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心律會訊 No.23

心律會訊 No.23

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發 行 人:邱 春 旺 Chuen-Wang Chiou
發行單位:中華民國心律醫學會
     (Taiwan Heart Rhythm Society)
地  址:10041臺北市中正區忠孝西路一段50號22樓之26
電  話:886-2-23821530
傳  真:886-2-23821528
網  址:www.thrs.org.tw
I S S N :2 2 2 3 - 0 1 3 0
總 編 輯:
 葉勇信Yung-Hsin Yeh	 張世霖Shih-Lin Chang
本期主編:
 祁 慶Po-Ching Chi	
編 輯:
 李政鴻Cheng-Hung Li	 林祐賸Yu-Sheng Lin		
 張鴻猷Hung-Yu Chang	 陳威達Wei-Ta Chen
 陳偉華Wei-Hua Tang	 陳永隆Yung-Lung Chen	
 黃姍惠Shan-Huei Huang	 江承鴻Cheng-Hung Chiang	
 張伯丞Po-Cheng Chang	 李柏增Po-Tseng Lee	
 賀立婷Li-Ting Ho	 趙子凡Tze-Fan Chao
 葉勇信Yung-Hsin Yeh
本 期 摘 要
Sep. 2016 VOL. 023Arrhythmia News
P1 簡介Taiwan Board of Heart Rhythm Examiners
P2 布魯格達症候群(Brugada syndrome)泰國示範手術心得
P4 出國進修心得
P6 心動列車543啟動健康心旅程--全台大串聯花絮
P7 EKG of the Month
P8 脈動新聞
P10 研究新知
P16 2016 THRS秋季學術研討會
簡介Taiwan Board of Heart Rhythm Examiners
台中榮民總醫院 廖英傑醫師
  IBHRE (International Board of Heart Rhythm Examiners)
是一個國際性的認證組織,用來認證電生理領域及植入性節
律器相關人員的專業能力,希望藉由最高標準的認證,來提
升從業人員的專業知識及照顧品質,讓病患能得到更好的臨
床照護。此一認證擁有高度世界上的公信力,然而台灣參與
的人數並不多,主要還是因為考試地點及費用的問題。有鑒
於此,中華民國心律醫學會希望也能在國內推行相似的認證
制度,對象是臨床相關的護理人員與技術人員。希望藉由認
證的方式,提高國內心律不整疾病治療的相關人員的專業。
除了資深人員能重新複習相關知識,也讓年輕的心血有努力
學習的目標。於是,TBHRE (Taiwan Board of Heart Rhythm
Examiners)便在陳適安教授、邱春旺理事長及專業人員委員會
夏治平主任委員的催生之下誕生。
  今年2016 TBHRE examination是第一次的認證考試。專業
人員委員會的成員們也是戰戰兢兢,畢竟大家都少有舉辦此
類認證的經驗。TBHRE examination的相關籌備工作,開始於
2016年2月22日召開第一次專業人員委員會會議,大致上討論
考試的方向、考試時間、定義考試人員的資格和考試的費用
等等。在夏治平主任委員統籌之下,2016年5月14日召開第二
次的專業人員委員會會議,確定細部的運作方式。考題的範
圍以美國專業人員考試的考古題為主。另外請18位全國電生
理醫師協助出題與解題,最後再由4位醫師篩選考題。此外,
當天會議也敲定了北中南三地各辦一場review course,由出題
解題的醫師出任講師,幫參與考試的人員做最後的複習。三
場review courses時間地點分別是
8月13日13:30-17:10台北張榮發國際會議中心1002室
8月20日13:30-17:10台中日月千禧酒店5F VEE05
8月27日13:30-17:10高醫附設中和醫院啟川樓6樓會議室
此外,考試的時間地點也做了確定,如下:
考試時間:105年10月1日(星期六) 14:00-15:40
考試地點:台中日月千禧酒店B2 Ballroom
  在經過學會與各位講師的努力之下,終於完成的題目的
翻譯、校閱與篩選,三場的教育訓練課程也如期展開。根據
現場參與人士的口述,參與review courses 的人員非常踴躍
而且認真,從照片(圖一~四)中相信可以看出參與的人數有些
超出預期,甚至造成會場有些擁擠的感覺。筆者亦參與了台
中場的上課。除了日月千禧酒店的豪華氣派,參與的學員也
是十分踴躍。整個過程下來,相信所有的學員一定有抓住重
點,能夠在考試中順利通過。
值得一提的是,學會不惜重金在台中最高級的日月千禧酒
店舉辦考試,便是希望所有學員能在最舒適的環境中,沒有
壓力的完成這一次認證!雖然電生理領域的學問博大精深,
但是相信重點一定都是在考前複習的上課之中,只要有上課
的學員,一定都能順利通過認證。在這裡,筆者先預祝所有
考試人員,金榜題名!
中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國105年9月出刊THRS VOL.0232
布魯格達症候群(Brugada syndrome)
泰國示範手術心得
台北榮民總醫院 林彥璋醫師、鐘法博醫師
  布魯格達症候群的特點在於右胸導成心電圖呈現ST
段升高及室性心動過速/心室顫動(VT / VF)相關之心因
性猝死(sudden cardiac death)。其發生率亦隨著不同地
的種族而有差異。因此,此病亦被證實為泰國年輕人第
二常見之猝死原因。此病主要的致病機轉在於SCN5A的
基因出現功能喪失,佔此病的20~30%。儘管去顫器能預
防布魯格達症候群的病人再次猝死,然而頻繁的心臟去
顫可能導致病人不適。再者,因藥物治療成效不彰,故
用電燒手術治療布魯格達症候群頻繁的室性心動過速/心
室顫動已成為一種替代的治療策略。過去,Nademanee
等首先證實針對布魯格達症候群患者其右心室流出通道
(right ventricular outflow tract)心外膜異常基質的消融能有
效降低心動過速/心室顫動的發生。最近研究亦顯示,針
對flecainide在右心室(RV)和右心室流出通道所誘發之
異常基質進行消融能消除的布魯格達症候群表型。
聖猷達醫療 陳瑞敏(Jill Chen)經理
  這次很榮幸接受泰國Phramongkutklao Hospital Dr.
Thoranis的邀請至泰國進行布魯格達症候群(Brugada
syndrome)的示範手術。八月份的泰國依舊炎熱,但還算
舒服,我們一行三人於手術前一日下午下榻於飯店休息
後,緊接著第二天就是預定兩位病患的示範手術了。
    第 一 位 患 者 是 一 位 3 2 歲 男 性 , 於 去 年 因 為
VF(Ventricular Fibrillation)被診斷為Brugada syndrome並
植入心臟去顫器,近幾個月來頻繁的心臟去顫治療,且
對心律不整藥物療效不佳,故安排此病人接受電燒手
術。在林彥璋醫師的解釋下,病人麻醉後便直接進行心
外膜穿刺術(Epicardial puncture)。在順利的進入心外包膜
後(epicardial space)。緊接著,我們運用Ensite Precision
Module (SJM),配合多極導管(duodecapolar catheter)收
集病患竇性節律(sinus rhythm)的電生理訊號(圖一)。藉
由此導管,可在短時間內完成一個高密度的定位地圖,
同時能清楚的辨識出位於右心室出口處之心外膜delay
圖一、TBHRE review course台北場上課實況。
圖三、台中場學員們認真上課聽講。
圖二、TBHRE review course台中場上課實況。
圖四、TBHRE review course高雄場上課實況。
中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國105年9月出刊VOL.023 3THRS
圖二、鐘法博醫師(右一)及林彥璋醫師(右二)示範手術。 圖二、陳瑞敏(Jill)操作立體定位儀。
圖一、左圖為電燒前,紫色部分為Late potential。右圖為電燒後,Late potential已消失。
圖四、台灣團隊(中間三位)於泰國Phramongkutklao Hospital團隊於術後合影。
potential(圖一左)。接著,藉由誘發出VT/VF,運用pace-
mapping的方法完成了一score map,而最佳score map的位
置亦位於late potential的區域。所以,我們便將此區域設
定為電燒治療的目標。經過電燒治療後,我們再次使用
高密度的電生理定位,確定於竇性節律時的late potential
已消失(圖一右)。最後,並運用相同的誘發策略,證實心
室顫動與心室心搏過速已無法誘發。
  經過數小時的討論與午餐,我們進行第二位患者。
這是一個45歲男性患者,兩個月前因心室纖維顫動而接
受急救,之後亦接受心臟去顫器植入,植入後亦發生頻
繁的去顫治療。同樣地,由林醫師與鐘醫師共同講解與
示範,運用與第一位患者相似的定位及治療策略進行
電燒。電燒手術治療不但使心室纖維顫動於術後不能誘
發,於電燒治療過程中,心電圖中的Brugada pattern亦被
消弭。這是一個多麼讓人感到興奮的時刻!當然這也是
個非常成功的示範手術。這兩台手術,每一台手術平均
只花了兩個半小時結束了。在如此迅速且成功的示範手
術中,所有的泰國醫師們皆感受到台北榮總電生理團隊
所創造出來的奇蹟,身為隨行的我,也感到與有榮焉!
  在這次的示範手術中,我也深深感受到,一個複雜
電生理手術的進步,是需要擁有一個好的老師的帶領與
合作無間的團隊及完整的設備才能創造出超級黃金組
合,造福更多的患者。感謝台北榮總陳適安教授及St.
Jude Medical,讓我有機會參與這次的示範手術,也讓我
又再次讚嘆---台灣的電生理團隊在國際間所創造出的奇
蹟!
中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國105年9月出刊THRS VOL.0234
出國進修心得
高醫附設中和醫院 蔡維中醫師
  科內的風氣以及老師的鼓勵,總是希望年輕醫師多
多出國去進修,而高醫對於出國進修也是非常的支持,
只是一直都沒有特別去想這件事會是我去完成。三年前
在一個因緣際會下,由賴文德教授的引薦到美國印第安
納州的陳鵬生教授實驗室做研究。沒有離開故鄉這麼長
時間的我,當然會有點怯步,不過在去美國之前,有幸
陳教授來台灣時,與陳教授討論了一下,頓時心理安定
了很多。第一次見到陳教授是在台北國際會議中心的演
講上,會後與陳教授一同用餐並討論了到美國的研究主
題。陳教授是相當慈祥且紳士的人,極富有創造力,很
多很多的想法在他的腦中打轉,這也是我在出國進修第
一個學習到的部分。因當時在陳教授實驗室的台大游治
節學姊會怕狗,無法進行狗的研究,因此陳教授想發展
的一個計畫 “腎動脈交感神經燒灼術對於狗的交感神經
影響” 便交由我來執行,恰巧當時高醫也正要發展腎動
脈交感神經燒灼術,而我對此也有興趣,因此這算是第
一個幸運的地方,可以一開始就作自己有興趣的主題。
  雖然以前也常到美國開會,但去開會與真正生活在
美國當地,完完全全是兩回事,因此一開始也非常緊
張。幸運的是陳教授非常的貼心,到實驗室去找他報到
之後,叫我先花個兩週時間安頓,然後再開始著手於實
驗,不用著急。在台灣的時候,有跟在美國做研究工作
的朋友與學長姊討論,發現英文不太好的我,需要先補
強生活上的英文用語,而實驗室的英文大多是專有名
詞,反而比較不會有困難。所以在去美國前的半年就先
找英文老師一對一的學習英文。到了美國後,仍然覺得
很吃力,很多英文的溝通上,還是有難度,但很慶幸有
先補強自己的英文,不然還真的是鴨子聽雷。到美國之
後,很幸運的有房東夫婦的協助,很快的就安頓完畢,
把各項需要的文件和生活必需品搞定,可以快速的步入
研究的軌道。一到美國的時候,什麼事都是很新鮮的,
每件事都需要向房東以及當地其他台灣朋友學習,包含
辦理銀行帳戶、搭公車、上網買車、辦理車子的保險、
到加油站加油、信用卡申請、上特價網站找便宜的好貨
(實驗用器械也買得到喔!),以及便宜的機票訂購
等。一開始我是搭公車到實驗室,包含走路和等待公車
的時間,單程就得花上一個小時,不過這也讓我學習
到在美國搭大眾運輸工具的經驗(OS: Google map真好
用)。經過一個月左右的努力上網搜尋,終於買到滿意
而且便宜的原廠認證二手車,擺脫了每天花2小時在交通
上的困境,只是要花3個小時到隔壁州把買的車子開回來
(印第安納州當地車子賣的貴)。買到車之後,先是使
用國際駕照,隨即去考當地的駕照,而美國的駕照十分
好用,等同於身份證。有了這張駕照,在美國境內飛來
飛去就不需要再帶護照了!
  生活上安頓好之後,隨即正式進入實驗室的生活
(圖一),當時先跟著早我兩個月去的泰國同事Golf
學習狗的開胸暨神經紀錄器(DSI-CCTP)植入手術(圖
二)。一開始先當Golf的助手,觀摩學習了幾台之後,
終於開始自己的計畫,除了將開胸手術及DSI植入術熟
稔之外,也著手致力於狗的腎動脈交感神經燒灼術(圖
三)。因為狗的解剖構造與人稍異,其腎動脈比人的小
很多,絕大多數直徑都是小於4mm,所以在燒灼的難度
上,比人的腎動脈交感神經燒灼要困難很多,花了好些
力氣去將這個術式熟練。幸運的是在術式熟悉之後,不
管是2mm的小血管還是附加腎動脈,仍然可以成功執行
燒灼!(其實也是因為實驗用的狗非常昂貴,一隻就要
美金1500元,自己告訴自己,要替老闆省錢,不可以失
敗太多隻狗!)在實驗室的生活除了手術,整理資料之
外,每週還得要做研究進度報告,這是個練習英文以及
簡報製作訓練的好機會。在跨不同國家,不同種族,不
同專長研究人員的研究討論會上,以同樣的英文溝通,
有著不同的口音,不同的思考邏輯,不同的背景強項,
但都能激起很多不一樣的火花與想法。這是在以往的醫
圖一、貫穿印第安那大學各個校區的磁浮小火車。要到動物房和手術室
都得搭這個!
圖二、執行狗的開胸手術以及DSI植入術。
中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國105年9月出刊VOL.023 5THRS
療以及研究環境裡所沒有遇到的,也讓我多了很多的靈
活的想法。研究上總是會遇到困難,而這時就可以找實
驗室裡不同背景的研究人員討論,往往可以得到很多有
用的幫助,也嘗試著自己動手去做一些實驗用的東西來
讓實驗順利進行。這時候另一件十分幸運的事情是在陳
教授的實驗室結識了同樣來自台灣的前輩台大游治節學
姊、薛家翔博士以及長庚詹益欣醫師。在實驗上以及研
究的能量上他們給了我許多寶貴的意見以及幫助。
  在幸運的完成第一個計畫後,適逢薛博士另有高
就,而將其手上的小鼠 optical mapping 全光學定位心律
不整的研究計畫移交到我手上。小鼠的optical mapping 難
度頗高(圖四),讓我真正體會到實驗室和臨床工作的
差別。臨床工作只要遵循治療指引,基本上不會有太大
的問題,而實驗室工作,有著極大的不確定性,有很多
的疑難排解,有很多的困難要克服,就算完全遵守實驗
草案做,也都有可能會失敗或者得到不盡然相同的實驗
結果。此一計畫歷經三任研究員,包含了第一任的長庚
張伯丞醫師,第二任的薛家翔博士和第三任的我。除了
前輩們的指導下,也去觀摩了別的實驗室的作法,最終
在薛博士、詹益欣醫師以及交大林顯豐教授的親自指導
下,讓我又多學會了一項實驗技巧 optical mapping,也順
利幸運的完成這一項計畫。
  除了在實驗室努力做實驗,收集資料以外,也是得
盡量投稿各大學會年會的摘要,將自己的研究成果與世
界各國的人分享。陳教授非常支持實驗室的同事們投
稿,也都會親臨海報前面去指導,順便監督大家有沒有
好好的在海報前面與各國的研究者介紹並討論我們實驗
室在做的東西。在美國做的腎動脈交感神經燒灼術研究
很幸運的投稿了三次美國心律學會年會都有接受,而這
三次在海報前與各個國家的研究者溝通並討論是非常寶
貴的經驗,也讓我學習到很多,看的更廣。
  摘要發表之後,最終當然還是得把自己研究的成果
寫成文章並投稿到心目中理想的期刊。文獻的閱讀、整
理、資料的統計、圖與表的製作,還有最後討論的部
分,陳教授都有很精實的要求,這也讓我學會了很多以
前不會的技巧。可以自己把資料做出統計且跑出結果、
做出很漂亮的圖形和表格來放在文章中,這些都是很大
的成就感!最後文章在經過眾多共同作者以及通訊作者
陳教授的建議與修訂後,變的文句非常通順而且精簡,
雖然跟自己一開始寫的很不一樣,不過這裡面也讓我學
習到了英文寫作的技巧。
  在美國過的這兩年兩個月,真的讓我成長非常非常
的多。在生活上,從以前的生活白癡升級到自己可以處
理很多事情,可以煮菜、甚至幫自己剪頭髮!在醫學研
究上,讓我學習到很多的研究技能,最重要的就是 “腎
動脈交感神經燒灼術” 、”交感神經量測技術” 與
“optical mapping”,更幸運的是,我把這些技能都帶
回台灣繼續發展!而在研究技能的學習之外,多了很多
靈活的想法,得到自己動手並對研究困難的疑難排解能
力,這些對我而言更是寶貴的成長。十分感謝陳教授這
兩年來研究上的指導以及照顧,我只能以回台灣繼續延
續美國的研究,與陳教授繼續合作來完成相關的研究以
作為報答。更要感謝賴教授當初給我機會出國進修,感
謝科內同仁分擔我的工作,希望將我在國外所學帶回台
灣,提升研究的能量,對師長與同事們有所回饋!
圖三、執行狗的腎動脈交感神經燒灼術。 圖四、Optical mapping 實驗設備。
中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國105年9月出刊THRS VOL.0236
心動列車543啟動健康心旅程--
全台大串聯花絮
衛生福利部桃園醫院 祁栢慶醫師
  上一期THRS NEWS頭版為各位報導的心動列車於6
月30日舉辦記者會後正式啟動健康心旅程(圖一~圖五),
並在七月進行全台大串聯—北中南東共22家醫院(表一)
於同一天舉辦心房顫動衛教宣導座談會。這是台灣參與
亞太心律醫學會APHRS在2016年7月推廣的房顫衛教宣
導活動之一,目的在於增加民眾對於心房顫動的認知。
一同參與的國家還包括澳洲、中國、香港、印度、馬來
西亞、紐西蘭、巴基斯坦、菲律賓、新加坡、泰國及越
南,一起在今年七月於國內廣為宣傳心房顫動的重要
性。THRS是第一個提出心動列車543房顫—自我檢測要
領的醫學會。由於主要推廣的內容在22期都已向讀者報
告,詳細資料在網路上(http://www.afhealthcare.org.tw/)
都可隨時查閱。小編在這裡跟各位分享記者會的精采花
絮,以及全台22家醫院大串聯的主力推手(表一)。有這些
專家的耕耘努力,在台灣的推廣心房顫動宣導並且提供
患者進一步的治療,改善患者的生活品質,挽救生命,
功不可沒。
表一、心動列車五四三,2016年7月全台大串聯22家醫院及演講者
北區1
主要演講者2
台大醫院
台北慈濟醫院
台北榮民總醫院
林口長庚醫院
淡水馬偕醫院
國泰綜合醫院
萬芳醫院
游治節醫師
謝建安醫師、鄭詩璁醫師
張珽詠醫師、張世霖醫師、郭宜蘭護理師
溫明賢主任、王俊傑主任、吳家棟醫師、
張伯丞醫師、葉勇信醫師
李應湘醫師
柯文欽主任、黃奭毓醫師、楊惠萍營養師
林永國主任、莊正彥醫師、鄭和順醫師
中區
中山附醫
中國附醫
台中榮民總醫院
台中榮總嘉義分院
彰化秀傳醫院
彰化基督教醫院
嘉義長庚醫院
莊曜聰醫師
張坤正主任、林晏年醫師、洪佩琪護理師、
吳宏彬醫師、林圀宏主任
吳茲睿主任、李政鴻醫師、賴苑惠護理師
郭玟琪護理師、王奇彥醫師、林俊呈主任
陳建志主任、林東照醫師
黃宏凱醫師、簡思齊醫師
林伶蓁護理師、林祐賸醫師
南區
成大醫院
奇美醫院
屏東基督教醫院
高雄長庚紀念醫院
高雄榮民總醫院
陳儒逸醫師
施志遠醫師、葉珀琇醫師
吳榮州醫師、詹智鈞醫師
洪志凌主任、陳永隆醫師、陳煌中醫師
蕭相江醫師、葉同成醫師、江承鴻醫師
東區
台東馬偕
花蓮慈濟醫院
羅東博愛醫院
邱威儒醫師、廖峰慶醫師
謝仁哲主任、蔡劭謙醫師、劉維新醫師
陳朝欽醫師
1
:各區醫院依筆劃排序 2
:各醫院演講者依該院活動節目表出場順序
圖一、心動列車記者會,右起為林永國主任、葉勇信主委、邱春旺理事
長、張世霖秘書長與江碩儒醫師。
圖五、林永國主任在記者會現場講解自我檢測的要領。
圖二、邱春旺理事長接受媒體採訪。
圖三、張世霖秘書長接受媒體採訪。
圖四、葉勇信主委為現場記者及觀眾介紹心房顫動民眾衛教網網站。

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心律會訊 No.23

  • 1. 發 行 人:邱 春 旺 Chuen-Wang Chiou 發行單位:中華民國心律醫學會      (Taiwan Heart Rhythm Society) 地  址:10041臺北市中正區忠孝西路一段50號22樓之26 電  話:886-2-23821530 傳  真:886-2-23821528 網  址:www.thrs.org.tw I S S N :2 2 2 3 - 0 1 3 0 總 編 輯:  葉勇信Yung-Hsin Yeh 張世霖Shih-Lin Chang 本期主編:  祁 慶Po-Ching Chi 編 輯:  李政鴻Cheng-Hung Li 林祐賸Yu-Sheng Lin  張鴻猷Hung-Yu Chang 陳威達Wei-Ta Chen  陳偉華Wei-Hua Tang 陳永隆Yung-Lung Chen  黃姍惠Shan-Huei Huang 江承鴻Cheng-Hung Chiang  張伯丞Po-Cheng Chang 李柏增Po-Tseng Lee  賀立婷Li-Ting Ho 趙子凡Tze-Fan Chao  葉勇信Yung-Hsin Yeh 本 期 摘 要 Sep. 2016 VOL. 023Arrhythmia News P1 簡介Taiwan Board of Heart Rhythm Examiners P2 布魯格達症候群(Brugada syndrome)泰國示範手術心得 P4 出國進修心得 P6 心動列車543啟動健康心旅程--全台大串聯花絮 P7 EKG of the Month P8 脈動新聞 P10 研究新知 P16 2016 THRS秋季學術研討會 簡介Taiwan Board of Heart Rhythm Examiners 台中榮民總醫院 廖英傑醫師   IBHRE (International Board of Heart Rhythm Examiners) 是一個國際性的認證組織,用來認證電生理領域及植入性節 律器相關人員的專業能力,希望藉由最高標準的認證,來提 升從業人員的專業知識及照顧品質,讓病患能得到更好的臨 床照護。此一認證擁有高度世界上的公信力,然而台灣參與 的人數並不多,主要還是因為考試地點及費用的問題。有鑒 於此,中華民國心律醫學會希望也能在國內推行相似的認證 制度,對象是臨床相關的護理人員與技術人員。希望藉由認 證的方式,提高國內心律不整疾病治療的相關人員的專業。 除了資深人員能重新複習相關知識,也讓年輕的心血有努力 學習的目標。於是,TBHRE (Taiwan Board of Heart Rhythm Examiners)便在陳適安教授、邱春旺理事長及專業人員委員會 夏治平主任委員的催生之下誕生。   今年2016 TBHRE examination是第一次的認證考試。專業 人員委員會的成員們也是戰戰兢兢,畢竟大家都少有舉辦此 類認證的經驗。TBHRE examination的相關籌備工作,開始於 2016年2月22日召開第一次專業人員委員會會議,大致上討論 考試的方向、考試時間、定義考試人員的資格和考試的費用 等等。在夏治平主任委員統籌之下,2016年5月14日召開第二 次的專業人員委員會會議,確定細部的運作方式。考題的範 圍以美國專業人員考試的考古題為主。另外請18位全國電生 理醫師協助出題與解題,最後再由4位醫師篩選考題。此外, 當天會議也敲定了北中南三地各辦一場review course,由出題 解題的醫師出任講師,幫參與考試的人員做最後的複習。三 場review courses時間地點分別是 8月13日13:30-17:10台北張榮發國際會議中心1002室 8月20日13:30-17:10台中日月千禧酒店5F VEE05 8月27日13:30-17:10高醫附設中和醫院啟川樓6樓會議室 此外,考試的時間地點也做了確定,如下: 考試時間:105年10月1日(星期六) 14:00-15:40 考試地點:台中日月千禧酒店B2 Ballroom   在經過學會與各位講師的努力之下,終於完成的題目的 翻譯、校閱與篩選,三場的教育訓練課程也如期展開。根據 現場參與人士的口述,參與review courses 的人員非常踴躍 而且認真,從照片(圖一~四)中相信可以看出參與的人數有些 超出預期,甚至造成會場有些擁擠的感覺。筆者亦參與了台 中場的上課。除了日月千禧酒店的豪華氣派,參與的學員也 是十分踴躍。整個過程下來,相信所有的學員一定有抓住重 點,能夠在考試中順利通過。 值得一提的是,學會不惜重金在台中最高級的日月千禧酒 店舉辦考試,便是希望所有學員能在最舒適的環境中,沒有 壓力的完成這一次認證!雖然電生理領域的學問博大精深, 但是相信重點一定都是在考前複習的上課之中,只要有上課 的學員,一定都能順利通過認證。在這裡,筆者先預祝所有 考試人員,金榜題名!
  • 2. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國105年9月出刊THRS VOL.0232 布魯格達症候群(Brugada syndrome) 泰國示範手術心得 台北榮民總醫院 林彥璋醫師、鐘法博醫師   布魯格達症候群的特點在於右胸導成心電圖呈現ST 段升高及室性心動過速/心室顫動(VT / VF)相關之心因 性猝死(sudden cardiac death)。其發生率亦隨著不同地 的種族而有差異。因此,此病亦被證實為泰國年輕人第 二常見之猝死原因。此病主要的致病機轉在於SCN5A的 基因出現功能喪失,佔此病的20~30%。儘管去顫器能預 防布魯格達症候群的病人再次猝死,然而頻繁的心臟去 顫可能導致病人不適。再者,因藥物治療成效不彰,故 用電燒手術治療布魯格達症候群頻繁的室性心動過速/心 室顫動已成為一種替代的治療策略。過去,Nademanee 等首先證實針對布魯格達症候群患者其右心室流出通道 (right ventricular outflow tract)心外膜異常基質的消融能有 效降低心動過速/心室顫動的發生。最近研究亦顯示,針 對flecainide在右心室(RV)和右心室流出通道所誘發之 異常基質進行消融能消除的布魯格達症候群表型。 聖猷達醫療 陳瑞敏(Jill Chen)經理   這次很榮幸接受泰國Phramongkutklao Hospital Dr. Thoranis的邀請至泰國進行布魯格達症候群(Brugada syndrome)的示範手術。八月份的泰國依舊炎熱,但還算 舒服,我們一行三人於手術前一日下午下榻於飯店休息 後,緊接著第二天就是預定兩位病患的示範手術了。     第 一 位 患 者 是 一 位 3 2 歲 男 性 , 於 去 年 因 為 VF(Ventricular Fibrillation)被診斷為Brugada syndrome並 植入心臟去顫器,近幾個月來頻繁的心臟去顫治療,且 對心律不整藥物療效不佳,故安排此病人接受電燒手 術。在林彥璋醫師的解釋下,病人麻醉後便直接進行心 外膜穿刺術(Epicardial puncture)。在順利的進入心外包膜 後(epicardial space)。緊接著,我們運用Ensite Precision Module (SJM),配合多極導管(duodecapolar catheter)收 集病患竇性節律(sinus rhythm)的電生理訊號(圖一)。藉 由此導管,可在短時間內完成一個高密度的定位地圖, 同時能清楚的辨識出位於右心室出口處之心外膜delay 圖一、TBHRE review course台北場上課實況。 圖三、台中場學員們認真上課聽講。 圖二、TBHRE review course台中場上課實況。 圖四、TBHRE review course高雄場上課實況。
  • 3. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國105年9月出刊VOL.023 3THRS 圖二、鐘法博醫師(右一)及林彥璋醫師(右二)示範手術。 圖二、陳瑞敏(Jill)操作立體定位儀。 圖一、左圖為電燒前,紫色部分為Late potential。右圖為電燒後,Late potential已消失。 圖四、台灣團隊(中間三位)於泰國Phramongkutklao Hospital團隊於術後合影。 potential(圖一左)。接著,藉由誘發出VT/VF,運用pace- mapping的方法完成了一score map,而最佳score map的位 置亦位於late potential的區域。所以,我們便將此區域設 定為電燒治療的目標。經過電燒治療後,我們再次使用 高密度的電生理定位,確定於竇性節律時的late potential 已消失(圖一右)。最後,並運用相同的誘發策略,證實心 室顫動與心室心搏過速已無法誘發。   經過數小時的討論與午餐,我們進行第二位患者。 這是一個45歲男性患者,兩個月前因心室纖維顫動而接 受急救,之後亦接受心臟去顫器植入,植入後亦發生頻 繁的去顫治療。同樣地,由林醫師與鐘醫師共同講解與 示範,運用與第一位患者相似的定位及治療策略進行 電燒。電燒手術治療不但使心室纖維顫動於術後不能誘 發,於電燒治療過程中,心電圖中的Brugada pattern亦被 消弭。這是一個多麼讓人感到興奮的時刻!當然這也是 個非常成功的示範手術。這兩台手術,每一台手術平均 只花了兩個半小時結束了。在如此迅速且成功的示範手 術中,所有的泰國醫師們皆感受到台北榮總電生理團隊 所創造出來的奇蹟,身為隨行的我,也感到與有榮焉!   在這次的示範手術中,我也深深感受到,一個複雜 電生理手術的進步,是需要擁有一個好的老師的帶領與 合作無間的團隊及完整的設備才能創造出超級黃金組 合,造福更多的患者。感謝台北榮總陳適安教授及St. Jude Medical,讓我有機會參與這次的示範手術,也讓我 又再次讚嘆---台灣的電生理團隊在國際間所創造出的奇 蹟!
  • 4. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國105年9月出刊THRS VOL.0234 出國進修心得 高醫附設中和醫院 蔡維中醫師   科內的風氣以及老師的鼓勵,總是希望年輕醫師多 多出國去進修,而高醫對於出國進修也是非常的支持, 只是一直都沒有特別去想這件事會是我去完成。三年前 在一個因緣際會下,由賴文德教授的引薦到美國印第安 納州的陳鵬生教授實驗室做研究。沒有離開故鄉這麼長 時間的我,當然會有點怯步,不過在去美國之前,有幸 陳教授來台灣時,與陳教授討論了一下,頓時心理安定 了很多。第一次見到陳教授是在台北國際會議中心的演 講上,會後與陳教授一同用餐並討論了到美國的研究主 題。陳教授是相當慈祥且紳士的人,極富有創造力,很 多很多的想法在他的腦中打轉,這也是我在出國進修第 一個學習到的部分。因當時在陳教授實驗室的台大游治 節學姊會怕狗,無法進行狗的研究,因此陳教授想發展 的一個計畫 “腎動脈交感神經燒灼術對於狗的交感神經 影響” 便交由我來執行,恰巧當時高醫也正要發展腎動 脈交感神經燒灼術,而我對此也有興趣,因此這算是第 一個幸運的地方,可以一開始就作自己有興趣的主題。   雖然以前也常到美國開會,但去開會與真正生活在 美國當地,完完全全是兩回事,因此一開始也非常緊 張。幸運的是陳教授非常的貼心,到實驗室去找他報到 之後,叫我先花個兩週時間安頓,然後再開始著手於實 驗,不用著急。在台灣的時候,有跟在美國做研究工作 的朋友與學長姊討論,發現英文不太好的我,需要先補 強生活上的英文用語,而實驗室的英文大多是專有名 詞,反而比較不會有困難。所以在去美國前的半年就先 找英文老師一對一的學習英文。到了美國後,仍然覺得 很吃力,很多英文的溝通上,還是有難度,但很慶幸有 先補強自己的英文,不然還真的是鴨子聽雷。到美國之 後,很幸運的有房東夫婦的協助,很快的就安頓完畢, 把各項需要的文件和生活必需品搞定,可以快速的步入 研究的軌道。一到美國的時候,什麼事都是很新鮮的, 每件事都需要向房東以及當地其他台灣朋友學習,包含 辦理銀行帳戶、搭公車、上網買車、辦理車子的保險、 到加油站加油、信用卡申請、上特價網站找便宜的好貨 (實驗用器械也買得到喔!),以及便宜的機票訂購 等。一開始我是搭公車到實驗室,包含走路和等待公車 的時間,單程就得花上一個小時,不過這也讓我學習 到在美國搭大眾運輸工具的經驗(OS: Google map真好 用)。經過一個月左右的努力上網搜尋,終於買到滿意 而且便宜的原廠認證二手車,擺脫了每天花2小時在交通 上的困境,只是要花3個小時到隔壁州把買的車子開回來 (印第安納州當地車子賣的貴)。買到車之後,先是使 用國際駕照,隨即去考當地的駕照,而美國的駕照十分 好用,等同於身份證。有了這張駕照,在美國境內飛來 飛去就不需要再帶護照了!   生活上安頓好之後,隨即正式進入實驗室的生活 (圖一),當時先跟著早我兩個月去的泰國同事Golf 學習狗的開胸暨神經紀錄器(DSI-CCTP)植入手術(圖 二)。一開始先當Golf的助手,觀摩學習了幾台之後, 終於開始自己的計畫,除了將開胸手術及DSI植入術熟 稔之外,也著手致力於狗的腎動脈交感神經燒灼術(圖 三)。因為狗的解剖構造與人稍異,其腎動脈比人的小 很多,絕大多數直徑都是小於4mm,所以在燒灼的難度 上,比人的腎動脈交感神經燒灼要困難很多,花了好些 力氣去將這個術式熟練。幸運的是在術式熟悉之後,不 管是2mm的小血管還是附加腎動脈,仍然可以成功執行 燒灼!(其實也是因為實驗用的狗非常昂貴,一隻就要 美金1500元,自己告訴自己,要替老闆省錢,不可以失 敗太多隻狗!)在實驗室的生活除了手術,整理資料之 外,每週還得要做研究進度報告,這是個練習英文以及 簡報製作訓練的好機會。在跨不同國家,不同種族,不 同專長研究人員的研究討論會上,以同樣的英文溝通, 有著不同的口音,不同的思考邏輯,不同的背景強項, 但都能激起很多不一樣的火花與想法。這是在以往的醫 圖一、貫穿印第安那大學各個校區的磁浮小火車。要到動物房和手術室 都得搭這個! 圖二、執行狗的開胸手術以及DSI植入術。
  • 5. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國105年9月出刊VOL.023 5THRS 療以及研究環境裡所沒有遇到的,也讓我多了很多的靈 活的想法。研究上總是會遇到困難,而這時就可以找實 驗室裡不同背景的研究人員討論,往往可以得到很多有 用的幫助,也嘗試著自己動手去做一些實驗用的東西來 讓實驗順利進行。這時候另一件十分幸運的事情是在陳 教授的實驗室結識了同樣來自台灣的前輩台大游治節學 姊、薛家翔博士以及長庚詹益欣醫師。在實驗上以及研 究的能量上他們給了我許多寶貴的意見以及幫助。   在幸運的完成第一個計畫後,適逢薛博士另有高 就,而將其手上的小鼠 optical mapping 全光學定位心律 不整的研究計畫移交到我手上。小鼠的optical mapping 難 度頗高(圖四),讓我真正體會到實驗室和臨床工作的 差別。臨床工作只要遵循治療指引,基本上不會有太大 的問題,而實驗室工作,有著極大的不確定性,有很多 的疑難排解,有很多的困難要克服,就算完全遵守實驗 草案做,也都有可能會失敗或者得到不盡然相同的實驗 結果。此一計畫歷經三任研究員,包含了第一任的長庚 張伯丞醫師,第二任的薛家翔博士和第三任的我。除了 前輩們的指導下,也去觀摩了別的實驗室的作法,最終 在薛博士、詹益欣醫師以及交大林顯豐教授的親自指導 下,讓我又多學會了一項實驗技巧 optical mapping,也順 利幸運的完成這一項計畫。   除了在實驗室努力做實驗,收集資料以外,也是得 盡量投稿各大學會年會的摘要,將自己的研究成果與世 界各國的人分享。陳教授非常支持實驗室的同事們投 稿,也都會親臨海報前面去指導,順便監督大家有沒有 好好的在海報前面與各國的研究者介紹並討論我們實驗 室在做的東西。在美國做的腎動脈交感神經燒灼術研究 很幸運的投稿了三次美國心律學會年會都有接受,而這 三次在海報前與各個國家的研究者溝通並討論是非常寶 貴的經驗,也讓我學習到很多,看的更廣。   摘要發表之後,最終當然還是得把自己研究的成果 寫成文章並投稿到心目中理想的期刊。文獻的閱讀、整 理、資料的統計、圖與表的製作,還有最後討論的部 分,陳教授都有很精實的要求,這也讓我學會了很多以 前不會的技巧。可以自己把資料做出統計且跑出結果、 做出很漂亮的圖形和表格來放在文章中,這些都是很大 的成就感!最後文章在經過眾多共同作者以及通訊作者 陳教授的建議與修訂後,變的文句非常通順而且精簡, 雖然跟自己一開始寫的很不一樣,不過這裡面也讓我學 習到了英文寫作的技巧。   在美國過的這兩年兩個月,真的讓我成長非常非常 的多。在生活上,從以前的生活白癡升級到自己可以處 理很多事情,可以煮菜、甚至幫自己剪頭髮!在醫學研 究上,讓我學習到很多的研究技能,最重要的就是 “腎 動脈交感神經燒灼術” 、”交感神經量測技術” 與 “optical mapping”,更幸運的是,我把這些技能都帶 回台灣繼續發展!而在研究技能的學習之外,多了很多 靈活的想法,得到自己動手並對研究困難的疑難排解能 力,這些對我而言更是寶貴的成長。十分感謝陳教授這 兩年來研究上的指導以及照顧,我只能以回台灣繼續延 續美國的研究,與陳教授繼續合作來完成相關的研究以 作為報答。更要感謝賴教授當初給我機會出國進修,感 謝科內同仁分擔我的工作,希望將我在國外所學帶回台 灣,提升研究的能量,對師長與同事們有所回饋! 圖三、執行狗的腎動脈交感神經燒灼術。 圖四、Optical mapping 實驗設備。
  • 6. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國105年9月出刊THRS VOL.0236 心動列車543啟動健康心旅程-- 全台大串聯花絮 衛生福利部桃園醫院 祁栢慶醫師   上一期THRS NEWS頭版為各位報導的心動列車於6 月30日舉辦記者會後正式啟動健康心旅程(圖一~圖五), 並在七月進行全台大串聯—北中南東共22家醫院(表一) 於同一天舉辦心房顫動衛教宣導座談會。這是台灣參與 亞太心律醫學會APHRS在2016年7月推廣的房顫衛教宣 導活動之一,目的在於增加民眾對於心房顫動的認知。 一同參與的國家還包括澳洲、中國、香港、印度、馬來 西亞、紐西蘭、巴基斯坦、菲律賓、新加坡、泰國及越 南,一起在今年七月於國內廣為宣傳心房顫動的重要 性。THRS是第一個提出心動列車543房顫—自我檢測要 領的醫學會。由於主要推廣的內容在22期都已向讀者報 告,詳細資料在網路上(http://www.afhealthcare.org.tw/) 都可隨時查閱。小編在這裡跟各位分享記者會的精采花 絮,以及全台22家醫院大串聯的主力推手(表一)。有這些 專家的耕耘努力,在台灣的推廣心房顫動宣導並且提供 患者進一步的治療,改善患者的生活品質,挽救生命, 功不可沒。 表一、心動列車五四三,2016年7月全台大串聯22家醫院及演講者 北區1 主要演講者2 台大醫院 台北慈濟醫院 台北榮民總醫院 林口長庚醫院 淡水馬偕醫院 國泰綜合醫院 萬芳醫院 游治節醫師 謝建安醫師、鄭詩璁醫師 張珽詠醫師、張世霖醫師、郭宜蘭護理師 溫明賢主任、王俊傑主任、吳家棟醫師、 張伯丞醫師、葉勇信醫師 李應湘醫師 柯文欽主任、黃奭毓醫師、楊惠萍營養師 林永國主任、莊正彥醫師、鄭和順醫師 中區 中山附醫 中國附醫 台中榮民總醫院 台中榮總嘉義分院 彰化秀傳醫院 彰化基督教醫院 嘉義長庚醫院 莊曜聰醫師 張坤正主任、林晏年醫師、洪佩琪護理師、 吳宏彬醫師、林圀宏主任 吳茲睿主任、李政鴻醫師、賴苑惠護理師 郭玟琪護理師、王奇彥醫師、林俊呈主任 陳建志主任、林東照醫師 黃宏凱醫師、簡思齊醫師 林伶蓁護理師、林祐賸醫師 南區 成大醫院 奇美醫院 屏東基督教醫院 高雄長庚紀念醫院 高雄榮民總醫院 陳儒逸醫師 施志遠醫師、葉珀琇醫師 吳榮州醫師、詹智鈞醫師 洪志凌主任、陳永隆醫師、陳煌中醫師 蕭相江醫師、葉同成醫師、江承鴻醫師 東區 台東馬偕 花蓮慈濟醫院 羅東博愛醫院 邱威儒醫師、廖峰慶醫師 謝仁哲主任、蔡劭謙醫師、劉維新醫師 陳朝欽醫師 1 :各區醫院依筆劃排序 2 :各醫院演講者依該院活動節目表出場順序 圖一、心動列車記者會,右起為林永國主任、葉勇信主委、邱春旺理事 長、張世霖秘書長與江碩儒醫師。 圖五、林永國主任在記者會現場講解自我檢測的要領。 圖二、邱春旺理事長接受媒體採訪。 圖三、張世霖秘書長接受媒體採訪。 圖四、葉勇信主委為現場記者及觀眾介紹心房顫動民眾衛教網網站。
  • 7. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國105年9月出刊VOL.023 7THRS 圖一 圖二 E K G o f t h e M o n t h Inadvertent ventricular pacing by dislodged atrial lead 萬芳醫院 陳威達醫師   某病人因為sick sinus syndrome而接受了雙腔心律 調節器的置入手術。在置入後,心電圖呈現了規律的 一窄、一寬、一中等寬度的QRS complex心跳 (圖一)。 胸部X光呈現了心房導極脫落,進入了右心室 (圖 二)。   窄的QRS心跳,其實是竇性心跳,但因為心房導 極已經脫落,被心律調節器認定是一個VPC。心律調 節器為了避免VPC導致的low cardiac output 而造成昏 倒,接著就給了一個心房電刺激,而這個心房電刺激 就順著脫落入心室的導極,刺激了右心室,因而產生 了一個寬的QRS complex心跳。緊接著,此病人本身 的sinus rhythm將心房去極化了,但是因為心房導極 已經脫落進入心室,所以心律調節器無法感受到心房 的去極化,所以又再給了一次的心房電刺激。這次的 電刺激,再度capture RV,並且與本來就剛好出現的 sinus rhythm形成了fusion beat,所以就形成了一個中 等寬度的QRS complex。 因此,形成了一個窄、寬、 中的循環。   此病人在重新放置心房導極後,就不再出現此種 心電圖波型。病人也於手術傷口復原後順利出院。
  • 8. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國105年9月出刊THRS VOL.0238 媒 體 及 學 會 新 聞 脈新 動聞 台北市立聯合醫院忠孝院區 黃彥彰醫師 1. 接受左心室輔助裝置後發生的心室心律不整與預 後無相關 Ventricular Arrhythmia Common after LVAD: No mortality association, but study was retrospective and small Nicole Lou // Cardiology news from MedPageToday 2016/7/11   在接受左心室輔助裝置(continuous-flow left ventricular assist device, LVAD)植入後,常見心室心律 不整(Ventricular Arrhythmia) 的發生。但其發生與預後 並沒有相關性。   荷蘭鹿特丹的Erasmus醫學中心的Sing-Chien Yap博 士和他的同事於JACC (Journal of the American College of Cardiology)上發表了這項研究。平均追蹤17.3個月 後,30.4%的LVAD接受者發生了心室心律不整。然 而,心室心律不整與死亡(HR 1.10,95% CI 0.63- 1.95)、心臟移植(HR 0.99,95%CI 0.63-1.55),或 是兩者的組合(HR 0.98,95%CI 0.69- 1.41)皆無相 關。204位患者在2006年至2015年間於兩個的荷蘭醫學 中心接受LVAD植入。大多數的患者都是預計日後接 受心臟移植手術而放置(93.6%)。心室心律不整發 生的頻率呈現U形曲線。最常在植入LVAD後的第一個 月(17.6%)發 生之後發生率逐漸下降,於術後15到 18個月(2.7%)至谷底,然後再度攀升。雖然在接受 LVAD後發生心室心律不整與死亡率之間並沒有實質 性的關係,仍有4.8%的患者因為“難以控制的心律不 整”而迫切需要接受心臟移植。在整個研究中,43.1% 患者最終得到了心臟移植而27.9%患者死亡。於追蹤 1 年時,心臟移植和死亡的比率分別為18.6%和11.8%。   結論:缺乏與死亡率的關聯,可能反映了LVAD 能夠提供一定程度的心輸出量,無論心律不整發生與 否,都可以阻止猝死的發生。但這是一個個案數較小 的研究,可能削弱心室心律不整的潛在的長期負面影 響。 2. Brugada症候群的新時代:較多的病患與較輕微 的臨床症狀 Brugada Syndrome: 'New Era' of Milder Disease at Diagnosis: Better Patient Identification Seen in European Registries Nicole Lou // Cardiology news from MedPageToday 2016/8/01   於2016 JACC 8月出版文章探討近幾年診斷的 Brugada症候群患者於臨床表現上顯得較輕微。這項 歐洲的研究納入447例第一個在他們的家庭被診斷 為Brugad症候群的患者。研究族群被分為於1986年 至2002年確診(N = 165),及2003年至2014年確診 (N = 282)。平均追蹤50個月。於2002年之前被確診 Brugada症候群的患者則有較明顯的臨床症狀,如較高 猝死的機率(12.1% vs. 4.6%,P = 0.005),更容易以 電刺激誘導心律不整(34.4% vs. 19.2%,P <0.001), 更容易呈現自發Type 1心電圖(50.3% vs. 26.2%,P = 0.0002)。2002年前確診的患者具有相對較高的心律不 整年發生率(2.5% vs. 1.8%,P <0.001)、復發性心 律不整(19% vs. 5%,P = 0.007)和ICD的不當的電擊 (inappropriate shocks, 26.6% vs 12.1%,P = 0.026)。   結論:由於有更佳的診斷工具,而使得Brugada 症候群患者在臨床症狀較輕微時即被診斷出來。因此 我們會面對較多的Brugada症候群病患與較輕微的臨 床症狀。確診為Brugada綜合徵相對年輕患者可能受 益於ICD治療相關的額外生命年。 3. Brugada症候群:皮下植入式心臟去顫器可能導 致不當電擊 Brugada Syndrome: Subcutanous ICDs Linked to Misfires: Sensing particularly difficult with dynamic ECG morphology Nicole Lou // Cardiology news from MedPageToday 2016/8/03   在2016 年8月JACC的一項研究報告中,Louise R.A. Olde Nordkamp博士與他的同事指出Brugada症候 群患者在心電圖波型轉變時可能會有受到皮下植入 式心臟去顫器(subcutaneous implantable cardioverter- defibrillator, sICD) 不當電擊(inappropriate shocks)的危 險。這項研究包括平均年齡為49歲的88位Brugada症候 群患者,其中21人有type 1心電圖波型,而其中 47%為 男性。其中24%具有為type 1心電圖波型的患者因為T 波的變化而導致在進行ajmaline testing時機器波型分析 失敗。“隨著時間的推移和或是發生發燒的情形,具 有type 2或是type3 心電圖波型的Brugada症候群患者, 可能改變為type1心電圖波型”,作者指出“這些患者 具有被不當電擊的風險”     結 論 : 對 於 可 能 呈 現 t y p e 1 心 電 圖 波 型 的 Brugada症候群患者,若使用皮下植入式心臟去顫 器,需要特別注意去顫器因為心電圖波型判讀困難而 導致的不當電擊。 4. 心房顫動:敗血症可能會增加抗凝血劑出血的風 險 Atrial Fibrillation: Sepsis Boosts Anticoagulation Bleeds Gloria Rothenberg// Cardiology news from MedpageToday 016/8/04   在2016年8月JAMA Cardiology一項研究中指出,
  • 9. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國105年9月出刊VOL.023 9THRS 對於心房顫動病患發生敗血症後給予抗凝血劑會增 加出血的風險,但沒有減少缺血性中風的風險。該分 析包括來自2010年7月至2013年6月間平均年齡75歲的 38582例患者,收集及分析抗凝血劑治療和缺血性中 風與出血相關性。使用抗凝血劑的患者更容易有顯著 的臨床出血(RR 1.21,95%CI 1.10-1.32),且沒有減 少患者的缺血性中風的發生(RR 0.94,95%CI 0.77- 1.15)。作者指出,儘管因敗血症住院治療的心房顫動 患者具有發生缺血性中風的高風險,目前沒有足夠的 證據支持常規使用抗凝血劑作為一種預防措施。需要 更多的研究,包括理想的隨機臨床試驗,以進一步評 估對於住院治療敗血症期間於心房顫動患者使用抗凝 血劑的益處與風險。   結論:對於心房顫動患者因敗血症住院治療,目 前沒有證據支持常規使用抗凝血劑預防中風的作法。 而且有可能會增加出血的風險。 5. 心房顫動:增加心血管支架放置後的風險 Afib: Poor Short-Term Outcomes More Common After Stenting Nicole Lou // Cardiology news from MedPageToda 2016/8/22   美國密西根大學Ann Arbor心血管中心的Hitinder S. Gurm醫師,和他的同事今年在JACC發表了一項研究。 當中指出心房顫動增加了多項冠狀動脈介入後的風 險,包括了術後出血(OR 1.32,95% CI 1.15-1.52)、 心臟衰竭(OR 1.33,95%CI 1.17-1.52)、心源性休克 (OR 1.26,95%CI 1.08-1.48),和住院死亡率(OR 1.41,95%CI 1.18-1.68)。這項觀察性研究共有113283 例進行進行冠狀動脈介入的患者,其中包括13912例具 有心房顫動的病史(12.3%)。在心房顫動的病史的病 患中,選用裸金屬支架的比例較高(27%比18%)。 此研究中,心房顫動的病史的比例在各個醫院中變化 很大(從2.5%至18.4%)。其中具有心房顫動的病史 的患者有較高比例的老年人,和具有較多的充血性心 臟衰竭、心肌病、腦血管疾病,和慢性肺疾病的病 史。   作者指出“藥物支架在13年間在臨床上廣泛的使 用,如果我們保守估計PCI患者中有5%的心房顫動的 病史,我們可能對患者已經進行了至少25萬次藥物支 架的植入。但是我們今天關於支架選擇最好的證據僅 包括了入選573例患者的隨機試驗。我們必須做得比這 更好”。   結論:心房顫動可能增加冠狀動脈介入術後的風 險,關於支架的選擇則需要更多的研究。 6. 具有心房顫動病史的癌症病患可以承受新型口服 抗凝血劑 Cancer Patients with Afib Tolerate NOAC Ed Susman// Cardiology news from MedPageToday 2016/8/30   從ARISTOTLE研究結果的事後分析發現,心房 顫動患者中,正在或是過去12個月內接受癌症治療的 患者似乎對於新型口服抗凝藥物耐受良好。與warfarin 相比使用apixaban(Eliquis)的157例活躍癌症(active cancer)患者,可以減少70%的不良預後(P = 0.04), 其中包括中風、系統性栓塞、心肌梗塞致死的複合 終點。在沒有癌症的患者中,與warfarin相比使用 apixaban(Eliquis)治療則可降低14%的不良預後。美 國杜克大學醫學中心的Renato Lope醫學教授表示“我 們的研究結果是令人欣慰的。癌症患者有較高中風的 機率,可以安全地使用apixaban來預防”他說。 “結果 是有前途的,需要進一步的研究。”在評論這項研究 中,美國心臟協會發言人Elliott Antman教授指出“在 這項研究中的癌症患者數量很小,但它確實指出與 warfarin相比使用apixaban治療是安全的。但是,這是 在相對少數有活躍癌症的病人上提供分析的解釋。” 在ARISTOTLE中,6.8%的患者有癌症病史,但只是 其中的157有活躍癌症或是過去12個月內接受過癌症治 療。大部分癌症是前列腺癌、乳腺癌、膀胱癌和結腸 癌的實體腫瘤。其中81例活躍癌症使用warfarin治療的 患者中,有5次中風或系統性栓塞、3例缺血性中風、1 個心肌梗塞死亡和1例肺栓塞。而在與使用apixaban的 73例活躍癌症的病患中,這些事件皆沒有發生。   結論:目前的證據顯示,在癌症患者中使用新型 口服抗凝血劑是安全而且有效的。 7. 研究顯示新型口服抗凝血劑的逆轉劑有效 NOAC Antidote Works, Study Finds Crystal Phend // Cardiology news from MedPageToday 2016/8/31   研究人員指出對於所有的新型的口服Xa因子 抗凝血劑的新型逆轉劑顯示了它效果。儘管美國食 品藥品管理局上週表示,它希望在批准前有更多的 證據。來自安大略省漢密爾頓的McMaster大學的 Stuart J. Connelly醫師,於NEJM線上和在羅馬的歐 洲心臟病學會會議中發表了ANNEXA-4的研究結 果。當注射andexanet alfa後,抗Xa因子活性在服用 rivaroxaban (Xarelto)的患者減少了93%,而在使用 apixaban (Eliquis)的患者減少了89%。缺乏逆轉劑一 直是新型口服抗凝血劑在臨床使用上所遭遇的問題。 Dabigatran(Pradaxa)是經FDA批准的第一個新型口服抗 凝血劑,它是唯一一個是直接凝血酶抑製劑。而其逆 轉劑,idarucizumab(Praxbind),在2015年10月獲得 美國FDA的銷售許可。而目前欠缺的逆轉劑則是針對 其他Xa因子抑製劑,包括rivaroxaban、apixaban,和最 新edoxaban(Savaysa),以及注射型的抗凝劑。在8月 中旬美國FDA扣留代理的批准,理由是需要提供包括 edoxaban和enoxaparin (Lovenox) 兩個抗凝血劑上標示 的適應症。 FDA還表示,要求對於該公司上市後的提 案進一步審查。該ANNEXA-4研究包括67例可評估患 者的數據,但他們都不是接受edoxaban。這些病人的平 均年齡是77歲,他們大多有“心血管疾病”,而出血 事件是胃腸道出血或顱內出血。平均起來,andexanet 在新型口服抗凝血劑給藥後小於5小時內施用。在 andexanet輸注結束4小時後,在接受rivaroxaban的患 者上減少39%抗因子Xa活性而在的接受apixaban的患 者上則減少了30%。在andexanet輸注後12小時,在療 效的分析中47個病例有37例臨床止血的效果被判定為 很好或是優秀(79%; 95%CI 64-89%)。而在30天的
  • 10. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國105年9月出刊THRS VOL.02310 追蹤期間,血栓性事件則是於67個病例中發生了12例 (18% )。   結論:新型口服抗凝血劑的逆轉劑在研究中顯示 了它效果。而目前仍需要等待FDA的核准。 8. 植入式心臟去顫器無法減少非缺血性心衰竭的死 亡率 ICD Doesn't Reduce Mortality in Non-Ischemic HF Crystal Phend// Cardiology news from MedpageToday 2016/9/1   DANISH隨機研究顯示,植入式心臟去顫器 (Implantable cardiac defibrillators, ICD)無法減少由 非缺血引起心臟衰竭病患的死亡風險。哥本哈根大學 的Lars Kober醫師在NEJM發表的研究指出,在68個月 的追蹤期間,接受植入式心臟去顫器的病患與接受常 規醫療的病患發生任何原因的死亡上沒有顯著的差異 (HR 0.87, 95% CI 0.68-1.12, P=0.28)。該試驗 - DANISH 研究,以評估ICD對於非缺血性收縮性心臟衰竭患者 的療效 - 包括了556例患者隨機接受ICD,另外560例患 者接受常規治療,其中可能包括使用心臟再同步化治 療(兩組患者中皆有58%接受CRT)。研究對象皆是 非冠心病引起的左室射血分數35%或更低的收縮性心 臟衰竭病患。雖然在年齡68歲或更年輕的患者接受ICD 治療有降低死亡率(HR 0.64,95%CI 0.46-0.91), 但在較年長患者上則沒有統計學上的差異(HR 1.2, 95%CI 0.81-1.72)。在預防心源性猝死有益處(4.3% with ICD versus 8.2% without, HR 0.50, 95% CI 0.3-0.82, P=0.005),但是在預防心血管疾病總體死亡或非心血管 因素死亡上則沒有明顯益處。   結論:以DANISH隨機研究的結果而言。對於非缺 血性心臟衰竭的病患,植入式心臟去顫器無法降低死 亡率,特別是針對年齡68歲以上年齡較大的病患。 9. 新一代抗凝血劑可用於房顫電擊整流術 NOAC Works for Afib Cardioversion Peggy Peck // Cardiology news from MedPageToday 2016/9/6   近日發表於Lancet的ENSURE-AF試驗發現,新一 代口服抗凝藥物(NOAC)與傳統標準房顫抗凝血藥 物(warfarin/enoxaparin)的房顫電擊整流效果並無明 顯差異。這是第一個比較NOAC與warfarin/enoxaparin 電擊整流術效果的大規模試驗。該試驗收錄了2199位 進行房顫電擊整流治療的近期發生(48小時~12個月) 非瓣膜性房顫患者。受試者隨機分派接受每天edoxaban 60mg或enoxaparin與warfarin治療。肌酐清除率或體 重較低者或同時使用glycoprotein inhibitor的患者可將 enoxaparin劑量減至每天30mg。在ENSURE-AF試驗 中,電擊整流後28天時edoxaban的主要有效性綜合終 點(腦中風、系統性栓塞事件、心肌梗塞與心血管死 亡)與標準治療組分別發生了5 vs 11例終點事件(0.5% vs 1%, OR 0.46, 95% CI 0.12 to 1.43)。   德國St. Vincenz Hospital的Andreas Goette表示,兩 組患者的主要安全性終點(嚴重出血及非嚴重但臨床 明顯的出血)發生率約為1%。(OR 1.48, 95% CI 0.64 to 3.55)。雖然本研究只使用了edoxaban,但將卸任 的美國心臟學會理事長--黎巴嫩Dartmouth-Hitchcock Medical Center 的Mark Creager認為我們可以將此結論 合理的外推到其他非維生素K口服抗凝劑—rivaroxaban 與apixaban。這與以往的NOAC房顫治療試驗結果一 致。Goette等人表示,NOAC似乎是安全可耐受的, 這類藥物作用迅速,能夠作為肝素加warfarin的替代治 療。兩種策略效果的一致性將進一步促進NOAC的應 用。在安全有效性相似的前提下,使用方便是相當重 要的。然而ENSURE-AF試驗中部分19家醫學中心使用 經食道心臟超音波(TEE),其他中心則沒有使用。在 當期Lancet的評論中提到,如果沒有TEE作為確認,則 需仔細評估電擊整流前3周的NOAC服藥遵從性。   結論:NOAC的實用優點在於藥物可以快速作用 且有可靠的抗凝血效果,可以做為房顫電擊整流治療 前後的抗凝血治療。 Atrial Fibrillation and Ventricula Tachycardia Ablation News 衛生福利部桃園醫院 祁栢慶醫師 三軍總醫院 洪元醫師 The American Journal of Cardiology, on Jun 29, 2016 Effect and Significance of Early Reablation for the Treatment of Early Recurrence of Atrial Fibrillation After Catheter Ablation 作者: Yanagisawa S, Inden Y, Kato H, et al.   背景:以“早期再電燒”治療房顫電燒術後早期復 發鮮少被報告。本篇研究評估房顫電燒術後的空白期三 個月內發生早期復發的患者,包括陣發性及持續性房 顫,使用早期再電燒治療的有效性及顯著意義。   方法及結果:共874位房顫患者接受電燒術治療, 其中389(45%)有早期復發。這些復發的患者當中有78位 接受早期再電燒。一共132位配對的患者(66位在早期再 電燒組,66位在非早期再電燒組,82位是陣發性房顫) 收錄做分析。平均追蹤15.4個月,有接受早期再電燒的 患者的復發率明顯較沒有做的患者低(29位[44%] vs 42 位 [64%],p = 0.023)。早期再電燒的益處在陣發性房顫 的病人尤其明顯(p=0.008)。但此顯著益處未在持續性房 顫的病人身上發現(p=0.774)。不過非早期再電燒的病人 研究新知
  • 11. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國105年9月出刊VOL.023 11THRS 當中,有24位(36%)過了空白期3個月後也沒有心房顫動 或心房過速的復發,即便他們沒有接受任何的再電燒治 療。再次電燒的總次數在早期再電燒組較非早期再電燒 組多(1.2 ± 0.5 vs 0.4 ± 0.6, p <0.001)。此外,在追蹤期 間早期再電燒組病人心律不整門診的平均次數較晚期再 電燒組少。   結論:以“早期再電燒”治療房顫電燒術後早期復 發或許能有效預防後續房顫的復發,尤其對於陣發性房 顫的患者更為有效。 Circ Arrhythm Electrophysiol. in Jul;9(7), 2016 Left Atrial Appendage Electrical Isolation and Concomitant Device Occlusion to Treat Persistent Atrial Fibrillation. A First-in-Human Safety, Feasibility, and Efficacy Study 作者: Sandeep Panikker, Julian W.E. Jarman, Renu Virmani, et al.   背景:左心耳電氣阻隔有助於持續性房顫電燒手術 的結果。但由於失去左心耳機械功能則可能增加血栓栓 塞風險,曾有人報告在傳統電燒手術時同時進行左心耳 電氣阻隔及封堵手術。本篇作者更進一步的評估持續性 房顫的病人接受該術式的可行性安全性及有效性。   方法及結果:超過一年的持續性房顫患者(年齡: 68± 7歲;左心房徑:46±3毫米,房顫期間:25±15個 月)接受房顫電燒術、左心耳電氣阻隔及封堵手術。實 驗組以1:2的人數比例和未接受左心耳術式的對照組比 較。在22位接受電燒術的病人中,20位可達到左心耳電 氣阻隔。當中17位(85%)發生術中左心耳電氣再連接, 大多數再連接發生在左心耳前上部,且重複電燒可再次 完成阻隔。左心耳封堵手術在這20位患者皆可成功進 行,而未發生主要的術中併發症。術後45天及9個月的 影像追蹤確定裝置的位置是否滿意且沒有心包膜積液的 併發症。其中一位患者(5%)因為殘留間隙大於5毫米而 需要抗凝劑治療。其餘19位患者(95%)在術後3個月後停 止使用warfarin。在沒有使用抗心律不整藥物的狀態下, 經過單一次術式後至12個月沒有房顫的機率在實驗組 (19/20,95%)顯著高於對照組(25/40, 63%, p = 0.036)。 經 過1次電燒術及≤2次(平均1.3)術後沒有心房過速的比例 為12/20 (60%)及18/20 (90%)。   結論:持續性房顫的電燒術時,可同時進行左心耳 電氣阻隔及封堵手術。該術式可改善持續性房顫的電燒 術的成功率以及免除對抗凝劑的長期使用需求。 Circ Arrhythm Electrophysiol. in Aug;9(8), 2016 Redefining the Blanking Period after Catheter Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation Insights From the ADVICE (Adenosine Following Pulmonary Vein Isolation to Target Dormant Conduction Elimination) Trial 作者: Stephan Willems, Paul Khairy, Jason G. Andrade, et al.   背景:房顫電燒術後患者很常見到早期復發心房 過速的情形。目前治療指引建議術後三個月為空白期 (blanking period)。本研究目的在探討三個月內的早期復 發是否對晚期復發有意義。   方法及結果:ADVICE (Adenosine Following Pulmonary Vein Isolation to Target Dormant Conduction Elimination)試驗中,共401位陣發性房顫的病人接受肺靜 脈阻隔術後繼續電話追蹤12個月。若是空白期間三個月 內發生超過30秒的心房過速則歸類為早期復發。共179位 患者(44.6%)有早期復發,當中53位的早期復發發生在術 後第一個月,44位在第二個月,83位在第三個月。未發 生早期復發的病人在術後一年時沒有發生有症狀的心房 過速的比率是77.2%;該比率在第一個月、第二個月、第 三個月有早期復發的病人分別為62.6%、36.4%、7.8% (p 值小於0.0001)。早期復發在第一個月、第二個月及第三 個月的相對危險比分別為1.84、4.45及9.64。   結論:本研究驗證陣發性房顫電燒術後空白期的使 用性,但是對於90天的切點提出質疑。尤其在第三個月 才發生早期復發的病人有超過九成發生晚期復發。然 而,對於這些早期復發的患者是否在90天內例行重複電 燒術仍需更進一步的研究。 Circulation. 2016 Aug 23;134(8):599-610 Trajectories of Cardiovascular Risk Factors and Incidence of Atrial Fibrillation Over a 25-Year Follow-Up: The ARIC Study (Atherosclerosis Risk in Communities) 作者:Norby FL, Soliman EZ, Chen LY, et al.   背景:過去的研究尚未闡述心血管危險因子的進展 時間軌跡和房顫之間的關係。作者分析在長達25年以上 的ARIC試驗(Atherosclerosis Risk in Communities),評估 心血管危險因子的軌跡和房顫發生率之間的關係。   方法:作者分析2456位發生房顫患者以及6414位對 照組個案的心血管危險因子時間軌跡,並且更進一步確 定10559位沒有房顫的個案(平均年齡67歲,52%男性, 20%黑人)心血管危險因子軌跡和房顫發生率的關係。在 1987到2013年間經過5項檢驗測量危險因子並且持續監測 包括房顫在內的心血管事件。作者製出危險因子的盛行 率及心血管結果在房顫診斷前後的模型。危險因子的軌 跡的判斷是使用潛伏混和模式。房顫發生的危險性是使 用Cox models檢視。   結果:腦中風、心肌梗塞及心衰竭的盛行率在接近 房顫診斷前明顯增加。房顫患者相較於對照組在診斷房 顫的15年之前,所有的心血管危險因子都是增加的。作 者更進一步識別每個心血管危險因子的時間軌跡。普遍 來說,長時間暴露於心血管危險因子的個案的房顫風險 是增加的。   結論:房顫患者的心血管危險因子盛行率在診斷房 顫前許多年就已經增加。本研究分析指出各個危險因子 不同的時間軌跡,也強調它們對房顫致病過程不同的角 色。
  • 12. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國105年9月出刊THRS VOL.02312 Heart Rhythm, on July 22, 2016 Characterization of the Epicardial Substrate for Catheter Ablation of Brugada Syndrome 作者: Pei Zhang, Roderick Tung, Zuwen Zhang, et al.   背景:先前的研究顯示於右心室出口(RVOT)進行電 燒可以改變Brugada syndrome (BrS)患者心臟容易發生VT/ VF的電生理特性。這個實驗是探討BrS患者心臟容易造 成VT/VF的特質與可能機轉,並評估在這類族群進行電 燒後的長期預後。   方法:這個實驗收錄來自兩個醫學中心共11位BrS 患者,這些患者接受心外膜(epicardial RVOT)與心內膜 (endocardial RVOT)的電生理解剖標測(Electroanatomic mapping),並在傳導緩慢的部位進行電燒,且進一步分析 相關的指數如心外膜與心內膜間的傳導分散(transmural dispersion of late activation)及低電位區等。   結果:全部11位符合BrS診斷的患者中,有9位是心 電圖表現type 1 BrS pattern,另外2位是利用藥物誘發其表 現。這些患者皆發現在右心室出口的心包膜前側(anterior epicardial RVOT)有局部傳導緩慢的地方(78.79 ± 19.87ms vs 58.93 ± 10.11 in epicardial RV and 59.87 ± 12.61 ms in endocardial RVOT),且這些地方的電位相對較低(0.97 ± 0.48 mV;平均斑痕區域 19.8 ± 25.9 平方公分)。於心包 膜外進行電燒可以使表現BrS Type 1的心電圖回復正常 且73%的病人在25 ± 11個月的追蹤期間沒有VT/VF的發 生。   結論:在BrS患者可以在右心室出口的心包膜前側 發現有相對低電位且傳導較慢的區域。心電圖上呈現 J-point與ST段上升與心外膜-心內膜傳導分散有關。在經 過電燒後,即使心電圖恢復正常型態,還是有VT/VF的再 發生,因此在BrS病人治療的部分,ICD置放是相當重要的 一環。 Circ Arrhythm Electrophysiol. on Aug 11, 2016 Long-Term Outcomes of Catheter Ablation of Ventricular Tachycardia in Patients with Cardiac Sarcoidosis 作者: Daniele Muser, Pasquale Santangeli, Rajeev K. Pathak, et al.   背景:類肉瘤(sarcodosis)是一個因為淋巴球活 化導致的全身性發炎疾病,其中心臟類肉瘤(cardiac sarcodosis)是較少見的臨床表現且可能合併心律不整如 房室間阻斷或心室心搏過速(VT)。在這類患者身上實施 心室心搏過速電燒手術十分具有挑戰性,原因包含這類 患者心臟結構的複雜性較高與類肉瘤疾病的進展等。此 實驗主要探討電燒手術在這些患者的長期預後是否有幫 助。   方法:此實驗總共收納31位依照診斷標準確診為 心臟類肉瘤的患者(平均年齡 55 ± 10 歲),其中有91% 的患者核磁共振顯示有延遲增強顯影(late gadolinium enhancement),且65%於正子攝影檢查中顯示有不正常的 顯影(abnormal 18-fluorodeoxyglucose uptake)。於第一次 正子攝影有異常的患者,約在六個月後接受第二次的正子 攝影評估治療狀況。   結果:在約2.5年(median 2.5 年,range 0-10.5 年)的 追蹤期間,1人(3%)死亡,4人(13%)接受心臟移植,且總 共有16位患者(52%)有VT復發。兩年內約有55%的患者無 VT復發。在復發的患者中,電燒手術可以顯著的減少VT 的發生與程度且只有一位病人有VT急症(VT storm)的發 生。影像學上的分析顯示,後續追蹤正子攝影沒有改善 的患者,發生VT復發的機率較高。   結論:對有心臟類肉瘤(cardiac sarcodosis)合併VT的 患者實行電燒手術可以有效的減少VT的發生與程度。後 續追蹤正子攝影如果沒有改善的患者有較高的VT復發 率。 Circ Arrhythm Electrophysiol. on Aug 11, 2016 Directional Influences of Ventricular Activation on Myocardial Scar Characterization: Voltage Mapping With Multiple Wavefronts during Ventricular Tachycardia Ablation 作者: Roderick Tung, Mark E. Josephson, Jason S. Bradfield, MD, et al.   背景:心室電生理解剖標測(Electroanatomic mapping)一般是在竇性心律或右心室起搏(RV pacing)下建 構來評估心室的電生理特性,如斑痕、低電位區等。本 實驗透過不同部位起搏(different wavefronts)來評估心臟的 電生理特性。   方法:本實驗收納了29位病人,包含缺血性與非缺 血性心肌病變的患者,透過不同部位起搏總共建構了60 個心內膜電生理解剖標測以及6個心外膜電生理解剖標 測。密集性斑痕(dense scar)與低電位區(low voltage area) 在雙極偵測下分別為小於0.5mV與 0.5 ~ <1.5 mV;低電 位區在單極偵測下是<8.3 mV。   結果:雙極與單極偵測到的低電位區分別為37與116 平方公分,且在偵測斑痕的差異性分別為22%與14%。 不同起搏所偵測的斑痕一致性(concordance between wavefronts)在密集性斑痕比起混合性斑痕(mixed scar)要 來的高(84% vs 52%),其中心室中膈部位的一致性最低 (27%)。   結論:不同部位起搏所建構的心內膜電生理解剖標 測於雙極與單極所偵測的斑痕有明顯差異,特別在混和 性斑痕與中膈部位特別顯著。在臨床實施VT電燒時,不 同部位起搏來可以增加偵測心律不整異常處的敏感性。 Device News 三軍總醫院 洪元醫師 N Engl J Med, on Aug 28, 2016 Defibrillator Implantation in Patients with
  • 13. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國105年9月出刊VOL.023 13THRS Nonischemic Systolic Heart Failure 作者: Køber L, Thune JJ, Nielsen JC, et al.   背景:先前的研究證實植入式心臟復律除顫器 (implantable cardioverter defibrillator, ICD)對於因冠心症造 成有症狀之心收縮不全心衰竭患者有幫助。然而,目前仍 無大型的隨機對照試驗(RCT)證實在非缺血性心收縮不全 心衰竭的患者接受ICD是否有相同的好處。   方法:本實驗共收錄了1116位有症狀之心收縮不全 (LVEF ≦ 35%)且無冠狀動脈疾病的心衰竭患者。透過隨 機分配,其中實驗組有556位患者安裝ICD,另外560位患 者為對照組。兩組皆有約58%的患者接受CRT。主要試 驗指標為患者總死亡率,而次要試驗指標為心因性猝死 與心血管疾病相關死亡。   結果:本實驗追蹤約67.6個月,有120位(21.6%)實驗 組患者與131位(23.4%)對照組患者死亡(HR 0.87; 95%信 賴區間,0.68~1.12; P=0.28)。另外有24位(4.3%)實驗組 患者與46位(8.2%)對照組患者發生心因性猝死(HR 0.50; 95%信賴區間,0.31~0.82; P=0.005)。裝置相關感染率在 實驗組與對照組分別是4.9%與3.6%(P=0.29) 。   結論:在本次試驗中發現,非缺血性心收縮不全心 衰竭的患者接受ICD並不能改善總體死亡率。 European Journal of Heart Failure, on Aug 28, 2016 Effects of Remote Monitoring on Clinical Outcomes and Use of Healthcare Resources in Heart Failure Patients with Biventricular Defibrillators: Results of the MORE-CARE Multicenter Randomized Controlled Trial 作者:Boriani G, Da Costa A, Quesada A, et al.   背景:先前的研究顯示患者在安裝ICD或是雙腔去顫 器(CRT-D)後續的入院風險仍是高的;另外也有研究顯示 遠端監控(remote monitoring)對於偵測事件與改善心衰竭 預後有關。此實驗是評估遠端監測在心收縮不全性心衰 竭患者安裝 CRT-D後續追蹤的臨床有效性與安全性。   方法:MORE-CARE是一個跨國際,多家醫學中心 合作的隨機臨床試驗,總共收錄了865個新植入CRT-D(de novo implant)的患者(平均年齡 66 ± 10 歲)並隨機分配 為實驗組(Remote arm, 437人)與對照組(Standard arm, 428 人),追蹤時間約24個月。裝機後的八週內,對照組接受 正常的門診追蹤,而實驗組除了門診追縱外還同時接受 遠端監測。主要試驗指標為患者總死亡率,心血管疾病 相關入院率與儀器相關入院率。此外,醫療資源的使用 也列入評估。   結果:兩組在主要試驗指標的比較上並無差異(HR 1.02; 95%信賴區間,0.80~1.30; P=0.89)。在包含醫療資 源使用的綜合指標(composite endpoint,包含兩年內因心 血管事件入院,與因心血管事件至門診或急診求診等) 的評估中,實驗組有明顯減少了38% (incidence rate ratio 0.62, 95%信賴區間,0.58~0.66; P<0.001),其中主要是減 少於門診求診部分。   結論:在接受CRT-D的心衰竭患者中,使用遠端監 測並不能減少患者總死亡率,心血管疾病相關入院率與 儀器相關入院率。但是在醫療資源的使用上有明顯的減 少,且同時不影響患者的安全。 Medication News 衛生福利部桃園醫院 祁栢慶醫師 J Am Coll Cardiol. 2016 Jun 28;67(25):2913-23 Aspirin Instead of Oral Anticoagulant Prescription in Atrial Fibrillation Patients at Risk for Stroke 作者:Hsu JC, Maddox TM, Kennedy K, et al.   背景:心房顫動患者若有中高程度的中風風險 時,建議使用口服抗凝血劑,而不是阿斯匹林。   目的:本研究為檢視哪些病人層面和實際執業層 面的相關因子會影響到中高程度中風風險的房顫患者 的藥物開立-使得真實情況心臟科執業時僅使用阿斯匹 林治療而不是使用口服抗凝劑。   方法:作者從American College of Cardiology的 PINNACLE(Practice Innovation and Clinical Excellence) 於2008至2012年間的登錄資料中,鑑定兩個心房顫動 合併中高血栓栓塞風險(CHADS2 score≥2及CHA2DS2- VASc≥2)的世代。作者使用普瓦松階層回歸模型分析 病人及執業特性,並檢視有中風風險的房顫患者僅使 用阿斯匹林治療的盛行率及預測因子,和使用口服抗 凝劑的病人族群做比較。   結果:在210380位CHADS2 score≥2 接受抗血栓 治療的病人世代中,80371位(38.2%)僅使用阿斯匹 林,130009位(61.8%)使用warfarin或非維他命K拮抗口 服抗凝劑。在294642位病人合併CHA2DS2-VASc≥2的 世代中,118398位(40.2%)僅使用阿斯匹林,而176244 位(59.8%)使用warfarin或非維他命K拮抗口服抗凝劑。 經多變項分析調整顯示:高血壓、高血脂、冠心症、 陳舊型心肌梗塞、不穩定及穩定心絞痛、近期內冠狀 動脈繞道手術及周邊動脈疾病和僅使用阿斯匹林相 關。而性別為男性、高身體質量指數、先前有過腦中 風或者短暫性腦缺血、系統性血栓及充血性心衰竭則 和較常使用口服抗凝血劑相關。   結論:在這一大型真實世界心臟科門診的房顫併 中高程度中風風險的族群,超過三分之一的患者僅使 用阿斯匹林預防中風,而沒有使用抗凝劑。特定的病 人因子可預測僅處方阿斯匹林而非口服抗凝劑的狀 況。 Int J Cardiol. 2016 Jul 9;221:789-793 Warfarin Treatment and Risk of Myocardial Infarction – A Cohort Study of Patients with Atrial Fibrillation Treated in Primary Health Care 作者:Wändell P, Carlsson AC, Holzmann MJ, et al.
  • 14. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國105年9月出刊THRS VOL.02314   目的:為了研究房顫患者在初級醫療照顧環境 下,使用warfarin或者阿斯匹林時的心肌梗塞風險性。   方法:本研究於2001至2007年間。從瑞典的 75個初級醫療照顧中心收錄45歲以上的房顫患者 (n=12,283)。心肌梗塞的定義為在2001至2010年間在 Swedish Patient Register留有心肌梗塞住院登錄資料。 使用warfarin或者阿斯匹林治療和心肌梗塞的相關性用 Cox迴歸分析去估算危險比與95%信賴區間,並依照年 紀、社經地位及同時有的心血管疾病做調整。   結果:持續使用warfarin治療("per protocol" treatment)佔女性患者的32.4%及男性患者的37.4%。 單使用阿斯匹林治療則佔了女性患者的30.0%及男性 患者的28.1%。和完全沒有使用抗血栓治療的患者 相比較,女性使用warfarin治療的心肌梗塞危險比為 0.26(95%信賴區間 0.16-0.41);男性則為0.28(95%信 賴區間 0.20-0.39)。若病人使用阿斯匹林,該危險比 在女性為0.57(95%信賴區間 0.37-0.87);在男性則為 0.44(95%信賴區間 0.31-0.63)。使用warfarin和使用阿 斯匹林的患者相比較,完全調整過後的心肌梗塞危險 比在女性為0.46(95%信賴區間 0.27-0.80); 在男性則 為0.58(95%信賴區間 0.38-0.89)。   結論:在初級醫療照顧的環境下,warfarin似乎可 以預防房顫病人發生心肌梗塞。這強調了這些患者持 續抗凝治療的重要性。 Int J Cardiol. 2016 Jul 9;222:47-50 Atrial Fibrillation and Chronic Kidney Disease Requiring Hemodialysis - Does Warfarin Therapy Improve the Risks of this Lethal Combination? 作者:Garg L, Chen C, Haines DE   背景:一般心房顫動患者建議使用warfarin治療以 預防中風,但沒有人知道該治療對同時在洗腎的患者 是否有價值。   方法:作者審閱於2009至2012年間,過去有房顫 而住院開始長期洗腎的患者以及過去長期洗腎而新被 診斷房顫的患者所使用的抗凝血處方。排除的條件為 腎臟移植、腹膜透析、風濕性心臟病、人工心臟瓣 膜、腸胃出血、近六個月內惡性腫瘤曾使用或者正在 使用化學治療、房顫電燒病史、ICD置入病史或者因 其它非房顫原因使用warfarin治療的患者。   結果:在這302位收錄的病人中,119位(39%)被 處方warfarin,而183位(61%)沒有被處方warfarin。這 兩組在背景資料及共有疾病的盛行率皆相似-包括糖尿 病、心衰竭、冠狀動脈疾病、高血壓、使用抗血小板 藥物及陳舊性腦中風。使用warfarin沒有降低缺血性中 風的風險(HR 0.93; 95% CI 0.49-1.82, P=0.88)或者改善 總存活率(HR 1.02; 95% CI 0.91-1.15, P=0.62),然而經 調整可能的干擾因子後顯示使用warfarin的病人有趨勢 偏向較高出血併發症的風險。   結論:同時在長期洗腎的心房顫動患者使用 warfarin沒有降低腦中風的風險或者改善死亡率,反而 有趨勢偏向於較高的出血風險。Warfarin治療在這類 患者的風險或許大於它所帶來的好處。 Circulation. 2016 Aug 23;134(8):589-98 Comparison of Dabigatran and Warfarin in Patients With Atrial Fibrillation and Valvular Heart Disease: The RE-LY Trial (Randomized Evaluation of Long- Term Anticoagulant Therapy) 作者:Ezekowitz , Nagarakanti R, Noack H, et al.   背景:RE-LY試驗(Randomized Evaluation of Long- Term Anticoagulant Therapy)收錄18113位房顫病人,比 較dabigatran 150、110mg與warfarin的效果。該試驗排 除了人工心臟瓣膜、嚴重的二尖瓣狹窄及須介入的瓣 膜性心臟病,而有收錄其餘的瓣膜性心臟病的患者。   方法:本研究是RE-LY試驗的事後分析(post hoc analysis)   結果:共3950位患者有瓣膜性心臟病:3101 為 二尖瓣逆流、1179位三尖瓣逆流、817 位主動脈逆 流、471位主動脈狹窄,以及193位輕度二尖瓣狹窄。 在基準點時,瓣膜性心臟病患者較多人有心衰竭、 冠心症、腎功能不全及持續性房顫。瓣膜性心臟病 患者有較高的主要出血事件發生率(HR, 1.32; 95% CI, 1.16-1.5)但中風及系統性血栓發生率和非瓣膜性 心臟病患者類似(HR, 1.09; 95% CI, 0.88-1.33)。使用 dabigatran 110mg的患者,不論有無瓣膜性心臟病,其 主要出血機率較使用warfarin的患者低(HR, 0.73; 95% CI, 0.56-0.95 with VHD; HR, 0.84; 95% CI, 0.71-0.99 without VHD)但是中風及系統性血栓事件發生率和使 用warfarin患者相當(HR, 0.97; 95% CI, 0.65-1.45 with VHD; and HR, 0.88; 95% CI, 0.70-1.10 without VHD)。 而不論有無瓣膜性心臟病,使用dabigatran 150mg的患 者主要出血機率和使用warfarin的患者相似(HR, 0.82; 95% CI, 0.64-1.06 with VHD; HR, 0.98; 95% CI, 0.83- 1.15 without VHD)且有較低的中風及系統性血栓事 件發生率(HR, 0.59; 95% CI, 0.37-0.93 with VHD; HR, 0.67; 95% CI, 0.52-0.86 without VHD)。不論有無瓣膜 性心臟病,使用dabigatran 110或150mg的患者腦內出 血發生率及患者死亡率均較使用warfarin的患者低。   結論:RE-LY試驗中任何瓣膜性心臟病不影響 RE-LY試驗中dabigatran 和 warfarin相比較的結果。 N Engl J Med 2016;375:534-544 Extended Thromboprophylaxis with Betrixaban in Acutely Ill Medical Patients 作者: Alexander T. Cohen, Robert A. Harrington, Samuel Z. Goldhaber, et al.   背景:急性內科病房的住院患者有較長時間處於 靜脈血栓風險中。然而預防靜脈血栓治療的適當時間
  • 15. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國105年9月出刊VOL.023 15THRS 長短仍是未定論。   方法:因急性內科疾病住院的患者隨機分派到 一組接受皮下注射10±4天的enoxaparin(劑量為每天 40mg),以及35~42天的betrixaban安慰劑;及另一組為 使用皮下注射10±4天的enoxaparin安慰劑,及35~42天 的betrixaban (劑量為每天80mg)。作者後續分析三個事 先定義的世代:Ddimer上升的病人(世代 1), Ddimer 上升或者年齡75歲以上的病人(世代 2),及所有病人 (總族群世代)。統計分析計畫針對任何組間的差異如 果未達顯著意義,其餘的分析則為探查性的分析。主 要效度結果是綜合無症狀的近端深層靜脈血栓及有症 狀的靜脈血栓栓塞。主要安全結果為重大出血事件。   結果:共7513位病人接受隨機分派。在世代1, 使用betrixaban 的病人有6.9%發生主要效度結果;使 用enoxaparin的病人為8.5%(betrixaban組的相對危險 性為0.81,95%信賴區間0.65-1.00,P=0.054)。在世 代2的結果則為5.6%及7.1%(相對危險性0.80,95%信 賴區間0.66-1.98,P=0.03);在總族群的結果則為5.3% 及7.0%(相對危險性為0.76,95%信賴區間0.63-0.92, P=0.006)。(因世代一的分析結果未達顯著差異,故後 二分析為探查性分析。)所有病人中使用betrixaban的 主要出血事件發生率為0.7%;使用enoxaparin的病人 則為0.6%(相對危險性1.19,95%信賴區間0.67-2.12, P=0.55)。   結論:在急性內科住院中有dimer上升的病人, 使用較長療程的betrixaban或者使用標準療程的 enoxaparin兩者的主要效度結果並無顯著差異。不過事 先定義的探查性的分析提供證據指出betrixaban在兩大 世代有助益。(本研究經費來自Portola Pharmaceuticals; APEX ClinicalTrials.gov number, NCT01583218.) Int J Cardiol. 2016 Aug 13;223:543-547 Vitamin K Antagonist Control in Patients with Atrial Fibrillation in Asia Compared with Other Regions of the World: Real-world Data from the GARFIELD-AF Registry 作者:Oh S., Goto S., Accetta G., et al.     目 的 : 依 一 正 在 進 行 的 全 球 觀 察 性 研 究-GARFIELD-AF顯示的資料,去比較在東亞及東南 亞和世界其他區域中使用維他命K拮抗劑(VKA)的心 房顫動患者的INR數值分布。   方法及結果:於2010至2013年間,預先收錄3621 位亞洲患者及13541位其他區域患者。在收錄時排除 掉未知使用抗血栓治療的病人,有1356位(37.8%)亞洲 患者及7081位(53.3%)其他區域患者使用VKA(±抗血 小板藥物)治療。在追蹤一年時,若患者此年內有檢驗 過3次以上的INR,其INR數值被納入分析(亞洲區878 位(64.7%),其他區域4452位(62.9%)達此條件)。使用 VKA治療的亞洲病人較其他區域的病人年輕(平均年齡 67.1 vs 71.3歲),CHA2DS2-VASc分數較低(3.0 vs 3.5), 但是HAS-BLED分數差不多(1.3 vs 1.4)。平均INR在亞 洲區較其他區域低(2.0 vs 2.4)。在療效範圍內(定義為 多國使用的目標INR數值介於2.0-3.0)的時間比例(TTR) 在亞洲病人的本質上偏低(31.1% vs 54.1%).亞洲區及 其他地區的INR數值:小於2的比例分別為59.3%及 28.2%,超過3的比例分別為9.6%及17.6%。在不同年 齡層(小於65、65-75、75歲以上)都有同樣的趨勢。   結論:GARFIELD-AF的資料呈現了亞洲區域和 其他區域患者在當前實際執業情形下INR數值分布的 不同。(Clinical Trial Registration-URL: http://www. clinicaltrials.gov. Unique identifier: NCT01090362.) N Engl J Med, on Aug 30, 2016 Andexanet Alfa for Acute Major Bleeding Associated with Factor Xa Inhibitors 作者: Stuart J. Connolly, Truman J. Milling, Jr., John W. Eikelboom, et al.   背景:Andexanet alfa (andexanet)是經再結合調整 過的人類Xa因子,它是具有誘騙Xa因子抑制劑能力的 蛋白質,它的作用在健康受試者體內可以反轉Xa因子 被藥物抑制的效果。   方法:這是一個多醫學中心、前瞻性、開放式作 業、單一族群的研究,本篇作者評估了67位在使用Xa 因子抑制劑之後18小時內發生急性大量出血的病人。 所有病人接受了一劑andexanet注射及後續兩小時的連 續點滴andexanet滴注。接著測量病人血中anti-factor Xa的活性以及臨床評估後續12小時的止血效果。所有 病人在30天後再次追蹤。效度族群為47位病人,他們 在接受藥物治療前的anti-factor Xa活性基準值為75ng/ ml以上 (使用enxoaparin的病人值為0.5IU以上)並在當 下判定他們的出血嚴重程度。   結果:病人族群平均年齡為77歲;絕大部分病人 都有心血管病史。出血主要位置是在腸胃道及顱內出 血。從急診開始到使用andexanet注射的平均時間(±標 準差)為4.8(±1.8)小時。在使用andexanet注射後,anti- factor Xa活性在使用rivaroxaban的病人較注射前的基準 值下降89% (95%信賴區間:58-94),在使用apixaban的 病人則下降93%(95%信賴區間:87-94)。這些下降的 程度在連續兩小時藥物滴注期間仍是維持相似的。在 藥物滴注完4小時後,在使用rivaroxaban的病人的anti- factor Xa下降幅度稍微減少為39%;在使用rivaroxaban 的病人為30%。注射後12小時的止血效果方面,47位 病人當中有37位病人的止血效果經效度分析判定為優 秀或良好 (79%,95%信賴區間:64-89)。在30天後的 追蹤,67位患者當中有12位(18%)發生血栓事件。   結論:在這初步描述分析的基礎上,andexanet針 劑注射並接續2小時的點滴滴注可降低大出血患者血中 anti-factor Xa活性,且在79%的病人達到有效的止血。 (本研究經費來自Portola Pharmaceuticals; ANNEXA-4 ClinicalTrials.gov number, NCT02329327.)
  • 16. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國105年9月出刊THRS VOL.02316 2016 THRS秋季學術研討會 地  點:台中日月千禧酒店 主辦單位:中華民國心律醫學會 日期:105年10月1日 (星期六) 12:00-13:35 5F VEE03+04 Luncheon Symposium ST.JUDE MEDICAL Time Topic Speaker Moderator 12:00-12:05 Opening Remark 陳適安 主任 12:05-12:20 Automap Introduction SJM 12:20-12:40 Complex Case Presentation 林彥璋 醫師 陳適安 主任 12:40-13:00 Complex Case Presentation 李政鴻 醫師 吳茲睿 主任 13:00-13:20 Complex Case Presentation 陳永隆 醫師 陳勉成 主任 13:20-13:30 Panel Discussion 陳適安 主任 陳勉成 主任 曹玄明 主任 吳茲睿 主任 張坤正 主任 林永國 主任 13:30-13:35 Closing Remark 郭啟泰 主任 日期:105年10月1日 (星期六) 14:00-17:40 5F VEE05 Time Topic Speaker Moderator 14:00-14:05 Opening Remark 邱春旺 理事長 14:05-14:20 Taiwan AF Guideline: Rate and Rhythm Control 謝育整 主任 吳茲睿 教授 14:20-14:35 Taiwan AF Guideline: Stroke Prevention in AF 趙子凡 醫師 林立人 教授 14:35-14:50 Taiwan AF Guideline: Catheter Ablation 林彥璋 醫師 陳勉成 教授 14:50-15:05 Panel Discussion All 15:05-15:15 Coffee Break 15:15-15:30 NOACs Subgroup Analysis (Bayer) 詹益欣 醫師 郭啟泰 教授 15:30-15:45 NOACs Subgroup Analysis (Boehringer-Ingelheim) 蔡佳醍 主任 鄭成泉 主任 15:45-16:00 NOACs Subgroup Analysis (Daiichi-Sankyo) 張詩聖 醫師 賴文德 教授 16:00-16:15 NOACs Subgroup Analysis (Pfizer) 李應湘 醫師 郭任遠 主任 16:15-16:25 Panel Discussion All 16:25-16:40 What’s New in Device Therapy 陳儒逸 醫師 蕭相江 醫師 16:40-16:55 What’s New in Catheter Ablation Therapy 羅力瑋 醫師 張坤正 主任 16:55-17:10 Bleeding Management in NOACs 黃金隆 主任 溫明賢 主任 17:10-17:25 Real-World Data in Taiwan Focusing on Ablation and Device 王俊傑 主任 陳文鍾 教授 17:25-17:35 Panel Discussion All 17:35-17:40 Closing Remark 翁國昌 教授
  • 17. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國105年9月出刊VOL.023 17THRS 2016 THRS秋季學術研討會 地  點:台中日月千禧酒店 主辦單位:中華民國心律醫學會 日期:105年10月1日 (星期六) 14:00-16:40 5F VEE01 EP Case Report Time Topic Speaker Moderators-Evaluators 14:00-14:05 Introduction 謝敏雄 主任 14:05-14:30 EP Case Report 1 林中行 醫師 葉勇信 醫師 14:30-14:55 EP Case Report 2 黃鼎鈞 醫師 葉勇信 醫師 14:55-15:20 EP Case Report 3 廖峰慶 醫師 蔡青峰 醫師 15:20-15:45 EP Case Report 4 林晉宇 醫師 蔡青峰 醫師 15:45-16:10 EP Case Report 5 洪 元 醫師 陳建志 主任 16:10-16:35 EP Case Report 6 張耀庭 醫師 陳建志 主任 16:35-16:40 Closing Remark 柯文欽 主任 日期:105年10月1日 (星期六) 18:00-19:10 5F VEE03+04 Dinner Symposium Medtronic/Pfizer Time Topic Speaker Moderator 18:00-18:05 Opening Remark 邱春旺 理事長 18:05-18:35 Medtronic: Innovation in Diagnostic Tool 趙子凡 醫師 黃金隆 主任 18:35-19:05 Pfizer: Optimizing NVAF Patient Care with NOACs in Clinical Practice 李政鴻 醫師 翁國昌 教授 19:05-19:10 Closing Remark 賴文德 教授 日期:105年10月1日 (星期六) 14:00-15:40 B2 Ballroom 2016 TBHRE Examination 14:00-15:40 2016 TBHRE Examination