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Arrhythmia news no.40

Arrhythmia news no.40

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本 期 摘 要
Post ESC 2020 會議 : Arrhythmia and Device 心得
心室頻脈與猝死的長期預防
The ECG of the Month
脈動新聞
第 39 期 Arrhythmia News 更正
P1
P3
P5
P7
P11
The Digital Experience of ESC Congress 2020 -
Arrhythmia and Device Therapy
~ Challenging Times, Infinite Possibilities. ~
陽明大學附設醫院 心臟內科 黃嵩豪醫師
COVID-19 大流行不僅造成全球人類健康危害,
亦改變所有人的日常生活樣貌,歐洲心臟學會 ESC
Congress 2020 就這樣以“digital experience“的樣貌全
新出發、啟瞶振聾 。一個月內可免費觀看超過 400 個
有趣主題,包含指南發佈與新知啟蒙,使得本次會議
吸引來自 211 國家總計超過 116,000 名的專業醫療人員
線上參與心血管疾病新知分享,遠超過 ESC Congress
2019 的 33,510 位與會者,這相信是大會規劃者所始料
未及的,而 Arrhythmia and Device Therapy 在本次會議
內容依舊精采無比,以下摘要部分重點與各位同好分
享。
ESC 2020 atrial fibrillation (AF) guideline 當 然 是
本次會議的重頭戲,本次指南敘明新的病患照護模
式,且甚多篇幅著墨於 AF screening。“CC to ABC"
(Confirmation of AF, Characterise AF [the 4S-AF: Stroke
risk, Symptom severity, Severity of AF burden, Substrate
severity], `A´ – Anticoagulation/ Avoid stroke,`B´
– Better symptom control, `C´– Cardiovascular
risk factors and concomitant diseases – detection and
management, 圖一 ) 作為中心思想的照護模式,取代
2016 年 5 domains structure for AF care。這種方式不僅
容易記憶,琅琅上口,也較為容易讓所有醫療照護者
遵循指南照護原則。關於 AF 的診斷方式,指南則建
議無論是傳統 12 導程心電圖,any ECG strip with > 30
seconds of AF 或 device-recorded atrial high-rate episodes
診斷為 AF 都需要專業醫生做心房顫動的診斷確認。
總 編 輯:
盧彥佑 Yen-Yu Lu
本期主編:
黃奭毓 Shih-Yu Huang
編 輯:
蔡文欽 Wen-Chin Tsai
陳威達 Wei-Ta Chen
劉芫宏 Yuan-Hung Liu
葉勇信 Yung-Hsin Yeh
洪 元 Yuan Hung
張耀庭 Yao-Ting Chang
吳政億 Cheng-I Wu
陳煌中 Huang-Chung Chen
No.040THRS2 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 1 月出刊
在 science advance of AF 方面,則有許多新研究發
表令人鼓舞的消息。儘管 AF 藥物與介入治療有長足的
進步,AF 病患每年仍有 5% cardiovascular (CV) events
的機會,EAST-AFNET 4 trial 就是針對一年內新診斷
AF 的病患,探討 early intervention for rhythm 是否有
幫助,能否減少 CV events。結果發現在 2789 位新診
斷 AF 病患中,early rhythm control 較 usual care 的病患
能減少 21% CV events 的機會 (Hazard ratio [HR] = 0.79,
0.66-0.94, p = 0.005), 這 研 究 提 醒 我 們 early rhythm
control 對新診斷 AF 病患的重要性及其必要性。
過往 anticoagulant therapy 對於年紀極大的 AF 長者
並無實證,ELDERCARE-AF2 的 AF 長者,且合併 low
creatine clearance, low body weight, history of bleeding 等
任一高出血風險因子,edoxaban 15 mg QD 較 placebo
的療效和安全性,結果發現 edoxaban 組在中風預防方
面有更好的預防 (HR = 0.34, p < 0.001),並無顯著增加
major bleeding 的風險。爾後,我們針對如此高危出血
的高齡 AF 病患治療就有所依循。
RATE-AF trial 則 是 討 論 digoxin 在 60 歲 以 上
permanent AF 患者合併 heart failure NYHA class II) 與
beta-blocker 相較,在心跳與 HF 症狀控制可否作為第
一線治療方式,結果發現無論在有效性或安全性上,
digoxin 均不遜色於 beta-blocker,因此 digoxin (mean
dose, 0.161 mg QD) 確實可被視為第一線療法。
鑑 於 long- standing persistent AF 病 患 維 持 sinus
rhythm 的 困 難,CASA-AF stud 旨 在 比 較 catheter
ablation (CA) 與 thoracoscopic surgical ablation (SA) 間
的 療 效。CA 組 病 患 接 受 4 pulmonary veins isolation,
roof line and inferior line ablation ; SA 除上述地方處進行
ablation 外,另在 ganglions 與 ligament of Marshall 進行
ablation,且所有病患術後均接受 internal loop recorder
植 入 用 以 監 測 post-ablation AF burden。 結 果 發 現 在
AF 節律控制上 (freedom from AF ≥ 30 seconds 與 total
AF burden reduction ≥75%),SA 並不優於 CA,但對於
EHRA score reduction 與 quality of life 改善確實有所幫
助,該研究顯示目前對於 long- standing persistent AF 的
治療上仍有其困難性。
而在 device news 方面,本次會議除了回顧 His
bundle pacing 與 left bundle pacing therapy 的最新進展
外,physiological pacing 的重點主要在於展示新的植
入 方 式:stylet-driven lead 與 electrogram-only guided
approach,該方式用以增加成功率與減少 fluoroscopic
time。Extravascular implantable cardioverter -defibrillator
(EV-ICD) 的 chronic follow-up pilot study 則報告了在 21
位病患中,EV-ICD 有極高的成功植入率 (95%),並且
在 <30 J shocking energy 下可以對 89.5%患者成功進行
除顫,使得 EV-ICD 能保有與 transvenous ICD 相同的
longevity, 而 anti-tachycardia pacing 功 能 也 可 在 95%
病患中成功施放,這讓我們在未來的 ICD therapy 上擁
有更多選擇。BIOSync CLS 試驗中,閉環刺激 (Closed-
Loop Stimulation, CLS) 也 給 tilt-induced asystole pause
患 者 帶 來 了 好 消 息, 在 127 位 tilt testing positive 病
患 中, 其 maximal asystole pause 可 達 5-18 秒, 開 啟
DDD-CLS 功 能 組 較 之 ODO 組,recurrent syncope 可
高 達 77% relative risk reduction。 這 是 繼 SPAIN study
後,CLS 再度顯示在 reflex syncope 治療上的有效性。
至於其他領域新知,諸如 LAA occluder, sudden cardiac
death, supraventricular/ ventricular tachycardia, wearables
and the ECG, inherited arrhythmias 等議題在會議中亦有
詳細的闡述。
走過 70 個年頭,ESC 仍未忘初衷地行所當行:
reducing the burden of cardiovascular disease and bringing
the world of cardiology together,ESC Congress 2020 在
變動的年代裡,見證了 Arrhythmia and Device therapy
的進步,也豐富了我們對該領域的認知。
圖一 . Management of AF. Adapted from European Heart
Journal (2020)."
Anniversary Years
No.040 THRS 3中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 1 月出刊
Reference
1. Gerhard Hindricks, Tatjana Potpara, Nikolaos Dagres, Elena Arbelo, Jeroen J Bax, Carina Blomström-Lundqvist,
Giuseppe Boriani, Manuel Castella, Gheorghe-Andrei Dan, Polychronis E Dilaveris, Laurent Fauchier, Gerasimos
Filippatos, Jonathan M Kalman, Mark La Meir, Deirdre A Lane, Jean-Pierre Lebeau, Maddalena Lettino, Gregory Y H
Lip, Fausto J Pinto, G Neil Thomas, Marco Valgimigli, Isabelle C Van Gelder, Bart P Van Putte, Caroline L Watkins, ESC
Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in
collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Eur Heart J. 2020 Aug 29;ehaa612.
2. ESC Congress 2020- The Digital Experience.
https://programme.escardio.org/ESC2020/On-Demand
心室頻脈 Ventricular tachycardia (VT) 可大致分為
substrate related VT 與 idiopathic VT, 以 病 患 有 無 結
構性心臟病變與 VT 源發的位置可以做大略評估 ( 圖
一 )。Substrate VT 機轉通常為 macro reentry,有明顯
的左心室收縮功能不全 (LV dysfunction),心肌梗塞病
史 (MI history),心肌缺氧 (myocardial ischemia) 或心臟
腔室擴大 (chamber dilatation) 等等,要特別注意的是某
些 心 肌 病 變 (Hypertrophic cardiomyopathy,Infiltrative
cardiomyopathy,Arrhythmogenic right ventricular
cardiomyopathy) 和其他細微的結構性心臟病變,常常
在心臟超音波檢查時被忽略,此時核磁共振 (MRI) 便
是很重要的診斷工具,幫助臨床醫師能正確診斷並針
對特定疾病給予治療。此類 substrate VT 的次級預防以
植入式體內去顫器 implantable cardioverter defibrillator
(ICD) 為主,然而仍需要藥物來抑制 VT 發作,對於復
發及發生心室頻脈風暴 (VT electrical storm) 的病患,
經導管電燒治療 (Catheter ablation) 是有效且重要的治
療。
另一方面,idiopathic VT 的機轉多是 focal origin,
病患通常沒有明顯結構性心臟疾病,長期預後良好,
源發於特定的位置,如心室流出口 (outflow tract),左
心束支 (LV fascicle),乳突肌 (papillary muscle) 等,因
此心電圖有其特定波形。經導管電燒治療在此類疾病
為標準治療,特定藥物也有療效 ( 圖一 ),除非病患有
血型動力學不穩定 (Unstable hemodynamics) 或心因性
猝死 Sudden cardiac death (SCD) 的狀況,通常 ICD 不
是治療的首選項目。
心因性猝死 (SCD) 的初級預防在歐美是重要的課
題,到院前死亡 (Out-of-hospital cardiac arrest) 的病患能
存活下來且沒有神經學後遺症的機率小於 10%; 而大部
分發生 SCD 的心律是心室頻脈 (VT) 與心室顫動 (VF),
皆是可以被 ICD 及時治療的心律不整。因此篩選出高
風險且合適的病患裝置 ICD 便能有效減少 SCD 並符
合 cost-effective 的經濟效應 ( 圖二 )。缺血性心肌病變
Ischemic cardiomyopathy (ICM) 病患 ICD 的初級預防來
自於三大研究,包括 MADIT-II (LVEF < 30%, NYHA-
Fc I-III),SCD-HF (LVEF < 35%, NYHA Fc II-III),
MUSTT (LVEF < 40%, NSVT, EP induced sustained VT/
VF),符合以上條件的病患可以從 ICD 的初級預防中得
到預後的改善。擴張性心肌病變 Dilated cardiomyopathy
病 患 的 初 級 預 防 證 據 主 要 來 自 於 SCD-HF (LVEF <
35%, NYHA Fc II-III) 和 DEFINITE (LVEF<36%, NYHA
FC-I-III, NSVT or VPC)。 而 以 下 幾 個 狀 況 應 避 免 置
放 ICD:incessant VT/VF 尚 未 穩 定 時,NYHA-Fc IV
despite optimal medication therapy ( 除非 as a bridge
to heart transplantation or CRT-D implantation), 以及
急性心肌梗塞 48 小時之內發生的 primary VT/VF。
DINAMIT 和 IRIS trial 發現在心肌梗塞後 40 天內裝置
ICD 可能增加 non-arrhythmic death,然而這兩個研究
收錄的是 primary prevention 的臨床狀況,臨床指引建
議心肌梗塞後 40 天內對於 secondary prevention 的情況
不應成為 contraindication ( 台灣絕大部分為 secondary
prevention)。此外當 ICM 病患發生單形性心室頻脈
(monomorphic VT) 時,不應只做 revascularization,應
該合併安裝 ICD ( 圖三 )。
當 病 患 發 生 SCD with documented VT/VF, 檢
查沒有明顯結構性心臟病變,而臨床表現卻不是
idiopathic VT,此時病患診斷的重點便指向潛在的
心 肌 病 變 (subtle cardiomyopathy) 和 離 子 通 道 病 變
(channelopathy)。儘管這類疾病的診斷大多不會影響該
心室頻脈與猝死的長期預防
彰化基督教醫院 心臟內科 廖英傑醫師
Anniversary Years
No.040THRS4 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 1 月出刊
病患是否裝置 ICD 的判斷,然而卻有可能改變病患的
藥物治療選擇,病程預後的預測,家屬的篩檢,甚至
衍伸到將來的基因篩檢與諮詢和未來生育的問題。臨
床上可能因為一位病患的確診,進而診斷整個家族的
遺傳性疾病,提早預防或治療未來致命性心律不整的
發生。因此診斷不明的猝死病患,除了裝置 ICD,仍
應盡力尋求確診,除了醫師保持高度警覺心外,可能
需要心臟核磁共振,基因檢測等診斷工具幫助來達到
確診。
目前台灣健保對於 ICD 的給付受限於財政考量,仍
侷限於次級預防。希望在大家的努力下,將來至少能
針對某些高風險的初級預防病患能給付 ICD,以其造
福更多病患,跟上實證醫學的腳步。
Reference
1. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, Bryant WJ,
Callans DJ, Curtis AB, Deal BJ, Dickfeld T, Field ME, Fonarow
GC, Gillis AM, Granger CB, Hammill SC, Hlatky MA, Joglar
JA, Kay GN, Matlock DD, Myerburg RJ, Page RL. 2017
AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With
Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac
Death: A Report of the American College of Cardiology/
American Heart Association Task Force on Clinical Practice
Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol.
2018 Oct 2;72(14):e91-e220.
2. Priori SG, Wilde AA, Horie M, Cho Y, Behr ER, Berul C, Blom
N, Brugada J, Chiang CE, Huikuri H, Kannankeril P, Krahn
A, Leenhardt A, Moss A, Schwartz PJ, Shimizu W, Tomaselli
G, Tracy C. HRS/EHRA/APHRS expert consensus statement
on the diagnosis and management of patients with inherited
primary arrhythmia syndromes: document endorsed by HRS,
EHRA, and APHRS in May 2013 and by ACCF, AHA, PACES,
and AEPC in June 2013.Heart Rhythm. 2013 Dec;10(12):1932-
63.
3. Kusumoto FM, Calkins H, Boehmer J, Buxton AE, Chung MK,
Gold MR, Hohnloser SH, Indik J, Lee R, Mehra MR, Menon V,
Page RL, Shen WK, Slotwiner DJ, Stevenson LW, Varosy PD,
Welikovitch L. HRS/ACC/AHA expert consensus statement
on the use of implantable cardioverter-defibrillator therapy in
patients who are not included or not well represented in clinical
trials.Circulation. 2014 Jul 1;130(1):94-125.
圖一 . 持續性單型心室頻脈的處理流程 , adapted from
Circulation 2018
圖 二 . 心 因 性 猝 死 發 生 率 與 總 數 , adapted from
Circulation 2018
圖三 . 在缺血性心臟病患者次級預防處理 , adapted from
Circulation 2018.
Anniversary Years
No.040 THRS 5中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 1 月出刊
國泰綜合醫院 簡韶甫醫師 黃奭毓醫師
57 歲男性,有高血壓及慢性腎臟病等病史,此
次因突發性頭暈伴隨胸痛、心悸和盜汗,進而昏倒
約五分鐘,期間並無肢體抽搐或發作後意識混亂,
因上述原因至本院急診。於急診室測量之體溫 36.2
度 C、心跳每分鐘 86 下,呼吸每分鐘 18 下、血壓
110/60mmHg,意識 E4V5M6。急診心電圖 ( 圖一 ) 顯
示 sinus rhythm、premature ventricular contraction、right
axis deviation、right bundle branch block、QT prolong。
於 24 小時內發生三次 wide QRS tachycardia 如心電圖
( 圖 二 ) 顯 示 wide QRS complex、AV dissociation、RS
interval > 100ms,經amiodarone 及lidocaine 治療後恢復
竇性心律。患者血液檢驗分析 :PH:7.416、K:4.2mEq/L、
Mg:2.2mEq/L、Ca:8.7mg/dL,Hs-Tn T(ng/L) 變化依次為
19(0 小時 )、27(1 小時 )、45(3 小時 )。心臟超音波顯
示左心室擴大合併 LVEF 36% with global hypokinesia。
入院診斷為 NSTEMI 及心室頻脈,接受心導管檢查,
檢查結果為 non-obstructive coronary artery disease,
( 如圖三 )。接著安排電生理檢查,baseline intracardiac
electrogram( 如 圖 四 ) 顯 示 H-V interval 67 ms 且 無
accessory pathway 存在,rapid ventricular pacing 時顯
示 V-A dissociation( 如圖五 ),inducibleVT( 如圖六 ),
發作時 12 導程心電圖 ( 如圖七 )。但相較於急診發作之
VT 訊號為 inferior axis,而 inducible VT in EP study 則
是為 superior axis。最後病人診斷為擴張型心肌病變合
併心臟衰竭及 sustained VT,後續接受植入式去顫器。
擴張型心肌病變的成因包含感染、酒精、類澱粉
沉積、血色素沉著病、癌症藥物、自體免疫疾病、內
分泌疾病、遺傳……等等,甚至有一半以上的病人找
不出原因 [1]。而擴張型心肌病變的表現型也不盡相
同,有些病人以心室頻脈表現,另有些人以非持續
性心室頻脈表現,後者發生率約占擴張型心肌病變
E C G o f t h e M o n t h
病人的 40%[2]。擴張型心肌病變心室頻脈的病理機
轉 包 含 reentry、focal trigger activity 及 automaticity,
其 中 macroreentry 是 造 成 monomorphic VT 的 主 因,
組織學上來說,心肌纖維化後產生 reentry 是形成 VT
的主因,且擴張型心肌病變的纖維化為 extensive、
midwall[3] 和 multiple patchy lesions[1] 為主,進而可能
產生 multiform VT,甚至產生 polymorphic VT[4]。目
前仍只有植入式心臟除顫器能減少 sudden cardiac death
的風險但無法減少心室頻脈的復發 [1]。此外,對於反
覆發作 VT 的病人,特別是針對擴張型心肌病變合併
VT with focal origin 及 bundle branch reentrant VT,研究
指出電燒治療也有部分的成效 [4]。
Reference:
1. Ebert, M., Richter, S., Dinov, B., Zeppenfeld, K., &
Hindricks, G. (2019). Evaluation and management
of ventricular tachycardia in patients with dilated
cardiomyopathy. Heart Rhythm, 16(4), 624-631.
2. Zecchin M., Muser D., Vitali-Serdoz L., Buiatti
A., Morgera T. (2019) Arrhythmias in Dilated
Cardiomyopathy: Diagnosis and Treatment. In:
Sinagra G., Merlo M., Pinamonti B. (eds) Dilated
Cardiomyopathy. Springer, Cham.
3. Florescu, C. (2018). Genetic Evaluation of
Hypertrophic Cardiomyopathy. Current Perspectives on
Cardiomyopathies.
4. Merino, J. L. (2001). Mechanisms Underlying
Ventricular Arrhythmias in Idiopathic Dilated
Cardiomyopathy. American Journal of Cardiovascular
Drugs, 1(2), 105-118.
圖一 . 患者於急診的 12 導程心電圖
Anniversary Years
No.040THRS6 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 1 月出刊
圖二 . 於急診記錄到之心室頻脈
圖三 . 冠狀動脈攝影顯示無明顯冠狀動脈狹窄
圖四 . Baseline intracardiac electrogram,顯示為 sinus rhythm with
RBBB,H-V interval 67ms
圖五 . Rapid ventricular pacing 顯示 V-A dissociation.
Anniversary Years

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Arrhythmia news no.40

  • 1. 本 期 摘 要 Post ESC 2020 會議 : Arrhythmia and Device 心得 心室頻脈與猝死的長期預防 The ECG of the Month 脈動新聞 第 39 期 Arrhythmia News 更正 P1 P3 P5 P7 P11 The Digital Experience of ESC Congress 2020 - Arrhythmia and Device Therapy ~ Challenging Times, Infinite Possibilities. ~ 陽明大學附設醫院 心臟內科 黃嵩豪醫師 COVID-19 大流行不僅造成全球人類健康危害, 亦改變所有人的日常生活樣貌,歐洲心臟學會 ESC Congress 2020 就這樣以“digital experience“的樣貌全 新出發、啟瞶振聾 。一個月內可免費觀看超過 400 個 有趣主題,包含指南發佈與新知啟蒙,使得本次會議 吸引來自 211 國家總計超過 116,000 名的專業醫療人員 線上參與心血管疾病新知分享,遠超過 ESC Congress 2019 的 33,510 位與會者,這相信是大會規劃者所始料 未及的,而 Arrhythmia and Device Therapy 在本次會議 內容依舊精采無比,以下摘要部分重點與各位同好分 享。 ESC 2020 atrial fibrillation (AF) guideline 當 然 是 本次會議的重頭戲,本次指南敘明新的病患照護模 式,且甚多篇幅著墨於 AF screening。“CC to ABC" (Confirmation of AF, Characterise AF [the 4S-AF: Stroke risk, Symptom severity, Severity of AF burden, Substrate severity], `A´ – Anticoagulation/ Avoid stroke,`B´ – Better symptom control, `C´– Cardiovascular risk factors and concomitant diseases – detection and management, 圖一 ) 作為中心思想的照護模式,取代 2016 年 5 domains structure for AF care。這種方式不僅 容易記憶,琅琅上口,也較為容易讓所有醫療照護者 遵循指南照護原則。關於 AF 的診斷方式,指南則建 議無論是傳統 12 導程心電圖,any ECG strip with > 30 seconds of AF 或 device-recorded atrial high-rate episodes 診斷為 AF 都需要專業醫生做心房顫動的診斷確認。 總 編 輯: 盧彥佑 Yen-Yu Lu 本期主編: 黃奭毓 Shih-Yu Huang 編 輯: 蔡文欽 Wen-Chin Tsai 陳威達 Wei-Ta Chen 劉芫宏 Yuan-Hung Liu 葉勇信 Yung-Hsin Yeh 洪 元 Yuan Hung 張耀庭 Yao-Ting Chang 吳政億 Cheng-I Wu 陳煌中 Huang-Chung Chen
  • 2. No.040THRS2 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 1 月出刊 在 science advance of AF 方面,則有許多新研究發 表令人鼓舞的消息。儘管 AF 藥物與介入治療有長足的 進步,AF 病患每年仍有 5% cardiovascular (CV) events 的機會,EAST-AFNET 4 trial 就是針對一年內新診斷 AF 的病患,探討 early intervention for rhythm 是否有 幫助,能否減少 CV events。結果發現在 2789 位新診 斷 AF 病患中,early rhythm control 較 usual care 的病患 能減少 21% CV events 的機會 (Hazard ratio [HR] = 0.79, 0.66-0.94, p = 0.005), 這 研 究 提 醒 我 們 early rhythm control 對新診斷 AF 病患的重要性及其必要性。 過往 anticoagulant therapy 對於年紀極大的 AF 長者 並無實證,ELDERCARE-AF2 的 AF 長者,且合併 low creatine clearance, low body weight, history of bleeding 等 任一高出血風險因子,edoxaban 15 mg QD 較 placebo 的療效和安全性,結果發現 edoxaban 組在中風預防方 面有更好的預防 (HR = 0.34, p < 0.001),並無顯著增加 major bleeding 的風險。爾後,我們針對如此高危出血 的高齡 AF 病患治療就有所依循。 RATE-AF trial 則 是 討 論 digoxin 在 60 歲 以 上 permanent AF 患者合併 heart failure NYHA class II) 與 beta-blocker 相較,在心跳與 HF 症狀控制可否作為第 一線治療方式,結果發現無論在有效性或安全性上, digoxin 均不遜色於 beta-blocker,因此 digoxin (mean dose, 0.161 mg QD) 確實可被視為第一線療法。 鑑 於 long- standing persistent AF 病 患 維 持 sinus rhythm 的 困 難,CASA-AF stud 旨 在 比 較 catheter ablation (CA) 與 thoracoscopic surgical ablation (SA) 間 的 療 效。CA 組 病 患 接 受 4 pulmonary veins isolation, roof line and inferior line ablation ; SA 除上述地方處進行 ablation 外,另在 ganglions 與 ligament of Marshall 進行 ablation,且所有病患術後均接受 internal loop recorder 植 入 用 以 監 測 post-ablation AF burden。 結 果 發 現 在 AF 節律控制上 (freedom from AF ≥ 30 seconds 與 total AF burden reduction ≥75%),SA 並不優於 CA,但對於 EHRA score reduction 與 quality of life 改善確實有所幫 助,該研究顯示目前對於 long- standing persistent AF 的 治療上仍有其困難性。 而在 device news 方面,本次會議除了回顧 His bundle pacing 與 left bundle pacing therapy 的最新進展 外,physiological pacing 的重點主要在於展示新的植 入 方 式:stylet-driven lead 與 electrogram-only guided approach,該方式用以增加成功率與減少 fluoroscopic time。Extravascular implantable cardioverter -defibrillator (EV-ICD) 的 chronic follow-up pilot study 則報告了在 21 位病患中,EV-ICD 有極高的成功植入率 (95%),並且 在 <30 J shocking energy 下可以對 89.5%患者成功進行 除顫,使得 EV-ICD 能保有與 transvenous ICD 相同的 longevity, 而 anti-tachycardia pacing 功 能 也 可 在 95% 病患中成功施放,這讓我們在未來的 ICD therapy 上擁 有更多選擇。BIOSync CLS 試驗中,閉環刺激 (Closed- Loop Stimulation, CLS) 也 給 tilt-induced asystole pause 患 者 帶 來 了 好 消 息, 在 127 位 tilt testing positive 病 患 中, 其 maximal asystole pause 可 達 5-18 秒, 開 啟 DDD-CLS 功 能 組 較 之 ODO 組,recurrent syncope 可 高 達 77% relative risk reduction。 這 是 繼 SPAIN study 後,CLS 再度顯示在 reflex syncope 治療上的有效性。 至於其他領域新知,諸如 LAA occluder, sudden cardiac death, supraventricular/ ventricular tachycardia, wearables and the ECG, inherited arrhythmias 等議題在會議中亦有 詳細的闡述。 走過 70 個年頭,ESC 仍未忘初衷地行所當行: reducing the burden of cardiovascular disease and bringing the world of cardiology together,ESC Congress 2020 在 變動的年代裡,見證了 Arrhythmia and Device therapy 的進步,也豐富了我們對該領域的認知。 圖一 . Management of AF. Adapted from European Heart Journal (2020)." Anniversary Years
  • 3. No.040 THRS 3中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 1 月出刊 Reference 1. Gerhard Hindricks, Tatjana Potpara, Nikolaos Dagres, Elena Arbelo, Jeroen J Bax, Carina Blomström-Lundqvist, Giuseppe Boriani, Manuel Castella, Gheorghe-Andrei Dan, Polychronis E Dilaveris, Laurent Fauchier, Gerasimos Filippatos, Jonathan M Kalman, Mark La Meir, Deirdre A Lane, Jean-Pierre Lebeau, Maddalena Lettino, Gregory Y H Lip, Fausto J Pinto, G Neil Thomas, Marco Valgimigli, Isabelle C Van Gelder, Bart P Van Putte, Caroline L Watkins, ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Eur Heart J. 2020 Aug 29;ehaa612. 2. ESC Congress 2020- The Digital Experience. https://programme.escardio.org/ESC2020/On-Demand 心室頻脈 Ventricular tachycardia (VT) 可大致分為 substrate related VT 與 idiopathic VT, 以 病 患 有 無 結 構性心臟病變與 VT 源發的位置可以做大略評估 ( 圖 一 )。Substrate VT 機轉通常為 macro reentry,有明顯 的左心室收縮功能不全 (LV dysfunction),心肌梗塞病 史 (MI history),心肌缺氧 (myocardial ischemia) 或心臟 腔室擴大 (chamber dilatation) 等等,要特別注意的是某 些 心 肌 病 變 (Hypertrophic cardiomyopathy,Infiltrative cardiomyopathy,Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy) 和其他細微的結構性心臟病變,常常 在心臟超音波檢查時被忽略,此時核磁共振 (MRI) 便 是很重要的診斷工具,幫助臨床醫師能正確診斷並針 對特定疾病給予治療。此類 substrate VT 的次級預防以 植入式體內去顫器 implantable cardioverter defibrillator (ICD) 為主,然而仍需要藥物來抑制 VT 發作,對於復 發及發生心室頻脈風暴 (VT electrical storm) 的病患, 經導管電燒治療 (Catheter ablation) 是有效且重要的治 療。 另一方面,idiopathic VT 的機轉多是 focal origin, 病患通常沒有明顯結構性心臟疾病,長期預後良好, 源發於特定的位置,如心室流出口 (outflow tract),左 心束支 (LV fascicle),乳突肌 (papillary muscle) 等,因 此心電圖有其特定波形。經導管電燒治療在此類疾病 為標準治療,特定藥物也有療效 ( 圖一 ),除非病患有 血型動力學不穩定 (Unstable hemodynamics) 或心因性 猝死 Sudden cardiac death (SCD) 的狀況,通常 ICD 不 是治療的首選項目。 心因性猝死 (SCD) 的初級預防在歐美是重要的課 題,到院前死亡 (Out-of-hospital cardiac arrest) 的病患能 存活下來且沒有神經學後遺症的機率小於 10%; 而大部 分發生 SCD 的心律是心室頻脈 (VT) 與心室顫動 (VF), 皆是可以被 ICD 及時治療的心律不整。因此篩選出高 風險且合適的病患裝置 ICD 便能有效減少 SCD 並符 合 cost-effective 的經濟效應 ( 圖二 )。缺血性心肌病變 Ischemic cardiomyopathy (ICM) 病患 ICD 的初級預防來 自於三大研究,包括 MADIT-II (LVEF < 30%, NYHA- Fc I-III),SCD-HF (LVEF < 35%, NYHA Fc II-III), MUSTT (LVEF < 40%, NSVT, EP induced sustained VT/ VF),符合以上條件的病患可以從 ICD 的初級預防中得 到預後的改善。擴張性心肌病變 Dilated cardiomyopathy 病 患 的 初 級 預 防 證 據 主 要 來 自 於 SCD-HF (LVEF < 35%, NYHA Fc II-III) 和 DEFINITE (LVEF<36%, NYHA FC-I-III, NSVT or VPC)。 而 以 下 幾 個 狀 況 應 避 免 置 放 ICD:incessant VT/VF 尚 未 穩 定 時,NYHA-Fc IV despite optimal medication therapy ( 除非 as a bridge to heart transplantation or CRT-D implantation), 以及 急性心肌梗塞 48 小時之內發生的 primary VT/VF。 DINAMIT 和 IRIS trial 發現在心肌梗塞後 40 天內裝置 ICD 可能增加 non-arrhythmic death,然而這兩個研究 收錄的是 primary prevention 的臨床狀況,臨床指引建 議心肌梗塞後 40 天內對於 secondary prevention 的情況 不應成為 contraindication ( 台灣絕大部分為 secondary prevention)。此外當 ICM 病患發生單形性心室頻脈 (monomorphic VT) 時,不應只做 revascularization,應 該合併安裝 ICD ( 圖三 )。 當 病 患 發 生 SCD with documented VT/VF, 檢 查沒有明顯結構性心臟病變,而臨床表現卻不是 idiopathic VT,此時病患診斷的重點便指向潛在的 心 肌 病 變 (subtle cardiomyopathy) 和 離 子 通 道 病 變 (channelopathy)。儘管這類疾病的診斷大多不會影響該 心室頻脈與猝死的長期預防 彰化基督教醫院 心臟內科 廖英傑醫師 Anniversary Years
  • 4. No.040THRS4 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 1 月出刊 病患是否裝置 ICD 的判斷,然而卻有可能改變病患的 藥物治療選擇,病程預後的預測,家屬的篩檢,甚至 衍伸到將來的基因篩檢與諮詢和未來生育的問題。臨 床上可能因為一位病患的確診,進而診斷整個家族的 遺傳性疾病,提早預防或治療未來致命性心律不整的 發生。因此診斷不明的猝死病患,除了裝置 ICD,仍 應盡力尋求確診,除了醫師保持高度警覺心外,可能 需要心臟核磁共振,基因檢測等診斷工具幫助來達到 確診。 目前台灣健保對於 ICD 的給付受限於財政考量,仍 侷限於次級預防。希望在大家的努力下,將來至少能 針對某些高風險的初級預防病患能給付 ICD,以其造 福更多病患,跟上實證醫學的腳步。 Reference 1. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, Bryant WJ, Callans DJ, Curtis AB, Deal BJ, Dickfeld T, Field ME, Fonarow GC, Gillis AM, Granger CB, Hammill SC, Hlatky MA, Joglar JA, Kay GN, Matlock DD, Myerburg RJ, Page RL. 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2018 Oct 2;72(14):e91-e220. 2. Priori SG, Wilde AA, Horie M, Cho Y, Behr ER, Berul C, Blom N, Brugada J, Chiang CE, Huikuri H, Kannankeril P, Krahn A, Leenhardt A, Moss A, Schwartz PJ, Shimizu W, Tomaselli G, Tracy C. HRS/EHRA/APHRS expert consensus statement on the diagnosis and management of patients with inherited primary arrhythmia syndromes: document endorsed by HRS, EHRA, and APHRS in May 2013 and by ACCF, AHA, PACES, and AEPC in June 2013.Heart Rhythm. 2013 Dec;10(12):1932- 63. 3. Kusumoto FM, Calkins H, Boehmer J, Buxton AE, Chung MK, Gold MR, Hohnloser SH, Indik J, Lee R, Mehra MR, Menon V, Page RL, Shen WK, Slotwiner DJ, Stevenson LW, Varosy PD, Welikovitch L. HRS/ACC/AHA expert consensus statement on the use of implantable cardioverter-defibrillator therapy in patients who are not included or not well represented in clinical trials.Circulation. 2014 Jul 1;130(1):94-125. 圖一 . 持續性單型心室頻脈的處理流程 , adapted from Circulation 2018 圖 二 . 心 因 性 猝 死 發 生 率 與 總 數 , adapted from Circulation 2018 圖三 . 在缺血性心臟病患者次級預防處理 , adapted from Circulation 2018. Anniversary Years
  • 5. No.040 THRS 5中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 1 月出刊 國泰綜合醫院 簡韶甫醫師 黃奭毓醫師 57 歲男性,有高血壓及慢性腎臟病等病史,此 次因突發性頭暈伴隨胸痛、心悸和盜汗,進而昏倒 約五分鐘,期間並無肢體抽搐或發作後意識混亂, 因上述原因至本院急診。於急診室測量之體溫 36.2 度 C、心跳每分鐘 86 下,呼吸每分鐘 18 下、血壓 110/60mmHg,意識 E4V5M6。急診心電圖 ( 圖一 ) 顯 示 sinus rhythm、premature ventricular contraction、right axis deviation、right bundle branch block、QT prolong。 於 24 小時內發生三次 wide QRS tachycardia 如心電圖 ( 圖 二 ) 顯 示 wide QRS complex、AV dissociation、RS interval > 100ms,經amiodarone 及lidocaine 治療後恢復 竇性心律。患者血液檢驗分析 :PH:7.416、K:4.2mEq/L、 Mg:2.2mEq/L、Ca:8.7mg/dL,Hs-Tn T(ng/L) 變化依次為 19(0 小時 )、27(1 小時 )、45(3 小時 )。心臟超音波顯 示左心室擴大合併 LVEF 36% with global hypokinesia。 入院診斷為 NSTEMI 及心室頻脈,接受心導管檢查, 檢查結果為 non-obstructive coronary artery disease, ( 如圖三 )。接著安排電生理檢查,baseline intracardiac electrogram( 如 圖 四 ) 顯 示 H-V interval 67 ms 且 無 accessory pathway 存在,rapid ventricular pacing 時顯 示 V-A dissociation( 如圖五 ),inducibleVT( 如圖六 ), 發作時 12 導程心電圖 ( 如圖七 )。但相較於急診發作之 VT 訊號為 inferior axis,而 inducible VT in EP study 則 是為 superior axis。最後病人診斷為擴張型心肌病變合 併心臟衰竭及 sustained VT,後續接受植入式去顫器。 擴張型心肌病變的成因包含感染、酒精、類澱粉 沉積、血色素沉著病、癌症藥物、自體免疫疾病、內 分泌疾病、遺傳……等等,甚至有一半以上的病人找 不出原因 [1]。而擴張型心肌病變的表現型也不盡相 同,有些病人以心室頻脈表現,另有些人以非持續 性心室頻脈表現,後者發生率約占擴張型心肌病變 E C G o f t h e M o n t h 病人的 40%[2]。擴張型心肌病變心室頻脈的病理機 轉 包 含 reentry、focal trigger activity 及 automaticity, 其 中 macroreentry 是 造 成 monomorphic VT 的 主 因, 組織學上來說,心肌纖維化後產生 reentry 是形成 VT 的主因,且擴張型心肌病變的纖維化為 extensive、 midwall[3] 和 multiple patchy lesions[1] 為主,進而可能 產生 multiform VT,甚至產生 polymorphic VT[4]。目 前仍只有植入式心臟除顫器能減少 sudden cardiac death 的風險但無法減少心室頻脈的復發 [1]。此外,對於反 覆發作 VT 的病人,特別是針對擴張型心肌病變合併 VT with focal origin 及 bundle branch reentrant VT,研究 指出電燒治療也有部分的成效 [4]。 Reference: 1. Ebert, M., Richter, S., Dinov, B., Zeppenfeld, K., & Hindricks, G. (2019). Evaluation and management of ventricular tachycardia in patients with dilated cardiomyopathy. Heart Rhythm, 16(4), 624-631. 2. Zecchin M., Muser D., Vitali-Serdoz L., Buiatti A., Morgera T. (2019) Arrhythmias in Dilated Cardiomyopathy: Diagnosis and Treatment. In: Sinagra G., Merlo M., Pinamonti B. (eds) Dilated Cardiomyopathy. Springer, Cham. 3. Florescu, C. (2018). Genetic Evaluation of Hypertrophic Cardiomyopathy. Current Perspectives on Cardiomyopathies. 4. Merino, J. L. (2001). Mechanisms Underlying Ventricular Arrhythmias in Idiopathic Dilated Cardiomyopathy. American Journal of Cardiovascular Drugs, 1(2), 105-118. 圖一 . 患者於急診的 12 導程心電圖 Anniversary Years
  • 6. No.040THRS6 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 1 月出刊 圖二 . 於急診記錄到之心室頻脈 圖三 . 冠狀動脈攝影顯示無明顯冠狀動脈狹窄 圖四 . Baseline intracardiac electrogram,顯示為 sinus rhythm with RBBB,H-V interval 67ms 圖五 . Rapid ventricular pacing 顯示 V-A dissociation. Anniversary Years
  • 7. No.040 THRS 7中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 1 月出刊 三軍總醫院 心臟內科 許竹佑醫師 洪元醫師 脈新 動聞 媒 體 及 學 會 新 聞 Magnetic Resonance Imaging-Guided Fibrosis Ablation for the Treatment of Atrial Fibrillation: The ALICIA Trial 背景 :  心房纖維化是導致持續心房顫動的關鍵。本研究 目標為了解核磁共振(cardiac magnetic resonance) 用以偵測心房纖維化合併肺靜脈隔離燒灼術的效益。 方法 :  本研究為開放性平行隨機控制試驗。 將有臨床 症狀合併藥物無法控制的心房顫動病患(paroxysmal and persistent)平均隨機分派至核磁共振合併肺靜 脈隔離燒灼術及單獨肺靜脈隔離燒灼術兩組。利 用 12 導 程 心 電 圖 及 24 小 時 連 續 心 電 圖(Holter monitoring)追蹤 3 個月、6 個月、12 個月評估心房 顫動有無復發。本試驗依據意向分析(intention-to- treat),主要研究終點(Primary endpoint)為 12 個 月內之復發率(復發定義為心房顫動持續大於 30 秒)。 圖六 . Intracardiac electrogram of inducible VT 圖七 . 12 leads ECG of inducible VT at catheterization laboratory. Anniversary Years
  • 8. No.040THRS8 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 1 月出刊 成果 :  本研究收錄 155 位患者 (71% 為男性 , 平均年紀 59±10 歲 , CHA2DS2-VASc 1.3±1.1, 54% 為陣發性 心房顫動 ) ,其中單獨肺靜脈隔離燒灼術為 76 位, 核磁共振合併肺靜脈隔離燒灼術為 79 位。首次接受 電燒患者為 81%,在單獨肺靜脈隔離燒灼術組及合 併核磁共振組均為 71%。平均 atrial fibrosis burden 為 12%( 僅約 50% 有肺靜脈外圍纖維化 ) 。研究結果顯 示單獨肺靜脈隔離組 12 個月內再復發患者為 21 位 (27.6%),合併核磁共振組為 22 位(27.8%)(odds ratio: 1.01 [95% CI, 0.50–2.04]; P=0.976) 。併發症發 生率於兩組無顯著差異 (3 in the CMR group and 2 in the PVI-alone group; P=0.68) 。 結論 : 本研究指出在 unselected population 及 low fibrosis burden 接受電燒的心房顫動患者、核磁共振合併肺 靜脈隔離燒灼術相對於單獨肺靜脈隔離燒灼術尚未 顯示出明顯好處。 (extravascular (EV) implantable cardioverter- defibrillator (ICD))之安全性及臨床表現。 背景 :  目前臨床上經靜脈體內去顫系統的限制包括導 線之可靠性及血管內植入相關併發症。皮下植入體 內 去 顫 系 統 的 限 制 則 為 缺 乏 pacing therapies (e.g., antitachycardia pacing) 。透過血管外體內去顫系統從 胸骨下置入導線可克服上述之缺點。 方法 :  本研究為前瞻性非隨機分派、慢性之先期研究, 包含澳大利亞及紐西蘭共 4 所醫學中心收入計 21 名 接受血管外體內去顫系統植入之患者。蒐集統計患 者系統性及手術相關性併發症、去顫器植入時之偵 測敏感度 (sensing) 及節律閾值 (pacing threshold) 等數 據。 成果 :  本試驗計有 20 名患者成功接受血管外體內去顫 系統植入。平均去顫電擊閾值為 15 焦耳且 90% 患者 通 過 defibrillation testing(≥10-J safety margin)。 平 均 R-wave amplitude 為 3.4 ± 2.0 mV, 平均 ventricular fibrillation amplitude 為 2.8 ± 1.7 mV, 95% 成功抗心 搏過速起搏 (≤10 V) 。目前無已知手術併發症 , 2 位 患者出院後接受選擇性移除裝置 , 共計 15 名患者目 前裝置穩定並接受長期追蹤。 結論 :  本試驗為首次評估人體血管外植入去顫系統之胸 骨下導線置放、去顫及節律刺激功能之可行性的研 究。目前資料顯示無急性重大併發症且在偵測節律、 刺激心跳及去顫功能在多數病人是穩定的。 Reference 1. Bisbal F, Benito E, Teis A, Alarcón F, Sarrias A, Caixal G, Villuendas R, Garre P, Soto N, Cozzari J, Guasch E, Juncà G, Prat-Gonzalez S, Perea RJ, Bazán V, Tolosana JM, Arbelo E, Bayés-Genís A, Mont L: Magnetic Resonance Imaging-Guided Fibrosis Ablation for the Treatment of Atrial Fibrillation: The ALICIA Trial. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2020 Nov;13(11):e008707. First-in-Human Chronic Implant Experience of the Substernal Extravascular Implantable Cardioverter-Defibrillator 目標 :   本 研 究 目 標 為 評 估 血 管 外 體 內 去 顫 器 Anniversary Years
  • 9. No.040 THRS 9中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 1 月出刊 Reference 1. Ian Crozier, Haris Haqqani, Emily Kotschet, David Shaw, Anil Prabhu, Nicholas Roubos, Jeffrey Alison, Iain Melton, Russell Denman, Tina Lin, Aubrey Almeida, Bridget Portway, Robert Sawchuk, Amy Thompson, Lou Sherfesee, Samuel Liang, Linnea Lentz, Paul DeGroot, Alan Cheng, David O'Donnel: First-in-Human Chronic Implant Experience of the Substernal Extravascular Implantable Cardioverter-Defibrillator. JACC Clin Electrophysiol. 2020 Nov;6(12):1525-1536 Standardized pulmonary vein isolation workflow to enclose veins with contiguous lesions: the multicentre VISTAX trial 目標 :  本研究評估陣發性心房顫動患者接受肺靜脈隔離 術時利用標準化工作流程來優化連續圈圍及燒灼位置 之安全性及效益。 方法 :  本研究包含歐洲 17 醫學中心,為多中心、非隨 機分配之前瞻性研究,共收入 340 位藥物無法控制之 陣發性心房顫動患者。肺靜脈隔離術利用 VISITAG SURPOINT(VS target >550 on the anterior wall; >400 on the posterior wall) 作為指引且燒灼位置相鄰距離 (inter- tag distance) 小於 6 mm。針對心房心律不整之復發, 每週嚴格執行症狀導向之電話追蹤合併標準化照護監 測 ( 每 3, 6, 及 12 個月進行 24-h Holter and 12 導程心 電圖追蹤 ) 。 成果 :  立即療效(acute effectiveness: 定義為首次成功 肺靜脈隔離,持續超過 30 分鐘且經 adenosine 刺激 下 無 復 發 ) 為 82.4% [95% confidence interval (CI) 77.4–86.7%]。 12 個月追蹤無任何心房心律不整比率 為 78.3% (95% CI 73.8–82.8%);標準化照護監測無心 房心律不整比率為 89.4% (95% CI 78.8–87.0%)。12 個 月追蹤藉由 Kaplan–Meier analysis 顯示無需再次燒灼 比率為 90.4%。34 位再次燒灼患者中有 14 位成功完 成肺靜脈隔離 (41.2%)。主要併發症(Primary adverse event :PAE)比率為 3.6% (95% CI 1.9–6.3%)。 結論 :  VISTAX trial 顯示利用標準化流程針對連續病灶 的陣發性心房顫動電燒具備低主要併發症發生機率、 高立即療效及 12 個月追蹤接近 80% 無心房心律不整 復發率。針對更廣大族群之預後,仍需進更一步研究 證實。 Reference 1. Mattias Duytschaever, Johan Vijgen, Tom De Potter, Daniel Scherr, Hugo Van Herendael, Sebastien Knecht, Richard Kobza, Benjamin Berte, Niels Sandgaard, Jean-Paul Albenque, Gabor Szeplaki, Yorick Jeroen Stevenhagen, Philippe Taghji, Matthew Wright, Nathalie Macours, Dhiraj Gupt : Standardized pulmonary vein isolation workflow to enclose veins with contiguous lesions: the multicentre VISTAX trial. Europace. 2020 Nov 1;22(11):1645-1652 Predictors of long-term mortality after catheter ablation of ventricular tachycardia in a contemporary cohort of patients with structural heart disease 目標 :  結構性心臟病患者接受經導管心室頻脈燒灼術經 過多年研究後已證實為有效且安全的治療。然而,病 患的預後及長期療效仍不清楚。 方法 :  本研究分析缺血性心臟病變 (ICM) 及非缺血性心 肌病變患者 (NICM) 接受至少一次心室頻脈電燒手術 患者,共計 309 位 (186 ICM, 123 NICM; 271 男性 ; 平 均年齡 64.1±12years; 心室射出率 34±13%),平均 追蹤時間為 34±28 個月。其中 224 位患者之電燒適 應症為心室頻脈風暴 (Electrical storm);另外其中有 86 位患者接受心外膜電燒 (epicardial ablation)。 成果 :  追蹤期間有 132 名患者其心室頻脈復發 (43%), 另外有 91 名患者死亡 (31%)。ICM 及 NICM 患者在 電燒手術終點 (procedural endpoints)、併發症、心室 頻脈復發率及存活率顯示相同結果。全因死亡率 (all- cause mortality) 經迴歸分析 (Cox-regression analysis) 顯 示高心室舒張末期體積 (LVEDV; P<0.001), 男 性 (P=0.018), 心 房 顫 動 (AF; P<0.001), 慢性阻塞性肺病 (COPD; P=0.001), 追蹤期 間使用抗心律不整藥物 (P<0.001), 多型性心室頻脈 (P=0.028), 及術中併發症 (P=0.001) 為患者死亡之獨 立預測因子。 Anniversary Years
  • 10. No.040THRS10 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 1 月出刊 結論 :  缺血性心臟病變 (ICM) 及非缺血性心肌病變在電 燒手術終點 (procedural endpoints)、併發症、心室頻脈 復發率及 3 年死亡率顯示相同結果。高心室舒張末期 體積 (LVEDV), 男性 , 心房顫動 , 慢性阻塞性肺病 , 使 用抗心律不整藥物 , 與多型性心室頻脈及術中併發症 為患者死亡之強力獨立預測因子。PAINESD score 於 本試驗之世代族群可準確預測長期治療結果。 Reference 1. Angeliki Darma, Livio Bertagnolli, Borislav Dinov, Federica Torri, Alireza Sepehri Shamloo, Julia Anna Lurz, Nikolaos Dagres : Predictors of long-term mortality after catheter ablation of ventricular tachycardia in a contemporary cohort of patients with structural heart disease. EP Europace, Volume 22, Issue 11, November 2020, Pages 1672–1679 Left Cardiac Sympathetic Denervation Monotherapy in Patients with Congenital Long QT Syndrome 背景 :  內視鏡輔助左心交感神經阻斷術 (LCSD) 針對致 命性心律不整族群如 long QT syndrome (LQTS) 患者 為一種有效且微創的治療方式,可以對一開始作為 使用乙型阻斷劑後仍發生突發性心因事件之 long QT syndrome 患者作為輔助加強治療,然而左心交感神經 阻斷術在 LQTS 病人作為單一治療之療效仍有待進一 步研究。 方法 :  本研究從 1400 名 long QT syndrome 患者中回溯 挑選從西元 2005 自今共計 204 名接受左心交感神經 阻斷術作為之患者作分析。本試驗藉由分析患者診斷 前症狀、基因型態及診斷後突發性心因事件發生與否 來評估 LCSD 作為單一治療之療效。 成果 :  本研究顯示 204 名患者中有 64 位 (31%) 接受 LCSD 作為單一治療。(37 位為女性 (58%),平均 QTc 為 466 ± 30 ms,16 名患者於診斷前發病,平 均診斷年齡為 17.3 ± 11.8 years,5 名患者於診斷後 發生大於一次突發性心因事件,平均接受 LCSD 年 齡為 21.1 ± 11.4 years)主要接受 LCSD 作為單一 治療之原因為無法耐受乙型阻斷劑之副作用(56/64 patient, 88%)。分析其基因型態,LQT1 計有 36 名 (56%) and LQT2 則 為 20 名 (31%)。 本 試 驗 中 沒 有 發現 LCSD 手術相關之併發症,平均追蹤 2.7 ± 2.4 years,僅 3 位於 180 人年(patient-years)於 LCSD 術 後發生非致命性之突發性心因事件。 結論 :  左心交感神經阻斷術在無法耐受乙型阻斷劑之特 定族群可能為安全且有效之單一療法。左心交感神經 阻斷術並非治癒療法,若欲用為單一療法,病患之選 擇十分重要。 Reference 1. Talha Niaz, J Martijn Bos, Katrina B Sorensen, Christopher Moir, Michael J Ackerman: Left Cardiac Sympathetic Denervation Monotherapy in Patients with Congenital Long QT Syndrome. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2020 Nov 16. Left atrial hypertension and the risk of early incident heart failure after atrial fibrillation ablation 背景 :  左心房壓力 (left atrial pressure/LAP) 於心房顫動電 燒術中升高與心房顫動之復發率之相關性與心臟衰竭 之相關性尚不清楚。本研究之目標為確立心房顫動電 燒術後升高之左心房壓力與心臟衰竭之相關性。 方法 :  本試驗為前瞻性、單一醫學中心之世代研究,於 心房顫動電燒術中量測左心房及右心房壓力計 100 名患者。主要終點為電燒術後 30 天內發生心臟衰竭, 次要終點為無心房顫動的心衰竭。 成果 :  本研究收入 100 名患者 (63% 男性 , 平均年齡 64.5) 其中 20% 於 30 天內出現心臟衰竭。雙變項分 析僧帽瓣疾病、持續性心房顫動、class III 心律不 整藥物、左心房壓及復發心房顫動。多變項分析顯 示 class III 心律不整藥物具保護性 (OR 0.24 [0.1-0.5], p=0.04) ,而僧帽瓣疾病 (OR 8.7 [3.3-23], p=0.03) 及 環利尿劑 (OR 4.8 [2.6-9.1], p=0.01) 則為有害。9% 患 者出現無心房顫動的心衰竭且與高左心房壓、右心 房壓及慢性腎臟病有關。 Anniversary Years
  • 11. No.040 THRS 11中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 1 月出刊 第 39 期 Arrhythmia News 有以下四點更正 1.Page 3, Reference 4: “公共場所 AED 急救資訊網:https://tw-aed.mohw.gov.tw/" 2.Page 5 因圖檔解析度不足 , 已根據數據重新製圖 Table 1: WHAT TACHYARRHYTHMIAS HAVE YOU OBSERVED IN COVID-19 POSITIVE PATIENTS? Table 2: WHAT BRADYARRHYTHMIAS HAVE YOU OBSERVED IN COVID-19 POSITIVE PATIENTS? 結論 :  心房顫動電燒術後產生心衰竭患者有較高之左心房壓。僧帽瓣疾病、環利尿劑使用及 class III 心律不整藥 物與心臟衰竭的發生具相關性。 Reference 1. Gilge JL, Ahmed A, Clark BA, Slaten A, Devathu R, Olson JA, Padanilam BJ, Nair GV, Joshi SA, Ravichandran AK, Patel PJ : Left atrial hypertension and the risk of early incident heart failure after atrial fibrillation ablation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2020 Dec 3 3.Page 5, Reference 1, line 3:"J Interv Card Electrophysiol 2020 Nov;59(2):329-336." Anniversary Years
  • 12. No.040THRS12 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 1 月出刊 根據之前文獻指出 (Circulation. 2017;136: A20181),若比較 AF 時和回復 sinus rhythm 之後的 QT interval,不論 用何種公式計算 QTc (Bazett´s formula, Hodges formula, Frederica formula, and Framingham formula),都會存在顯著 的 ∆QTc (SR 和 AF 的 QTc 差異 )。此患者回復 sinus rhythm 後 QTc 仍然過長,且發生一次 torsades de pointes。早 期有觀察性研究顯示 (Am J Cardiol. 1976 Oct; 38(4):519-23),多數由於藥物導致 QT prolong 的 AF 的患者都是在回 到 sinus rhythm 後發生 TdP,和此患者相同。Toxicity of sodium channel blockers 常見心電圖表現包括 : 1. QRS widening due to intraventricular conduction delay (not LBBB or RBBB). 2. Right axis deviation of the terminal QRS: Terminal R wave > 3 mm in aVR or R/S ratio > 0.7 in aVR. 3. Prolonged QT interval. 如同 acute pulmonary embolism 的診斷必須靠影像學,心電圖只能懷疑 sodium channel blocker toxicity,臨床上 並沒有任何的 criteria 來 “確診" sodium channel blocker toxicity,還要配合患者的臨床症狀、病史、以及藥物史來 輔助診斷。 Reference: 1. Di Grande A, Giuffrida C, Narbone G, Le Moli C, Nigro F, Di Mauro A, Pirrone G, Tabita V, Alongi B. Management of sodium-channel blocker poisoning: the role of hypertonic sodium salts. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2010 Jan;14(1):25- 30. 2. Liebelt EL, Francis PD, Woolf AD. ECG lead in aVR versus QRS interval in predicting seizures and arrhythmias in acute tricyclic antidepressant toxicity.Ann Emerg Med 1995;26:195–201. 3.Wolfe TR, Caravati EM, Rollins DE. Terminal 40-ms frontal plane QRS axis as a marker for tricyclic antidepressant overdose.Ann Emerg Med 1989;18(4):348 患者急診心電圖如上,QT/QTc 為 310 ms/488 ms。在 AF 發生時,由於心跳不規則,因此會出現 beat-to-beat variation of QT interval。根據之前文獻指出,在 AF 時,QT interval 會跟前一個心跳的 RR interval 成正比 (Br Heart J 1989;61:510-3)。本例患者住進加護病房後已停用所有心律不整藥物,隔天回到 sinus rhythm,心電圖 ( 如下 ) 仍 然顯示 prolonged QT/QTc (502 ms/589 ms)。 4.ECG of the month: Anniversary Years