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Thrs arrhythmia news

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中華民國心律醫學會 ( 以下簡稱本學會 ) 心臟電生理暨介入治療專科醫師申請資格
1. 申請者應先加入本學會成為普通會員並取得中華民國心臟學會專科醫師資格 ( 註 1),並向本學會報備後,提出
訓練時間表及該訓練中心臟電生理醫師 ( 註 2) 具名推薦函。
註 1:訓練期程以中華民國心臟學會口試公告通過為主
註 2:訓練中心臟電生理推薦醫師須同時具備下列資格:
a. 中華民國心臟學會專科指導醫師
b. 中華民國心律醫學會專科醫師
2. 提出甄試申請者,其訓練期程應於向本學會報備後予以採計認定如下:
於訓練醫院執行心臟電生理學習每週 3 天者需滿一年,每週 2 天者需滿兩年,每週 1 天者需滿三年。
3. 甄試前需具備所有下列資格:
a. 提出參與 50 例心律電燒處置相關個案名單,並經訓練中心推薦醫師簽名確認。
註 : 同一訓練中心或機構若有兩名以上 ( 含 ) 提出甄試申請,該 50 例個案名單不得重覆採計。
b. 需發表於中華民國心臟學會或本學會之期刊或學術活動投稿並發表心律相關的任何形式論文 (article)、期刊論
文或會議論文至少ㄧ篇。
c. 甄試前需完成由中華民國心臟學會或本學會舉辦之訓練中專科醫師指定 FIT - ABCD 課程 (Fellow in Training
Board Review Course, 詳見中華民國心律醫學會官網 )。
d. 需參加並通過 Taiwan Board of Heart Rhythm Examiners (TBHRE) 筆試資格。
e. 符合前開 a.– d. 項後,得報名參與本學會每年至少舉辦一次之甄試,甄試通過者將由兩學會共同採認並頒發證
書。
※ 2021 年甄試結束後,2022 年申請者正式依照中華民國 110 年 3 月 13 日修訂之「中華民國心律醫學會心臟
電生理暨介入治療專科醫師申請資格」辦理。
本 期 摘 要
發 行 人 : 溫明賢 (Ming-Shien Wen)
發 行 單 位 : 中華民國心律醫學會
(Taiwan Heart Rhyrhm Society)
地 址 : 10041台北市中正區忠孝西路一段50號25樓之18
電 話 : 886-2-23821530
傳 眞 : 886-2-23821528
網 址 : www.thrs.org.tw
I S S N : 2223-0130
Arrhythmia
News
SEP. 2021 NO.043
總 編 輯
林文裕 Wen-Yu Lin 劉言彬 Yen-Bin Liu
本 期 主 編
陳建鈞 Jien-Jiun Chen 黃鼎鈞 Ting-Chun Huang
編 輯
張耀庭 Yao-Ting Chang 顏琨麒 Kun-Chi Yen
劉至民 Chih-Min Liu 莊再庚 Chye-Gen Chin
林柏霖 Po-Lin Lin 廖敏村 Min-Tsun Liao
P1.
P2.
P5.
P6.
P10.
P13.
中華民國心律醫學會心臟電生理暨介入治療專科醫師
申請資格
Correlating COVID-19 with Arrhythmia and
Clinical Implication
ECG of the month
Post Heart Rhythm Scientific Sessions Highlight
Research News
西達賽奈醫療中心電氣生理及細胞來源治療技術進修
心得
110.03.13 第五屆第九次理監事會議修訂
中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 9 月出刊
國立臺灣大學醫學院附設醫院 高定瑋醫師 / 國立臺灣大學醫學院附設醫院雲林分院 陳建鈞醫師
Correlating COVID-19 with Arrhythmia and
Clinical Implication
前言
自從 2019 年底,新冠病毒在全球造成嚴峻的疫
情,初期來自中國的統計結果顯示,部分新冠確診的
住院病人被頻繁記錄到心律不整,且比例在轉入加護
病房的病患中尤高,然而,目前有關此族群心律樣態
的細節性描述還不完整,諸多臨床上之處置也未有定
論。因此,本文企圖統整新冠病毒感染及心律不整之
間的關聯性,歸納機制與目前在療法上的共識,以及
導管室的安全防護建議,並進而強調在先天性心臟病
患者的照護重點。
流行病學
關於新冠確診病人心律不整的發生率文獻尚不充
盈,最大型的研究,統計在中國 552 間醫院中 1099
位確診病人,並未報導任何心律不整 [1];而武漢大
學中南醫院的資料,在 138 位所有確診住院病人中,
16.7% 記錄到心律不整,在入住加護病房的患者中更高
達 44%,後續的次分析則記錄 5.9% 經歷心室頻脈或心
室顫動 [2],至於其他心律不整樣態的統計,則未有紀
載。至於賓州大學醫院則統計 700 位新冠確診住院病
人,共發生 9 次心搏停止,25 次心房顫動,9 次緩脈
型不整脈 (bradyarrhythmia),與 10 次非持續性心室心
搏 過 速 (non-sustained ventricular tachycardia, NSVT),
且以上心律不整事件,全數發生於加護病房內 [3]。
為了統整全球的經驗,在 2020 年三月起為期三週,
Heart Rhythm Society (HRS) 發起線上問卷 [4],統計
有關新冠病人的心律紀錄,獲得全球 1197 則回應,
並總計 41422 位病人的照顧經驗,在頻脈型不整脈
(tachyarrhythmia) 中,有 20.8% 表示觀察到心房顫動,
而於緩脈型不整脈項目,則有 7.7% 記錄過嚴重的竇性
心搏過緩、7.7% 紀錄完全房室阻斷。
致病機制
新冠病人和心律不整的關聯性是多方面的,無論
宿主或病毒的因素,皆會重塑心臟的結構和電訊傳導
[5]。在考慮病毒的影響之前,應評估病人的過去病史
及造成心律不整的危險因子,此外系統性因素,舉凡
敗血症、缺氧、疼痛、對呼吸器的不適應、或在使用
血管收縮劑及升壓藥下,均可能增加交感活性,誘發
心律不整;再者抗病毒藥物對於 QTc 延長,以及不同
藥物之間交互作用的影響,亦為值得重視的誘發因素。
至於新冠病毒本身之影響,直接的心肌侵犯是主
要干擾心律的因素,包含病毒入侵、缺氧造成的細胞
凋亡、以及後續免疫風暴所導致的細胞傷害,尤其在
重症患者,以升高的 troponin 數值表現 [6];其次,受
到影響的血管收縮素轉化酶 2 (ACE2) 受體下降,也同
時可能產生心肌炎或心肌病變,當中的發炎及纖維化
反應,便提供了誘發各類心律不整的基質,而大量發
炎細胞浸潤,加上強烈的氧化壓力,更是導致心律不
整的危險因子 [7]。
此外,心臟免疫學 (cardioimmunology),是在疫情
時代復興的領域。免疫細胞的活動和心律不整的發生,
可從三方面剖析。其一,是免疫細胞和纖維母細胞及
心肌細胞的互動,導致絕緣性纖維化;其二,是巨噬
細胞透過含有 connexin-43 的間隙連接,直接侵犯電流
傳導細胞 [8];其三,則是自體抗體及發炎性細胞激素,
影響心肌表面離子通道 ( 鈉、鉀、鈣離子 ) 的功能,
促成心律不整產生,舉凡腫瘤壞死因子 (tumor necrosis
factor, TNF),藉由干擾 CX40 與 CX43 的表現,導致心
房顫動 [9];另外介白素 6 (interleukin-6, IL-6) 也被報導
直接抑制 hERG 鉀離子通道,因而延長心室細胞的動
作電位 [10]。強調免疫機轉與心律不整的關聯性,對
於後續的治療至關重要,例如藉助調控免疫反應的單
株抗體以控制心律,成為新興的熱門研究主題,也油
然開展心臟免疫學的嶄新篇章。
藥物治療
治療新冠確診病人的心律不整,和常規性的處置
無異,惟需特別考慮當前使用之藥物對心律的影響,
且應個案討論每位病人的風險及臨床計畫。特別提出,
由於確診重症病人經常需要鎮定劑之使用,而多發性
心室頻脈 (torsades de pointes, TdP) 亦為此族群常見的
心律不整,雖然鎂離子的補充為第一線用藥處置,
但可能因此增強去極性神經肌肉阻斷劑的效果,造成
過度的肌肉無力 [11]。另外,如果頻脈型不整脈合併
troponin 上升,則可能暗示著心肌炎的發生前期,此時
則因以心臟超音波審慎評估。
此外,由於全身性發炎反應對心律不整的產生至
關重要,因此控制發炎不僅可保護末梢器官,對矯正
心律亦為關鍵,這當中又以 IL-6 訊號的壓制最廣為人
知,Tocilizumab 是 anti-IL-6 受體的單株抗體,除了在
搭配類固醇之下被證實可降低新冠病人進展至重症的
比率 [12],更被報導會快速且顯著縮短 QTc [13],不過
常規使用 IL-6 抑制劑來制衡 QTc 延長的做法尚還不被
建議,未來仍有待更多的臨床試驗,探究這類藥物,
在治療或避免新冠病毒所造成心室心律不整的角色。
有趣的是,傳統心律不整藥物 Amiodarone,近來
在細胞實驗中,被提出具有抗新冠病毒之效果,其厭水
2 NO.043
中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 9 月出刊
性的苯環和親水性的側鏈,影響細胞膜的組成,進而
阻卻病毒的進入 [14],ReCOVery-SIRIO (NCT04351763)
臨床試驗正進行至第二期,預計共收錄 804 位確診
病人,排除條件包含 QTc > 450 ms、二度以上的房
室阻斷、Wolff -Parkinson-White 症、嚴重竇房結功能
異常、左心室射出分率 <35%、收縮壓 <90 mmHg、
及成人呼吸窘迫症候群者,在實驗組中病人接受單
劑 Amiodarone 150 mg,緊接著連續輸注 6 小時 1 mg/
min、18 小時 0.5 mg/min,再轉為口服藥每日 200 mg
或 400 mg 直到出院,以探究臨床指標的進步程度,
包含緩解發燒、頻脈型不整脈、住院天數、及死亡率
[15],同時也透過新冠確診病人因其他適應症而長期服
用 Amiodarone 的觀察性研究,累積更多對抗病毒的經
驗,
方得以決定 Amiodarone 在抗病毒的藥物使用角色。
導管室安全防護
如何在病毒環伺的情境下,執行心律不整電燒手
術,是後疫情時代的考驗。HRS 與美國心臟學會發表
聯合指引 [16,17],建議減少面對面的會診,並限制手
術室內的人數,針對疑似個案,盡量待採檢結果確認
後再行手術,以節約防疫資源的使用,同時視院內醫
療量能,適當延後非緊急手術,該指引認為此類包含
穩定病人的電生理檢查、心房顫動或撲動電燒、整流,
以及初級預防置放去顫器、可口服抗凝劑的左心耳封
堵術、常規經食道超音波檢查、傾斜床測試等;反之,
在以下情境則不應因疫情延宕:心室心律不整且藥物
無法控制的電風暴 (electrical storm) 燒灼、發生暈厥或
心搏停止的 WPW 症、電量不足的節律器電池更換,
或血型動力不穩、症狀嚴重、藥物或電擊無法矯正的
心房顫動或撲動電燒,然而風險仍須依照個人化評估,
並與病患共同決策。
在重啟電燒室的運作上,HRS 建議分為五個段
落進行 ( 表一 ),第一為 pre-procedural,在減少接觸
並有適切個人防護的前提下,評估病人的危險程度
及手術的急迫性;第二為 pre-operative,讓病人在術
前 12~72 小時內住院,並盡可能減少實體接觸;第三
是 intraprocedural,減少無關人員的暴露,相關人員根
據指引著裝,若有需要,儘量在手術室內完成插管或
拔管;第四是 post-procedural,恢復室在理想上應與
導管室緊鄰,臨床上若允許亦應在同一天出院,如需
過夜,則儘量待在原地減少移動與轉床;第五是 post-
discharge,應對病人強調持續與人保持社交距離,並儘
量以遠距方式追蹤病人術後恢復情形。
特殊族群 — 先天性心律不整
在新冠疫情時代,先天性心律不整的病人需額外
受到重視。首先,在長 QT 綜合症 (Long QT syndrome,
LQTS) 的 患 者, 因 通 道 蛋 白 基 因 變 異 (KCNQ1,
KCNH2, SCN5A) 導致心室再極化的時間延長,因
而增加 TdP 之發生率,此時若再承受 QTc 延長的
藥物,例如早期用以治療新冠,但已逐漸退居後線
的奎寧類藥物,勢必將再提高產生惡性心律不整的
機率,而若又同時接觸影響此類 QT 延長藥物代謝
的其他配方,舉凡 cytochrome P450 3A4 的抑制劑,將
益加凸顯風險,至於瑞德西韋 (Remdesivir) 對 QT 區段
的影響,則仍未明。
雖然監控隔離病人的心律不易,但文獻建議針對
先天或後天 LQTS 者、接受多種 QTc 延長藥物者、原
有結構性心臟病或心搏過緩者,應在使用存在 QTc 延
長疑慮的藥物前、給藥四小時後、以及 1~3 天後追蹤
心電圖 [18],同時也應考慮其他系統性因素,例如敗
血性休克造成急性腎損傷,而倘若電解質 ( 鉀、鈣、鎂
離子 ) 失衡,應嚴格矯正;當 QTc >500 ms 時,則應再
增加監測頻率,並評估適當減少影響心律的藥物。
其次,考慮布魯蓋達症候群 (Brugada Syndrome,
BrS) 的病人,病理性變異的 SCN5A 基因對發燒極為
敏感,高溫使鈉離子通道的表現數量下降,且加速其
不反應 [19],其中裝有去顫器、年齡偏高或偏低 (>65
或 <26 歲 )、有自發性第一型 BrS 心電圖樣態、及發生
心因性暈厥的病人,風險尤高。在 SABRUS 資料庫統
計中,發生致命性心律不整事件中,有 27% 的成人及
77% 的兒童帶有 SCN5A 的致病性變異 [20];因此 BrS
的族群若體溫過高時,應積極退燒,並同時嚴密監測
心律。
預後
新冠確診病人合併心律不整是否影響預後,乃為
重要的臨床議題。武漢的研究指出,心律不整在新冠
死亡者與存活者的發生率分別為 70.6% 和 7.1% [21],
若以是否入住加護病房區分,分別為 44.4% 和 6.9%
[2],而以重症與否劃分,根據不同文獻數據而異,分
別為 74.6% 和 19.6% [22],另一篇研究則為 40.0% 和
1.2% [23],綜合分析上述回溯性的觀察型研究,總計
784 位病人,
其中死亡、
重症、
或轉入加護病房的患者,
和對照組相比,心律不整比例確實顯著較高 (48% vs.
6%) [24],顯示心律不整的發生和新冠重症相關,但何
種樣態的心律在文獻中並未觸及,且以上資料大多源
自中國,在其他族群的關聯性及臨床表現,則有待後
續更多證據回答。
結論
心律不整是新冠確診病人常見的問題,重症患者
尤是如此,致病機轉可歸咎於病毒本身的侵略,以及
其誘發的免疫反應,這兩者所造成的細胞損傷及電訊
傳導阻礙,對應之,治療的主軸為抗病毒藥物的使用,
並控制後續免疫產生的衝擊,另外,針對心律藥物對
抗病毒的臨床試驗正進行中,至於電燒手術室的安全
防護政策,應重新檢視,在照顧具有先天性心臟病的
確診患者時,則應格外重視其心律表現。希冀透過普
及新冠病毒感染與心律不整的議題,可有效提升病人
3
NO.043
中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 9 月出刊
的照護品質與治療成果。
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4 NO.043
中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 9 月出刊
表一、導管室防護建議 ( 修改自 2020 Heart Rhythm Society 指引 )
病人為一位沒有慢性疾病的 56 歲男性,近日出現
心悸頭暈及心跳加速的症狀。病人於六年前因感染性
心內膜炎導致二尖瓣後葉腱索斷裂,接受了達文西手
術修補二尖瓣同時接受了左心房 Maze 手術。病人術後
恢復良好,沒有任何不適直至近日經常出現心悸併心
跳加速。病人到醫院的心電圖 ( 圖一 ) 為規律窄 QRS
的心室上心搏過速,正常心電圖為竇性心律 ( 圖二 )。
病人於數周後入院接受心電生理電氣檢查,CS
診斷管可見左心房因為接受過 Maze 手術而訊號變
小。經一連串誘發刺激後,心內心電圖顯示該病人之
心室上心搏過速為右心房撲動 ( 圖三 )。有一分析了
9 例 Maze 術後發生心房撲動的研究 (1),只有 1/3 來
自右心房,只有 1 例心電圖為典型心房撲動。由於病
人接受過達文西瓣膜修補併 Maze 手術,複雜性心律
不整如左心房心房撲動的機率增加,大部分的術後
左心房撲動起源自肺靜脈或涵蓋了二尖瓣環 (Mitral
Annulus),有些是因為術後疤痕增生, 或心肌在術
後重新塑形 (remodeling) 產生了很多易致心律不整的
點 (arrhythmogenesis sites)(2)。 雖 然 CS 診 斷 管 最 早
的訊號為 CS 9-10,只有少數的左心房術後心室上心
律不整為右心房心房撲動,所以我們做了右心房的 3D
mapping,我們也在右心房進行了 Entrainment 來確定
心房撲動的迴路 (circuit) ,確定了病人的心室上心搏
過速為右心房 CTI (Cavo-tricuspid isthmus) dependent
心房撲動,撲動訊號最早位於三尖瓣環及下腔靜脈之
間的峽部 (isthmus)。誘發出來的心室上心搏過速與
臨床上心電圖相符 ( 圖四 )。典型的鋸齒狀心房撲動
波 (Flutter wave), 正 向 訊 號 (positive component) 為
右 心 房 側 壁 (free wall) 之 活 化, 負 向 訊 號 (negative
component) 來 於 右 心 房 中 隔 及 左 心 房 之 同 時 活 化
(activation)。病人的心室上心搏過速心電圖沒有看
到典型的鋸齒狀 (Sawtooth pattern) 心房撲動波,因
Maze 手術阻斷了左心房之訊號傳遞,因此心電圖的
表現就變得不典型。病人之心室上心搏過速也在 CTI
燒灼後恢復竇性心律,確認了雙向阻斷 (bidirectional
block) 後再加上 Isoproterenol 藥物刺激也並未再有心
律不整產生。病人術後一個星期及三個月的門診追蹤
告知家中測量之心跳皆在正常範圍內,也並沒有再出
現心悸及心跳加速的症狀。
我們的病人因為心內膜炎導致腱索斷裂接受瓣膜
修補及 Maze 手術,沒有任何慢性疾病也無任何心血管
危險因子,此次為陣發性心房撲動,CHA2DS2-VASc
分數為 0,單純心房撲動比心房顫動或二者合併較不易
產生血栓,所以於術前術後並沒有接受抗凝血劑的治
療。參考一篇 12 年台灣健保資料庫共 230367 病人的
研究 (3),單純心房撲動的病人 (CHA2DS2-VASc score
>_3) 使用抗凝血劑有較低的缺血性中風的風險,而單
純心房撲動的病人 (CHA2DS2-VASc score <_3) 使用
抗凝血劑有較高的顱內出血的機率。綜合評估缺血性
中風,全身性血栓及大量出血,建議單純心房撲動且
CHA2DS2-VASc score >_4 的病人再使用抗凝血劑。對
於接受過 Maze 手術,左心房收縮功能不好且發生心
房撲動的病人,如若合併多重心血管危險因子,是否
需要長期使用抗凝血劑則需要更多的證據。
聖保祿醫院 心臟內科 陳矜卉醫師
E C G o f t h e M o n t h
Atypical Presentation of (Reverse) Typical Flutter
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中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 9 月出刊
(圖一)
:規則,窄 QRS,心室上心搏過速 (圖二)
:竇性心律
(圖三)
:左心房接受過 Maze Procedure,所以左
心房訊號微小。
(圖四)
:經誘發的心室上心搏過速,與臨床心電
圖相符。
(圖五)
:右心房心房撲動及 CTI(Cavo-Tricuspid Isthmus)
燒灼
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2794
3. Yung-Lung Chen, Yu-Sheng Lin, Hui-TingWang,Wen-Hao Liu,Huang-Chung Chen1, and Mien-Cheng Chen Clinical
outcomes of solitary atrial flutter patients using anticoagulation therapy: a national cohort study Europace (2019) 21,
313–321
國立成功大學醫學院附設醫院 廖瑀醫師 / 陳昭佑醫師 / 李禎元醫師 / 黃鼎鈞醫師
Post Heart Rhythm Scientific Sessions Highlight
一年一度的 Heart Rhythm Scientific Sessions,向來
是世界各地心臟學、心律不整及電生理學專家們的年
度盛宴。今年為期四天的議程,於 7 月 28 日至 31 日
於波士頓熱烈展開。然而受限於新冠肺炎的影響,以
往積極參與的多數台灣專家們,也只能藉由無形的網
路,搭建起知識交流的橋樑了。
本文將整理這次 HRS 中的 Late breaking trials 與
大家分享。心律醫學會已於 9 月 4 日舉辦 post HRS
Highlight Symposium 線上會議,並將會議影音檔放置
於學會官網上,以利會員們後續的學習及吸收新知。
Late breaking trials
1.STROKE-VT trial: Safety And Efficacy Of
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Thrs arrhythmia news

  • 1. 中華民國心律醫學會 ( 以下簡稱本學會 ) 心臟電生理暨介入治療專科醫師申請資格 1. 申請者應先加入本學會成為普通會員並取得中華民國心臟學會專科醫師資格 ( 註 1),並向本學會報備後,提出 訓練時間表及該訓練中心臟電生理醫師 ( 註 2) 具名推薦函。 註 1:訓練期程以中華民國心臟學會口試公告通過為主 註 2:訓練中心臟電生理推薦醫師須同時具備下列資格: a. 中華民國心臟學會專科指導醫師 b. 中華民國心律醫學會專科醫師 2. 提出甄試申請者,其訓練期程應於向本學會報備後予以採計認定如下: 於訓練醫院執行心臟電生理學習每週 3 天者需滿一年,每週 2 天者需滿兩年,每週 1 天者需滿三年。 3. 甄試前需具備所有下列資格: a. 提出參與 50 例心律電燒處置相關個案名單,並經訓練中心推薦醫師簽名確認。 註 : 同一訓練中心或機構若有兩名以上 ( 含 ) 提出甄試申請,該 50 例個案名單不得重覆採計。 b. 需發表於中華民國心臟學會或本學會之期刊或學術活動投稿並發表心律相關的任何形式論文 (article)、期刊論 文或會議論文至少ㄧ篇。 c. 甄試前需完成由中華民國心臟學會或本學會舉辦之訓練中專科醫師指定 FIT - ABCD 課程 (Fellow in Training Board Review Course, 詳見中華民國心律醫學會官網 )。 d. 需參加並通過 Taiwan Board of Heart Rhythm Examiners (TBHRE) 筆試資格。 e. 符合前開 a.– d. 項後,得報名參與本學會每年至少舉辦一次之甄試,甄試通過者將由兩學會共同採認並頒發證 書。 ※ 2021 年甄試結束後,2022 年申請者正式依照中華民國 110 年 3 月 13 日修訂之「中華民國心律醫學會心臟 電生理暨介入治療專科醫師申請資格」辦理。 本 期 摘 要 發 行 人 : 溫明賢 (Ming-Shien Wen) 發 行 單 位 : 中華民國心律醫學會 (Taiwan Heart Rhyrhm Society) 地 址 : 10041台北市中正區忠孝西路一段50號25樓之18 電 話 : 886-2-23821530 傳 眞 : 886-2-23821528 網 址 : www.thrs.org.tw I S S N : 2223-0130 Arrhythmia News SEP. 2021 NO.043 總 編 輯 林文裕 Wen-Yu Lin 劉言彬 Yen-Bin Liu 本 期 主 編 陳建鈞 Jien-Jiun Chen 黃鼎鈞 Ting-Chun Huang 編 輯 張耀庭 Yao-Ting Chang 顏琨麒 Kun-Chi Yen 劉至民 Chih-Min Liu 莊再庚 Chye-Gen Chin 林柏霖 Po-Lin Lin 廖敏村 Min-Tsun Liao P1. P2. P5. P6. P10. P13. 中華民國心律醫學會心臟電生理暨介入治療專科醫師 申請資格 Correlating COVID-19 with Arrhythmia and Clinical Implication ECG of the month Post Heart Rhythm Scientific Sessions Highlight Research News 西達賽奈醫療中心電氣生理及細胞來源治療技術進修 心得 110.03.13 第五屆第九次理監事會議修訂
  • 2. 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 9 月出刊 國立臺灣大學醫學院附設醫院 高定瑋醫師 / 國立臺灣大學醫學院附設醫院雲林分院 陳建鈞醫師 Correlating COVID-19 with Arrhythmia and Clinical Implication 前言 自從 2019 年底,新冠病毒在全球造成嚴峻的疫 情,初期來自中國的統計結果顯示,部分新冠確診的 住院病人被頻繁記錄到心律不整,且比例在轉入加護 病房的病患中尤高,然而,目前有關此族群心律樣態 的細節性描述還不完整,諸多臨床上之處置也未有定 論。因此,本文企圖統整新冠病毒感染及心律不整之 間的關聯性,歸納機制與目前在療法上的共識,以及 導管室的安全防護建議,並進而強調在先天性心臟病 患者的照護重點。 流行病學 關於新冠確診病人心律不整的發生率文獻尚不充 盈,最大型的研究,統計在中國 552 間醫院中 1099 位確診病人,並未報導任何心律不整 [1];而武漢大 學中南醫院的資料,在 138 位所有確診住院病人中, 16.7% 記錄到心律不整,在入住加護病房的患者中更高 達 44%,後續的次分析則記錄 5.9% 經歷心室頻脈或心 室顫動 [2],至於其他心律不整樣態的統計,則未有紀 載。至於賓州大學醫院則統計 700 位新冠確診住院病 人,共發生 9 次心搏停止,25 次心房顫動,9 次緩脈 型不整脈 (bradyarrhythmia),與 10 次非持續性心室心 搏 過 速 (non-sustained ventricular tachycardia, NSVT), 且以上心律不整事件,全數發生於加護病房內 [3]。 為了統整全球的經驗,在 2020 年三月起為期三週, Heart Rhythm Society (HRS) 發起線上問卷 [4],統計 有關新冠病人的心律紀錄,獲得全球 1197 則回應, 並總計 41422 位病人的照顧經驗,在頻脈型不整脈 (tachyarrhythmia) 中,有 20.8% 表示觀察到心房顫動, 而於緩脈型不整脈項目,則有 7.7% 記錄過嚴重的竇性 心搏過緩、7.7% 紀錄完全房室阻斷。 致病機制 新冠病人和心律不整的關聯性是多方面的,無論 宿主或病毒的因素,皆會重塑心臟的結構和電訊傳導 [5]。在考慮病毒的影響之前,應評估病人的過去病史 及造成心律不整的危險因子,此外系統性因素,舉凡 敗血症、缺氧、疼痛、對呼吸器的不適應、或在使用 血管收縮劑及升壓藥下,均可能增加交感活性,誘發 心律不整;再者抗病毒藥物對於 QTc 延長,以及不同 藥物之間交互作用的影響,亦為值得重視的誘發因素。 至於新冠病毒本身之影響,直接的心肌侵犯是主 要干擾心律的因素,包含病毒入侵、缺氧造成的細胞 凋亡、以及後續免疫風暴所導致的細胞傷害,尤其在 重症患者,以升高的 troponin 數值表現 [6];其次,受 到影響的血管收縮素轉化酶 2 (ACE2) 受體下降,也同 時可能產生心肌炎或心肌病變,當中的發炎及纖維化 反應,便提供了誘發各類心律不整的基質,而大量發 炎細胞浸潤,加上強烈的氧化壓力,更是導致心律不 整的危險因子 [7]。 此外,心臟免疫學 (cardioimmunology),是在疫情 時代復興的領域。免疫細胞的活動和心律不整的發生, 可從三方面剖析。其一,是免疫細胞和纖維母細胞及 心肌細胞的互動,導致絕緣性纖維化;其二,是巨噬 細胞透過含有 connexin-43 的間隙連接,直接侵犯電流 傳導細胞 [8];其三,則是自體抗體及發炎性細胞激素, 影響心肌表面離子通道 ( 鈉、鉀、鈣離子 ) 的功能, 促成心律不整產生,舉凡腫瘤壞死因子 (tumor necrosis factor, TNF),藉由干擾 CX40 與 CX43 的表現,導致心 房顫動 [9];另外介白素 6 (interleukin-6, IL-6) 也被報導 直接抑制 hERG 鉀離子通道,因而延長心室細胞的動 作電位 [10]。強調免疫機轉與心律不整的關聯性,對 於後續的治療至關重要,例如藉助調控免疫反應的單 株抗體以控制心律,成為新興的熱門研究主題,也油 然開展心臟免疫學的嶄新篇章。 藥物治療 治療新冠確診病人的心律不整,和常規性的處置 無異,惟需特別考慮當前使用之藥物對心律的影響, 且應個案討論每位病人的風險及臨床計畫。特別提出, 由於確診重症病人經常需要鎮定劑之使用,而多發性 心室頻脈 (torsades de pointes, TdP) 亦為此族群常見的 心律不整,雖然鎂離子的補充為第一線用藥處置, 但可能因此增強去極性神經肌肉阻斷劑的效果,造成 過度的肌肉無力 [11]。另外,如果頻脈型不整脈合併 troponin 上升,則可能暗示著心肌炎的發生前期,此時 則因以心臟超音波審慎評估。 此外,由於全身性發炎反應對心律不整的產生至 關重要,因此控制發炎不僅可保護末梢器官,對矯正 心律亦為關鍵,這當中又以 IL-6 訊號的壓制最廣為人 知,Tocilizumab 是 anti-IL-6 受體的單株抗體,除了在 搭配類固醇之下被證實可降低新冠病人進展至重症的 比率 [12],更被報導會快速且顯著縮短 QTc [13],不過 常規使用 IL-6 抑制劑來制衡 QTc 延長的做法尚還不被 建議,未來仍有待更多的臨床試驗,探究這類藥物, 在治療或避免新冠病毒所造成心室心律不整的角色。 有趣的是,傳統心律不整藥物 Amiodarone,近來 在細胞實驗中,被提出具有抗新冠病毒之效果,其厭水 2 NO.043
  • 3. 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 9 月出刊 性的苯環和親水性的側鏈,影響細胞膜的組成,進而 阻卻病毒的進入 [14],ReCOVery-SIRIO (NCT04351763) 臨床試驗正進行至第二期,預計共收錄 804 位確診 病人,排除條件包含 QTc > 450 ms、二度以上的房 室阻斷、Wolff -Parkinson-White 症、嚴重竇房結功能 異常、左心室射出分率 <35%、收縮壓 <90 mmHg、 及成人呼吸窘迫症候群者,在實驗組中病人接受單 劑 Amiodarone 150 mg,緊接著連續輸注 6 小時 1 mg/ min、18 小時 0.5 mg/min,再轉為口服藥每日 200 mg 或 400 mg 直到出院,以探究臨床指標的進步程度, 包含緩解發燒、頻脈型不整脈、住院天數、及死亡率 [15],同時也透過新冠確診病人因其他適應症而長期服 用 Amiodarone 的觀察性研究,累積更多對抗病毒的經 驗, 方得以決定 Amiodarone 在抗病毒的藥物使用角色。 導管室安全防護 如何在病毒環伺的情境下,執行心律不整電燒手 術,是後疫情時代的考驗。HRS 與美國心臟學會發表 聯合指引 [16,17],建議減少面對面的會診,並限制手 術室內的人數,針對疑似個案,盡量待採檢結果確認 後再行手術,以節約防疫資源的使用,同時視院內醫 療量能,適當延後非緊急手術,該指引認為此類包含 穩定病人的電生理檢查、心房顫動或撲動電燒、整流, 以及初級預防置放去顫器、可口服抗凝劑的左心耳封 堵術、常規經食道超音波檢查、傾斜床測試等;反之, 在以下情境則不應因疫情延宕:心室心律不整且藥物 無法控制的電風暴 (electrical storm) 燒灼、發生暈厥或 心搏停止的 WPW 症、電量不足的節律器電池更換, 或血型動力不穩、症狀嚴重、藥物或電擊無法矯正的 心房顫動或撲動電燒,然而風險仍須依照個人化評估, 並與病患共同決策。 在重啟電燒室的運作上,HRS 建議分為五個段 落進行 ( 表一 ),第一為 pre-procedural,在減少接觸 並有適切個人防護的前提下,評估病人的危險程度 及手術的急迫性;第二為 pre-operative,讓病人在術 前 12~72 小時內住院,並盡可能減少實體接觸;第三 是 intraprocedural,減少無關人員的暴露,相關人員根 據指引著裝,若有需要,儘量在手術室內完成插管或 拔管;第四是 post-procedural,恢復室在理想上應與 導管室緊鄰,臨床上若允許亦應在同一天出院,如需 過夜,則儘量待在原地減少移動與轉床;第五是 post- discharge,應對病人強調持續與人保持社交距離,並儘 量以遠距方式追蹤病人術後恢復情形。 特殊族群 — 先天性心律不整 在新冠疫情時代,先天性心律不整的病人需額外 受到重視。首先,在長 QT 綜合症 (Long QT syndrome, LQTS) 的 患 者, 因 通 道 蛋 白 基 因 變 異 (KCNQ1, KCNH2, SCN5A) 導致心室再極化的時間延長,因 而增加 TdP 之發生率,此時若再承受 QTc 延長的 藥物,例如早期用以治療新冠,但已逐漸退居後線 的奎寧類藥物,勢必將再提高產生惡性心律不整的 機率,而若又同時接觸影響此類 QT 延長藥物代謝 的其他配方,舉凡 cytochrome P450 3A4 的抑制劑,將 益加凸顯風險,至於瑞德西韋 (Remdesivir) 對 QT 區段 的影響,則仍未明。 雖然監控隔離病人的心律不易,但文獻建議針對 先天或後天 LQTS 者、接受多種 QTc 延長藥物者、原 有結構性心臟病或心搏過緩者,應在使用存在 QTc 延 長疑慮的藥物前、給藥四小時後、以及 1~3 天後追蹤 心電圖 [18],同時也應考慮其他系統性因素,例如敗 血性休克造成急性腎損傷,而倘若電解質 ( 鉀、鈣、鎂 離子 ) 失衡,應嚴格矯正;當 QTc >500 ms 時,則應再 增加監測頻率,並評估適當減少影響心律的藥物。 其次,考慮布魯蓋達症候群 (Brugada Syndrome, BrS) 的病人,病理性變異的 SCN5A 基因對發燒極為 敏感,高溫使鈉離子通道的表現數量下降,且加速其 不反應 [19],其中裝有去顫器、年齡偏高或偏低 (>65 或 <26 歲 )、有自發性第一型 BrS 心電圖樣態、及發生 心因性暈厥的病人,風險尤高。在 SABRUS 資料庫統 計中,發生致命性心律不整事件中,有 27% 的成人及 77% 的兒童帶有 SCN5A 的致病性變異 [20];因此 BrS 的族群若體溫過高時,應積極退燒,並同時嚴密監測 心律。 預後 新冠確診病人合併心律不整是否影響預後,乃為 重要的臨床議題。武漢的研究指出,心律不整在新冠 死亡者與存活者的發生率分別為 70.6% 和 7.1% [21], 若以是否入住加護病房區分,分別為 44.4% 和 6.9% [2],而以重症與否劃分,根據不同文獻數據而異,分 別為 74.6% 和 19.6% [22],另一篇研究則為 40.0% 和 1.2% [23],綜合分析上述回溯性的觀察型研究,總計 784 位病人, 其中死亡、 重症、 或轉入加護病房的患者, 和對照組相比,心律不整比例確實顯著較高 (48% vs. 6%) [24],顯示心律不整的發生和新冠重症相關,但何 種樣態的心律在文獻中並未觸及,且以上資料大多源 自中國,在其他族群的關聯性及臨床表現,則有待後 續更多證據回答。 結論 心律不整是新冠確診病人常見的問題,重症患者 尤是如此,致病機轉可歸咎於病毒本身的侵略,以及 其誘發的免疫反應,這兩者所造成的細胞損傷及電訊 傳導阻礙,對應之,治療的主軸為抗病毒藥物的使用, 並控制後續免疫產生的衝擊,另外,針對心律藥物對 抗病毒的臨床試驗正進行中,至於電燒手術室的安全 防護政策,應重新檢視,在照顧具有先天性心臟病的 確診患者時,則應格外重視其心律表現。希冀透過普 及新冠病毒感染與心律不整的議題,可有效提升病人 3 NO.043
  • 4. 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 9 月出刊 的照護品質與治療成果。 參考資料 [1] Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. China Medical Treatment Expert Group for Covid-19. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020;382:1708-20. [2] Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus- infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020;323:1061-9. [3] Bhatla A, Mayer MM, Adusumalli S, et al. COVID-19 and cardiac arrhythmias.Heart Rhythm. 2020;17:1439- 1444. [4] Gopinathannair R, Merchant FM, Lakkireddy DR, et al. COVID-19 and cardiac arrhythmias: a global perspective on arrhythmia characteristics and management strategies. J Interv Card Electrophysiol. 2020;59:329-36. [5] Karamchandani K, Quintili A, Landis T, Bose S. Cardiac arrhythmias in critically ill patients with COVID-19: a brief review. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2020:S1053- 0770(20)30807-7. [6] Guo T, Fan Y, Chen M, et al. Cardiovascular implications of fatal outcomes of patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19).JAMA Cardiol. 2020;5:1-8. [7] Mehta P, McAuley DF, Brown M, et al. COVID-19: Consider cytokine storm syndromes and immunosuppression.Lancet. 2020;395:1033-4. [8] Swirski FK, Nahrendorf M. Cardioimmunology: the immune system in cardiac homeostasis and disease. Nat Rev Immunol. 2018;18:733-744. [9] Sawaya SE, Rajawat YS, Rami TG, et al. Downregulation of connexin40 and increased prevalence of atrial arrhythmias in transgenic mice with cardiac-restricted overexpression of tumor necrosis factor. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2007;292:H1561-7. [10] Lazzerini PE, Laghi-Pasini F, Boutjdir M, et al. Cardioimmunology of arrhythmias: The role of autoimmune and inflammatory cardiac channelopathies. Nat Rev Immunol. 2019;19:63-4. [11] Herroeder S, Schonherr ME, De Hert SG, et al. Magnesiumessentials for anesthesiologists. Anesthesiology. 2011;114:971-93. [12] Salama C, Han J, Yau L, et al. Tocilizumab in Patients Hospitalized with Covid-19 Pneumonia. N Engl J Med. 2021;384:20-30. [13] Lazzerini PE, Laghi-Pasini F, Bertolozzi I, et al. Systemic inflammation as a novel QT prolonging risk factor in patients with torsades de pointes. Heart. 2017;103:1821-9. [14] Aimo A, Baritussio A, Emdin M, Tascini C. Amiodarone as a possible therapy for coronavirus infection. Eur J Prev Cardiol. 2020:2047487320919233. [15] ClinicalTrials.gov. Amiodarone or Verapamil in COVID-19 Hospitalized Patients With Symptoms (ReCOVery-SIRIO). [16] Lakkireddy DR, Chung MK, Gopinathannair R, et al. Guidance for cardiac electrophysiology during the COVID-19 pandemic from the Heart Rhythm Society COVID-19 Task Force; Electrophysiology Section of the American College of Cardiology; and the Electrocardiography and Arrhythmias Committee of the Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Heart Rhythm. 2020;17:e233-e241. [17] Lakkireddy DR, Chung MK, Deering TF, et al. Guidance for rebooting electrophysiology through the COVID-19 pandemic from the Heart Rhythm Society and the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee of the Council on Clinical Cardiology: endorsed by the American College of Cardiology. JACC Clin Electrophysiol. 2020;6:1053-66. [18] Wu CI, Postema PG, Arbelo E, et al. SARS-CoV-2, COVID-19, and inherited arrhythmia syndromes. Heart Rhythm. 2020;17:1456-62. [19] Dumaine R, Towbin JA, Brugada P, et al. Ionic mechanisms responsible for the electrocardiographic phenotype of the Brugada syndrome are temperature dependent. Circ Res. 1999;85:803-809. [20] Michowitz Y, Milman A, Sarquella-Brugada G, et al. Fever-related arrhythmic events in the multicenter Survey on Arrhythmic Events in Brugada Syndrome. Heart Rhythm. 2018;15:1394–1401. [21] Cao J, Tu WJ, Cheng W, et al. Clinical features and short-term outcomes of 102 patients with coronavirus disease 2019 in Wuhan, China. Clin Infect Dis. 2020;71:748-55. [22] Hu L, Chen S, Fu Y, et al. Risk factors associated with clinical outcomes in 323 coronavirus disease 2019 (COVID-19) hospitalized patients in Wuhan, China. Clin Infect Dis. 2020;71:2089-98. [23] Zhang G, Hu C, Luo L, et al. Clinical features and short-term outcomes of 221 patients with COVID-19 in Wuhan, China. J Clin Virol. 2020;127:104364. [24] Pranata R, Huang I, Raharjo SB. Incidence and impact of cardiac arrhythmias in coronavirus disease 2019 (COVID-19): A systematic review and meta-analysis. Indian Pacing Electrophysiol J. 2020;20:193-8. 4 NO.043
  • 5. 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 9 月出刊 表一、導管室防護建議 ( 修改自 2020 Heart Rhythm Society 指引 ) 病人為一位沒有慢性疾病的 56 歲男性,近日出現 心悸頭暈及心跳加速的症狀。病人於六年前因感染性 心內膜炎導致二尖瓣後葉腱索斷裂,接受了達文西手 術修補二尖瓣同時接受了左心房 Maze 手術。病人術後 恢復良好,沒有任何不適直至近日經常出現心悸併心 跳加速。病人到醫院的心電圖 ( 圖一 ) 為規律窄 QRS 的心室上心搏過速,正常心電圖為竇性心律 ( 圖二 )。 病人於數周後入院接受心電生理電氣檢查,CS 診斷管可見左心房因為接受過 Maze 手術而訊號變 小。經一連串誘發刺激後,心內心電圖顯示該病人之 心室上心搏過速為右心房撲動 ( 圖三 )。有一分析了 9 例 Maze 術後發生心房撲動的研究 (1),只有 1/3 來 自右心房,只有 1 例心電圖為典型心房撲動。由於病 人接受過達文西瓣膜修補併 Maze 手術,複雜性心律 不整如左心房心房撲動的機率增加,大部分的術後 左心房撲動起源自肺靜脈或涵蓋了二尖瓣環 (Mitral Annulus),有些是因為術後疤痕增生, 或心肌在術 後重新塑形 (remodeling) 產生了很多易致心律不整的 點 (arrhythmogenesis sites)(2)。 雖 然 CS 診 斷 管 最 早 的訊號為 CS 9-10,只有少數的左心房術後心室上心 律不整為右心房心房撲動,所以我們做了右心房的 3D mapping,我們也在右心房進行了 Entrainment 來確定 心房撲動的迴路 (circuit) ,確定了病人的心室上心搏 過速為右心房 CTI (Cavo-tricuspid isthmus) dependent 心房撲動,撲動訊號最早位於三尖瓣環及下腔靜脈之 間的峽部 (isthmus)。誘發出來的心室上心搏過速與 臨床上心電圖相符 ( 圖四 )。典型的鋸齒狀心房撲動 波 (Flutter wave), 正 向 訊 號 (positive component) 為 右 心 房 側 壁 (free wall) 之 活 化, 負 向 訊 號 (negative component) 來 於 右 心 房 中 隔 及 左 心 房 之 同 時 活 化 (activation)。病人的心室上心搏過速心電圖沒有看 到典型的鋸齒狀 (Sawtooth pattern) 心房撲動波,因 Maze 手術阻斷了左心房之訊號傳遞,因此心電圖的 表現就變得不典型。病人之心室上心搏過速也在 CTI 燒灼後恢復竇性心律,確認了雙向阻斷 (bidirectional block) 後再加上 Isoproterenol 藥物刺激也並未再有心 律不整產生。病人術後一個星期及三個月的門診追蹤 告知家中測量之心跳皆在正常範圍內,也並沒有再出 現心悸及心跳加速的症狀。 我們的病人因為心內膜炎導致腱索斷裂接受瓣膜 修補及 Maze 手術,沒有任何慢性疾病也無任何心血管 危險因子,此次為陣發性心房撲動,CHA2DS2-VASc 分數為 0,單純心房撲動比心房顫動或二者合併較不易 產生血栓,所以於術前術後並沒有接受抗凝血劑的治 療。參考一篇 12 年台灣健保資料庫共 230367 病人的 研究 (3),單純心房撲動的病人 (CHA2DS2-VASc score >_3) 使用抗凝血劑有較低的缺血性中風的風險,而單 純心房撲動的病人 (CHA2DS2-VASc score <_3) 使用 抗凝血劑有較高的顱內出血的機率。綜合評估缺血性 中風,全身性血栓及大量出血,建議單純心房撲動且 CHA2DS2-VASc score >_4 的病人再使用抗凝血劑。對 於接受過 Maze 手術,左心房收縮功能不好且發生心 房撲動的病人,如若合併多重心血管危險因子,是否 需要長期使用抗凝血劑則需要更多的證據。 聖保祿醫院 心臟內科 陳矜卉醫師 E C G o f t h e M o n t h Atypical Presentation of (Reverse) Typical Flutter 5 NO.043
  • 6. 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 9 月出刊 (圖一) :規則,窄 QRS,心室上心搏過速 (圖二) :竇性心律 (圖三) :左心房接受過 Maze Procedure,所以左 心房訊號微小。 (圖四) :經誘發的心室上心搏過速,與臨床心電 圖相符。 (圖五) :右心房心房撲動及 CTI(Cavo-Tricuspid Isthmus) 燒灼 Reference: 1. Joseph G Akar 1, M Obadah Al-Chekakie, Afroz Hai, Neil Brysiewicz, Michael Porter, Niraj Varma, Peter Santucci, David J Wilber Surface electrocardiographic patterns and electrophysiologic characteristics of atrial flutter following modified radiofrequency MAZE procedures J Cardiovasc Electrophysiol 2007 Apr;18(4):349-55 2. Preet Cheema, MD and Christia Perzanowski, MD An Atypical Presentation of Right Atrial Flutter Following the Cox Maze Procedure and Left Atrial Reduction Surgery: A Case Report J Innov Cardiac Rhythm Manage. 2017;8(7):2790– 2794 3. Yung-Lung Chen, Yu-Sheng Lin, Hui-TingWang,Wen-Hao Liu,Huang-Chung Chen1, and Mien-Cheng Chen Clinical outcomes of solitary atrial flutter patients using anticoagulation therapy: a national cohort study Europace (2019) 21, 313–321 國立成功大學醫學院附設醫院 廖瑀醫師 / 陳昭佑醫師 / 李禎元醫師 / 黃鼎鈞醫師 Post Heart Rhythm Scientific Sessions Highlight 一年一度的 Heart Rhythm Scientific Sessions,向來 是世界各地心臟學、心律不整及電生理學專家們的年 度盛宴。今年為期四天的議程,於 7 月 28 日至 31 日 於波士頓熱烈展開。然而受限於新冠肺炎的影響,以 往積極參與的多數台灣專家們,也只能藉由無形的網 路,搭建起知識交流的橋樑了。 本文將整理這次 HRS 中的 Late breaking trials 與 大家分享。心律醫學會已於 9 月 4 日舉辦 post HRS Highlight Symposium 線上會議,並將會議影音檔放置 於學會官網上,以利會員們後續的學習及吸收新知。 Late breaking trials 1.STROKE-VT trial: Safety And Efficacy Of 6 NO.043
  • 7. 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 9 月出刊 Periprocedural Direct Oral Anticoagulant Versus Aspirin Use For Reduction Of The Risk Of Cerebrovascular Events In Patients Undergoing Ventricular Tachycardia Radiofrequency Catheter Ablation. STROKE-VT trial 一共收納了 246 位接受 VT 電燒 的患者,並比較術後服用 NOAC(Apixaban) 或 Aspirin 的兩組病患發生中風的風險,並藉由術後 24 小時及 30 天的核磁共振 (MRI) 來偵測無症狀的腦部血管栓塞 (Asymptomatic cerebral vascular events)。其結果發現, 術後服用 NOAC 相比於 Aspirin,不但較為安全 ( 手術 相關併發症發生率 3.7% vs.24%; p<0.001),且術後發生 cerebral vascular events 的機率亦較低 (4.5% vs.19.6%, p<0.001 )。術後 24 小時及 30 天的 MRI 皆有較少的無 症狀的腦部血管栓塞 (11.2% vs. 25%, p=0.006 及 6% vs. 19.6%,p=0.001)。這項研究讓心律不整的專家們在處理 複雜的 VT 電燒時,更能降低手術的併發症,並完善術 後的照顧。 2.A Randomized Trial Of Early First-Line Catheter Ablation For Ventricular Tachycardia: Results From The Pan-Asia United States Prevention Of Sudden Cardiac Death Trial (PAUSE-SCD). PAUSE-SCD trial 是第一個於非缺血性心肌病變 (Nonischemic cardiomyopathy) 患者合併單型性心室頻 脈 (Monomorphic VT) 患者上做的多中心隨機對照研 究。其病人收納橫跨亞洲 11 個國家 ( 包括日本、韓國 等 ),台灣更是參與其中。病患於裝置心室去顫器 (ICD) 的同時,將隨機分派為 90 天內接受電燒或持續藥物治 療兩組。此項研究的主要指標為 VT 復發、因心血管 原因住院或死亡的綜合指標 (Composite outcomes)。於 平均 31 個月的追蹤期間,其結果顯示,接受電燒治療 的病人將下降 42% 發生主要指標的風險 (45% vs.59%; hazard ratio 0.58, 95% confidence interval,0.35-0.96; P=0.036)。此項研究對於非缺血性心肌病變合併單型性 心室頻脈的治療提供了新的觀點,或許將來電燒手術 作為預防 VT 復發甚至降低死亡,將逐步佔有更重要的 地位。 3.A Randomized Pilot Study Of Perioperative Spinal Cord Stimulation To Prevent Post-CABG Atrial Fibrillation: 30-day Safety And Efficacy Outcomes. 此項研究收納了 52 位接受 CABG 的患者,並隨機 將其分為藥物治療 ( 乙型阻斷劑 Beta blockers) 或藥物 治療加上脊神經刺激 (spinal cord stimulation) 兩組。脊 神經刺激係由局部麻醉下,經 x 光導引將刺激導極置 入病患的第七頸椎至第四胸椎之間 (C7-T4)。其作用將 於術前三天開始,於手術中暫停並於病患至術後 ICU 重啟直至術後七天。研究指標有二,其一為術後 30 天 內發生死亡、中風、心肌梗塞或腎衰竭,另一為術後 30 天內發生持續 30 秒以上的心房顫動或心房頻脈。研 究結果顯示,CABG 術前置入脊神經刺激並未帶來安 全上的疑慮,同時接受脊神經刺激的患者有較低的心 房顫動發生率 (3.8% vs. 30.7%,P=0.012)。此項結果仍需 更大型的研究加以驗證,但已為 CABG 患者術後的照 顧開啟新的藍圖。 4.Clinical Outcomes Of Left Bundle Branch Area Pacing Compared To Right Ventricular Pacing: Results From The Geisinger-Rush Conduction System Pacing. 一項收納 703 位患者 ( 其中 321 位為左束支起搏 Left bundle branch area pacing,382 位右心室起搏 ) 的 觀察性研究。其主要研究指標為死亡、首次因心衰竭 住院或升級為雙心室起搏 (Biventricular pacing) 的綜 合指標。其次要研究指標包括心室起搏率大於 20% 及 40% 的次族群分析,以及主要指標中各項指標分別的 分析。其結果顯示,左束支起搏患者有較低的主要指 標發生率 (10% vs. 23.3%,P<0.001,HR=0.42)。於心室起 搏率大於 20% 及 40% 的次族群分析亦得到相同的結果 (P<0.01,HR=0.32)。接受左束支起搏的患者,也分別有 較低的死亡率及因心衰竭住院率。 Dr. Parikshit S. Sharma.( Rush University Medical Center, Chicago, IL, US) 表示,此項研究雖然非隨機對 照研究,可能存在病人挑選的選擇性偏差。但其結果 已經暗示,左束支起搏或許是對於需要節律器患者更 佳的選擇。我們仍需要大型、多醫學中心的隨機對照 研究讓左束支起搏成為未來節律器置放的醫療常規。 除此之外,關於左束支起搏導極是否能拔除等議題, 我們仍須小心、謹慎的面對。 Late Breaking Clinical Innovations 1.Continuous ECG Monitoring Versus Mobile Telemetry: A Comparison Of Arrhythmia Diagnostics Between Human And Algorithm Dependent Systems. 一項於門診收納 46 人的觀察性研究。病患同時 接受兩種監測心律的裝置。其中一項裝置以人工智能 來判讀心律不整事件,並將這些事件擷取交由專家判 讀 (artificial intelligence (AI) algorithm-dependent mobile cardiac telemetry , BioGuardian MCT)。而另一項裝置則 為純人工判讀 (Bardy Carnation Ambulatory Monitor)。 於一段時間追蹤後 (1.2 至 14.8 天 ),檢視兩種裝置偵 測病患心律不整的表現。其結果發現,以純人工判讀 的裝置相較於人工智能判讀,可增加 209% 的診斷率 ( 診斷率 23/46 人 (52%)vs.11/46 人 (23%),p=0.018)。其 中,人工智能遺漏診斷了 2 位病患的房室結迴旋性的 心搏過速 (AV nodal reentrant tachycardia),3 位病患的 二度房室阻斷 (second degree AV block),6 位病患的心 室頻脈,以及 4 次心房顫動的事件。目前,有多項監 測心律的裝置已通過 FDA 的審核。此項研究的作者希 望藉此表明,以人工智能判讀心律不整的裝置仍存在 其限制,未來在通過這些裝置的使用時應更加的謹慎。 7 NO.043
  • 8. 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 9 月出刊 2. Phase 1 of the Solve-CRT trial 一項前瞻性、多中心的單臂研究 (prospective open- label single-arm multicenter study)。收納了 90 位有心臟 再同步化治療 (CRT) 需求的患者,其中包括 48 位已裝 置 CRT 卻反應不佳或無法放置冠狀竇 (Coronary sinus) 導極的病患。這項研究將患者經由股動脈或心房中膈 穿刺的方式置入左心室內膜導極 (endocardial leads),並 由皮下超音波發射器 (ultrasound transmitter) 指引左心 室內膜導極給予心室起搏。所有的病人將於術後第一、 三及六個月追蹤,追蹤的指標包括左心室收縮期容積、 舒張期容積及左心室射出分率。其結果顯示,左心室 內膜導極置入並無發生死亡或心包填塞等重大併發症。 與手術相關的併發症包括表皮的感染、導極脫落以及 不佳的心室起搏閾值。治療成效方面,大部分的病人 於左心室收縮期容積、舒張期容積及左心室射出分率 都獲得改善。除此之外,心衰竭症狀以及心衰竭分級 (NYHA class) 也獲得進步。 作者認為,此項研究已獲得初步的成果。未來將 進一步收納更多的病人以驗證左心室內膜導極的安全 性與治療成效。 3.Ultralow Temperature Cryoablation For Atrial Fibrillation, Primary Outcome Results On Efficacy And Safety. The Cryocure-2 Study. 一項多中心的前瞻性研究,收納了 79 位心房顫 動的患者,其中包括 45 位持續性心房顫動 (Persist atrial fibrillation) 的患者。其研究目的為檢視 Adagio Continuous Lesion Ablation System (iCLAS) 這套冷凍電 燒系統的成效與安全性。 其結果顯示,在患者接受手術後第 12 個月,有 82% 的患者不再復發心房顫動,且僅有 1.5% 的併發 症。在持續性心房顫動的患者中,亦有 85% 的病人不 再復發。此項研究為新一代的冷凍電燒技術之先驅, 期待更進一步的人體試驗。 Late breaking clinical trials update 1.Oral ContraceptivesCause Increased Risk of Cardiac Events in Woman With Long QT Syndrome 先天性 Long QT syndrome 的女性在青春期後,心 血管不良事件的風險將會提高,過去認為是因為雌激 素跟黃體素對於心臟鉀離子通道的影響。使用口服避 孕藥可能會透過相似機轉造成心血管風險,但是過去 並沒有足夠的研究資料討論避孕藥種類與心血管風險 的關係。 在今年的 HRS 會議,一個臨床試驗探討了這個 議題。Rochester LQT registry 收錄了從 2010 年追蹤到 2021 年,15 至 40 歲 LQTS 女性的詳細臨床資訊,包 括是否使用口服避孕藥,避孕藥種類是單純含雌激素, 黃體素或兩者都有,以及初經, 懷孕及停經的詳細時 間。 在 全 部 1659 女 性 中 有 39% 是 LQT1,35% 是 LQT2 而 11% 是 LQT3。當中有 370 人 (22%) 在使用口 服避孕藥。多變項分析顯示服用單純黃體素構成的避 孕藥而沒有同時使用乙型阻斷劑的族群風險比 (Hazard ratio) 為 2.63 (95% 信賴區間 1.19-5.78, p=0.01)。反而是 使用雌激素或者併用雌激素及黃體素並未帶來明顯的 心臟風險。這項研究的另一個重要發現是,與使用口服 避孕藥相關的風險在 LQT2 的女性中最為明顯,這些人 可能與藥物引發 LQTS 的患者有著相似的風險機制。 2.Patients With Atrial Fibrillation and Heart Failure Benefit From Early Rhythm Control EAST-AFNET4 trial 隨機分配了 2789 剛診斷心房 顫動不久 ( 小於一年 ) 以及兩個以上風險因子 ( 相當於 CHAS2DS2-VASc 大於或等於兩分 ) 的病人,一組接 受早期的心律治療 (rhythm control),另一組則進行傳 統的心率控制 (rate control)。主研究發表於去年的 ESC 大會,顯示早期的 rhythm control 相較於傳統的 rate control 能降低主要心血管風險。 在這個心衰竭次分析中囊括了 798 個病人,其中 有 442 人是 HFpEF,211 人是 HFmrEF,而僅 132 人是 HFrEF。在平均追蹤了 5.1 年後發現早期 rhythm control 相較於傳統治療的主要試驗終點 ( 死亡 / 中風 / 心衰住 院或急性冠心症 ) 的風險比為 0.74(p=0.03)。這個好處 並不受原本心衰竭型態的影響 (p for interaction=0.63), 主要安全終點 ( 死亡 / 中風 / 因接受抗心律不整藥物或 電燒副作用 ) 在兩組則沒有分別。此研究顯示了早期 rhythm control 在心衰竭的族群一樣能夠帶來好處。 3.Economic Outcomes Of Ablation Versus Drug Therapy In CABANA. 心房顫動影響了全世界高達六千萬的患者,在美 國每年與其相關的健康花費就高達 260 億美元,而且 一個心房顫動的人比沒有這項疾病的人平均會多花 73% 的醫療費用。在這個 CABANA 的成本效益分析 中,他們收集了 2204 位患者所有的住院,手術及急診 的就診情況,以及 1171 位有帳單資訊的美國患者進行 醫院成本的估算。 研究結果顯示,根據生活品質的改善進行校正後, 電氣燒灼術有正向的經濟效益。估計接受電燒手術在 每個生活品質調整後生命年 (Quality-adjusted life year, QALY)增加的成本為 57,433 美元,這在一般美國醫 療保健系統所能接受的範圍。雖然與藥物治療相比, 接受電氣燒灼的費用在前三個月較高,但 12 個月後的 費用就沒有明顯差異。 被分配到電燒手術的患者平均增加了 12.6 個生命 年(LYs)和 11.0 個 QALYs,總累積成本為 150,987 美 元(95% 信 賴 區 間 145,420-169,208), 而 被 分 配 到 藥 物 治 療 的 患 者 平 均 有 12.5 年 的 LYs 和 10.7 個 QALYs,累計總費用為 135,594 美元(95% 信賴區間 129,918 - 155,884)。 8 NO.043
  • 9. 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 9 月出刊 CABANA trial 成本效益分析的主要作者、杜克大 學臨床研究所的 Dr. Derek Chew 和 Dr. Daniel Mark 表 示:作為臨床醫師,我們已經親眼目睹了電氣燒灼術 對控制不規則心跳的好處,現在我們也有經濟數據支 持這種治療方案成為病人的可行選擇。 4.Safety And Effectiveness Of Multi-site Pacing In Initial Non-responders To Conventional Cardiac Resynchronization Therapy. SMART MSP trial 是個收錄了來自美國 52 個醫療 院所,584 個心臟再同步治療 (CRT) 接受者的前瞻性 觀察性研究。主要用來討論對於常規心臟再同步治療 (CRT) 無反應者 (nonresponders) 進行多部位起搏 (Multi- Site Pacing, MSP) 的安全性和有效性。 扣除退出試驗的 56 人,剩下 528 人中有 137 人為 nonresponders,其中 102 人有開啟 MSP 這項功能皆追 蹤了 12 個月進行安全性分析,而其間有完整開啟這項 功能的 78 人則有進行效益分析。 研究顯示開啟了 MSP 後原本 51% 的 nonresponders 開始對治療有了反應。此外在背景相差不多的情況下, 比較接受 MSP 與傳統 CRT 的患者有更低的心衰住院 機會。過去擔心開啟 MSP 功能後會影響電池壽命,實 驗也顯示電池的平均餘命僅由 8.9 年縮減到 8.1 年,並 沒有大幅衰減。計畫主持人 Pittsburgh 大學醫院的 Dr. Samir Saba 表示臨床醫師應該可以考慮將多部位的左心 起搏視為他們治療 nonresponders 的一種方式。 Late breaking science 1.Sinus Node Sparing Hybrid Thoracoscopic Ablation Outcomes In Patients With Inappropriate Sinus Tachycardia (Susruta-IST Registry) 不適當的竇性心動過速 (IST),指的是當一個人在 休息時心率明顯超過每分鐘 100 次,IST 會導致不同 症狀影響生活,目前對藥物難治性或不耐受患者的症 狀緩解並不理想。這個多中心、前瞻性登記研究比較 了新型保留竇房結 (SN) 的混合燒灼技術與傳統射頻竇 房結 (RF-SN) 燒灼技術。混合術式使用影像輔助胸腔 鏡及射頻雙極鉗來隔離上腔靜脈、下腔靜脈和終嵴。 RF-SN 矯正是透過心內膜或心外膜定位後在 SN 下半 部分進行燒灼。在收錄的 100 名患者 ( 混合型:50 名; RF-SN:50 名 ) 中,平均年齡為 22.8 歲,82% 為女性。 使用植入式心臟監測器追踪結果,包含平均每日心率 以及在 6 分鐘步行測試後峰值心率,並在基線、3、6 和 12 個月進行評估。使用 Zung 的自評抑鬱量表、自 評焦慮量表和簡短的 36 生活質量問卷評估社會心理影 響。與 RF-SN 組的 84% 相比,混合組的所有患者均恢 復了正常的竇性心律和頻率。混合患者組總共進行了 54 次手術,而 RFSN 組共有 124 次手術且所有人都需 要兩次或更多次手術。此外,六個月後混合組的平均 焦慮評分進步了 9 分 (±3),而 RF-SN 組僅 5 分 (±2)。 本研究的作者 Dhanunjaya R. Lakkireddy, M.D. 表 示, 新型混合燒灼術不僅是一種安全有效的治療選擇, 破壞竇房結的風險較低,減少了對起搏器的需求,並 最大限度地減少了後續手術的機會,未來希望看到一 項隨機試驗,以幫助分析與混合燒灼與藥物治療相比 作為 IST 患者的治療選擇。 2.L e f t B u n d l e B r a n c h O p t i m i z e d C a r d i a c Resynchronization Therapy (LOT-CRT): Results From International LBBAP Collaborative Study Group 這個國際多中心研究,目的是評估左束支區域起 搏 (LBBAP,代替右心室導聯 ) 聯合冠狀靜脈左心室 起搏的心臟再同步治療 (LBBAP-optimized CRT, LOT- CRT),和傳統雙心室起搏 (BiV-CRT) 比較的可行性和 結果。 LOT-CRT 在 112 名患者中有 91 名 (81%) 成功。 平均螢光透視時間 27.3 ± 22 分鐘,LBBAP 刺激閾值 0.8 ± 0.5 V @ 0.5 ms,R 波振幅 10 mV。LOT-CRT 與 BiV-CRT 相比有更顯著的縮短 QRS 波群,從基線的 182 ± 25 ms 分別縮短至 BiV-CRT (170 ± 30 ms; P < .0001) 和 LBBAP (162 ± 23 ms; P < .0001)。追蹤至少 3 個月,射血分數提高至 37%±12%,左心室舒張末期 直徑降低至 59±9mm,N 端前 B 型利鈉肽水平降低至 2514±3537 pg /mL,起搏參數穩定,76% 的患者出現 臨床改善(紐約心臟協會等級 2.9 vs1.9)。結果顯示, LOT-CRT 是可行且安全的,和 BiV-CRT 相比下可提供 更大的電氣再同步,尤其是當 BiV-CRT 僅獲得次優的 電氣再同步時 LOT-CRT 可作為有效的替代方案。未來 需要更多比較 LOT-CRT 和 BiV-CRT 的隨機對照試驗。 3.Ganglionated Plexus Ablation To Prevent Atrial Fibrillation (GANGLIA-AF Trial) 本研究的目標為確定異位觸發神經叢燒灼是否可 以預防心房顫動。這是個前瞻性、隨機分派對照、橫 跨英國三個不同中心研究,研究隨機收錄 116 位病患 ( 其中 14 位退出 ) 並平均分為兩組,分別是射頻燒灼 肺靜脈隔離術組 (PVI, N=50) 或是神經叢燒灼不包含肺 靜脈隔離術組 (GP ablation without PVI, N=52),納入標 準包含 18-80 歲,有症狀的陣發性心房顫動,左心收 縮功能佳且符合心房顫動燒灼適應症者。 在竇性心律時的心房不反應期傳遞短脈衝高頻 刺激 (HFS, 10V, 80ms, 40Hz),觸發肺靜脈或心房異 位和心房顫動以進行整個左心房異位觸發神經叢定 位,之後進行整個神經叢位置的燒灼,直到 HFS 無法 引發任何進一步的功能性反應。然而另一種稱為 AV dissociating 神經叢則是在不間斷的心房顫動下定位, 給予連續高頻刺激 (10V, 20Hz, 持續最多 10 秒 ) 觸發房 室傳導阻滯和心搏停止。所有病患分別在術後 3, 6, 9, 12 個月時接受 48 小時 Holter 心電圖監測,其中在前 三個月的消隱期會忽略任何的心房心律不整,主要終 9 NO.043
  • 10. 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 9 月出刊 點為心電圖或 Holter 記錄到超過 30 秒以上的心房顫動 或心房過速,次要終點為明顯的併發症或是再次的心 房顫動燒灼。在追蹤 12 個月後,PVI 組中有 64% 的病 患沒有再發生心房顫動或心房過速相對於 GP ablation without PVI 組的 50%(p=0.09),次族群分析中只有接受 異位觸發神經叢燒灼且無不間斷的心房顫動需要接受 AV dissociating 神經叢燒灼的族群,其成功率可以提高 至 58%。GP 燒灼組所需的射頻燒灼量不到 PVI 組平均 使用量的一半,但 GP 組的手術時間大約較 PVI 組長 了一個小時,主要時間花費在左心房的定位階段。次 要終點在 GP 組有一例的心包填塞,再次的心房顫動燒 灼比例在兩組相近。 異位觸發神經叢可以被安全的定位並燒灼以預防 心房顫動,但並無法取代射頻燒灼肺靜脈隔離術,Dr Min-Young Kim 建議可在現行的肺靜脈隔離術上加做 輔助性異位觸發神經叢燒灼,以提供心房顫動的雙重 屏障,且期待兩種術式的組合可以達到優越的結果, 特別是在已經接受完整 PVI 卻仍有症狀且心房顫動復 發的族群。 4.First-in-human Clinical Experience With A Novel 4-D ICE Catheter During Catheter Ablation And LAA Closure Procedures 新 Biosense Webster NuVision ICE 導管的研究在 2021 年心律學會 (HRS) 會議上發表。這個前瞻性、 非隨機、多中心的首次人體臨床研究發現,在射頻和 冷凍燒灼術式和左心耳 (LAA) 封堵術式中,使用新的 3D/4D 心臟內超音波 (ICE) 成像導管具有良好的診斷和 術式指導價值。新型 4D ICE 導管能夠以 90ºx 90º 的視 野,2D 和 4D 彩色都普勒血流能力、獨立的遠端尖端 旋轉和高達 ~15 厘米的穿透深度進行即時體積成像。 該研究由 9 名操作員在 2 個歐洲臨床站點進行。 通過股靜脈通路將 10 French 導管引入右心房 (RA) 後 進行右心房、冠狀竇成像,或是透過經中隔穿刺並用 12 French 鞘管擴張孔洞後操作導管進行左心房內進行 成像 (n = 2)。主要和次要安全終點包含不存在:i) 意 外 AE 或程序 / 設備相關 AE,以及 ii) 所有設備或程序 相關 AE。主要和次要性能終點為提供足夠成像以完 成術式的能力。次要性能終點是用戶對 2D/3D 圖像的 正面問卷回饋。在 28 名患者 ( 年齡 59±15 歲,25% 女性 ) 中,4D ICE 導管用於引導 LAA 閉合術 (n=2: Watchman-FLX 和 Amulet 各一個 ),或 AF 導管燒灼 ( 冷 凍球囊,n= 8;射頻燒灼,n=12),或其他心律失常燒 灼 (PVC/VT/SVT/WPW;n=6)。所有患者均達到所有 安全性和性能終點。Reddy, M.D. 表示,接下來的步驟 是收集有關可重複圖像採集、安全結果和醫院資源利 用率的進一步數據。 Electrophysiology 嘉義基督教醫院 李冠穎醫師 / 國立成功大學醫學院附設醫院 黃鼎鈞醫師 A novel Ventricular map of Electrograms DUration as a Method to identify areas of slow conduction for ventricular tachycardia ablation: The VEDUM pilot study. Rossi P, Cauti FM, Niscola M, et al. Heart Rhythm. 2021;18(8):1253-1260. 背景:雙極電圖的持續時間長短(bipolar electrogram duration) 能 表 示 局 部 活 化 特 性。 為 期 時 間 長 者, 有助於尋找造成心律不整的慢傳導區(area of slow conduction)。 方法:本研究預計招募 30 位病人,選擇其中 21 位病人, 完成分析 24 份心室過速迴路繪圖精確描繪(> 90% tachycardia cycle length)。描畫出竇性心律時的 voltage map, 心 室 過 速 時 的 activation map 及 Ventricular Electrograms DUration as a Method map(VEDUM map,圖一)。 結果:24 個心室過速中,有 22 個(88%)在電圖上 Research News 持 續 時 間 最 長 處(longest EGM duration,212±47 毫 秒; 範 圍 113–330 毫 秒 ) 完 成 第 一 次 射 頻 傳 輸 (radiofrequency delivery,平均時間為 7.3 ± 5.4 秒; 範圍 3-25 秒) 時終止心室過速。 持續時間最長電圖 (the longest duration of EGM)所涵蓋心室過速週期長度的 平均百分比為 58% ± 12%。其中,9 位病人(37%) 持續時間最長電圖位於峽部入口(isthmus entrance), 有 7 個繪圖(30%)位於出口處(exit),有 8 個繪圖 位於中段峽部(mid isthmus)。6 位病人(25%)中, 電圖涵蓋了完整的舒張期(full diastolic phase)。峽部 平均寬度為 28±11 毫米(範圍 16-48 毫米,中位數 25 毫米)。 結 論:VEDUM map 在 定 義 心 室 過 速 的 易 損 區 (vulnerable zone)有著高度的正確性。在峽部內,持 續時間最長電圖(longest EGM duration)可以高度預 測第一次射頻傳輸(radiofrequency delivery)達成心室 過速終止,即使在較大的峽部亦然。 10 NO.043
  • 11. 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 9 月出刊 Determinants of outcome impact of vein of Marshall ethanol infusion when added to catheter ablation of persistent atrial fibrillation: A secondary analysis of the VENUS randomized clinical trial. Lador A, Peterson LE, Swarup V, et al. Heart Rhythm. 2021;18(7):1045-1054. 背景:The Vein of Marshall Ethanol for Untreated Persistent AF(VENUS)trial 展 示 了 乙 醇 注 射 vein of Marshall (VOM)加上導管消融(catheter ablation, CA)能改善 持續性心房顫動(persistent atrial fibrillation)。乙醇注 射 VOM 在影響節律控制(rhythm control)上有顯著的 異質性(heterogeneity)。 方法:VENUS 試驗將 343 位持續性心房顫動病人隨機 分配,一組為單純導管消融(CA),另一組為乙醇注 射 vein of Marshall 加上導管消融(VOM-CA)。根據 主要結果(primary outcome,於單次術後出現超過 30 秒之心房顫動或心房過速)分為兩類進行分析:一、 有無 perimitral block,二、高容量中心(high volume center,收錄超過 20 位病人)對比低容量中心(low volume center)。 結 果: 在 perimitral block 的 病 人 中,VOM-CA 組 有 54.3% 達到主要結果,CA 組有 37% 達到主要結果(P = 0.01)。在沒有 perimitral block 的病人中,VOM-CA 組達到主要結果為 34%, CA 組達到主要結果為 37% (P = 0.583)。在高容量中心,VOM-CA 組達到主要結果 為 56.4%,CA 組達到主要結果為 40.2%(P = 0.01)。 在低容量中心,VOM-CA 組達到主要結果為 30.77 %, CA 組達到主要結果為 32.61%(P = 0.84)。在高容量 中心完成 perimitral block 的病人中,VOM-CA 組和 CA 組達到主要結果分別為 59% 及 39.1%(P = 0.01)。交 互測試有顯著差異(P =0.002 for perimetral block 和 P = 0.04 for volume center)。 結論:當達成 perimitral block 及在高容量中心施行 下,乙醇注射 VOM 加上導管消融有更大的影響力。 Perimitral block 應列為乙醇注射 VOM 術中的一部分。 Clinical outcomes of catheter ablation of ventricular tachycardia in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: Insights from the Johns Hopkins ARVC Program. Daimee UA, Assis FR, Murray B, et al. Heart Rhythm. 2021;18(8):1369-1376. 背景:先前對於心律失常性右心室病變(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy,ARVC)患者進行射 頻導管消融(radiofrequency catheter ablation, RFA)的 研究中,礙於有限的數量,並無單次或者多次術後(即 是,在最後一次術後)豁免心室過速的生存率(VT- free survival)報導。對於 RFA 影響心室過速負荷(VT burden)的數據也十分欠缺。 方法:文章評估於 2009 至 2019 年期間內登錄 Johns Hopkins University 診 斷 ARVC 且 接 受 過 RFA 的 病 人。評估單次及多次術後豁免心室過速的生存率, 以及實行 RFA 後心室過速負荷及抗心律不整藥物 (antiarrhythmic drugs,AAD)使用的變化。 結果:研究收錄 116 位病人,共 166 次 RFA,其中包 含 106(63.9%)心外膜消融術(epicardial ablation)。 單次術後累積的心室過速豁免率在一年和五年分別為 68.6% 及 49.8%。多次術後累積的心室過速豁免率在一 年和五年分別為 81.8% 及 69.6%。與 RFA 前相比,發 現每次 RFA 術後的心室過速負荷下降(平均 10.0 對比 0.7 事件 / 年,P = 0.001)。此外,對比最後一次 RFA 術後和第一次 RFA 前,每位病人的心室過速負荷降低 (平均 0.5 對比 10.9 事件 / 年,P = 0.001)。抗心律不 整藥物的使用在術後也有減少(22.2% 對比 51.9%,P = 0.001)。 結論:對於 ARVC 患者,單次 RFA 提供了良好的心室 過速豁免率,需要多次手術達到更好效果,避免復發。 心室過去負荷的降低也連帶減少抗心律不整藥物的使 用。 (圖一) 11 NO.043
  • 12. 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 9 月出刊 Cardiac implantable electronic device 國立成功大學醫學院附設醫院 蔡俊雄醫師 / 黃鼎鈞醫師 Physiology-based electrocardiographic criteria for left bundle branch capture. Jastrzębski M, Kiełbasa G, Curila K, et al. Heart Rhythm. 2021;18(6):935-943. 背景:在左束支區域起搏(pacing)時,確認左束支 捕獲(LBB capture)是非常重要的,而非僅僅只是在 左心室心肌部位捕獲(myocardial capture)。 目的:本篇研究的主要目的是要建立起左束支捕獲時 心電圖的準則,我們假設在左束支起搏時會導致生理 性的左室去極化,這種 QRS 波可以提供一個診斷的基 準。 方法:只有純粹左束支起搏(根據 QRS 波的型態)的 病人被納入研究中。在正常的節律下且在不同的左束 支區域捕獲並且去比較數種 QRS 波的波形。 結果:共分析了 357 份心電圖(124 個病人): 118 份 心電圖是正常心律,124 份心電圖是非特異性左束支 捕獲,69 份心電圖是特異性左束支捕獲,46 份心電圖 是左室中膈捕獲。根據我們的假設,在左束支捕獲下, 若由 QRS 波起始點測量,V6 導極起搏的 R 波峰時(R wave peak time,RWPT)等於正常心律下 V6 導極的 R 波峰時(圖一);若由放電棘(pacing spike)開始 測量 V6 導極起搏的 R 波峰時等於正常心律下左束支 電位(LBB potential)到 R 波峰時(圖二)。根據此 準則,敏感性與特異性分別是 88.2%-98.0%,85.7%- 95.4%。此外,在窄的 QRS 波或右束支阻滯的病人身 上,V6 R 波峰時用來診斷左束支捕獲的閾值為 74 毫 秒,則具有 100% 的特異性。 結論:我們證實了左心室的活化(activation)在正常 心律下或起搏的左束支傳導的一致性。因此,若 V6 導極的 RWPT 在節律器起搏時的時間距越長則左束支 起搏的證據就越缺乏。 Characteristics of patients with atrial high rate episodes detected by implanted defibrillator and resynchronization devices. Miyazawa K, Pastori D, Martin DT, et al. EP Europace. 2021. 目的:Atrial high rate episodes (AHREs)會增加血栓 性栓塞及及心因性死亡的風險,然而,對於病患發生 AHREs 時間長短的臨床特徵卻鮮少了解。 方法與結果: 這一篇是根據多中心、隨機分配臨床試 驗(IMPACT trial)的輔助分析,根據現有的分析資料, 我們將病人發生 AHRE 的時間長短區分為:≤ 6 min, > 6 min to ≤ 6h,> 6 to ≤ 24 h,> 24 h,4 個組別並去探 討每個 AHRE 發作時間長短相關的臨床因子。共 2718 位患者被納入研究中,945(34.8%)發生 AHRE。每 個 AHRE 持續時間長短分類的發生率分別是:5.4/100、 12.0/100、6.8/100、3.3/100 patient-years。 在 高 血 栓 性 栓塞的風險(CHADS2 score ≧ 3)的患者,AHRE 大 於 6 小時的發生率比起低風險(CHADS2 score 1 or 2) 的患者要高。Cox 迴歸分析,年紀大於等於 65 歲、 有心房顫動及(或)心房撲動的病史為 AHRE 大於 6 小時的危險因子。另外,研究也指出高血壓與 AHRE 持 續 超 過 24 小 時 有 相 關(hazard ratio 2.13, 95% confidence interval 1.24-3.65,P = 0.006)。 (圖一) (圖二) 12 NO.043
  • 13. 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 9 月出刊 (圖二)Clinical factors associated with the development of each burden of AHRE [(A) AHRE <6min, (B) 6 min < AHRE ≤ 6 h, (C) 6 h < AHRE ≤ 24 h, and (D) AHRE ≥ 24 h 結論: Atrial high rate episodes (AHREs)時間 >6 分 鐘≦ 6 小時在 4 個分類中盛行率是最高的。在高血栓 栓塞風險的病患身上越常見 AHRE 持續時間越長,年 紀與 AF/AFL 是 AHRE 時間大於 6 分鐘的危險因子。 此外,高血壓與 AHRE 時間大於 24 小時有著強烈的關 係。 西達賽奈醫療中心電氣生理及細胞來源治療技術進修心得 首先要感謝中國醫藥大學附設醫院周德陽院長、器官移植中心鄭隆賓院長、和張坤正副院長的支持,讓我很 幸運獲得這個機會到美國加州西達賽奈醫療中心 (Cedars-Sinai Medical Center) 心臟研究中心擔任博士後研究員, 進行兩年多的基礎電氣生理及細胞來源治療研究。西達賽奈醫療中心是一家位於洛杉磯比佛利山莊附近的美國西 海岸最大非營利性醫院,也是無數好萊塢明星、當地政客名流的「御用」家庭醫院,雖然沒有教學醫學院支持, 一流的醫療品質讓醫院蟬聯「美國最佳醫院」,心臟血管中心更是排行全美第三,造就這項殊榮的就是現今的心 臟血管中心的主任 Eduardo Marbán 教授。 Marbán 教授專精於基礎心臟電生理學,另也對心臟基因療法、細胞以及細胞來源的再生醫療有深入的研究, 曾領導多項細胞治療臨床試驗。2008 年,Marbán 教授離開約翰霍普斯醫院來到西達賽奈醫療中心,在臨床方面, 他促進心臟內外科結合,延攬人才提升心臟衰竭、心臟移植、主動脈導管暨外科手術;於研究方面,他也建立頂 尖心臟研究團隊,開發心臟再生的生物醫療技術,包括 biopacer 以及 cell derived therapy,這些變革打造了西達賽 奈心血管中心的黃金招牌。 中國醫藥大學附設醫院心臟血管系 林晏年醫師 13 NO.043
  • 14. 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 9 月出刊 隨著立體定位系以及高密度電訊號分析,導管消融近年來慢慢發展為複雜心律不整的有效治療策略。然而消 融的背後其實是產生更多心臟組織的固化壞死,對於心臟衰竭患者,心肌的損失可能會帶來更多的功能損失。基 於一個相反的概念,我提出一個疑問:透過心臟的再生以及抗發炎的方式,是否可以改善改變心律不整的受質 (substrate),達到消融類似的作用,於是這次進修的主要任務就是探討細胞來源治療對電氣生理特質的影響。 西達賽奈心血管實驗室內部競爭非常激烈,研究員無不努力專注於研究,申請 NIH 研究計畫,以獲得 Marbán 教授的注意,許多外州的住院醫師也都加入這個實驗室,希望未來能夠進入西達賽奈心血管中心。實驗室的研究 員來自全世界各地,包括美國本土、巴西、義大利、韓國、日本、中國、埃及等等,他們都有豐富的基礎知識與 過去良好的發表紀錄。能與這些天才同在一個實驗室學習討論研究課題,是一個非常難得的經驗。Marbán 教授 治軍非常嚴格,實驗室每週有兩次進度報告,密切掌握每一個計劃的執行果效。雖然對於實驗進度嚴格要求, Marbán 教授同時也授與大家很大的研究構想空間與充分的研究資源,每個人都可以執行各種想要的實驗,花錢購 買需要的耗材,一個研究員一週花超過五千美金可說是家常便飯。我所負責的課題是探討生物療法在心律不整性 心肌病變 (Arrhythmogenic cardiomyopathy) 的運用。心律不整性心肌病變主要導因於 desmosome 基因突變,進而 產生心肌細胞壞死、心臟纖維化以及脂肪組織浸潤。臨床表現常以初期無症狀,接下來心室心律不整、心臟衰竭 以及猝死來表現,目前除置放體內除顫器預防猝死以外,另可以透過心臟內外立體電燒緩解電氣風暴,然而,心 肌病變並不會因此停止惡化。根據台北榮民總醫院的經驗,系列性追蹤心律不整性心肌病變接受電燒的患者,儘 管予以最佳治療,心臟功能仍逐漸變差,其纖維化的範圍也逐步變大。在進修期間,透過心律不整性心肌病變的 動物模型,組織病理分析、蛋白表現以及基因質體檢測一致的顯示 NF-κB 介導的發炎反應在心律不整性心肌病 變的心臟功能損失以及心室心律不整扮演重要的角色,而透過生物療法可以干擾 NF-κB 的活化,從而減緩心肌 病變的進程,減緩心臟功能衰竭惡化,同時也減少心室心律不整的受質。我非常感謝 Marbán 教授接受我的研究構 想,讓我有機會對這個疾病作深入的研究,證實我的假設。除了基礎的研究之外,臨床參訪也是本次進修所設定 的目標之一,然而受限於西達賽奈醫療中心嚴格的規定,最後只獲准參與臨床會議,不能接觸病人或臨床觀察, 雖然如此,依舊獲益匪淺。 在學術成果方面,在 Marbán 教授的指導下,我將這兩年對於心律不整性心肌病變的研究成果,成功的 發 表 在 國 際 期 刊 上 (Extracellular vesicles from immortalized cardiosphere-derived cells attenuate arrhythmogenic cardiomyopathy in desmoglein-2 mutant mice. Eur Heart J. 2021 Jul 29;ehab419. doi: 10.1093/eurheartj/ehab419)。另外, 也將對心律不整性心肌病變的致病機轉以發炎疾病的觀點撰寫一篇 review article,也發表在國際期刊上 14 NO.043