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Arrhythmia News 009

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中華民國心律醫學會
發 行 人:吳 茲 睿 Tsu-Juey Wu
發行單位:中華民國心律醫學會
     (Taiwan Heart Rhythm Society)
地  址:10041台北市中正區忠孝西路一段50號22樓之26
電  話:886-2-23821530
傳  真:886-2-23821528
網  址:www.thrs.org.tw
I S S N :2 2 2 3 - 0 1 3 0
總 編 輯:
 林彥璋Yenn-Jiang Lin	 林 宏 Kuo-Hung Lin
本期主編:
 李政鴻Cheng-Hung Li	
編 輯:
 邱舜南Shuenn-Nan Chiu	 蔡文欽Wen-Chin Tsa
 鄭詩璁Shih-Tsung Cheng	 趙子凡Tze-Fan Chao
 張鴻猷Hung-Yu Chang	 黃世鐘Shih-Chung Huang
 陳建佑Jan-Yow Chen	 祁柏慶Po-Ching Chi
 黃炳賢Bien-Hsien Huang	 陳偉華Wei-Hua Tang
 沃宏達Hung-Ta Wo	 黃姍惠Shan-Huei Huang	
Taiwan Heart Rhythm Society
Arrhythmia
News
1 理事長當選感言 - P1
2 秘書長感言 - P1
3 心外膜心室頻脈之電燒術 - P2
4 EKG of the month - P2
5 脈動新聞 - P3
6 新型口服抗凝血藥介紹 —
Rivaroxaban - P4
7 研究新知 - P5
8 活動日誌 - P7
本 期 摘 要
Apr. 2013
VOL. 009
理 事 長 的 話
各位會員大家好:
  非常感謝會員先進們的大力
支持。中華民國心律醫學會第二
屆理、監事、理事長和副理事長
已於今年三月十日順利選出。第
二屆由茲睿接任理事長一職,深
感責任重大,誠惶誠恐。期望在
未來兩年任期為學會及會員們奉
獻心力,提供優質服務。
  過去兩年,中華民國心律醫學會在前理事長陳適安
教授全力催生建構以及各位會員努力下,委員會蓬勃運
作,各項活動積極推展,學會已成為我國與國際各心律
不整醫學會接軌的平台與橋樑。2012年更在陳前理事長
領導下,成功地主辦第五屆亞太心律醫學會國際學術研
討會,使國際與會學者對於中華民國台灣心臟電氣生理
水準及心律醫學之進步留下深刻印象。茲睿有幸參與其
中,深感與有榮焉。
  未來兩年,在心律醫學會既有建構及良好基礎下,
本人必當遵循本會創立之宗旨,持續努力推展心律醫
學,提升大眾健康醫療及相關學術研究水平。並期待對
心律不整醫學有興趣熱情之同好朋友們踴躍加入學會,
為台灣心律醫學的發展,共同奮鬥,並發揚光大。
最後,祝大家
       平安、順心。
理事長
吳茲睿 敬上
各位心律不整學界的先進們,大家好:
  第五屆亞太心律醫學會國際學術研討會甫於去年10
月在台北隆重而完美的閉幕。本人身為與會工作人員之
一,自然深深體會中華民國心律醫學會首任理事長陳適
安教授以及黃金隆祕書長肩頭重擔之巨大,亦能感受到
臺灣心律不整學界全體會員眾志成城的團結力量。
  當新任吳理事長期許本人接任秘書長一職時,著實
讓我惶恐了好一陣子。此時正值新舊交接之際,如何能
夠重新凝聚全體會員的共識並且與新加入的一般會員共
同攜手來拓展會務,亦是一大挑戰。
  感謝吳理事長給予我歷練之機會,也希望各位會員能
不吝給予指導。在未來兩年任期內將整合既有資源,遵
從理事長指示以及各委員會交辦任務。務必使本會持續
茁壯,進而廣納更多同好加入本會。同時藉由本會之平
台促進臺灣與全球之學術交流以提昇中華民國心律醫學
會之國際地位。本人定當全力以赴。
最後,祝大家
       身體健康、萬事如意。
秘書長
林圀宏 敬上
中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年4月出刊THRS VOL.0092
心 外 膜 心 室 頻 脈 之 電 燒 術
台北榮總心臟內科 張世霖醫師
  以導管電燒治療心室頻脈目前依然具有挑戰性,成
功率仍有進步空間。心外膜起源的心室頻脈常是造成心
內膜電燒失敗的原因之一。對於復發性、藥物無法控制
之心室頻脈且其心電圖懷疑為心外膜起源的病患,應考
慮心外膜電燒術。經皮心包膜穿刺的電燒技術最初是
由 Sosa所提出,它必須在病人全身麻醉下執行,因為高
頻能量電燒於心外膜表面時會造成病患疼痛,易產生危
險。於劍突下行心包膜穿刺前可先放置導管於冠狀靜脈
竇和右心室心尖以幫助定位。
  南加州大學的8年經驗指出,心外膜心室頻脈電燒術
有可接受、低比率的併發症 (8.8%)。在缺血性心室頻脈
的病患中,合併心內膜及心外膜的電燒與單純心內膜的
電燒相比有較高的電燒成功率(85% vs 56%, p=0.03)。
  美國賓州大學的研究指出,右心室心肌病變(arrhyth-
mogenic right ventricular cardiomyopathy) 的患者心外膜
常有廣泛大面積的心電訊號異常且常合併有右心室基底
壁增厚。詳細的心外膜基質(substrate)定位可找出延遲電
位(late potential)或疤痕組織(scar),有助於心室頻脈的控
制,可成功的消除心室頻脈。結合心內膜及心外膜的電
燒可作為第一線治療,將疤痕組織內的通道做線性電燒
(linear ablation) 並去除延遲電位,可達到很好的短期和中
期成功率。
  而洛杉磯大學的Nademanee在Brugada 症候群患者心
室心律不整的電生理機轉研究中發現,延遲的去極化往
往發生於右心室出口前方的心外膜。於此心外膜異常區
域進行電燒灼可使Brugada 症候群患者的心電圖正常化,
並可防止心室頻脈及心室顫動的發生。
  圖 (A): 53歲男性,因突發性心悸、頭暈至急診,初步懷疑為心室頻脈(VT)合併低血壓而予以電擊,並給予
amiodarone。入院後,心導管檢查、心臟超音波均無異常,心臟磁振造影並未發現fat deposition。心電圖分析:此wide
QRS tachycardia (>120 msec),依Brugada criteria,雖未見capture or fusion beats,也沒有AV dissociation,但在precordial
leads中,r-to-peak-S interval >100ms。且呈現LBBB morphology with superior axis,懷疑為RV origin的VT。診斷與處置:
電生理檢查診斷此心律不整其實為intermittent pre-excitation (WPW syndrome, LPS accessory pathway) with orthodromic
AVRT and aberrant conduction (LBBB)。圖 (B)為病人sinus rhythm的EKG,若仔細觀看,可以看見很小的delta wave。
  台北榮總過去兩年已成功完成13例的心外膜心室頻
脈電燒術,其中包括右心室心肌病變、擴張性心肌病
變、Brugada 症候群等,其中7位病人是已經接受去顫器
治療合併electric storm,其餘6位也是drug-refractory VT
及 VF。我們對於心外膜substrate mapping採取的步驟如
下:
1. 在病患清醒時會先試著誘發心室頻脈,找出病灶來源
的腔室,以避免全身麻醉時無法誘發出心室頻脈。若
無法於心室內膜找到適當電燒位置或心內膜電燒後仍
可誘發出心室頻脈,則進行全身麻醉及心外膜穿刺。
2. 接著於竇性心律時在心室外膜做詳細的電位定位
(voltage mapping),分別利用單極及雙極電極定位出疤
痕組織及延遲電位。
3. 若能誘發出持續穩定的心室頻脈則於疤痕組織內的通
道或延遲電位區域做拖帶定位 (entrainment mapping),
定位出疤痕組織及延遲電位,辨識出重要的峽部。若
無法誘發出持續穩定的心室頻脈,則於疤痕組織內的
通道或延遲電位區域做pace mapping, 比較心室頻脈
與區域內刺激定位QRS波型的相似度,找出可能心室
頻脈迴旋路徑的出口位置。接著電燒灼所有的疤痕峽
部及病灶處之延遲電位。
  台北榮總13例的心外膜心室頻脈電燒術追蹤1-2年,
至今無因心室頻脈復發而引發去顫器整流之案例,足以
證明心外膜電燒效果良好,可成功防止心室頻脈之發
生。在目前裝置ICD及結構性心臟病病患越來越多的情況
下,心外膜心室頻脈之電燒術將會持續的成長,我們應
有準備以服務日漸增多的病患。
E K G o f t h e M o n t h :
台中榮總 李政鴻醫師
中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年4月出刊VOL.009 3THRS
心房顫動在女性有較差的預後及併發症
Eplabdigest, 20130304
http://www.eplabdigest.com/articles/Gender-Matters-Why-Afib-More-
Fatal-Women
  近年來, 許多研究發現性別對於心血管疾病的發
生率及其併發症有顯著的影響。許多的研究都指出女
性病患比男性病患有較高的心血管疾病併發症。在心
房顫動的研究中亦發現:20至70歲的女性比同年齡層的
男性有2.5倍高的心房顫動發生率;其中女性也比男性高
於4.6倍的中風危險。美國流行病學也發現在75歲以上
的心房顫動病患當中,女性的比例佔了60%。此外,女
性在腦血管疾病的死亡率中也較男性高。目前衛生署
或國健局對於女性國人的健康預防,多著重在婦癌等
婦科疾病,對於心血管等慢性疾病,男女的政策較無
太大差別。未來,對於國內女性朋友的心血管疾病照
顧是否要更積極,可進一步探討。
心房顫動發現和知能障礙(Cognitive Impairment)
相關
Monthly prescribing reference, 20130305
http://www.empr.com/atrial-fibrillation-associated-with-cognitive-
impairment/article/283071/
  麻州總醫院Massachusetts General Hospital醫師
Shadi Kalantarian在對過去21篇大規模研究報告進行
綜合分析後指出:不管有沒有發生腦血管阻塞,心房
顫動都發現和病患知能障礙有明顯的相關性。研究指
出,心房顫動對知能障礙在沒有腦血管疾病的病患的
相對風險(relative risk)為1.34,在有腦血管疾病的病患
為2.7。
鎂離子補充可提高Ibutilide對於心房顫動及心房撲
動的心律控制
Monthly prescribing reference, 20130310
http://www.empr.com/iv-magnesium-enhances-ibutilide-in-atrial-
fibrillationflutter-conversion/article/283760/
  University of Arkansas Medical Sciences心臟科醫
師Srikanth Vallurupalli,在今年美國心臟學會年會發表
其對鎂離子靜脈補充對於ibutilide矯正心房顫動及撲動
影響的研究報告。Dr. Vallurupalli在研究及分析過去所
有相關研究後指出:合併鎂離子靜脈給予及ibutilide可
提高心房顫動的矯正率(OR 1.66, 95% CI 1.29–2.15,
P<0.0001)。此外,研究也指出在使用鎂離子治療心室
心律不整時,合併使用ibutilide也比單純使用鎂離子
補充亦可有效的抑制心室心律不整的發生(3.25% vs.
6.27%,P=0.03)。
Omega-3脂肪酸可減少心房顫動的發生
Monthly prescribing reference, 20130311
http://www.empr.com/omega-3-fatty-acid-reduces-risk-of-developing-
atrial-fibrillation/article/283885/
  第62屆美國心臟學會年會報導。Omega-3脂肪酸
在心房顫動上的治療一直備受爭議。Rosalind Franklin
University of Medicine and Science芝加哥醫學院Mukesh
Singh醫師針對心臟手術病患研究指出:Omega-3脂肪
酸(PUFA)可有效的預防心臟手術術後的心房顫動發
生率。Mukesh Singh醫師團隊在分析8篇PUFA大型研
究,2687位病患綜合分析後指出:PUFA可有效的降低
心臟手術術後的心房顫動發生率(odds ratio 0.75; 95%
confidence interval 0.57-0.99; P=0.04)。
心室中膈栓塞術成功治療心室頻脈
Medpage today, 20130318
http://www.medpagetoday.com/Cardiology/Prevention/37929
  洛杉磯加州大學最近成功利用心室中膈栓塞術治
療兩位心室頻脈的病患。螺旋管栓塞術(coil emboliza-
tion)一般用來治療腦血管畸形瘤。洛杉磯加州大學近
日發表兩位心室頻脈病患,因為其心室頻脈病灶在心
室中膈,且藥物及多次電燒術治療都失敗,醫療團隊
就將支配心室頻脈病灶心室中膈的小動脈利用螺旋管
栓塞術逕行栓塞,並成功抑制心室頻脈的發生。據了
解,這是世界首例利用螺旋管栓塞術來治療心律不整
的病例。
新一代心房顫動偵測儀器Zio Patch
Medpage today, 20130318
http://www.medpagetoday.com/Cardiology/Prevention/37929
http://www.irhythmtech.com/zio-solution/zio-patch/index.html
  一般二十四小時霍氏心電圖的紀錄時間有限,無
法有效的完整記錄病患心律不整的狀況。尤其是心房
顫動,因為病患並非每一次發作都會不舒服,就算是
用事件偵測紀錄儀(event recorder),也無法有效的完整
紀錄病患心律不整的發生模式。Zio Patch是由IRhythm
公司2010年的產品,也是2010年美國醫療器材傑出發
明獎得獎產品。Zio Patch一般浮貼在病患胸壁,有防水
設計,可記錄長達14天的心電圖訊息。因此可更有效
的紀錄病患心律不整的狀況,尤其是提高無症狀新房
顫動發生的偵測率。最近波士頓Beth Israel Deaconess
Medical Center心臟科醫師Peter J. Zimetbaum, MD發表
的研究指出,病患對Zio Patch的接受度普遍良好;其對
心律不整的偵測及診斷,無論是心房不整脈還是心室
不整脈,都不亞於傳統的二十四小時霍氏心電圖。此
篇研究報告已發表於三月份心律科學期刊PACE。
媒 體 及 學 會 新 聞
脈 新
動 聞 高雄醫學大學附設醫院 陳偉華醫師
中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年4月出刊THRS VOL.0094
新型口服抗凝血藥介紹—Rivaroxaban
台北榮總心臟內科 趙子凡/林彥璋
  心房顫動(atrial fibrillation; AF)是臨床上最常見的心
律不整,它會大幅增加約5-6倍缺血性腦中風的風險。
口服抗凝血藥物(oral anticoagulants, OACs)是預防AF相
關全身性血栓最有效的方法。然而因為warfarin使用上
的諸多不便及擔心出血的危險,不論是在台灣或西方國
家,warfarin的underuse一直是一個很大的問題。為改善
這樣的困境,各大藥廠莫不致力於研發新的OACs。新一
代的OACs應具備一些基本的條件,包括在預防腦中風
或系統性血栓(systemic embolism)上,至少要和warfarin
一樣有效。此外,必需有更好的方便性及安全性,特別
是降低OACs相關的顱內出血。在關於AF相關中風的預
防上(Stroke Prevention in Atrial Fibrillation, SPAF),除了
dabigatran外,拜耳公司的rivaroxaban (Xarelto) 也取得了
美國藥物食品管制局(FDA)的核准。
  Rivaroxaban 在SPAF的角色主要是根據2011年發
表在NEJM上的ROCKET-AF study。
1
ROCKET-AF總共
收錄了14,264位非瓣膜性AF的病患,其中有7,131位接
受rivaroxaban,7,133位接受warfarin 治療。這些病患
的CHADS2 score 至少都大於或等於2分,平均約為3.5
分。Rivaroxaban的使用劑量為20mg QD,但若病患的肌
酸酐清除率為30-49 ml/minute,則劑量減為15mg QD。
對於使用warfarin的病患,其目標為控制INR介於2-3之
間,ROCKET-AF的平均TTR (time in therapeutic range)為
55%。研究的結果顯示,rivaroxaban在預防中風或系統性
血栓上的效果和warfarin相當,然而rivaroxaban大幅降低
了致死性出血(fetal bleeding, hazard ratio = 0.50, 95% CI =
0.31-0.79, p value = 0.003)和顱內出血(hazard ratio = 0.67,
95% CI = 0.47-0.93, p value = 0.02)的風險。
  在ROCKET-AF之後,2012年日本發表的J-ROCKET
AF study,進一步顯示rivaroxaban使用在亞洲人的有效
性和安全性。
2
J-ROCKET AF study並不是ROCKET-AF
的sub-analysis,而是二個分開的臨床試驗。這二個研究
在rivaroxaban 使用的劑量,和warfarin組別的INR設定目
標上,有很大的不同。因為之前的研究顯示,日本人使
用rivaroxaban 15mg QD,和西方人使用rivaroxaban 20mg
QD的劑量,在藥物動力學上的數值相當。因此,在
J-ROCKET AF中,rivaroxaban的標準劑量為15mg QD,
對於肌酸酐清除率為30-49 ml/minute的病患,rivaroxaban
的劑量減為10mg QD。在INR的目標方面,年紀小於70
歲的病患為2-3,對於年紀大於或等於70歲的病人,INR
的目標值降為1.6-2.6。結果顯示在預防中風或系統性血
栓的效果上,rivaroxaban (1.26%/year)和 warfarin (2.61%/
year)相當(hazard ratio = 0.49, 95% CI = 0.24-1.00, p value =
0.05)。顱內出血的機率rivaroxaban versus warfarin = 0.8%
versus 1.6%。
  基於ROCKET-AF 和J-ROCKET AF的結果,台灣
健保局繼dabigatran之後,也在今年通過了rivaroxaban
(Xarelto)有關SPAF健保給付的適應症。健保的給付規定
基本上和dabigatran的規範相同,大致依照RELY study的
inclusion criteria。健保的規定如下(102/2/1): 非瓣膜性心
房纖維顫動病患,限用15 mg及20mg錠劑且須符合下列條
件之一:(1)曾發生中風或全身性栓塞。(2)左心室射出分
率小於40%。(3)有症狀之心臟衰竭:收案前依紐約心臟
協會衰竭功能分級為第二級或以上。(4)年齡75歲(含)以
上。(5)年齡介於65歲至74歲且合併有糖尿病、高血壓或
冠狀動脈疾病。(6)排除標準:Ⅰ.病人曾有嚴重心臟瓣膜
疾病。Ⅱ.14 天內發生中風。Ⅲ.收案前的6個月內發生嚴
重中風。Ⅳ.有增加出血風險的情況。Ⅴ.肌酸酐清除率小
30 mL/min。Ⅵ.活動性肝病和懷孕。對於如何選擇15mg
或20mg的劑量,建議根據病患的腎功能來決定 - 肌酸酐
清除率 ≧50 mL/min => 15mg或20mg QD;若肌酸酐清除
率為 30-50 mL/min => 15mg QD。
  Rivaroxaban主要經由肝臟(2/3)及腎臟(1/3)代謝,
服用後2-4小時即可達到血中最高的藥物濃度,半衰
期約7-11小時。低藥物交互作用,只有少數的藥物是
強烈不建議與rivaroxaban併用,包括抗黴菌藥物,如
Ketoconazole,Itraconazole,Voriconazole,Posaconazole
和HIV蛋白酶抑制劑(例如: ritonavir)等。對於原本使
用warfarin的病患,若要轉換成rivaroxaban,建議停用
warfarin並追蹤其INR, 一旦INR 在3.0以下時,即可開始
服用rivaroxaban。在給藥的方便性上,rivaroxaban可經由
鼻胃管灌食,且藥物的吸收與釋放並不會受到會改變胃
部pH 值的藥物所影響。
  總結,rivaroxaban和warfarin在預防中風和全身性血
栓的效果相當,且有較佳的安全性和方便性,希望由於
新一代OACs的問市,可以改善warfarin underuse的狀況,
使AF的病患獲得更好的照顧與治療。
參考文獻:
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Breithardt G, Halperin JL, Hankey GJ, Piccini JP, Becker RC, Nessel
CC, Paolini JF, Berkowitz SD, Fox KA, Califf RM, Investigators RA.
Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl
J Med 2011;365:883-891.
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Iwamoto K, Tajiri M, investigators JRAs. Rivaroxaban vs. warfarin
in Japanese patients with atrial fibrillation - the J-ROCKET AF study.
Circ J 2012;76:2104-2111.
中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年4月出刊VOL.009 5TTTTTTTTTTTHHHHHHHHHHHRRRRRRRRRRRSSSSSSSSSSS
Atrial Fibrillation News
花蓮慈濟心臟內科 蔡文欽醫師
Circ J. 2013 Mar
Significant Improvement of Left Atrial and Left Atrial
Appendage Function After Catheter Ablation for
Persistent Atrial Fibrillation. (Machino-Ohtsuka T et
al, Japan)
  作者想探討對於持續性心房顫動(persistent AF)的患者
在接受心房顫動電燒灼術後,對於左心房及左心耳功能的
長期影響,此研究總共收錄了123位持續性心房顫動並有
接受電燒灼術的病人,並利用超音波來記錄病患在術前及
術後12個月的心房容積、strain及左心耳的wall velocity,
之後將術後可維持在SR的病人,依據其左心房容積相對
於術後減少15%以上者歸類為responders,而另一組則為
non-responder,在追蹤18±2月期間,心房顫動的復發率
為37% (n=45),而另外無復發的78位病患(63%)中有62位
(79%)為responder,結果發現responder的左心房及左心耳
功能有顯著的進步,而且spontaneous echo contrast會減
少,結果發現左心房的strain及左心耳的wall velocity為維
持SR 及左心房發生reverse remodeling的獨立預測因子,因
此,對於持續性心房顫動的病患,成功的電燒灼術可以使
左心房reverse remodeling進而使其功能進步。
Int J Cardiol. 2013 Mar
Flecainide versus Vernakalant for conversion
of recent-onset atrial fibrillation. (Conde D et al,
Argentina)
  在心臟結構正常的病患,單一劑量的Flecainide
可以有效地將新產生的心房顫動整流回來正常節律;
Vernakalant是另一個靜脈使用,且在臨床試驗中證實為
有效且安全的抗心律不整藥物,此研究想探討對於新產
生的心房顫動患者,使用Vernakalant或Flecainide這兩
種藥的效果,總共收錄了32位正常心臟結構及生命徵
象的新產生心房顫動患者,15位病人接受300mg口服的
Flecainide,另17位病人則接受靜脈注射的Vernakalant,
這兩組病患的基本資料是相似的,在Flecainide這一組,
恢復成正常心律的時間為163 分鐘(120-300 minutes),而
Vernakalant這一組為10分鐘 (6-18 minutes) (p=0.0001),結
論發現,接受Vernakalant針劑治療的比Flecainide口服的
效果來的快速,且可減少住院時間。
Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013 Mar
Regular Physical Activity and Risk of Atrial
Fibrillation: A Systematic Review and Meta-
Analysis. (Ofman P et al, USA)
  先前的研究發現競爭性的運動員相對於一般民眾
有較高的心房顫動風險,但是規律的運動和心房顫動
之間的關聯性並不清楚,作者從MEDLINE, EMBASE
及 COCHRANE 來做系統性的分析,總共有四個研究,
95526位病人加入這個meta-analysis,結果發現規則運動
發生心房顫動的odds ratio為1.08 (0.97-1.21),從這個meta-
analysis發現規則運動並不會影響心房顫動的發生率。
J Am Coll Cardiol. 2013 Mar
Outcomes Following Cardioversion and Atrial
Fibrillation Ablation in Patients Treated with
Rivaroxaban and Warfarin in the ROCKET AF Trial.
(Piccini JP et al, USA)
  作者想探討心房顫動患者在接受心臟整流或電燒灼
術後,使用Warfarin或Rivaroxaban的臨床效果,作者從
ROCKET-AF中挑選出接受電擊或藥物整流及電燒灼術來
進行post-hoc analysis,追蹤2.1年期間,共有143位電擊整
流、142位藥物整流及79位心房顫動電燒的患者,以上三
者在Wafarin這一組的發生率為1.44 per 100 patient-years
(n=161),而Rivaroxaban這一組為1.46 per 100 patient-years
(n=160),分析發現,心臟整流或電燒灼術後的再住院
率、30天內的中風及死亡率較高,對於長期中風或全身
血栓(HR: 1.38; CI: 0.61-3.11; 1.88 vs. 1.86%)、心血管死
亡(HR: 1.57; CI: 0.69-3.55) 或死亡(HR: 1.75; CI: 0.90-3.42;
1.88 vs. 3.73%),在這兩組之間並無差異存在,所以結論
發現,在心臟整流或電燒灼術後,使用Rivaroxaban 或
Warfarin對於長期的中風比率及死亡率並無差別。
JAMA. 2012 Nov
Fish oil and postoperative atrial fibrillation: the
Omega-3 Fatty Acids for Prevention of Post-
operative Atrial Fibrillation (OPERA) randomized
trial. (Mozaffarian D et al, USA.)
  研究發現心臟手術後所產生的心房顫動是常見的併
發症且會增加醫療成本,一些小型的臨床研究發現long-
chain n-3-polyunsaturated fatty acids (PUFAs)似乎可以減低
術發心房顫動的發生率,但結果並不一致,這個大型的
double-blind、placebo-controlled及randomized的臨床研究
Omega-3 Fatty Acids for Prevention of Post-operative Atrial
Fibrillation (OPERA),從2010年8月至2012年6月期間,在
美國、義大利及阿根廷的28家醫學中心,共收錄了1516
位接收心臟手術的患者,本身有規則使用魚油或手術前
為非sinus rhythm的患者則排除在外,病人隨機地給予
魚油 (1g capsules containing ≥840 mg n-3-PUFAs as ethyl
esters)或安慰劑,術前3至5天給予10g,術後每天使用2g
直到出院或維持10天,primary end points為發生超過30
秒的心房顫動,secondary end points為1小時以上且有症
狀的心房顫動、需要心臟整流、發生心房顫動的次數、
主要的心血管事件、30天的死亡率及出血等等;收錄的
患者平均為64歲,72.2%為男性,51.8%的人接受瓣膜手
術,結果發現,primary end points在兩組並無差別(30.7%
vs. 30.0%; odds ratio=0.96; P =0.74),另外,這兩組之間所
有的secondary end points也是沒有顯著的差別。所以,在
接受心臟手術的患者,與手術期間給予PUFAs並不會減
少發生心房顫動的風險。
J Mol Cell Cardiol. 2013 Mar
Extracellular matrix of collagen modulates
arrhythmogenic activity of pulmonary veins through
p38 MAPK activation. (Lu YY et al, Taiwan)
研究新知
中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年4月出刊THRS VOL.0096
  心肌纖維化伴隨細胞外collagen增生是造成心房顫
動的重要病理機轉之一,肺靜脈是心房顫動最主要的
trigger,本研究想探討collagen是否可以直接調節肺靜脈
的電生理表現,作者從公兔分離出的肺靜脈心臟細胞,
並在whole-cell patch-clamp的技術下直接給予collagen
(10 μg/ml, 5~7 h),接著進行電生理的相關試驗;相對
於對照組的肺靜脈心臟細胞,給予collagen的肺靜脈心
臟細胞會有較快的自動跳速度(3.2±04 vs. 1.9±0.2 Hz,
p<0.005),及較大的delayed afterdepolarization (16±2
vs. 10±1 mV, p<0.01),再者,給予collagen的肺靜脈心
臟細胞會有較大的transient outward potassium current、
small-conductance Ca2+
-activated K+
current、inward
rectifier potassium current、pacemaker current及late sodium
current,另外collagen會增加肺靜脈心臟細胞的 p38
MAPK phosphorylation,而collagen infusion後的肺靜脈心
臟細胞自動性及動作電位型態會被SB203580 (p38 MAPK
抑制劑)所抑制,所以作者發現collagen可以透過p38
MAPK 活化來增加肺靜脈心臟細胞的心律不整,進而造
成心房顫動。
Heart Rhythm. 2013 Mar
Regulation of the SK3 channel by MicroRNA-499
- potential role in atrial fibrillation. (Ling TY et al,
USA)
  MicroRNAs是基因表達的重要調節因子之一,
KCNN3這個基因負責轉譯small conductance calcium-
activated potassium channel 3 (SK3),SK3本身和心房顫動
有顯著的關聯性存在,本研究想探討當改變心房顫動病
患心房組織的microRNAs表現時,是否可以調節cardiac
SK3的表現;作者從心臟手術取得心房組織(4 sinus
rhythm及4 permanent AF)來進行microRNA arrays的分析,
先透過電腦程式來預測microRNA的調節目標,之後經由
HL-1 cell來了解microRNA對目標基因的影響(luciferase
reporter assay and by Argonaute pull-down assay),結果
發現,有21種microRNAs在心房顫動患者有2倍的上
升,其中miR-499上升2.33 倍 (P<0.01),而且SK3 protein
expression則下降46% (P<0.05),當將miR-499 tranefect到
HL-1 cells時會使SK3 protein的表現downregulation,而給
予miR-499的抑制劑時則會upregulated SK3 expression,
且使用luciferase reporter assay可以發現miR-499會結合
至KCNN3的3'非編碼區(3'UTR)。結論發現,心房顫
動患者心房的 miRNA-499有顯著的上升,而造成SK3
downregulation,進而造成electrical remodeling。
Ventricular Tachycardia / Device News
台北榮總心臟內科 趙子凡醫師
Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013 March
Regional Myocardial Wall Thinning at Multi-
Detector Computed Tomography Correlates to
Arrhythmogenic Substrate in Post-Infarction
Ventricular Tachycardia: Assessment of Structural
and Electrical Substrate. (Komatsu Y et al., France)
  許多心室頻脈(Ventricular Tachycardia, VT)的病患因
有接受implantable cardioverter defibrillator (ICD)的置入,
而無法接受磁振造影的檢查來評估心室基質的狀況。
這篇文章的作者想利用contrast-enhanced multi-detector
computed tomography (MDCT)來研究局部心室肌肉變薄
(regional myocardial wall thinning, WT)和心律不整基質
(arrhythmogenic substrate)的相關性。這個研究總共收錄了
13位心肌梗塞後,準備接受電氣燒灼術的病患,在電燒
前進行MDCT的檢查,術中進行endocardium和epicardium
的3D mapping,並分析low-voltage area (<1.5mV)和局部
異常心室訊號(local abnormal ventricular activities, LAVA)
和WT的關聯性。研究結果顯示WT<5mm和endocardial
low-voltage呈現高度相關性(correlation-R = 0.82, p =
0.001),但和epicardial low-voltage的位置沒有關係。
在13060個心室訊號的分析中,發現有538處異常訊號
(LAVA)。在這些異常訊號中,有高達87%的LAVA位
在WT<5mm的區域內。至於very late LAVA (>100ms
after QRS complex),則有高達93%位在心室最薄的區域
(WT<3mm)。這個研究的結果顯示,MDCT是除了磁振造
影外,可以用來評估心室基質的工具。
PLoS One. 2013 March
Time course of current of injury is related to acute
stability of active-fixation pacing leads in rabbits.
(Shali S et al., China)
  心肌受傷電流(current of injury, COI)的大小是判斷主
動固定型心律調節器導線(active fixation leads)是否穩定的
一個指標。然而有關COI持續時間的長短和導線穩定性
的相關性仍不清楚。作者使用Langendorff-perfused rabbit
hearts或in vivo hearts來做實驗,導線和心肌固定的強度分
成3類 – helix no rotation (只有接觸),half rotation (順時鐘
轉2圈) 和 full rotation (順時鐘轉4圈),分析三組其COI的
大小和持續時間的不同。結果顯示no rotation的這一組,
其COI呈現的幅度(magnitude)較half rotation或full rotation
的來得小。對於half rotation和full rotation 二組而言,雖
然COI的幅度在導線剛固定時沒有顯著的差別。然而,在
full rotation的組別中,COI持續的整個時間比half rotation
的時間來得長。此外,COI持續的時間愈長,使導線和心
肌脫離所需的拉力也愈大。這個研究的發現顯示只看一
次COI的幅度是不夠的,COI持續的時間長短,也許是一
個在評估導線穩定度上更有用的指標。
Am J Cardiol. 2013 March
Significance of Leukocytosis After Cardiac Device
Implantation. (Tompkins C et al., USA)
  感染是心內儀器植入(cardiac device implantation)
後一個令人害怕的併發症,雖然手術後的白血球上
升(leukocytosis)被視為是一個感染的指標,然而是否
leukocytosis真的可預測植入儀器相關的感染仍不清楚。
此篇文章的作者回溯性地分析了1,245例心內儀器植入手
術,研究手術前後白血球的變化(術後白血球上升幅度
超過50%視為有意義的leukocytosis)和手術後60天內發生
植入物相關感染(包括pocket或lead 感染,菌血症或敗血
症)的關聯性。結果顯示在所有的病人中,有10-15%的
病患會有術後白血球增加超過50%的情形。這一群病患
和沒有significant leukocytosis的人相比,年紀較輕,手
術時間較長,且有較高的比例接受CRT-D (biventricular
implantable cardioverter-defibrillators)的置入。這些病
人中,只有8個案例(6%)發生感染。進一步的分析顯示
leukocytosis並不是一個有意義的感染預測因子。

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Arrhythmia News 009

  • 1. 中華民國心律醫學會 發 行 人:吳 茲 睿 Tsu-Juey Wu 發行單位:中華民國心律醫學會      (Taiwan Heart Rhythm Society) 地  址:10041台北市中正區忠孝西路一段50號22樓之26 電  話:886-2-23821530 傳  真:886-2-23821528 網  址:www.thrs.org.tw I S S N :2 2 2 3 - 0 1 3 0 總 編 輯:  林彥璋Yenn-Jiang Lin 林 宏 Kuo-Hung Lin 本期主編:  李政鴻Cheng-Hung Li 編 輯:  邱舜南Shuenn-Nan Chiu 蔡文欽Wen-Chin Tsa  鄭詩璁Shih-Tsung Cheng 趙子凡Tze-Fan Chao  張鴻猷Hung-Yu Chang 黃世鐘Shih-Chung Huang  陳建佑Jan-Yow Chen 祁柏慶Po-Ching Chi  黃炳賢Bien-Hsien Huang 陳偉華Wei-Hua Tang  沃宏達Hung-Ta Wo 黃姍惠Shan-Huei Huang Taiwan Heart Rhythm Society Arrhythmia News 1 理事長當選感言 - P1 2 秘書長感言 - P1 3 心外膜心室頻脈之電燒術 - P2 4 EKG of the month - P2 5 脈動新聞 - P3 6 新型口服抗凝血藥介紹 — Rivaroxaban - P4 7 研究新知 - P5 8 活動日誌 - P7 本 期 摘 要 Apr. 2013 VOL. 009 理 事 長 的 話 各位會員大家好:   非常感謝會員先進們的大力 支持。中華民國心律醫學會第二 屆理、監事、理事長和副理事長 已於今年三月十日順利選出。第 二屆由茲睿接任理事長一職,深 感責任重大,誠惶誠恐。期望在 未來兩年任期為學會及會員們奉 獻心力,提供優質服務。   過去兩年,中華民國心律醫學會在前理事長陳適安 教授全力催生建構以及各位會員努力下,委員會蓬勃運 作,各項活動積極推展,學會已成為我國與國際各心律 不整醫學會接軌的平台與橋樑。2012年更在陳前理事長 領導下,成功地主辦第五屆亞太心律醫學會國際學術研 討會,使國際與會學者對於中華民國台灣心臟電氣生理 水準及心律醫學之進步留下深刻印象。茲睿有幸參與其 中,深感與有榮焉。   未來兩年,在心律醫學會既有建構及良好基礎下, 本人必當遵循本會創立之宗旨,持續努力推展心律醫 學,提升大眾健康醫療及相關學術研究水平。並期待對 心律不整醫學有興趣熱情之同好朋友們踴躍加入學會, 為台灣心律醫學的發展,共同奮鬥,並發揚光大。 最後,祝大家        平安、順心。 理事長 吳茲睿 敬上 各位心律不整學界的先進們,大家好:   第五屆亞太心律醫學會國際學術研討會甫於去年10 月在台北隆重而完美的閉幕。本人身為與會工作人員之 一,自然深深體會中華民國心律醫學會首任理事長陳適 安教授以及黃金隆祕書長肩頭重擔之巨大,亦能感受到 臺灣心律不整學界全體會員眾志成城的團結力量。   當新任吳理事長期許本人接任秘書長一職時,著實 讓我惶恐了好一陣子。此時正值新舊交接之際,如何能 夠重新凝聚全體會員的共識並且與新加入的一般會員共 同攜手來拓展會務,亦是一大挑戰。   感謝吳理事長給予我歷練之機會,也希望各位會員能 不吝給予指導。在未來兩年任期內將整合既有資源,遵 從理事長指示以及各委員會交辦任務。務必使本會持續 茁壯,進而廣納更多同好加入本會。同時藉由本會之平 台促進臺灣與全球之學術交流以提昇中華民國心律醫學 會之國際地位。本人定當全力以赴。 最後,祝大家        身體健康、萬事如意。 秘書長 林圀宏 敬上
  • 2. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年4月出刊THRS VOL.0092 心 外 膜 心 室 頻 脈 之 電 燒 術 台北榮總心臟內科 張世霖醫師   以導管電燒治療心室頻脈目前依然具有挑戰性,成 功率仍有進步空間。心外膜起源的心室頻脈常是造成心 內膜電燒失敗的原因之一。對於復發性、藥物無法控制 之心室頻脈且其心電圖懷疑為心外膜起源的病患,應考 慮心外膜電燒術。經皮心包膜穿刺的電燒技術最初是 由 Sosa所提出,它必須在病人全身麻醉下執行,因為高 頻能量電燒於心外膜表面時會造成病患疼痛,易產生危 險。於劍突下行心包膜穿刺前可先放置導管於冠狀靜脈 竇和右心室心尖以幫助定位。   南加州大學的8年經驗指出,心外膜心室頻脈電燒術 有可接受、低比率的併發症 (8.8%)。在缺血性心室頻脈 的病患中,合併心內膜及心外膜的電燒與單純心內膜的 電燒相比有較高的電燒成功率(85% vs 56%, p=0.03)。   美國賓州大學的研究指出,右心室心肌病變(arrhyth- mogenic right ventricular cardiomyopathy) 的患者心外膜 常有廣泛大面積的心電訊號異常且常合併有右心室基底 壁增厚。詳細的心外膜基質(substrate)定位可找出延遲電 位(late potential)或疤痕組織(scar),有助於心室頻脈的控 制,可成功的消除心室頻脈。結合心內膜及心外膜的電 燒可作為第一線治療,將疤痕組織內的通道做線性電燒 (linear ablation) 並去除延遲電位,可達到很好的短期和中 期成功率。   而洛杉磯大學的Nademanee在Brugada 症候群患者心 室心律不整的電生理機轉研究中發現,延遲的去極化往 往發生於右心室出口前方的心外膜。於此心外膜異常區 域進行電燒灼可使Brugada 症候群患者的心電圖正常化, 並可防止心室頻脈及心室顫動的發生。   圖 (A): 53歲男性,因突發性心悸、頭暈至急診,初步懷疑為心室頻脈(VT)合併低血壓而予以電擊,並給予 amiodarone。入院後,心導管檢查、心臟超音波均無異常,心臟磁振造影並未發現fat deposition。心電圖分析:此wide QRS tachycardia (>120 msec),依Brugada criteria,雖未見capture or fusion beats,也沒有AV dissociation,但在precordial leads中,r-to-peak-S interval >100ms。且呈現LBBB morphology with superior axis,懷疑為RV origin的VT。診斷與處置: 電生理檢查診斷此心律不整其實為intermittent pre-excitation (WPW syndrome, LPS accessory pathway) with orthodromic AVRT and aberrant conduction (LBBB)。圖 (B)為病人sinus rhythm的EKG,若仔細觀看,可以看見很小的delta wave。   台北榮總過去兩年已成功完成13例的心外膜心室頻 脈電燒術,其中包括右心室心肌病變、擴張性心肌病 變、Brugada 症候群等,其中7位病人是已經接受去顫器 治療合併electric storm,其餘6位也是drug-refractory VT 及 VF。我們對於心外膜substrate mapping採取的步驟如 下: 1. 在病患清醒時會先試著誘發心室頻脈,找出病灶來源 的腔室,以避免全身麻醉時無法誘發出心室頻脈。若 無法於心室內膜找到適當電燒位置或心內膜電燒後仍 可誘發出心室頻脈,則進行全身麻醉及心外膜穿刺。 2. 接著於竇性心律時在心室外膜做詳細的電位定位 (voltage mapping),分別利用單極及雙極電極定位出疤 痕組織及延遲電位。 3. 若能誘發出持續穩定的心室頻脈則於疤痕組織內的通 道或延遲電位區域做拖帶定位 (entrainment mapping), 定位出疤痕組織及延遲電位,辨識出重要的峽部。若 無法誘發出持續穩定的心室頻脈,則於疤痕組織內的 通道或延遲電位區域做pace mapping, 比較心室頻脈 與區域內刺激定位QRS波型的相似度,找出可能心室 頻脈迴旋路徑的出口位置。接著電燒灼所有的疤痕峽 部及病灶處之延遲電位。   台北榮總13例的心外膜心室頻脈電燒術追蹤1-2年, 至今無因心室頻脈復發而引發去顫器整流之案例,足以 證明心外膜電燒效果良好,可成功防止心室頻脈之發 生。在目前裝置ICD及結構性心臟病病患越來越多的情況 下,心外膜心室頻脈之電燒術將會持續的成長,我們應 有準備以服務日漸增多的病患。 E K G o f t h e M o n t h : 台中榮總 李政鴻醫師
  • 3. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年4月出刊VOL.009 3THRS 心房顫動在女性有較差的預後及併發症 Eplabdigest, 20130304 http://www.eplabdigest.com/articles/Gender-Matters-Why-Afib-More- Fatal-Women   近年來, 許多研究發現性別對於心血管疾病的發 生率及其併發症有顯著的影響。許多的研究都指出女 性病患比男性病患有較高的心血管疾病併發症。在心 房顫動的研究中亦發現:20至70歲的女性比同年齡層的 男性有2.5倍高的心房顫動發生率;其中女性也比男性高 於4.6倍的中風危險。美國流行病學也發現在75歲以上 的心房顫動病患當中,女性的比例佔了60%。此外,女 性在腦血管疾病的死亡率中也較男性高。目前衛生署 或國健局對於女性國人的健康預防,多著重在婦癌等 婦科疾病,對於心血管等慢性疾病,男女的政策較無 太大差別。未來,對於國內女性朋友的心血管疾病照 顧是否要更積極,可進一步探討。 心房顫動發現和知能障礙(Cognitive Impairment) 相關 Monthly prescribing reference, 20130305 http://www.empr.com/atrial-fibrillation-associated-with-cognitive- impairment/article/283071/   麻州總醫院Massachusetts General Hospital醫師 Shadi Kalantarian在對過去21篇大規模研究報告進行 綜合分析後指出:不管有沒有發生腦血管阻塞,心房 顫動都發現和病患知能障礙有明顯的相關性。研究指 出,心房顫動對知能障礙在沒有腦血管疾病的病患的 相對風險(relative risk)為1.34,在有腦血管疾病的病患 為2.7。 鎂離子補充可提高Ibutilide對於心房顫動及心房撲 動的心律控制 Monthly prescribing reference, 20130310 http://www.empr.com/iv-magnesium-enhances-ibutilide-in-atrial- fibrillationflutter-conversion/article/283760/   University of Arkansas Medical Sciences心臟科醫 師Srikanth Vallurupalli,在今年美國心臟學會年會發表 其對鎂離子靜脈補充對於ibutilide矯正心房顫動及撲動 影響的研究報告。Dr. Vallurupalli在研究及分析過去所 有相關研究後指出:合併鎂離子靜脈給予及ibutilide可 提高心房顫動的矯正率(OR 1.66, 95% CI 1.29–2.15, P<0.0001)。此外,研究也指出在使用鎂離子治療心室 心律不整時,合併使用ibutilide也比單純使用鎂離子 補充亦可有效的抑制心室心律不整的發生(3.25% vs. 6.27%,P=0.03)。 Omega-3脂肪酸可減少心房顫動的發生 Monthly prescribing reference, 20130311 http://www.empr.com/omega-3-fatty-acid-reduces-risk-of-developing- atrial-fibrillation/article/283885/   第62屆美國心臟學會年會報導。Omega-3脂肪酸 在心房顫動上的治療一直備受爭議。Rosalind Franklin University of Medicine and Science芝加哥醫學院Mukesh Singh醫師針對心臟手術病患研究指出:Omega-3脂肪 酸(PUFA)可有效的預防心臟手術術後的心房顫動發 生率。Mukesh Singh醫師團隊在分析8篇PUFA大型研 究,2687位病患綜合分析後指出:PUFA可有效的降低 心臟手術術後的心房顫動發生率(odds ratio 0.75; 95% confidence interval 0.57-0.99; P=0.04)。 心室中膈栓塞術成功治療心室頻脈 Medpage today, 20130318 http://www.medpagetoday.com/Cardiology/Prevention/37929   洛杉磯加州大學最近成功利用心室中膈栓塞術治 療兩位心室頻脈的病患。螺旋管栓塞術(coil emboliza- tion)一般用來治療腦血管畸形瘤。洛杉磯加州大學近 日發表兩位心室頻脈病患,因為其心室頻脈病灶在心 室中膈,且藥物及多次電燒術治療都失敗,醫療團隊 就將支配心室頻脈病灶心室中膈的小動脈利用螺旋管 栓塞術逕行栓塞,並成功抑制心室頻脈的發生。據了 解,這是世界首例利用螺旋管栓塞術來治療心律不整 的病例。 新一代心房顫動偵測儀器Zio Patch Medpage today, 20130318 http://www.medpagetoday.com/Cardiology/Prevention/37929 http://www.irhythmtech.com/zio-solution/zio-patch/index.html   一般二十四小時霍氏心電圖的紀錄時間有限,無 法有效的完整記錄病患心律不整的狀況。尤其是心房 顫動,因為病患並非每一次發作都會不舒服,就算是 用事件偵測紀錄儀(event recorder),也無法有效的完整 紀錄病患心律不整的發生模式。Zio Patch是由IRhythm 公司2010年的產品,也是2010年美國醫療器材傑出發 明獎得獎產品。Zio Patch一般浮貼在病患胸壁,有防水 設計,可記錄長達14天的心電圖訊息。因此可更有效 的紀錄病患心律不整的狀況,尤其是提高無症狀新房 顫動發生的偵測率。最近波士頓Beth Israel Deaconess Medical Center心臟科醫師Peter J. Zimetbaum, MD發表 的研究指出,病患對Zio Patch的接受度普遍良好;其對 心律不整的偵測及診斷,無論是心房不整脈還是心室 不整脈,都不亞於傳統的二十四小時霍氏心電圖。此 篇研究報告已發表於三月份心律科學期刊PACE。 媒 體 及 學 會 新 聞 脈 新 動 聞 高雄醫學大學附設醫院 陳偉華醫師
  • 4. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年4月出刊THRS VOL.0094 新型口服抗凝血藥介紹—Rivaroxaban 台北榮總心臟內科 趙子凡/林彥璋   心房顫動(atrial fibrillation; AF)是臨床上最常見的心 律不整,它會大幅增加約5-6倍缺血性腦中風的風險。 口服抗凝血藥物(oral anticoagulants, OACs)是預防AF相 關全身性血栓最有效的方法。然而因為warfarin使用上 的諸多不便及擔心出血的危險,不論是在台灣或西方國 家,warfarin的underuse一直是一個很大的問題。為改善 這樣的困境,各大藥廠莫不致力於研發新的OACs。新一 代的OACs應具備一些基本的條件,包括在預防腦中風 或系統性血栓(systemic embolism)上,至少要和warfarin 一樣有效。此外,必需有更好的方便性及安全性,特別 是降低OACs相關的顱內出血。在關於AF相關中風的預 防上(Stroke Prevention in Atrial Fibrillation, SPAF),除了 dabigatran外,拜耳公司的rivaroxaban (Xarelto) 也取得了 美國藥物食品管制局(FDA)的核准。   Rivaroxaban 在SPAF的角色主要是根據2011年發 表在NEJM上的ROCKET-AF study。 1 ROCKET-AF總共 收錄了14,264位非瓣膜性AF的病患,其中有7,131位接 受rivaroxaban,7,133位接受warfarin 治療。這些病患 的CHADS2 score 至少都大於或等於2分,平均約為3.5 分。Rivaroxaban的使用劑量為20mg QD,但若病患的肌 酸酐清除率為30-49 ml/minute,則劑量減為15mg QD。 對於使用warfarin的病患,其目標為控制INR介於2-3之 間,ROCKET-AF的平均TTR (time in therapeutic range)為 55%。研究的結果顯示,rivaroxaban在預防中風或系統性 血栓上的效果和warfarin相當,然而rivaroxaban大幅降低 了致死性出血(fetal bleeding, hazard ratio = 0.50, 95% CI = 0.31-0.79, p value = 0.003)和顱內出血(hazard ratio = 0.67, 95% CI = 0.47-0.93, p value = 0.02)的風險。   在ROCKET-AF之後,2012年日本發表的J-ROCKET AF study,進一步顯示rivaroxaban使用在亞洲人的有效 性和安全性。 2 J-ROCKET AF study並不是ROCKET-AF 的sub-analysis,而是二個分開的臨床試驗。這二個研究 在rivaroxaban 使用的劑量,和warfarin組別的INR設定目 標上,有很大的不同。因為之前的研究顯示,日本人使 用rivaroxaban 15mg QD,和西方人使用rivaroxaban 20mg QD的劑量,在藥物動力學上的數值相當。因此,在 J-ROCKET AF中,rivaroxaban的標準劑量為15mg QD, 對於肌酸酐清除率為30-49 ml/minute的病患,rivaroxaban 的劑量減為10mg QD。在INR的目標方面,年紀小於70 歲的病患為2-3,對於年紀大於或等於70歲的病人,INR 的目標值降為1.6-2.6。結果顯示在預防中風或系統性血 栓的效果上,rivaroxaban (1.26%/year)和 warfarin (2.61%/ year)相當(hazard ratio = 0.49, 95% CI = 0.24-1.00, p value = 0.05)。顱內出血的機率rivaroxaban versus warfarin = 0.8% versus 1.6%。   基於ROCKET-AF 和J-ROCKET AF的結果,台灣 健保局繼dabigatran之後,也在今年通過了rivaroxaban (Xarelto)有關SPAF健保給付的適應症。健保的給付規定 基本上和dabigatran的規範相同,大致依照RELY study的 inclusion criteria。健保的規定如下(102/2/1): 非瓣膜性心 房纖維顫動病患,限用15 mg及20mg錠劑且須符合下列條 件之一:(1)曾發生中風或全身性栓塞。(2)左心室射出分 率小於40%。(3)有症狀之心臟衰竭:收案前依紐約心臟 協會衰竭功能分級為第二級或以上。(4)年齡75歲(含)以 上。(5)年齡介於65歲至74歲且合併有糖尿病、高血壓或 冠狀動脈疾病。(6)排除標準:Ⅰ.病人曾有嚴重心臟瓣膜 疾病。Ⅱ.14 天內發生中風。Ⅲ.收案前的6個月內發生嚴 重中風。Ⅳ.有增加出血風險的情況。Ⅴ.肌酸酐清除率小 30 mL/min。Ⅵ.活動性肝病和懷孕。對於如何選擇15mg 或20mg的劑量,建議根據病患的腎功能來決定 - 肌酸酐 清除率 ≧50 mL/min => 15mg或20mg QD;若肌酸酐清除 率為 30-50 mL/min => 15mg QD。   Rivaroxaban主要經由肝臟(2/3)及腎臟(1/3)代謝, 服用後2-4小時即可達到血中最高的藥物濃度,半衰 期約7-11小時。低藥物交互作用,只有少數的藥物是 強烈不建議與rivaroxaban併用,包括抗黴菌藥物,如 Ketoconazole,Itraconazole,Voriconazole,Posaconazole 和HIV蛋白酶抑制劑(例如: ritonavir)等。對於原本使 用warfarin的病患,若要轉換成rivaroxaban,建議停用 warfarin並追蹤其INR, 一旦INR 在3.0以下時,即可開始 服用rivaroxaban。在給藥的方便性上,rivaroxaban可經由 鼻胃管灌食,且藥物的吸收與釋放並不會受到會改變胃 部pH 值的藥物所影響。   總結,rivaroxaban和warfarin在預防中風和全身性血 栓的效果相當,且有較佳的安全性和方便性,希望由於 新一代OACs的問市,可以改善warfarin underuse的狀況, 使AF的病患獲得更好的照顧與治療。 參考文獻: 1. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, Breithardt G, Halperin JL, Hankey GJ, Piccini JP, Becker RC, Nessel CC, Paolini JF, Berkowitz SD, Fox KA, Califf RM, Investigators RA. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:883-891. 2. Hori M, Matsumoto M, Tanahashi N, Momomura S, Uchiyama S, Goto S, Izumi T, Koretsune Y, Kajikawa M, Kato M, Ueda H, Iwamoto K, Tajiri M, investigators JRAs. Rivaroxaban vs. warfarin in Japanese patients with atrial fibrillation - the J-ROCKET AF study. Circ J 2012;76:2104-2111.
  • 5. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年4月出刊VOL.009 5TTTTTTTTTTTHHHHHHHHHHHRRRRRRRRRRRSSSSSSSSSSS Atrial Fibrillation News 花蓮慈濟心臟內科 蔡文欽醫師 Circ J. 2013 Mar Significant Improvement of Left Atrial and Left Atrial Appendage Function After Catheter Ablation for Persistent Atrial Fibrillation. (Machino-Ohtsuka T et al, Japan)   作者想探討對於持續性心房顫動(persistent AF)的患者 在接受心房顫動電燒灼術後,對於左心房及左心耳功能的 長期影響,此研究總共收錄了123位持續性心房顫動並有 接受電燒灼術的病人,並利用超音波來記錄病患在術前及 術後12個月的心房容積、strain及左心耳的wall velocity, 之後將術後可維持在SR的病人,依據其左心房容積相對 於術後減少15%以上者歸類為responders,而另一組則為 non-responder,在追蹤18±2月期間,心房顫動的復發率 為37% (n=45),而另外無復發的78位病患(63%)中有62位 (79%)為responder,結果發現responder的左心房及左心耳 功能有顯著的進步,而且spontaneous echo contrast會減 少,結果發現左心房的strain及左心耳的wall velocity為維 持SR 及左心房發生reverse remodeling的獨立預測因子,因 此,對於持續性心房顫動的病患,成功的電燒灼術可以使 左心房reverse remodeling進而使其功能進步。 Int J Cardiol. 2013 Mar Flecainide versus Vernakalant for conversion of recent-onset atrial fibrillation. (Conde D et al, Argentina)   在心臟結構正常的病患,單一劑量的Flecainide 可以有效地將新產生的心房顫動整流回來正常節律; Vernakalant是另一個靜脈使用,且在臨床試驗中證實為 有效且安全的抗心律不整藥物,此研究想探討對於新產 生的心房顫動患者,使用Vernakalant或Flecainide這兩 種藥的效果,總共收錄了32位正常心臟結構及生命徵 象的新產生心房顫動患者,15位病人接受300mg口服的 Flecainide,另17位病人則接受靜脈注射的Vernakalant, 這兩組病患的基本資料是相似的,在Flecainide這一組, 恢復成正常心律的時間為163 分鐘(120-300 minutes),而 Vernakalant這一組為10分鐘 (6-18 minutes) (p=0.0001),結 論發現,接受Vernakalant針劑治療的比Flecainide口服的 效果來的快速,且可減少住院時間。 Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013 Mar Regular Physical Activity and Risk of Atrial Fibrillation: A Systematic Review and Meta- Analysis. (Ofman P et al, USA)   先前的研究發現競爭性的運動員相對於一般民眾 有較高的心房顫動風險,但是規律的運動和心房顫動 之間的關聯性並不清楚,作者從MEDLINE, EMBASE 及 COCHRANE 來做系統性的分析,總共有四個研究, 95526位病人加入這個meta-analysis,結果發現規則運動 發生心房顫動的odds ratio為1.08 (0.97-1.21),從這個meta- analysis發現規則運動並不會影響心房顫動的發生率。 J Am Coll Cardiol. 2013 Mar Outcomes Following Cardioversion and Atrial Fibrillation Ablation in Patients Treated with Rivaroxaban and Warfarin in the ROCKET AF Trial. (Piccini JP et al, USA)   作者想探討心房顫動患者在接受心臟整流或電燒灼 術後,使用Warfarin或Rivaroxaban的臨床效果,作者從 ROCKET-AF中挑選出接受電擊或藥物整流及電燒灼術來 進行post-hoc analysis,追蹤2.1年期間,共有143位電擊整 流、142位藥物整流及79位心房顫動電燒的患者,以上三 者在Wafarin這一組的發生率為1.44 per 100 patient-years (n=161),而Rivaroxaban這一組為1.46 per 100 patient-years (n=160),分析發現,心臟整流或電燒灼術後的再住院 率、30天內的中風及死亡率較高,對於長期中風或全身 血栓(HR: 1.38; CI: 0.61-3.11; 1.88 vs. 1.86%)、心血管死 亡(HR: 1.57; CI: 0.69-3.55) 或死亡(HR: 1.75; CI: 0.90-3.42; 1.88 vs. 3.73%),在這兩組之間並無差異存在,所以結論 發現,在心臟整流或電燒灼術後,使用Rivaroxaban 或 Warfarin對於長期的中風比率及死亡率並無差別。 JAMA. 2012 Nov Fish oil and postoperative atrial fibrillation: the Omega-3 Fatty Acids for Prevention of Post- operative Atrial Fibrillation (OPERA) randomized trial. (Mozaffarian D et al, USA.)   研究發現心臟手術後所產生的心房顫動是常見的併 發症且會增加醫療成本,一些小型的臨床研究發現long- chain n-3-polyunsaturated fatty acids (PUFAs)似乎可以減低 術發心房顫動的發生率,但結果並不一致,這個大型的 double-blind、placebo-controlled及randomized的臨床研究 Omega-3 Fatty Acids for Prevention of Post-operative Atrial Fibrillation (OPERA),從2010年8月至2012年6月期間,在 美國、義大利及阿根廷的28家醫學中心,共收錄了1516 位接收心臟手術的患者,本身有規則使用魚油或手術前 為非sinus rhythm的患者則排除在外,病人隨機地給予 魚油 (1g capsules containing ≥840 mg n-3-PUFAs as ethyl esters)或安慰劑,術前3至5天給予10g,術後每天使用2g 直到出院或維持10天,primary end points為發生超過30 秒的心房顫動,secondary end points為1小時以上且有症 狀的心房顫動、需要心臟整流、發生心房顫動的次數、 主要的心血管事件、30天的死亡率及出血等等;收錄的 患者平均為64歲,72.2%為男性,51.8%的人接受瓣膜手 術,結果發現,primary end points在兩組並無差別(30.7% vs. 30.0%; odds ratio=0.96; P =0.74),另外,這兩組之間所 有的secondary end points也是沒有顯著的差別。所以,在 接受心臟手術的患者,與手術期間給予PUFAs並不會減 少發生心房顫動的風險。 J Mol Cell Cardiol. 2013 Mar Extracellular matrix of collagen modulates arrhythmogenic activity of pulmonary veins through p38 MAPK activation. (Lu YY et al, Taiwan) 研究新知
  • 6. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年4月出刊THRS VOL.0096   心肌纖維化伴隨細胞外collagen增生是造成心房顫 動的重要病理機轉之一,肺靜脈是心房顫動最主要的 trigger,本研究想探討collagen是否可以直接調節肺靜脈 的電生理表現,作者從公兔分離出的肺靜脈心臟細胞, 並在whole-cell patch-clamp的技術下直接給予collagen (10 μg/ml, 5~7 h),接著進行電生理的相關試驗;相對 於對照組的肺靜脈心臟細胞,給予collagen的肺靜脈心 臟細胞會有較快的自動跳速度(3.2±04 vs. 1.9±0.2 Hz, p<0.005),及較大的delayed afterdepolarization (16±2 vs. 10±1 mV, p<0.01),再者,給予collagen的肺靜脈心 臟細胞會有較大的transient outward potassium current、 small-conductance Ca2+ -activated K+ current、inward rectifier potassium current、pacemaker current及late sodium current,另外collagen會增加肺靜脈心臟細胞的 p38 MAPK phosphorylation,而collagen infusion後的肺靜脈心 臟細胞自動性及動作電位型態會被SB203580 (p38 MAPK 抑制劑)所抑制,所以作者發現collagen可以透過p38 MAPK 活化來增加肺靜脈心臟細胞的心律不整,進而造 成心房顫動。 Heart Rhythm. 2013 Mar Regulation of the SK3 channel by MicroRNA-499 - potential role in atrial fibrillation. (Ling TY et al, USA)   MicroRNAs是基因表達的重要調節因子之一, KCNN3這個基因負責轉譯small conductance calcium- activated potassium channel 3 (SK3),SK3本身和心房顫動 有顯著的關聯性存在,本研究想探討當改變心房顫動病 患心房組織的microRNAs表現時,是否可以調節cardiac SK3的表現;作者從心臟手術取得心房組織(4 sinus rhythm及4 permanent AF)來進行microRNA arrays的分析, 先透過電腦程式來預測microRNA的調節目標,之後經由 HL-1 cell來了解microRNA對目標基因的影響(luciferase reporter assay and by Argonaute pull-down assay),結果 發現,有21種microRNAs在心房顫動患者有2倍的上 升,其中miR-499上升2.33 倍 (P<0.01),而且SK3 protein expression則下降46% (P<0.05),當將miR-499 tranefect到 HL-1 cells時會使SK3 protein的表現downregulation,而給 予miR-499的抑制劑時則會upregulated SK3 expression, 且使用luciferase reporter assay可以發現miR-499會結合 至KCNN3的3'非編碼區(3'UTR)。結論發現,心房顫 動患者心房的 miRNA-499有顯著的上升,而造成SK3 downregulation,進而造成electrical remodeling。 Ventricular Tachycardia / Device News 台北榮總心臟內科 趙子凡醫師 Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013 March Regional Myocardial Wall Thinning at Multi- Detector Computed Tomography Correlates to Arrhythmogenic Substrate in Post-Infarction Ventricular Tachycardia: Assessment of Structural and Electrical Substrate. (Komatsu Y et al., France)   許多心室頻脈(Ventricular Tachycardia, VT)的病患因 有接受implantable cardioverter defibrillator (ICD)的置入, 而無法接受磁振造影的檢查來評估心室基質的狀況。 這篇文章的作者想利用contrast-enhanced multi-detector computed tomography (MDCT)來研究局部心室肌肉變薄 (regional myocardial wall thinning, WT)和心律不整基質 (arrhythmogenic substrate)的相關性。這個研究總共收錄了 13位心肌梗塞後,準備接受電氣燒灼術的病患,在電燒 前進行MDCT的檢查,術中進行endocardium和epicardium 的3D mapping,並分析low-voltage area (<1.5mV)和局部 異常心室訊號(local abnormal ventricular activities, LAVA) 和WT的關聯性。研究結果顯示WT<5mm和endocardial low-voltage呈現高度相關性(correlation-R = 0.82, p = 0.001),但和epicardial low-voltage的位置沒有關係。 在13060個心室訊號的分析中,發現有538處異常訊號 (LAVA)。在這些異常訊號中,有高達87%的LAVA位 在WT<5mm的區域內。至於very late LAVA (>100ms after QRS complex),則有高達93%位在心室最薄的區域 (WT<3mm)。這個研究的結果顯示,MDCT是除了磁振造 影外,可以用來評估心室基質的工具。 PLoS One. 2013 March Time course of current of injury is related to acute stability of active-fixation pacing leads in rabbits. (Shali S et al., China)   心肌受傷電流(current of injury, COI)的大小是判斷主 動固定型心律調節器導線(active fixation leads)是否穩定的 一個指標。然而有關COI持續時間的長短和導線穩定性 的相關性仍不清楚。作者使用Langendorff-perfused rabbit hearts或in vivo hearts來做實驗,導線和心肌固定的強度分 成3類 – helix no rotation (只有接觸),half rotation (順時鐘 轉2圈) 和 full rotation (順時鐘轉4圈),分析三組其COI的 大小和持續時間的不同。結果顯示no rotation的這一組, 其COI呈現的幅度(magnitude)較half rotation或full rotation 的來得小。對於half rotation和full rotation 二組而言,雖 然COI的幅度在導線剛固定時沒有顯著的差別。然而,在 full rotation的組別中,COI持續的整個時間比half rotation 的時間來得長。此外,COI持續的時間愈長,使導線和心 肌脫離所需的拉力也愈大。這個研究的發現顯示只看一 次COI的幅度是不夠的,COI持續的時間長短,也許是一 個在評估導線穩定度上更有用的指標。 Am J Cardiol. 2013 March Significance of Leukocytosis After Cardiac Device Implantation. (Tompkins C et al., USA)   感染是心內儀器植入(cardiac device implantation) 後一個令人害怕的併發症,雖然手術後的白血球上 升(leukocytosis)被視為是一個感染的指標,然而是否 leukocytosis真的可預測植入儀器相關的感染仍不清楚。 此篇文章的作者回溯性地分析了1,245例心內儀器植入手 術,研究手術前後白血球的變化(術後白血球上升幅度 超過50%視為有意義的leukocytosis)和手術後60天內發生 植入物相關感染(包括pocket或lead 感染,菌血症或敗血 症)的關聯性。結果顯示在所有的病人中,有10-15%的 病患會有術後白血球增加超過50%的情形。這一群病患 和沒有significant leukocytosis的人相比,年紀較輕,手 術時間較長,且有較高的比例接受CRT-D (biventricular implantable cardioverter-defibrillators)的置入。這些病 人中,只有8個案例(6%)發生感染。進一步的分析顯示 leukocytosis並不是一個有意義的感染預測因子。
  • 7. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年4月出刊VOL.009 7THRS Circ J. 2013 March Incidence and predictors of pericardial effusion after permanent heart rhythm device implantation. (Ohlow MA et al., Germany)   心包膜積水(pericardial effusion, PE)是永久性心律儀 器 (permanent heart rhythm device, HRD)植入後一個可能 的併發症。然而PE的發生率和危險因子仍未明。這篇文 章的作者分析了968位接受HRD植入的病患,在術前術 後進行心臟超音波檢查以確定是否有PE產生。結果顯示 有98位(10%)病人產生新的PE,其中有14位(1.5% of study population)產生cardiac tamponade,14位中的2位需要外科 手術治療。在這14位中,有10位(70%)是bloody effusion, 可能是心臟破裂所造成。另外4位(30%)的可能診斷是急 性心包膜炎。在多變項分析中,獨立的危險因子包括女 性和使用抗血小板藥物。至於之前有心臟手術病史則是 發生PE或cardiac tamponade的保護因子。這個研究的結論 顯示,HRD植入後發生PE的狀況並不少見,但絕大多數 都不需要介入治療。 Circulation. 2013 March Reuse of Pacemakers: Comparison of Short and Long-term Performance. (Nava S et al., Mexico)   在開發中國家,病患常常因為經濟無法負擔而延遲 接受永久性心律調節器(permanent pacemaker, PPM)置入 手術。重覆使用PPM是一個解決的辦法,但安全性仍未 被證實。這個研究的作者收錄了603位接受PPM置入手 術的病患,其中包括307位使用再消毒殺菌的PPM的病 人(study group)。另外有296位病患接受全新的PPM置入 (control group)。二組的比較顯示,在手術相關感染的風 險上,二組並沒有差別(study group versus control group = 3.2% versus 3.7%; relative risk = 0.87, 95% confidence interval = 0.38-2.03, p value = 0.46)。發生無預期的電量 消耗的機率也沒有統計學上的差異(study group versus control group = 3.6% versus 1.7%, relative risk = 2.12, 95% confidence interval = 0.75-6, p value = 0.116)。至於device dysfunction的狀況,只有一位study group的病患發生。 這個研究的結果顯示,在不得已的狀況下,reuse of PPM generator是一個可以考慮的方法。 【國內】 1、 2013年4月13日09:00~18:00/ 非線性訊息在生物醫學 上的應用(Applications of Nonlinear Signal Analysis in Biomedicine)/ 公務人力發展中心-福華國際文教會館 (臺北市大安區新生南路三段30號)/ 中央大學數據中 心 2、 2013年4月20日13:20-17:00/ 周邊血管介入治療疑難問 題討論(Rare Interventions and Tough PTA Issues)/ /臺 大醫學院 101講堂/ 台灣介入性心臟血管醫學會 3、 2013年4月21日13:30-16:50/ 打開心之鎖:心血管疾病 之最新進展 (Unlock the Key to CV Outcomes: Sate-of- the-art for Cardiovascular Continuum Management)/ 台 北遠東國際大飯店/ 中華民國心臟醫學會 4、 2013年5月17-19日/ 中華民國心臟醫學會第四十三屆 年會/ 台北國際會議中心/ 中華民國心臟醫學會 5、 2013年6月8日13:00~18:00/ 美國心律醫學會第三十四 屆科學會議會後重點提示(2013 Post HRS Highlight Symposium)/ 台北六福皇宮2F鬱金香閣(台北市南京 東路三段133號)/ 中華民國心律醫學會 【國外】 1、 2013年4月13-14日/ 國際心臟醫學會議-討論靜脈 血栓,心房顫動,心臟血管,周邊血管最新議題(ICC CUHK-Mayo Clinic-Asia cardiovascular Summit& Antithrombotic Pharmaceutical Symposium/ 香港-中國 (Hong Kong, China )/ www.icc-hongkong.com 2、 2013年4月14-16日/歐洲心律學會第九屆會議(9th Annual Congress of the European Cardiac Arrhythmia Society-ECAS )/ 巴黎-法國(Paris, France)/ www.ecas- heartrhythm.org/ 3、 2013年5月8-11日/ 美國心律學會第三十四屆科學 會議(Heart Rhythm Society’s 34th Annual Scientific Sessions)/ 丹佛-美國(Colorado Convention Center, Denver, CO, USA)/ www.hrsonline.org/Education- Meetings 4、 2013年5月25-28日/ 2013心衰竭(Heart Failure 2013)/ 里斯-葡萄牙(Lisbon, Portuga) /www.escardio.org/ congresses 5、 2013年6月23-26日/ 歐洲心律協會會議EHRA (European Heart Rhythm Association - EuroPACE Congress)/雅典-希臘(Athens, Greece)/www.escardio. org 6、 2013年8月31日-9月4日/ 2013歐洲心臟學會會議 (ESC Congress 2013)/ 阿姆斯特丹-荷蘭(Amsterdam, Netherlands)/ www.escardio.org/congresses 7、 2013年10月6-9日/ 第十三屆心律國際研討會(13th International Workshop on Cardiac Arrhythmias _ Venice Arrhythmias)/ 威尼斯-義大利(Venice, Italy)/ www.venicearrhythmias.org 8、 2013年10月12-14日/ 2013急性心臟照護(Acute Cardiac Care)/ 馬德里-西班牙(Madrid-Spain )/ www.escardio. org/congresses 9、 2013年10月20-23日/ 2013心律會議(Heart Rhythm Congress)/ 伯明罕市-英國(Birmingham, UK) www. heartrhythmcongress.com/ 活 動 日 誌 國軍高雄總醫院 黃世鐘醫師