.9%)、情緒壓力 (3.6%),也有 報告記錄 SVT 射頻消融(RFA)後發現的 IST。這現 象可能是通過消融迷走神經節引起心臟自主調節,以 及在 RFA 後病患對心率的關注度上升。部分 IST 的患 者症狀主要是因 AVNRT 引起,故以 AVNRT 為目標以 RFA 成功控制。 隨著 COVID-19 流行病在各個國家肆虐,有越 來越多的證據表明,COVID-19 感染的後遺症之一 是 COVID-19 後的自主神經功能障礙。有 25-50% 的 患者有持續 12 週或更長時間的心悸或心搏過速,有 人提出了“COVID-19 後心搏過速症候群”一詞用於 COVID-19 後持續的有症狀心搏過速。POTS 和 IST 為 其中一個族群。 臨床特徵與診斷 IST 相關的症狀包括心悸、胸痛、疲勞、氣喘、 暈厥前兆和暈厥,其中以心悸最常見(約 90% 的患 者),四分之一的 IST 患者有抑鬱和焦慮的症狀出現。 IST 的整體預後良好,少有心肌病變發生,原因之一 是患者仍存在正常的晝夜心率變化。 診斷方面,IST 主要是靠排除性診斷,排除竇性 心搏過速的繼發性原因,例如貧血、甲狀腺功能亢 進、心力衰竭等。IST 的評估通常需要 12 導程心電圖 (EKG)、24 小時動態心電圖監測、心臟超音波。進一 步的非侵入性評估可考慮進行運動測試,以評估症狀 的嚴重程度並診斷靜息心率正常的患者有沒有異常心 率變化。傾斜台測試(tilt table test)用於排除 POTS 的存在。 根據 HRS 指引,由於沒有明顯臨床益處,各種心 臟自主功能測試(如 Valsalva,heart rate variability, cold face test,baroreflex sensitivity)不建議常規進行。 對診斷有疑問或懷疑有其他種類的心搏過速者,則需 要進行侵入性心臟電生理學檢查。 IST 和竇房結折返性心搏過速(SNRT)的心電圖 檢查結果相似。兩者可以通過 APCs 的開始和終止、 Adenosine 使用後的變化或 SNRT 的各種迷走神經動作 來區分。 不正常的竇性心搏過速整理 Inappropriate sinus tachycardia: a review 8 NO.045
  • 9. 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 111 年 3 月出刊 圖一、自主神經系統如何控制心率。竇房結激活由細 胞電流管理,包括 IKAch、INaCa、IKr 和 L 型鈣通道 等。此外,從肌質網釋放的鈣在竇率的設定中起作用。 副交感神經系統通過乙酰膽鹼和一氧化氮幫助確定靜 息速率,副交感神經激活影響毒蕈鹼受體 (M2)。 If: funny current。INaCa:鈉 / 鈣交換電流;IKr:延遲整 流鉀電流;IKAch:內向整流鉀通道。 圖二、不正常竇性心搏過速之病理機制示意圖。 處置原則 衛教和避免使用心臟興奮劑是 IST 處理的主要部 分。藥物治療通常包括 β 受體阻斷劑、Ivabradine 和 鈣離子通道阻斷劑(CCB)。其他可能對 IST 中有 幫 助 的 藥 物 有 flecainide、sotalol、fludrocortisone、 midodrine 等。 β- 受體阻斷劑是 IST 使用最廣泛的藥物,但對症 狀改善不大。在一項回顧性分析中,只有約 25% 的患 者報告症狀有所改善,只有 4% 的患者症狀得到完全 緩解。Non-dihydropyridine CCB 對 IST 有益的證據有 限,但仍被使用。絕大多數 IST 患者使用這些藥物後, 症狀沒有得到明顯改善或惡化。 Ivabradine 通過抑制 If 電流來降低竇房結放電頻 率。它在 IST 處理中的證據最高。在一項涉及 145 名 患者的 9 項前瞻性研究的匯總分析中,Ivabradine 顯 著降低了靜息心率和峰值心率,使症狀顯著改善, 並且耐受性更好。一項隨訪 1 個月的觀察性研究發 現 Ivabradine 比起 metoprolol 較能改善心率、緩解症 狀、增加運動持續時間和最大工作量,以及更好的安 全性。Ivabradine 亦可與 β 受體阻斷劑或 CCB 一起 使用,在一項對 20 名 IST 患者進行的觀察性研究中, Ivabradine 和 metoprolol 的組合優於單獨治療。但是, Ivabradine 與 CCB 合用時需謹慎,因 CCB 會抑制代謝 Ivabradine 需要的 CYP3A4 酶。 另一種對 IST 有效的非藥物處置是運動訓練。運 動訓練和 β 受體阻斷劑可提高運動能力、降低平均心 率,並改善症狀和整體生活質量。對抑鬱和焦慮也會 改善。 侵入性治療 有許多患者即使在使用了所有上述治療方案後症 狀仍然持續,或者由於副作用而限制了它們的使用。 在用盡所有其他治療方案後保留侵入性治療。已報導 的各種侵入性治療方案包括: 1. 針對竇房結的心內膜 RFA; 2. 竇房結的心內膜和心外膜聯合消融術; 3. 胸腔鏡心外膜消融竇房結; 4. 胸腔鏡和心內膜竇房結保留聯合消融術。 目前最常用且最具證據的治療方式是以 RFA 對心 內膜竇房結作出修飾術 (Modification)。在一篇有 305 名 IST 患者的回顧性研究中,在 20 年的時間裡,其中 有 55 名接受了竇房結修復手術,91% 的手術是心內 膜手術,9% 是心外膜 RFA 手術。手術後 6 個月內, 58% 的患者報告有改善;但即使進行了多次手術, 66% 的人沒有任何長期改善(每位患者的平均手術次 數:1.8 ± 0.9)。這些患者的平均隨訪時間為 4.8 ± 5.2 年。手術併發症包括需要起搏器植入 (31%)、心臟 穿孔 (3.6%)、急性腎損傷 (1.8%)、心肌梗塞 (1.8%)、 腦血管事件 (1.8%)、心包積液 (1.8%) 及深靜脈血栓形 成 (1.8%)。到目前為止,IST 的竇房結 RFA 修飾術只 有相對不高的手術成功率、少量長期益處以及增加併 發症風險。這也是為何 HRS 專家共識文件和 ESC 指 南不推薦以 RFA 作為 IST 的常規治療。它應該保留給 所有可用的保守治療都失敗且症狀最嚴重的患者。 目前 HRS 建議將手術消融(包括竇房結修飾和交 感神經阻斷術) 作為IST患者常規治療的III類適應症。 其他已用於藥物難治性 IST 的治療方案包括星狀神經 節阻斷術和心臟交感神經阻斷術、腎交感神經阻斷術、 竇房結消融外科手術、胸腔鏡心外膜竇房結消融術、 竇房結切除手術、部分心臟神經阻斷術和通過右開胸 手術進行竇房結修飾術 參考文獻 Ali M, Haji AQ, Kichloo A, Grubb BP, Kanjwal K. Inappropriate sinus tachycardia: a review. Rev Cardiovasc Med. 2021 Dec 22;22(4):1331-1339. 9 NO.045
  • 10. 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 111 年 3 月出刊 阿姆斯特丹大學進修心得 國內的醫療水準在世界已經首屈一指,心臟部分的治療更是不在話下;其中不論冠心症、高血壓、 或是心律不整的成就更是和世界並駕齊驅。近年來,基因篩檢在歐美的發展已漸臻成熟,其中在心臟疾 患的發展比重更是日益上升,例如 Long QT syndrome、Brugada syndrome、以及 Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy;在歐美的醫學中心已開始使用大型基因庫 ( 例如 UK bank) 探索可能的心臟基 因體變異,並進一步篩選家族性遺傳性疾病,甚至研究家族性遺傳疾病的風險。台灣雖然不乏基因篩檢的 機構,但是專門研究心臟方面的基因變異,或者針對家族基因篩檢的研究單位卻相對比較少。 很高興有這個機會在陳適安教授的引薦下,前往阿姆斯特丹大學 Wilde 教授和 Bezzina 教授的基因實 驗室進修。這個實驗室涵括了基礎動物實驗、基因體生物訊息研究、以及臨床疾病分析,具有相當完整的 研究團隊,近 10 年也在著名的期刊例如 Nature,Circulation 發表許多論文。其中,也透過研究 Brugada syndrome 的基因變異,匯聚許多歐洲研究的資源。所以此次到阿姆斯特丹大學進修的目的,一方面除了學 習完整的心臟基因體團隊的運作,更重要的是學習研究方法。 隔行如隔山,任何專業皆然。 Bezzina 教授一開始便安排其他學長姐直接教導我使用以往未曾碰過的 Linux 系統。甫到異地的我,也花了將近二個月學習;在經歷大量的操作與驗練後,也逐漸可以上手。也 因此發現 Linux 系統最大特色是可以很輕易地處理相當大量的數據分析,不過前提是必須要有超級電腦做 後盾。阿姆斯特丹大學附設醫院和國家超級電腦的國網有著緊密的合作,因此研究室中的研究員 ( 包括我 在內 ) 都有自己的帳號可以連上伺服器,這對於基因研究者來說是相當地方便。在這一段時間進修的過程, 我主要是研究 BrS fever ECG pattern 的盛行率以及預後、CPVT case series 的 WES 資料分析、CHD 的零星 個案 WES 資料分析、以及大量 CHD 病患 WES 共同分析。 阿姆斯特丹大學附設醫院 (AMC) 坐落阿姆斯特丹市的近郊,比鄰交流道和捷運站,交通非常便利。 只可惜附近並沒有住宅區,所以從住處往返需要搭乘交通工具。一開始對於環境不大熟悉的時候是搭乘公 車轉捷運至實驗室,後來也騎腳踏車上下班。荷蘭由於地勢低平,全國境內的道路都非常的平坦,所以騎 單車上下班即使是距離稍遠,都不會有令人疲憊。AMC 中有醫學院,所以平日可以看到許多學生穿梭在 醫院廣場。雖然醫院很大,但是院內的病患並不會太多,主要是因為荷蘭採取約診系統。所有的病患都必 須先經過家醫科醫師診斷後才會轉診到醫學中心。所以荷蘭醫中的醫師會有充足的時間針對每位病患做診 治,也會有足夠的時間從事 research 和休息。我的研究室是在 K 棟的二樓。在這一個樓層中,同時有動物 實驗室和一般辦公室。一般辦公室其實就是研究員辦公室,類似台灣的研究所辦公室的配置。一間辦公室 最多容納六人,每個人都會有專屬配置的電腦。辦公室前方是一片落地窗。因為 AMC 地處郊區,所以映 入眼簾的是一片樹林和無際的天空,這對於身處研究困境的人來說,是很棒的心靈寄託。 剛到荷蘭時,花了幾週住在旅館中,並利用這段時間找尋適合的公寓。由於阿姆斯特丹的屋源非常稀 有且昂貴,所以要找到合適的住處相當困難。一開始我的目標即放在近郊但是交通方便的屋源,但是即使 是周邊城鎮,屋源也寥寥可數。所幸最後運氣還是很不錯,找到了安全乾淨的公寓。至於生活方面,剛到 荷蘭一切作息正常。但是在武漢肺炎爆發後,日常生活開始受到影響,也曾經遭遇荷蘭當地封城限制。所 幸在適當地自我保護下一切都很順利,也並未被感染,並於 110 年 11 月 26 日順利返國。這段豐富的進修 之旅很感謝 Bezzina 教授和 Wilde 教授的指導,也非常謝謝陳適安院長和林彥璋主任的支持與鼓勵。也期 許自己未來能夠繼續向國內各位師長與先進看齊,並在心臟基因學的領域中不斷進步。 台北榮民總醫院 吳政億醫師 10 NO.045
  • 11. 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 111 年 3 月出刊 2022 年會暨學術研討會活動花絮 11 NO.045