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國      內
                                                                                                    郵 資 已 付
                                                                                                   台北郵局許可證
                                                                                                        5652
                                                                                                   台北字第  號
                                                                                                   印    刷     物




中華民國心律醫學會
Taiwan Heart Rhythm Society

Arrhythmia
News                             October 2011
                                     VOL. 003
                                                   三度空間立體定位 儀
發 行 人:陳 適 安 Shih-Ann Chen
                                                   在心律不整的應用
發行單位:中華民國心律醫學會
     (Taiwan Heart Rhythm Society)                                      花蓮慈濟醫院 蔡文欽醫師
地  址:台北市北投區石牌路二段201號
電  話:886-2-28749666                                      在1997年,Gepstein首先使用一種非X光透視,利
     886-2-77353879                                用導管來進行心臟內結構定位的精準系統,十幾年來,
網  址:www.thrs.org.tw                               這套三度空間立體定位儀(3D mapping system)已廣泛的
I S S N :2 2 2 3 - 0 1 3 0                         使用於臨床應用,尤其是心房顫動及一些複雜性心律
總 編 輯:                                             不整的電燒灼術;現今全世界最廣為使用的定位系統
 林彥璋Yenn-Jiang Lin           黃金隆Jin-Long Huang     是CARTO (Biosense Webster, Diamond Bar, CA, USA) 及
本期主編:                                              NavX (Endocardial Solutions, Inc., Minneapolis, MN, USA)
 陳偉華Wei-Hua Tang
                                                   這兩種,前者是使用磁場(magnetic fields);後者是使用三
編 輯:
                                                   個低振幅高頻的電場(low-amplitude high-frequency current
 祁柏慶Po-Ching Chi             張鴻猷Hung-Yu Chang
                                                   fields)的原理,來利用導管建構出心臟的立體結構,如此
 陳建佑Jan-Yow Chen             邱舜南Shuenn-Nan Chiu
 黃世鐘Shih-Chung Huang         黃炳賢Bien-Hsien Huang
                                                   一來,可以由電腦的3D mapping system獲得即時及準確的
 蔡文欽Wen-Chin Tsai            鄭詩璁Shih-Tsung Cheng   導管位置及心臟的立體結構。
 趙子凡 Tze- Fan Chao                                       近年來,3D mapping system在structure heart disease
                                                   的心室頻脈,不典型心房撲動(atypical atrial flutter)及先
                                                   天性心臟病後心律不整的電燒灼術可提供很大的助益,
    本            期              摘           要      概括來說,3D mapping system提供了以下幾點好處。首
                                                   先,針對這些較複雜性的心律不整處理,如心房顫動或
1    三度空間立體定位儀在心律不整的                               心室頻脈等等,傳統的電燒灼手術往往需要較長的手術
     應用 - P1                                       時間,對病人及醫師都會有較高的放射線暴露及手術風
                                                   險,已有許多研究報告指出,使用3D mapping system來
2    基因變異性心律不整 Brugada 症候                          輔助處理複雜性心律不整,可以顯著的縮短手術時間及
     群 - P2                                        放射線劑量。第二,3D mapping system可以即時地呈現
                                                   出心臟的立體結構,也可結合CT或MRI的影像來準確地
3    特發性心室頻脈的心導管高頻燒灼                               描繪出心臟的特殊變異狀況,如此以來,可以避免因結
     治療 - P3                                       構上的不確定性所造成的併發症,此外,也可將CT或
                                                   MRI的影像和立體定位圖形做fusion,對於立體結構的
4    脈動新聞 - P5                                     了解會更加精確。第三,在心律不整的產生機轉上,心
                                                   臟基質(substrate)本身的結構病變是形成心律不整的重
5    每月心電圖 - P6                                    要原因,像心房顫動,病變的心房組織會造成double及
6    研究新知 - P6                                     fractionated potentials,也會造成局部或整個心房電壓的
                                                   下降(low voltage),這樣的結構變化都容易造成心房顫
7    活動日誌 - P9                                     動,而3D mapping system則提供一個輔助工具來做心臟
                                                   受質的矯正 (substrate modification),其中包括有voltage,
8    中華民國心律醫學會第一屆年會議                               dominant frequency和complex fractionated electrogram map
     程 - P10                                       ,這樣的substrate modification對一些非陣發性的心房顫
                                                   動是有幫助的;此外像心室頻脈的電燒處理,voltage
2     THRS    中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國100年10月出刊                                  VOL.   003


    map可以來確定心室的scar area,來輔助心室頻脈的定                      制(reentry or focal),透過activation map來做電燒灼術的指
    位。第四,臨床上,有部分心房顫動的電燒灼術後會產                            引,也可避免不需要的燒灼。
    生一些心房撲動或心房頻脈,另外在心室頻脈的電燒灼                                總而言之,3D mapping system在現今科技發展的助
    術應用上,可以透過3D mapping system來做電氣迴路的                   益之下,已發展的日漸成熟,可以做為臨床醫師在處理
    定位(electrical activation map),經由這個activation map可   心律不整電燒灼術的一項利器。
    以準確地找出心律不整位置,也可了解該心律不整的機




    3D mapping system可提供即時及準確的導管位置及心臟的立體結構              3D mapping system可結合CT的影像來準確地描繪出心臟的特殊變異狀況




           基因變異性心律不整--Brugada 症候群
                                             台大醫院 莊志明

         突發心因性猝死 (Sudden cardiac death) 在西方國家一                自從Brugada 症候群在西元1992年發表後,醫學界
    直是死亡原因的主因之一,發生率約每年每1000人就有                          即快速地利用現代高科技的分子生物技術及遺傳基因分
    一個人死於突發心因性猝死症,而在自然死亡中有大於                            析,探討有關Brugada 症候群的致病機轉;西元1998年,
    四分之一是突然猝死,而這突發性猝死中,大部分都和                            發表在Nature的論文證明,某些Brugada 症候群是由於
    心肌缺氧或心臟結構異常有關;但Autopsy中卻發現有將                        位在第3對染色體的心臟鈉離子通道基因(Cardiac sodium
    近10~20%的人沒有特殊心臟結構異常。1                                                                   5
                                                        channel gene, SCN5A) 突變所造成的。 而目前SCN5A基因
         在西元1992年,Brugada兄弟報告有8個病人之前心                   突變有三種型式;1.splice-donor 2.frame-shift 3.missense;
                                                        5, 6
    臟沒有特別的疾病,如冠狀動脈疾病或心肌症等,卻發                                 不論那一型突變,都會造成fast sodium channel current
    生了致命性的猝死;這些人的心電圖有異於常人之特殊                            減少,間接造成epicardium和endocardium之間動作電位
    變化,為右束枝傳導阻滯 (Right Bundle Branch Block)             (action potential)的heterogenicity,而引起phase2 re-entry和
                                                                                7-10
    及在前胸導極V1、V2及V3有ST節段上升 (ST segment                   ventricular fibrillation; SCN5A這個基因只有人的心臟會
    elevation) 。2                                       表現,並不會在肝臟、骨骼肌或子宮表現, 11 大小約80            6,


         臨床上,這些人大多會以反覆昏厥 (repeated                      kb,含28個exons,所形成的蛋白含2016個胺基酸,這個
    syncope)、抽搐 (seizure)、或突然猝死 (cardiac arrest) 表      蛋白形成了鈉離子通道的α-次單位,而α-次單位包括了
    現,好發在清晨睡覺的時候,主要的發病年齡為約40                            四個大區塊(DI-DIV),每一個大區塊含有6個橫跨細胞膜
    歲,尤其是在男性,在發病之前並不會有特殊的前驅症                            的小區塊所組成,如圖一。而在過去四年,全世界各地陸
    狀,也都沒有特殊的心血管疾病,另外這個疾病有部分                            陸續續都發現了SCN5A上不同的突變點,已多達約一百
    的遺傳傾向,所以有些人有家族史。                                    個。但Brugada症候群的病人中,仍有75%~80%的病人
         病人送至醫院時,常見以心室性顫動 (Ventricular                  在SCN5A找不到致病基因。
    Fibrillation) 或多型性心室過速 (Polymorphic Ventricular           從2000年開始,我們陸續收集台大醫院Brugada
                     3
    Tachycardia) 表現; 有些人來得及送醫,則可能經急救而                   Syndrome病人的臨床資料,而台灣其它的醫學中心和醫
    挽回生命,若發生太久心室性過速心率不整 (Ventricular                    院,也會轉送Brugada Syndrome患者來本醫院治療,或
    tachyarrhythmia),則會死亡,但這種心律不整有時是一過                  進行基因突變鑑定分析。在各醫院的全力支持下,我們
    性的(transient),所以有些人會以反覆昏厥表現,送至醫                     收集了全台灣有關Brugada Syndrome的臨床資料及DNA
    院時,心電圖不一定能見到Brugada Type之心電圖變化,                     檢體。根據國外報告,SCN5A基因目前被證實為Brugada
    可能是正常心電圖,也因此為何這些年輕人不明原因突然                           syndrome的主要致病基因,在白人族群裡, 20-25%的
    猝死,到了西元1992年才由Brugada兄弟找出部分原因,                      這類病人是由於SCN5A基因突變引起的,所以過去十年
    命名為Brugada Syndrome;至此之後,全世界各國陸續發                   裡,我們專注於分析SCN5A突變。雖然我們已經找出
    表這個疾病,包括歐洲、美洲、亞洲、澳洲等,流行病學                           台灣漢人數個獨特的SCN5A基因突變,但卻少於15%的
    亦發現,Brugada 症候群是小於50歲的亞洲男性自然死亡                      台灣Brugada Syndrome病人有SCN5A突變,意味著台灣
              1
    的主因, 日本、泰國、新加坡、寮國、柬埔寨、越南及                           Brugada Syndrome患者帶有其它基因突變的可能性。這些
    印尼都有病例報告,但卻鮮少中國人之病例。3, 4                            基因包含了CACNA1C、CACNB2、SCN1B、KCNE3、
VOL.   003                                      中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國100年10月出刊           THRS            3

SCN3B最近被指出與Brugada Syndrome有相關,                                     fibrillation. Nature. 1998;392:293-295
     另外,有15%的病人沒有家族史,這些人可能是                                      6. Wang Q, Shen J, Splawski I, et, al. Scn5a mutations
sporadic mutations。除此之外,發現Brugada 症候群病人                             associated with an inherited cardiac arrhythmia, long qt
的家族成員有四分之一會帶有這個異常的基因,但卻有                                            syndrome. Cell. 1995;80:805
                  12
不同程度的表現; 另一方面,Brugada 症候群病人的子                                    7. Antzelevitch C. The brugada syndrome. J Cardiovasc
女會有將近二分之一的機會得到這疾病,因此病人的親                                            Electrophysiol. 1998;9:513-516
屬都應接受篩檢。                                                         8. Yan GX, Antzelevitch C. Cellular basis for the brugada
                                                                    syndrome and other mechanisms of arrhythmogenesis
參考文獻                                                                associated with st segment elevation. Circulation.
1. Brugada P, Brugada R, Brugada J. The brugada syndrome.           1999;100:1660-1666
    Current Cardiology Reports. 2000;2:507-514                   9. Dumaine R, Towbin JA, Brugada P, et, al. Ionic
 2. Brugada P, Brugada J. Right bundle branch block,                mechanisms responsible for the electrocardiographic
    persistent st segment elevation and sudden cardiac death:       phenotype of the brugada syndrome are temperature
    A distinct clinical and electrocardiographic syndrome:          dependent. Circ Res. 1999;85:803-809
    A multicenter report. J Am Coll Cardiol. 1992;20:1391-      10. Deschenes I, Baroudi G, Berthet M, et, al.
    1396                                                            Electrophysiological characterization of scn5a mutations
3. A. John Camm, Charles Antzelevitch, Brugada. P.                  causing long qt (e1784k) and brugada (r1512w and
    Clinical approaches to tachyarrhythmias volumn 10 the           r1432g) syndromes. Cardiovasc Res. 2000;46:55-65
    brugada syndrome. NY: Futura Publishing Company;            11. Wang Q, Shen J, Li Z, et, al. Cardiac sodium channel
    1999.                                                           mutations in patients with long qt syndrome, an inherited
4. K. T. Goh, T. C. Chao, Chew. CH. Sudden noctural                 cardiac arrhythmia. Hum Mol Genet. 1995;4:1603
    deaths among thai construction workers in singapore. The    12. Marco Alings, Arthur Wilde. "Brugada" syndrome clinical
    Lancet. 1990: May 12;1154                                       data and suggested pathophysiological mechanism.
5. Chen Q, Kirsch GE, Zhang D, et, al. Genetic basis                Circulation. 1999;99:666-673
    and molecular mechanisms for idiopathic ventricular



      特 發 性 心 室 頻 脈 的心導管高頻燒灼治療
                                        中國醫藥大學附設醫院 心臟內科
                                          陳建佑醫師、張坤正主任

     急診室來了一位40餘歲的病患,主訴近幾周斷斷                                     表一: Idiopathic outflow tract VT與Intrafascicular
續續有心悸胸悶合併頭暈的情形,急診室的心電圖記錄                                        verapamil-sensitive reentrant tachycardia 特性的比較
到一陣陣的 wide-QRS complex 的頻脈(圖一),病人的心
電圖呈現CLBBB形態,且QRS在II, III, aVF為正向,被                                                               Intrafascicular
                                                                               Idiopathic outflow
                                                                                                 verapamil-sensitive
認為可能是來自右心室出口的心室頻脈(right ventricular                                            tract VT
                                                                                                 reentrant tachycardia
outflow tract tachycardia [RVOT VT]) ,病患的心臟超音
波檢查及冠狀動脈造影皆未發現有結構性的異常,後來                                        Mechanism      Trigger activity     Reentry
我們為病患進行了心電生理檢查,發現病患在右心室出
口,有一斷斷續續自發性的心室頻脈病灶(圖二) ,經過                                                     Ventricular outflow Purkinje fascicles/left
                                                                VT origin
NavX 3D心電生理儀的定位後,成功的以心導管高頻燒                                                    tract              bundle
灼手術治療病患的心室頻脈,像這樣發生在無心臟結構
異常病人身上的VT,稱為特發性心室頻脈,相對於有器                                                      Activation and pace
                                                                Mapping /                          Sharp (Purkinje)
質性心臟病的VT,有著較佳的預後,多數可藉由不整脈高                                                     mapping
                                                                ablation                           potential
                                                                               R/S transition of
頻燒灼手術治癒。                                                                                           Diastolic potential
                                                                               precordial leads
     特發性心室頻脈(idiopathic ventricular tachycardia )代
表VT的發生並無合併明顯的心臟結構病變,對大部分的                                            這是Idiopathic VT 中最常見的一種,大部分發生在
idiopathic VT來說,心導管高頻燒灼手術(radiofrequency                        20-50歲,在VT中約佔了10%,其中 70-80% 是右心室出
catheter ablation therapy)對 idiopathic VT是一有效的治療                口心室頻脈(right ventricular outflow tract VT),其它可能
方式。Idiopathic VT依病灶的位置可分Idiopathic outflow                      的發生位置有肺動脈(pulmonary artery)、近希氏束 (near
tract VT與Intrafascicular verapamil-sensitive reentrant          His bundle)、左心出口 (left ventricle outflow tract)、aortic
tachycardia (表一):                                               sinus of Valsalva、coronary sinus 及 cardiac vein,這些
                                                                VT都有著一個小區域的病灶,且和Trigger activity 的機
‧特發性心室出口頻脈(Idiopathic outflow tract VT)                          轉相關。Idiopathic outflow tract VT 高頻燒灼手術的成功
4     THRS     中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國100年10月出刊                                          VOL.   003




                                     圖1
                                                                                  圖2



    與否,主要視在手術過程中 VT 或 VPC的有無和多寡,                            potential,現在的研究認為此種VT的機轉是 Reentry 且
    在高頻燒灼的過程中,要小心的操作導管以避免病灶受                                有一緩慢的傳導區在這 reentry 中,這個 reentry是可以
    到移動導管的破壞。Idiopathic outflow tract VT 的病灶                用Verapamil予以阻斷的。高頻燒灼手術的進行,一般
    可由體表心電圖特徵來做初步的分辨。一般來說,R/S                               建議以最接近 reentry 出口的sharp potential或有diastolic
    transition 在 V4 的多為right ventricular outflow tract VT,   potential的位點(slow conduction)為目標,高頻燒灼手術的
    R/S transition 在 V1 或 V2的多為left ventricular outflow     成功率可大於95%。
    tract VT, R/S transition在 V3的則為左或右ventricular
    outflow tract VT。治療的定位方式常需 activation mapping            ‧比較少見的VT,如aortic cusp VT、epicardial outflow
    及 pace mapping兩種方式, mapping 的順序建議由                      tract VT 、papillary muscle VT 及 mitral annulus VT,需
    RVOT開始,接下來到great cardiac vein, LVOT及 aortic             要更仔細小心的鑑別診斷及執行導管燒灼術。但整體而
    cusps。                                                  言,心導管高頻燒灼手術仍是 idiopathicVT 一有效、安
                                                            全的治療方式。
    右心室出口心室頻脈(right ventricular outflow tract                      總括而言,越來越多的特發性心室頻脈病人接受心導
    VT)                                                     管高頻燒灼手術,在一有經驗的介入性心電生理醫師的
         Right ventricular outflow tract VT 的病灶可由           執行下,手術的安全性和成功率是可接受的,但是考慮
    activation mapping 或 pace mapping 的方式來定位,3D             選擇心導管高頻燒灼手術為特發性心室頻脈的病人治療
    mapping 系統也可用來協助定位病灶,在成功燒灼的位點                           時,還是必須通盤考慮病人的伴隨疾病, 及整體身體情
    其 activation常早於體表心電圖 QRS 的 10-60 ms。高頻燒                 形,才能為病人選擇最適當的治療方式。
    灼的導管則建議使用 4mm-tip的導管,手術成功率在65-
    97%。                                                    參考資料:
                                                            1. Aliot EM, Stevenson WG, Almendral-Garrote JM, et al.
    左心室出口心室頻脈 (left ventricular outflow tract                  EHRA/HRS expert consensus on catheter ablation of
    VT)                                                        ventricular arrhythmias. Heart Rhythm 2009;6:886-933.
         左心室出口心室頻脈 可發源自左心室中膈的上基底                            2. European Heart Rhythm Association; Heart Rhythm
    部、左心室free wall、aortic sinus of Valsalva、或左心室               Society, Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE,
    epicardium。此種類的 VT 在12 導程心電圖上常可見大的                         Chaitman B, Fromer M, et al. ACC/AHA/ESC 2006
    R 波在 V1或 V2,在高頻燒灼手術時要留意心房心室傳                               guidelines for management of patients with ventricular
    導阻斷,主動脈瓣和冠狀動脈的受損。                                          arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a
                                                               report of the American College of Cardiology/American
    ‧Intrafascicular verapamil-sensitive reentrant             Heart Association Task Force and the European Society
    tachycardia                                                of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing
        好發在15-40 歲的男性,VT的心電圖表現,常有                              Committee to Develop Guidelines for Management of
    著RBBB的外觀,並在胸前導中間的幾個導極有rS波                                  Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention
    形,此種VT的電生理機轉是reentry,發生於 left bundle                       of Sudden Cardiac Death) J Am Coll Cardiol. 2006
    的 Purkinje fascicles,VT 的axis是向上的。VT 發生                    48:e247-346.
    時,電生理檢查可在LV的 inferoseptal 區發現 diastolic
VOL.   003                                      中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國100年10月出刊   THRS        5


       脈新                                   媒           體   及      學       會        新       聞

       動聞                                                                      高雄醫大附醫 陳偉華醫師

Dronedarone 被禁止使用在高風險永久性心房顫動                                 成。故目前歐洲警方希望當局能重新評估這個可產生
2011/7/21 Safety Announcement 報導                             50,000V的武器,是否能有效且”安全”的進行拘捕犯
    Sanofi Aventis公司在PALLAS 研究中初步發現,                         人任務。
Dronedarone 會增加65歲以上高風險永久性心房顫動
使用後2倍的死亡率中及2倍的中風機率及心衰竭住院                                     停經後冠狀血管疾病婦女猝死危險因子調查出爐
率(表格),故通知美國FDA,並宣布暫時停止PALLAS                                 2011/8/7 Media- Newswire .com報導
的臨床試驗。FDA在7月21日的safety announcement指                             美國賓州大學Perelman醫學院研究團隊,對於
出,在Dronedarone對於高風險永久性心房顫動及心房                                參加Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (
撲動的治療安全性仍未完全調查清楚前,不建議對這                                      HERS ) 2763位停經婦女的研究發現:在這個研究中和
些病患使用Dronedarone來控制心律。                                       心臟有關疾病死亡的案例中,竟有高達54%是和心臟
摘錄自 http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm264059.htm        猝死有關,這超乎研究團隊的預期,因為在同年齡的
                                                             男性冠狀血管病患中,其心臟猝死導致的死亡率也沒
是誰可以逃過急性冠心症後群鬼門關?                                            有如此高。經分析研究後,研究團隊指出停經婦女若
2011/7/26 Healthland.time.com 報導                             有三個以上以下的危險因子 (陳舊性心肌梗塞,心臟衰
     急性冠心症是急診常見的緊急疾病,許多人                                     竭,心房顫動,行動不便,糖尿病,腎功能不全),其
也應此喪生。但是甚麼因素決定急性冠心症心臟                                        發生心臟猝死的機會將高出其他沒有這些危險因子停
猝死的發生? Wake Forest Baptist Medical Center最                   經婦女的10倍。
近在BMJ發表了他們的一些發現。研究團隊對於
ARIC ( Atherosclerosis risk in Communities)和CHS              心臟科醫師對心電圖的誤判導致無法有效的篩檢青
(Cardiovascular Health Study)兩個大型計劃的18,497 個                 少年猝死(sudden cardiac death)
案研究後發現以下幾點結論:第一,黑人比非黑人更容                                     2011/8/12 www.doctor lounge.com報導
易發生到院前死亡;第二,到院前或到院時有高血壓                                           美國每年有大約76青少年運動員猝死案例。在這
和併心搏過速者,有較高的猝死機率,其次,有過高                                      些個案中,有些是因肥厚性心臟病變,心肌炎或WPW
的BMI 或過低的BMI者,或有異常心電圖表現者,都                                   症候群。因此在學校開始進入各類運動課程時,多數
比一般的病患有較高的猝死機率。                                              會先為學生進行12導程心電圖檢查及體檢。然而最近
                                                             一篇發表在Journal of Pediatrics的研究卻指出,美國
Medtronic宣布其第二代 MRI-Safe 心律節律器臨床                             的小兒心臟科醫師在判讀這些心電圖時,卻可能有高
測試啟動                                                         達30%的誤判率。這篇研究利用18張正常及異常的心
2011/8/2 dot Med.comB報導                                      電圖,給53位小兒心臟科醫師判讀,結果平均正確率
    自從Advisa DR MRI SureSca和Revo MRI SureScan                只達12.4張。故研究人員指出,若要更有效預防青少
個別取得歐盟及美國FDA許可,成為第一個可用於                                      年運動員的猝死,現階段除了提高心電圖的檢查率及
MRI檢查的體內心律調節裝置,Metronic 公司於8月2日                              判讀醫師的訓練外,亦應該增加運動場所自動電擊器
宣佈該公司亦取得美國FDA的許可,以進行第二代可                                     (automated external defibrillators,AED) 的置放率和大眾
用於MRI檢查的體內心律調節裝置臨床實驗。                                        對基礎心肺復甦術的認識。

警方使用電擊槍意外導致青年心律不整致死事件                                        第四代心臟表面電燒系統"EPi-Sense(TM)"
頻傳                                                           Epicardial Ablation System發表
2011/8/3 Tech.com News 報導                                    2011/8/18 PRNewswire報導
       Taser電擊槍是目前歐洲警方用來取代子彈來制伏                                  nContact 公司發表其公司第四代All-in-One心臟
匪徒最常用的替代武器。但至今已有127個案因在被警                                    表面電燒系統("EPi-Sense(TM)" Epicardial Ablation
方逮捕時,被警方使用的Taser電擊槍擊中而喪生,其                                   System)。此電燒系統導管的優點在於除了有遠端電
中又以年輕人居多。法醫發現這些死亡個案的特色多                                      極可收集心臟電生理訊號及具冷卻系統的RF電燒電
為年輕,之前有使用大麻等毒品,或有心臟方面的疾                                      極外,亦可在經由胸腔鏡或心包膜鏡下,直接可”肉
病。並且其死因可能是為電擊後導致的心律不整所造                                      眼”監測電燒狀況。據了解,此新一代心臟表面電燒
6     THRS       中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國100年10月出刊                                  VOL.   003


      系統導管是目前唯一內外科都可同時運用的心臟表面                              英國第一位利用內視鏡電燒導管進行心房顫動電燒的
      電燒導管。( 見附圖/ 擷取自nContact 公司網站)                        個案,已在8月17日在倫敦心臟中心成功完成手術。
                                                           CardioFocus 表示HeartLight/ Endoscopic 電燒導管可
                                                           讓電氣生理介入治療醫師,在心房顫動肺靜脈電燒時
                                                           可”肉眼”看到心房內部的情形,故可更有效,安全
                                                           的進行電燒治療。目前的研究顯示,利用HeartLight/
                                                           Endoscopic 電燒導管進行心房顫動電燒,能有效的治
                                                           療65% 的病患。此外,3個月後肺靜脈電氣活動阻斷
      英國宣布開始使用內視鏡電燒導管                                      率亦可高達86%。據了解,目前可使用內視鏡電燒導
      2011/8/22 PRNewsire.com                              管HeartLight/ Endoscopic Ablation System ( EAS)進行
          製造內視鏡電燒導管HeartLight/ Endoscopic                  心房顫動電燒手術的國家只有德國,義大利和捷克。
      Ablation System ( EAS )系統的CardioFocus 公司表示           美國和台灣等國家都還未通過衛署的批准。




    EKG Case of the Month:
     RBBB Pattern Wide QRS Tachycardia, What is the Mechanism?
                                          高雄醫大附醫 陳偉華醫師
         38歲男性到急診求診,主訴心悸及胸部不適。12導程心電圖顯示寬QRS 心搏過速。胸前導程為RBBB pattern, 第II
    導呈顯示P:QRS 為1:2,但V2又是乎有兩種不同的P波交互出現。病患在急診被給予Adenosine 治療,但無任何效果。病
    患後自行使用自備Verapamil ,心律不整自行停止。EKG的初步的鑑別診斷為SVT with aberrant conduction 和 Idiopathic
    left ventricular tachycardia
    (ILVT)。 其中SVT包含可
    能為AT 或uncommon form
    AVNRT( fast-slow reentry
    conduction)。病患入院後
    進行心臟電氣生理檢查,
    最終診斷為ILVT。電燒
    導管於心室頻脈時,在
    左心室中隔紀錄到double
    diastolic potentials。電燒能
    量啟動後不到10秒,成功
    阻斷心室頻脈的進行。爾
    後再進行電氣生理檢查及
    電刺激,亦無法再誘發此
    心律不整的發生。



                                                           based case-control study. (Morten Schmidt et al.,


       研究新知                                                Denmark)
                                                                此研究想探討non-selective non-steroidal anti-
                                                           inflammatory drugs (NSAIDs) 或selective cyclo-oxygenase
                                                           (COX) 2 inhibitors的使用是否跟心房顫動(AF)或心房撲動
                                                           (AFL)的發生有無關聯性。NSAID 是最常使用的止痛藥
                           沙鹿光田醫院 黃炳賢醫師                    物。它的副作用也常被懷疑會造成嚴重的疾病。從丹麥
                                                           1999 至 2008年medical database 中回溯性分析32,602 位
    1.Atrial arrhythmia news                               診斷為心房顫動或心房撲動的病患(實驗組),另外並挑
    British Medical Journal 2011 July                      選同時期性別及年齡相吻合的325 918位受試者做為控
    Non-steroidal anti-inflammatory drug use and           制組,調查發現,使用NSAID 或 COX 2 inhibitors在實
    risk of atrial fibrillation or flutter: population     驗組及對照組的比例分別為9%及7%,當跟沒有使用藥
VOL.   003                                 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國100年10月出刊         THRS           7

物的病患相比較發現,心房顫動或心房撲動的發生率,                                  Europace 2010 Dec
在使用NSAID會增加1.33倍(CI: 1.26 to 1.41);而使用COX                 Randomized trial of angiotensin II receptor
2 inhibitors則是1.5倍(CI: 1.42 to 1.59),當對年紀、性別              blocker versus dihydroppyridine calcium channel
或心房顫動的危險因子做adjustment後發現,心房顫動                             blocker in the treatment of paroxysmal atrial
或心房撲動的發生率,在使用NSAID為1.17倍(CI: 1.10                         fibrillation with hypertension (J-Rhythm II study).
to 1.24);而使用COX 2 inhibitors則是1.27倍(CI: 1.20 to           (Yamashita et al., Japan)
1.34);所以該研究發現使用非aspirin類的NSAID會增加                              大型ARB Studies post hoc analysis 都發現ARB
心房顫動或心房撲動的發生率達40~70%,尤其是在這些                               Group 的心房顫動比 Control Group 少。J-Rhythm這
剛使用這類藥物的病患,此外COX-2的風險也會較高。                                個雙盲性臨床研究中,共收錄318 位高血壓且合併有
                                                          心放顫動的病患,將其隨機分為 ARB(Candesarten)
                                                          及 CCB (Amlodipine)這兩組。研究人員採用每天
Heart Rhythm 2011 August
                                                          transtelephonic monitoring來追蹤病患的狀況,primary
Associations among the CHADS2 score, atrial
                                                          end point為服藥前後心放顫動發生的頻率,secondary end
substrate properties, and outcome of catheter
                                                          point為 cardiovascular events, 產生持續性的AF,左心房
ablation in patients with paroxysmal atrial
                                                          體積及quality-of-life (QOL), 追蹤發現CCB Group有較
fibrillation. (Chao TF et al., Taiwan)
                                                          好的降血壓效果(p<0.001),但是在primary and secondary
     此研究想探討這個評估心房顫動中風率的CHADS2
                                                          end point,這兩組都沒有顯著差異存在。所以,在治療
score (C=CHF, H=Hypertension, A=Age>75 years,
                                                          高血壓且合併有AF的病患時,使用Candesarten並不會比
D=Diabetes mellitus, Stroke=stroke or TIA (2分)),和左心
                                                          Amlodipine有好的降低心房顫動頻率的好處。
房基質(substrate)及陣發性心房顫動電燒灼術後的關
聯性。先將247位接受陣發性心房顫動電燒的病患依據
CHADS2 score分成三組 (group 1: score 0, group 2: score        Circulation 2011 June
1 to 2, and group 3: score 3 to 6),group 1有較好的左心房         Chronic Kidney Disease is Associated
基質及較短的左心房激活時間(activation time),反之亦                        with the Incidence of Atrial Fibrillation. The
然;在追蹤17.3 ± 7.0月期間, 23.1%的病人有復發,而                         Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC)
在這三組的復發率分別為13.0% (group 1),27.6% (group                   Study. (Alvaro Alonso et al., U.S.A.)
2)及45.9% (group 3),multivariate analysis發現CHADS2               此研究想調查AF及Chronic Kidney Disease之間的
score是預測心房顫動復發與否的獨立因子。所以該研                                關連性;作者從美國1996到 1998所進行的ARIC study,
究結論發現病人的CHADS2 score 越高,左心房基質                             來調查10,328 位受試者日後產生AF的狀況,追蹤10.1
(substrate)越差,電燒後復發率也是越高。                                 年發現有788位AF個案,和eGFR≥90mL/min,多變
                                                          項分析發現,eGFR在60~89,30~59及15~29 mL/min
                                                          發生AF的比率分別為1.3 (95% CI:1.1~1.6), 1.6 (95%
J Am Coll Cardiol 2011 July
                                                          CI:1.3~2.1), and 3.2 (95% CI:2.0 ~5.0; p<0.0001),同樣
A randomized active-controlled study comparing
                                                          的,有macroalbuminuria(HR:3.2; 95% CI: 2.3~ 4.5)及
the efficacy and safety of vernakalant to
                                                          microalbuminuria(HR: 2.0; 95% CI:1.6~2.4)也有較高的AF
amiodarones in recent-onset atrial fibrillation.
                                                          的發生率;所以在這個大型的社區調查發現,腎功能異
(Camm et al., United Kingdom)
                                                          常及蛋白尿有較高的AF發生率。
     Vernakalant 是對心房鈉離子通道特異性比較高的阻
斷劑。此研究想比較針劑注射的vernakalant和amiodarone
對急性心房顫動的acute cardioversion的效果及安全                         Lancet Neurol 2010
性。這個雙盲的臨床研究總共收錄了254 為心房顫動的                                Dabigatran compared with warfarin in patients
病人(duration: 3~48 h),分別給予Vernakalant(3 mg/kg              with AF and previous transient ischemic attack
for 10 mins, 15 mins observation, 2 mg/kg for 10 mins)或   or stroke. (Diener HC et al., Germany)
amiodarone(5 mg/kg for 60 mins, a maintenance infusion:        從RE-LY這個18113位非瓣膜性心房顫動的trial得
50 mg for 60 mins)。發現 90 分鐘內達到正常竇性心律                      知,和warfarin相比,Dabigatran可以降低心房顫動病患
(primary end point)的比率為 51.7% (Vernakalant) 及             中風及腦出血的危險性,而再從RE-LY trial中有陳舊性
5.2%(Amiodarone; p<0.001);在90分鐘時,Vernakalant              腦中風(stroke or transient ischaemic attack)的subgroup分
組有較好的症狀緩解 (53.4% vs 32.8%,p=0.0012)。此                     析發現,將這些病人分成三組(1195 patients in 110 mg
外並沒有任何torsades de pointes, ventricular fibrillation       dabigatran group; 1233 patients in 150 mg dabigatran group,
或 ventricular tachycardia的個案。所以Vernakalant比               and 1195 patients in warfarin group),中風的發生率分別
amiodarone在新產生心房顫動的治療是比較有效,而這兩                            為 65 (2.78% per year)、55(2.32% per year) and 51 patients
個藥物都沒有產生嚴重的副作用。                                           (2.07% per year);出血的比率在110 mg dabigatran這一
                                                          組是最低的(RR:0.66, 95% CI: 0.48-0.90),而在150 mg
8     THRS      中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國100年10月出刊                                             VOL.   003


    dabigatran及warfarin這兩組是相似的(RR: 1.01; 95%CI:                  (Pacemaker Mediated Tachycardia) 及 Atrial or sinus
    0.77-1.34)。所以這個subgroup analysis發現,在之前有                      tachycardia tracking,而現行的algorithms並無法有要
    stroke 或TIA的心房顫動病患,每天使用兩次的110或150                            的區別這兩種心搏過速, 這個研究想利用對加長的
    mg dabigatran和RE-LY study的其他病人族群是有相同的                        PVARP (Postventricular atrial refractory period)的終止反應
    效果的,和使用warfarin相比較,150 mg dabigatran有較                       來分別這兩種心搏過速,結果發現,當有完整AV node
    佳的降低中風效果,而110 mg dabigatran則有相同的效果                           function,atrial or sinus tachycardia在加長的 PVARP結束
    且較少的出血機率。                                                    後會有 V-A-V response,PMT 則為V-A-A-V response,
                                                                 此發現有相當高的特異性存在,因此利用這種 Algorithm
    2. Ventricular arrhythmia and device                         會幫忙我們的在做 pacemaker programming 時,進一步來
       news.                                                     區別這兩種心搏過速。


    Brain Pathol 2010 Sep                                        Heart Rhythm 2011 July
    Genetic basis of sudden unexpected death in                  The Role of Interpolation in PVC-induced
    epilepsy. (Tu et al., Australia)                             cardiomyopathy. (H Olgun et al,. U.S.A.)
        癲癇病人最常見死因為 Sudden unexpected death                            先前研究指出頻繁出現的 VPCs會造成心肌病
    in epilepsy (SUDEP)。之前的研究指出心律不整所                             變,但原因未明;而在這 Michigan group 的研究,是
    造成的sudden death可能是主要原因之一,也已知                                 從51位有頻繁VPCs的病人(EF= 0.49 ± 0.14),去分析
    Hyperpolarization-activated cyclic nucleotide-gated cation   其24hrs holter,電生理檢查的參數來和PVC-induced
    (HCN1-4) channels在心臟節律及神經細胞所產生的自動                            cardiomyopathy作比較,結果發現,有cardiomyopathy
    性節律活動有關係,因此 Tu et al 對48 位SUDEP (Sudden                      的病人有較高比例的interpolated PVCs (67% vs 20%,
    unexpected death in epilepsy) 病人的基因進行分析。結                    p<0.001),而有interpolated PVCs的病人有較高的PVC
    果發現有六個novel及三個已知的變異點,分別在HCN1                                 burden(28±12% vs.15%±15%; p=0.002),且interpolated
    (n=1), HCN2 (n=2), HCN3 (n=2) and HCN4 (n=4),因此              PVCs的量和 PVC cardiomyopathy有正相關(21±30%
    作者認為透過對HCN neuro-cardiac ion channel genes的分                 vs.4±13%; p=0.008),另外,PVC burden及 interpolation
    析,SUDEP是導因於brain及heart的pathogenic link。                      皆可獨立地預測PVC-induced cardiomyopathy (OR:1.07,
                                                                 95% CI:1.01~ 1.13, p=0.02; OR: 4.43, 95% CI:1.06~18.48,
                                                                 p=0.04);電生理檢查發現,心室刺激cycle length為600
    Circulation 2011 June
                                                                 ms而有ventriculoatrial block時,較易出現interpolation;
    Incidence and Prognostic Value of Early
                                                                 所以該研究發現,interpolated VPCs 的多寡可以預測
    Repolarization Pattern in the 12 lead
                                                                 PVC-induced cardimyopathy。
    Electrocardiogram. (Daisuke Haruta et al., Japan)
         此研究想探討在心電圖上的 early repolarization
    pattern在亞洲族群的發生率及其預後,Daisuke Haruta et                       J Am Coll Cardiol 2011 July
    al.從5976位日本長崎核彈存活者,所接受的兩年一次的                                 Flecainide therapy reduces exercise-induced
    健康檢查的12 lead EKG 來分析,先將early repolarization                  ventricular arrhythmias in patients with
    pattern 定義為至少在兩個inferior and/or lateral leads的 J             catecholaminergic polymorphic ventricular
    point or ST segment有至少0.1mV的上升並伴隨有notching                   tachycardia. (Van der Werf et al., U.S.A.)
    or slurring,發生率為715 per 100,000 person-years,                     Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia
    early repolarization pattern 會增加unexpected death的風           (CPVT)是因為心臟ryanodine receptor Ca(2+) release
    險(HR:1.83; 95% CI: 1.12~2.97; P=0.02),但降低 cardiac            channels的基因突變所造成的遺傳性心律不整,而使用傳
    (HR: 0.75; 95% CI:0.60~0.93; P<0.01) 及all-cause death的       統的β-blockers或在加上Ca(2+) channel blockers並無法完
    風險(HR:0.85; 95% CI: 0.78~0.93; P<0.01),所以結論發                 全預防sudden death的發生;Van der Werf et al從全球八個
    現,early repolarization pattern 會增加unexpected death,          醫學中心收集了33位對傳統心律不整藥物無效之 CPVT
    但降低 cardiac及all-cause death的風險。                              病患,其中22位病人使用flecainide後可以部分(n=8)或完
                                                                 全(n=14)抑制exercise-induced ventricular arrhythmias (p<
                                                                 0.001),平均每天使用的劑量為150 mg (100~300 mg),在
    Heart Rhythm 2011 Aug
                                                                 追蹤20個月的期間,一個病人因為polymorphic ventricular
    Differentiating pacemaker-mediated tachycardia
                                                                 arrhythmias而裝置體內去顫器,但當時體內的flecainide
    from tachycardia due to atrial tracking: Utilit
                                                                 的濃度較低。更有一個病人,使用flecainide長達29年期
    of V-A-A-V versus V-A-V response after
                                                                 間,並沒有任何exercise-induced ventricular arrhythmias;
    postventricular atrial refractory period extension.
                                                                 所以當如果 CPVT 病人心律不整,傳統心律不整藥物無
    (JE. Ip et al., U.S.A.)
                                                                 效時, Flecainide是一個相當好的選擇。
         雙腔心律調節器所引起的心搏過速有-PMT
VOL.   003                               中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國100年10月出刊            THRS         9




                               活 動 日 誌
                                    國軍高雄總醫院 黃世鐘醫師

【國內】                                                  【國外】
1、 2011年10月1日13:50-16:30/ PPM植入式心臟儀器治                 1、 2 0 1 1 年 1 0 月 2 - 5 日 / 心 律 會 議 ( H e a r t R h y t h m
   療讀書會/ 台中福華大飯店5F 會議室501/ (中華民                          Congress/ 伯明罕市-英國 (Hilton Birmingham
   國心律醫學會主辦, 美敦力醫療產品有限公司協辦)                              Metropole Hotel, Birmingham, UK)/ http://www.
2、 2011年10月1日13:30-17:30/ PPM植入式心臟儀器治                    heartrhythmcongress.com/
   療讀書會/ 高雄金典酒店42F珊瑚水晶廳/ (中華民國                        2、 2 0 1 1 年 1 0 月 9 - 1 2 日 / 威 尼 斯 心 律 不 整 會 議 - 第
   心律醫學會主辦, 美敦力醫療產品有限公司協辦)                               十二屆國際心律探討- (Venice Arrhythmias- 12th
3、 2011年10月1日15:00-18:05/新抗血栓藥物-治療研討                     International Workshop on Cardiac Arrhythmias)/
   會(Af education seminar)/ 台北六福皇宮B2大觀殿/                 威尼斯-義大利 (Venice, Italy)/ http://www.
   (中華民國心臟醫學會及中華民國心律醫學會 共同                               venicearrhythmias.org/
   舉辦)                                                3、 2 0 1 1 年 1 0 月 2 1 - 2 2 日 / 第 六 屆 國 際 座 談 會 - 討 論
4、 2011年10月16日09:00-18:00 / Non-Contact Mapping          心室心律不整病生理及治療 (6th International
   Conference – Basic Class/ 台北六福皇宮 (The Westin          Symposium on Ventricular Arrhythmias:
   Hotel, 2F Tulip Room) / (中華民國心律醫學會主辦,                 Pathophysiology and Therapy)/ 費城-美國
   聖猶達醫療產品有限公司協辦)                                        (Philadelphia , PA USA)/ http://www.vtsymposium.
5、 2011年10月22日13:00-18:30 & 10月23日09:00-                 com/
   17:30/ 基礎心律不整訓練課程(Basic Cardiac                    4、 2011 年12 月11-14 日/ 世界心律醫學會 (World
   Arrhythmia Training Course)/ 台北首都大飯店 / (中             Society of Arrhythmias – International Cardiac Pacing
   華民國心律醫學會主辦, 聖猶達醫療產品有限公司                               & Electrophysiology Society)/ 雅典-希臘 (Athens,
   協辦)                                                   Greece)/ http://www.icpes2011.com/cgi-bin/show_
6、 2011年10月29日13:30-17:00/ ICD 植入式心臟儀器                   page.pl
   治療讀書會/ 台北首都大飯店15F首都會館/ (中華民                        5、 2012年1月12-14日/ 波士頓心房顫動座談會(Boston
   國心律醫學會主辦, 美敦力醫療產品有限公司協辦)                              Atrial Fibrillation Symposium)/ 波士頓-美國麻薩諸
7、 2011年11月5日13:30-16:50/ PPM植入式心臟儀器治                    塞州(Boston, Massachusetts)/ afsymposium.com
   療讀書會/ 高雄福華大飯店7F金鳳廳/ (中華民國心                         6、 2012年2月24-26日/ 國際心臟醫學會議(International
   律醫學會主辦, 美敦力醫療產品有限公司協辦)                                Congress of Cardiology, ICC 2012)/ 中國-香港 (Hong
8、 2011年11月5日14:00-17:05/新抗血栓藥物-的治療研                     Kong, China )/ www.icc-hongkong.com
   討會(Af education seminar)/ 台中裕元花園酒店/ (中華            7、 2012年2月26-29日/ 第十一屆國際死海座談會-討
   民國心臟醫學會及中華民國心律醫學會 共同舉辦)                               論心律不整及裝置治療(The 11th International Dead
9、 2011年12月3-4日/ 第一屆中華民國心律醫學會年                           Sea Symposium on Cardiac Arrhythmias and Device
   會及第三屆海峽兩岸心律不整交流會議(THRS                                Therapy)/ 耶路撒冷-以色列(Jerusalem, Israel)/ www.
   annual meeting, in conjunction with Cross Strait      idss-ep.com
   Implantable Cardiac Device Symposium)/ 新竹喜來登
   飯店 / (中華民國心律醫學會)




                                            致 謝
    第三期Arrhythmia News準備了心室頻脈相關的專業內容,希望各位讀者在工作忙碌之餘,也能利
  用短短的閱讀時間增廣新知。在此感謝本期主編-高醫心臟內科陳偉華醫師及相關工作人員對本刊物的
  付出,使得本刊水準更臻完美。
10 THRS      中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國100年10月出刊                                              VOL.   003



              The First Annual Scientific Meeting of
                  Taiwan Heart Rhythm Society
             中 華民 國心 律醫 學會第一屆年會議程

  Time Table I
  Saturday, Dec 3rd, 2011
                                      HsinChu Sheraton Hotel Floor 3
                                                                                     Room 4(Plum +
     Schedule      Room 1( Ballroom 1) Room 2(Ballroom 2) Room 3(Ballroom3)                          Room 5(Lily Room)
                                                                                     Tung Blossom)
   14:00 – 14:15
   14:15 – 14:30      14:00-15:15                                                     14:00-15:30
   14:30 – 15:00   Device Symposium I                                                 Unknown EP
   15:00 – 15:15                                                                        Tracing
   15:15 – 15:30                           Coffee Break
   15:30 – 15:40       15:30-16:45                                                       Break
   15:40 – 16:15   Device Symposium II                                             15:40-16:40
   16:15 - 16:45          Part 1                                                 Challenging ECG
   16:45 – 17:35       16:45-18:00                                                 16:45-17:45
   17:35 – 17:45   Device Symposium II                                           Meet The Expert I
   17:45 – 18:00      Part 2 Debate                                          Break
   18:00 – 19:00                            18:00-20:00
   19:00 – 20:00                         Dinner Symposium




  Time Table II
  Sunday, Dec 4th , 2011
                                      HsinChu Sheraton Hotel Floor 3
                                                                                     Room 4(Plum +
     Schedule      Room 1( Ballroom 1) Room 2(Ballroom 2) Room 3(Ballroom3)                          Room 5(Lily Room)
                                                                                     Tung Blossom)
   08:00 – 08:10                          Opening Speech
   08:10 – 08:30
   08:30 – 08:50                           08:10-09:30
   08:50 – 09:10                          Plenary Lecture
   09:10 – 09:30
   09:30 – 10:15                         General Assembly
   10:15 – 10:30                           Coffee Break
   10:30 – 10:45                                                                                        10:30-11:15
                                                               Posters and          10:30-12:00       Meet The Expert II
   10:45 – 11:00       10:30-12:00          10:30-12:00        Exhibitions      Allied Professional I
   11:00 – 11:30   Device Symposium III Ablation Symposium I                                            11:15-12:00
                                                                                     Pharmacy
   11:30 – 12:00                                                                                      Meet The Expert III
   12:00 – 13:00                           12:00-13:30
   13:00 – 13:30                         Lunch Symposium
   13:30 – 14:00                                                                                         13:30-14:20
   14:00 – 14:30                           13:30-15:20                              13:30-15:20        Meet The Expert IV
                       13:30-15:20
                                       Ablation Symposium II                    Allied Professional II
   14:30 – 15:00   Device Symposium IV                                                                   14:25-15:20
                                              3D Club                               EP & Device
   15:00 – 15:20                                                                                        EP Case Report
12 THRS   中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國100年10月出刊   VOL.   003

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Arrhythmia News 003

  • 1. 內 郵 資 已 付 台北郵局許可證 5652 台北字第  號 印 刷 物 中華民國心律醫學會 Taiwan Heart Rhythm Society Arrhythmia News October 2011 VOL. 003 三度空間立體定位 儀 發 行 人:陳 適 安 Shih-Ann Chen 在心律不整的應用 發行單位:中華民國心律醫學會      (Taiwan Heart Rhythm Society) 花蓮慈濟醫院 蔡文欽醫師 地  址:台北市北投區石牌路二段201號 電  話:886-2-28749666 在1997年,Gepstein首先使用一種非X光透視,利      886-2-77353879 用導管來進行心臟內結構定位的精準系統,十幾年來, 網  址:www.thrs.org.tw 這套三度空間立體定位儀(3D mapping system)已廣泛的 I S S N :2 2 2 3 - 0 1 3 0 使用於臨床應用,尤其是心房顫動及一些複雜性心律 總 編 輯: 不整的電燒灼術;現今全世界最廣為使用的定位系統  林彥璋Yenn-Jiang Lin 黃金隆Jin-Long Huang 是CARTO (Biosense Webster, Diamond Bar, CA, USA) 及 本期主編: NavX (Endocardial Solutions, Inc., Minneapolis, MN, USA)  陳偉華Wei-Hua Tang 這兩種,前者是使用磁場(magnetic fields);後者是使用三 編 輯: 個低振幅高頻的電場(low-amplitude high-frequency current  祁柏慶Po-Ching Chi 張鴻猷Hung-Yu Chang fields)的原理,來利用導管建構出心臟的立體結構,如此  陳建佑Jan-Yow Chen 邱舜南Shuenn-Nan Chiu  黃世鐘Shih-Chung Huang 黃炳賢Bien-Hsien Huang 一來,可以由電腦的3D mapping system獲得即時及準確的  蔡文欽Wen-Chin Tsai 鄭詩璁Shih-Tsung Cheng 導管位置及心臟的立體結構。  趙子凡 Tze- Fan Chao 近年來,3D mapping system在structure heart disease 的心室頻脈,不典型心房撲動(atypical atrial flutter)及先 天性心臟病後心律不整的電燒灼術可提供很大的助益, 本 期 摘 要 概括來說,3D mapping system提供了以下幾點好處。首 先,針對這些較複雜性的心律不整處理,如心房顫動或 1 三度空間立體定位儀在心律不整的 心室頻脈等等,傳統的電燒灼手術往往需要較長的手術 應用 - P1 時間,對病人及醫師都會有較高的放射線暴露及手術風 險,已有許多研究報告指出,使用3D mapping system來 2 基因變異性心律不整 Brugada 症候 輔助處理複雜性心律不整,可以顯著的縮短手術時間及 群 - P2 放射線劑量。第二,3D mapping system可以即時地呈現 出心臟的立體結構,也可結合CT或MRI的影像來準確地 3 特發性心室頻脈的心導管高頻燒灼 描繪出心臟的特殊變異狀況,如此以來,可以避免因結 治療 - P3 構上的不確定性所造成的併發症,此外,也可將CT或 MRI的影像和立體定位圖形做fusion,對於立體結構的 4 脈動新聞 - P5 了解會更加精確。第三,在心律不整的產生機轉上,心 臟基質(substrate)本身的結構病變是形成心律不整的重 5 每月心電圖 - P6 要原因,像心房顫動,病變的心房組織會造成double及 6 研究新知 - P6 fractionated potentials,也會造成局部或整個心房電壓的 下降(low voltage),這樣的結構變化都容易造成心房顫 7 活動日誌 - P9 動,而3D mapping system則提供一個輔助工具來做心臟 受質的矯正 (substrate modification),其中包括有voltage, 8 中華民國心律醫學會第一屆年會議 dominant frequency和complex fractionated electrogram map 程 - P10 ,這樣的substrate modification對一些非陣發性的心房顫 動是有幫助的;此外像心室頻脈的電燒處理,voltage
  • 2. 2 THRS 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國100年10月出刊 VOL. 003 map可以來確定心室的scar area,來輔助心室頻脈的定 制(reentry or focal),透過activation map來做電燒灼術的指 位。第四,臨床上,有部分心房顫動的電燒灼術後會產 引,也可避免不需要的燒灼。 生一些心房撲動或心房頻脈,另外在心室頻脈的電燒灼 總而言之,3D mapping system在現今科技發展的助 術應用上,可以透過3D mapping system來做電氣迴路的 益之下,已發展的日漸成熟,可以做為臨床醫師在處理 定位(electrical activation map),經由這個activation map可 心律不整電燒灼術的一項利器。 以準確地找出心律不整位置,也可了解該心律不整的機 3D mapping system可提供即時及準確的導管位置及心臟的立體結構 3D mapping system可結合CT的影像來準確地描繪出心臟的特殊變異狀況 基因變異性心律不整--Brugada 症候群 台大醫院 莊志明 突發心因性猝死 (Sudden cardiac death) 在西方國家一 自從Brugada 症候群在西元1992年發表後,醫學界 直是死亡原因的主因之一,發生率約每年每1000人就有 即快速地利用現代高科技的分子生物技術及遺傳基因分 一個人死於突發心因性猝死症,而在自然死亡中有大於 析,探討有關Brugada 症候群的致病機轉;西元1998年, 四分之一是突然猝死,而這突發性猝死中,大部分都和 發表在Nature的論文證明,某些Brugada 症候群是由於 心肌缺氧或心臟結構異常有關;但Autopsy中卻發現有將 位在第3對染色體的心臟鈉離子通道基因(Cardiac sodium 近10~20%的人沒有特殊心臟結構異常。1 5 channel gene, SCN5A) 突變所造成的。 而目前SCN5A基因 在西元1992年,Brugada兄弟報告有8個病人之前心 突變有三種型式;1.splice-donor 2.frame-shift 3.missense; 5, 6 臟沒有特別的疾病,如冠狀動脈疾病或心肌症等,卻發 不論那一型突變,都會造成fast sodium channel current 生了致命性的猝死;這些人的心電圖有異於常人之特殊 減少,間接造成epicardium和endocardium之間動作電位 變化,為右束枝傳導阻滯 (Right Bundle Branch Block) (action potential)的heterogenicity,而引起phase2 re-entry和 7-10 及在前胸導極V1、V2及V3有ST節段上升 (ST segment ventricular fibrillation; SCN5A這個基因只有人的心臟會 elevation) 。2 表現,並不會在肝臟、骨骼肌或子宮表現, 11 大小約80 6, 臨床上,這些人大多會以反覆昏厥 (repeated kb,含28個exons,所形成的蛋白含2016個胺基酸,這個 syncope)、抽搐 (seizure)、或突然猝死 (cardiac arrest) 表 蛋白形成了鈉離子通道的α-次單位,而α-次單位包括了 現,好發在清晨睡覺的時候,主要的發病年齡為約40 四個大區塊(DI-DIV),每一個大區塊含有6個橫跨細胞膜 歲,尤其是在男性,在發病之前並不會有特殊的前驅症 的小區塊所組成,如圖一。而在過去四年,全世界各地陸 狀,也都沒有特殊的心血管疾病,另外這個疾病有部分 陸續續都發現了SCN5A上不同的突變點,已多達約一百 的遺傳傾向,所以有些人有家族史。 個。但Brugada症候群的病人中,仍有75%~80%的病人 病人送至醫院時,常見以心室性顫動 (Ventricular 在SCN5A找不到致病基因。 Fibrillation) 或多型性心室過速 (Polymorphic Ventricular 從2000年開始,我們陸續收集台大醫院Brugada 3 Tachycardia) 表現; 有些人來得及送醫,則可能經急救而 Syndrome病人的臨床資料,而台灣其它的醫學中心和醫 挽回生命,若發生太久心室性過速心率不整 (Ventricular 院,也會轉送Brugada Syndrome患者來本醫院治療,或 tachyarrhythmia),則會死亡,但這種心律不整有時是一過 進行基因突變鑑定分析。在各醫院的全力支持下,我們 性的(transient),所以有些人會以反覆昏厥表現,送至醫 收集了全台灣有關Brugada Syndrome的臨床資料及DNA 院時,心電圖不一定能見到Brugada Type之心電圖變化, 檢體。根據國外報告,SCN5A基因目前被證實為Brugada 可能是正常心電圖,也因此為何這些年輕人不明原因突然 syndrome的主要致病基因,在白人族群裡, 20-25%的 猝死,到了西元1992年才由Brugada兄弟找出部分原因, 這類病人是由於SCN5A基因突變引起的,所以過去十年 命名為Brugada Syndrome;至此之後,全世界各國陸續發 裡,我們專注於分析SCN5A突變。雖然我們已經找出 表這個疾病,包括歐洲、美洲、亞洲、澳洲等,流行病學 台灣漢人數個獨特的SCN5A基因突變,但卻少於15%的 亦發現,Brugada 症候群是小於50歲的亞洲男性自然死亡 台灣Brugada Syndrome病人有SCN5A突變,意味著台灣 1 的主因, 日本、泰國、新加坡、寮國、柬埔寨、越南及 Brugada Syndrome患者帶有其它基因突變的可能性。這些 印尼都有病例報告,但卻鮮少中國人之病例。3, 4 基因包含了CACNA1C、CACNB2、SCN1B、KCNE3、
  • 3. VOL. 003 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國100年10月出刊 THRS 3 SCN3B最近被指出與Brugada Syndrome有相關, fibrillation. Nature. 1998;392:293-295 另外,有15%的病人沒有家族史,這些人可能是 6. Wang Q, Shen J, Splawski I, et, al. Scn5a mutations sporadic mutations。除此之外,發現Brugada 症候群病人 associated with an inherited cardiac arrhythmia, long qt 的家族成員有四分之一會帶有這個異常的基因,但卻有 syndrome. Cell. 1995;80:805 12 不同程度的表現; 另一方面,Brugada 症候群病人的子 7. Antzelevitch C. The brugada syndrome. J Cardiovasc 女會有將近二分之一的機會得到這疾病,因此病人的親 Electrophysiol. 1998;9:513-516 屬都應接受篩檢。 8. Yan GX, Antzelevitch C. Cellular basis for the brugada syndrome and other mechanisms of arrhythmogenesis 參考文獻 associated with st segment elevation. Circulation. 1. Brugada P, Brugada R, Brugada J. The brugada syndrome. 1999;100:1660-1666 Current Cardiology Reports. 2000;2:507-514 9. Dumaine R, Towbin JA, Brugada P, et, al. Ionic 2. Brugada P, Brugada J. Right bundle branch block, mechanisms responsible for the electrocardiographic persistent st segment elevation and sudden cardiac death: phenotype of the brugada syndrome are temperature A distinct clinical and electrocardiographic syndrome: dependent. Circ Res. 1999;85:803-809 A multicenter report. J Am Coll Cardiol. 1992;20:1391- 10. Deschenes I, Baroudi G, Berthet M, et, al. 1396 Electrophysiological characterization of scn5a mutations 3. A. John Camm, Charles Antzelevitch, Brugada. P. causing long qt (e1784k) and brugada (r1512w and Clinical approaches to tachyarrhythmias volumn 10 the r1432g) syndromes. Cardiovasc Res. 2000;46:55-65 brugada syndrome. NY: Futura Publishing Company; 11. Wang Q, Shen J, Li Z, et, al. Cardiac sodium channel 1999. mutations in patients with long qt syndrome, an inherited 4. K. T. Goh, T. C. Chao, Chew. CH. Sudden noctural cardiac arrhythmia. Hum Mol Genet. 1995;4:1603 deaths among thai construction workers in singapore. The 12. Marco Alings, Arthur Wilde. "Brugada" syndrome clinical Lancet. 1990: May 12;1154 data and suggested pathophysiological mechanism. 5. Chen Q, Kirsch GE, Zhang D, et, al. Genetic basis Circulation. 1999;99:666-673 and molecular mechanisms for idiopathic ventricular 特 發 性 心 室 頻 脈 的心導管高頻燒灼治療 中國醫藥大學附設醫院 心臟內科 陳建佑醫師、張坤正主任 急診室來了一位40餘歲的病患,主訴近幾周斷斷 表一: Idiopathic outflow tract VT與Intrafascicular 續續有心悸胸悶合併頭暈的情形,急診室的心電圖記錄 verapamil-sensitive reentrant tachycardia 特性的比較 到一陣陣的 wide-QRS complex 的頻脈(圖一),病人的心 電圖呈現CLBBB形態,且QRS在II, III, aVF為正向,被 Intrafascicular Idiopathic outflow verapamil-sensitive 認為可能是來自右心室出口的心室頻脈(right ventricular tract VT reentrant tachycardia outflow tract tachycardia [RVOT VT]) ,病患的心臟超音 波檢查及冠狀動脈造影皆未發現有結構性的異常,後來 Mechanism Trigger activity Reentry 我們為病患進行了心電生理檢查,發現病患在右心室出 口,有一斷斷續續自發性的心室頻脈病灶(圖二) ,經過 Ventricular outflow Purkinje fascicles/left VT origin NavX 3D心電生理儀的定位後,成功的以心導管高頻燒 tract bundle 灼手術治療病患的心室頻脈,像這樣發生在無心臟結構 異常病人身上的VT,稱為特發性心室頻脈,相對於有器 Activation and pace Mapping / Sharp (Purkinje) 質性心臟病的VT,有著較佳的預後,多數可藉由不整脈高 mapping ablation potential R/S transition of 頻燒灼手術治癒。 Diastolic potential precordial leads 特發性心室頻脈(idiopathic ventricular tachycardia )代 表VT的發生並無合併明顯的心臟結構病變,對大部分的 這是Idiopathic VT 中最常見的一種,大部分發生在 idiopathic VT來說,心導管高頻燒灼手術(radiofrequency 20-50歲,在VT中約佔了10%,其中 70-80% 是右心室出 catheter ablation therapy)對 idiopathic VT是一有效的治療 口心室頻脈(right ventricular outflow tract VT),其它可能 方式。Idiopathic VT依病灶的位置可分Idiopathic outflow 的發生位置有肺動脈(pulmonary artery)、近希氏束 (near tract VT與Intrafascicular verapamil-sensitive reentrant His bundle)、左心出口 (left ventricle outflow tract)、aortic tachycardia (表一): sinus of Valsalva、coronary sinus 及 cardiac vein,這些 VT都有著一個小區域的病灶,且和Trigger activity 的機 ‧特發性心室出口頻脈(Idiopathic outflow tract VT) 轉相關。Idiopathic outflow tract VT 高頻燒灼手術的成功
  • 4. 4 THRS 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國100年10月出刊 VOL. 003 圖1 圖2 與否,主要視在手術過程中 VT 或 VPC的有無和多寡, potential,現在的研究認為此種VT的機轉是 Reentry 且 在高頻燒灼的過程中,要小心的操作導管以避免病灶受 有一緩慢的傳導區在這 reentry 中,這個 reentry是可以 到移動導管的破壞。Idiopathic outflow tract VT 的病灶 用Verapamil予以阻斷的。高頻燒灼手術的進行,一般 可由體表心電圖特徵來做初步的分辨。一般來說,R/S 建議以最接近 reentry 出口的sharp potential或有diastolic transition 在 V4 的多為right ventricular outflow tract VT, potential的位點(slow conduction)為目標,高頻燒灼手術的 R/S transition 在 V1 或 V2的多為left ventricular outflow 成功率可大於95%。 tract VT, R/S transition在 V3的則為左或右ventricular outflow tract VT。治療的定位方式常需 activation mapping ‧比較少見的VT,如aortic cusp VT、epicardial outflow 及 pace mapping兩種方式, mapping 的順序建議由 tract VT 、papillary muscle VT 及 mitral annulus VT,需 RVOT開始,接下來到great cardiac vein, LVOT及 aortic 要更仔細小心的鑑別診斷及執行導管燒灼術。但整體而 cusps。 言,心導管高頻燒灼手術仍是 idiopathicVT 一有效、安 全的治療方式。 右心室出口心室頻脈(right ventricular outflow tract 總括而言,越來越多的特發性心室頻脈病人接受心導 VT) 管高頻燒灼手術,在一有經驗的介入性心電生理醫師的 Right ventricular outflow tract VT 的病灶可由 執行下,手術的安全性和成功率是可接受的,但是考慮 activation mapping 或 pace mapping 的方式來定位,3D 選擇心導管高頻燒灼手術為特發性心室頻脈的病人治療 mapping 系統也可用來協助定位病灶,在成功燒灼的位點 時,還是必須通盤考慮病人的伴隨疾病, 及整體身體情 其 activation常早於體表心電圖 QRS 的 10-60 ms。高頻燒 形,才能為病人選擇最適當的治療方式。 灼的導管則建議使用 4mm-tip的導管,手術成功率在65- 97%。 參考資料: 1. Aliot EM, Stevenson WG, Almendral-Garrote JM, et al. 左心室出口心室頻脈 (left ventricular outflow tract EHRA/HRS expert consensus on catheter ablation of VT) ventricular arrhythmias. Heart Rhythm 2009;6:886-933. 左心室出口心室頻脈 可發源自左心室中膈的上基底 2. European Heart Rhythm Association; Heart Rhythm 部、左心室free wall、aortic sinus of Valsalva、或左心室 Society, Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, epicardium。此種類的 VT 在12 導程心電圖上常可見大的 Chaitman B, Fromer M, et al. ACC/AHA/ESC 2006 R 波在 V1或 V2,在高頻燒灼手術時要留意心房心室傳 guidelines for management of patients with ventricular 導阻斷,主動脈瓣和冠狀動脈的受損。 arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American ‧Intrafascicular verapamil-sensitive reentrant Heart Association Task Force and the European Society tachycardia of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing 好發在15-40 歲的男性,VT的心電圖表現,常有 Committee to Develop Guidelines for Management of 著RBBB的外觀,並在胸前導中間的幾個導極有rS波 Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention 形,此種VT的電生理機轉是reentry,發生於 left bundle of Sudden Cardiac Death) J Am Coll Cardiol. 2006 的 Purkinje fascicles,VT 的axis是向上的。VT 發生 48:e247-346. 時,電生理檢查可在LV的 inferoseptal 區發現 diastolic
  • 5. VOL. 003 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國100年10月出刊 THRS 5 脈新 媒 體 及 學 會 新 聞 動聞 高雄醫大附醫 陳偉華醫師 Dronedarone 被禁止使用在高風險永久性心房顫動 成。故目前歐洲警方希望當局能重新評估這個可產生 2011/7/21 Safety Announcement 報導 50,000V的武器,是否能有效且”安全”的進行拘捕犯 Sanofi Aventis公司在PALLAS 研究中初步發現, 人任務。 Dronedarone 會增加65歲以上高風險永久性心房顫動 使用後2倍的死亡率中及2倍的中風機率及心衰竭住院 停經後冠狀血管疾病婦女猝死危險因子調查出爐 率(表格),故通知美國FDA,並宣布暫時停止PALLAS 2011/8/7 Media- Newswire .com報導 的臨床試驗。FDA在7月21日的safety announcement指 美國賓州大學Perelman醫學院研究團隊,對於 出,在Dronedarone對於高風險永久性心房顫動及心房 參加Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study ( 撲動的治療安全性仍未完全調查清楚前,不建議對這 HERS ) 2763位停經婦女的研究發現:在這個研究中和 些病患使用Dronedarone來控制心律。 心臟有關疾病死亡的案例中,竟有高達54%是和心臟 摘錄自 http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm264059.htm 猝死有關,這超乎研究團隊的預期,因為在同年齡的 男性冠狀血管病患中,其心臟猝死導致的死亡率也沒 是誰可以逃過急性冠心症後群鬼門關? 有如此高。經分析研究後,研究團隊指出停經婦女若 2011/7/26 Healthland.time.com 報導 有三個以上以下的危險因子 (陳舊性心肌梗塞,心臟衰 急性冠心症是急診常見的緊急疾病,許多人 竭,心房顫動,行動不便,糖尿病,腎功能不全),其 也應此喪生。但是甚麼因素決定急性冠心症心臟 發生心臟猝死的機會將高出其他沒有這些危險因子停 猝死的發生? Wake Forest Baptist Medical Center最 經婦女的10倍。 近在BMJ發表了他們的一些發現。研究團隊對於 ARIC ( Atherosclerosis risk in Communities)和CHS 心臟科醫師對心電圖的誤判導致無法有效的篩檢青 (Cardiovascular Health Study)兩個大型計劃的18,497 個 少年猝死(sudden cardiac death) 案研究後發現以下幾點結論:第一,黑人比非黑人更容 2011/8/12 www.doctor lounge.com報導 易發生到院前死亡;第二,到院前或到院時有高血壓 美國每年有大約76青少年運動員猝死案例。在這 和併心搏過速者,有較高的猝死機率,其次,有過高 些個案中,有些是因肥厚性心臟病變,心肌炎或WPW 的BMI 或過低的BMI者,或有異常心電圖表現者,都 症候群。因此在學校開始進入各類運動課程時,多數 比一般的病患有較高的猝死機率。 會先為學生進行12導程心電圖檢查及體檢。然而最近 一篇發表在Journal of Pediatrics的研究卻指出,美國 Medtronic宣布其第二代 MRI-Safe 心律節律器臨床 的小兒心臟科醫師在判讀這些心電圖時,卻可能有高 測試啟動 達30%的誤判率。這篇研究利用18張正常及異常的心 2011/8/2 dot Med.comB報導 電圖,給53位小兒心臟科醫師判讀,結果平均正確率 自從Advisa DR MRI SureSca和Revo MRI SureScan 只達12.4張。故研究人員指出,若要更有效預防青少 個別取得歐盟及美國FDA許可,成為第一個可用於 年運動員的猝死,現階段除了提高心電圖的檢查率及 MRI檢查的體內心律調節裝置,Metronic 公司於8月2日 判讀醫師的訓練外,亦應該增加運動場所自動電擊器 宣佈該公司亦取得美國FDA的許可,以進行第二代可 (automated external defibrillators,AED) 的置放率和大眾 用於MRI檢查的體內心律調節裝置臨床實驗。 對基礎心肺復甦術的認識。 警方使用電擊槍意外導致青年心律不整致死事件 第四代心臟表面電燒系統"EPi-Sense(TM)" 頻傳 Epicardial Ablation System發表 2011/8/3 Tech.com News 報導 2011/8/18 PRNewswire報導 Taser電擊槍是目前歐洲警方用來取代子彈來制伏 nContact 公司發表其公司第四代All-in-One心臟 匪徒最常用的替代武器。但至今已有127個案因在被警 表面電燒系統("EPi-Sense(TM)" Epicardial Ablation 方逮捕時,被警方使用的Taser電擊槍擊中而喪生,其 System)。此電燒系統導管的優點在於除了有遠端電 中又以年輕人居多。法醫發現這些死亡個案的特色多 極可收集心臟電生理訊號及具冷卻系統的RF電燒電 為年輕,之前有使用大麻等毒品,或有心臟方面的疾 極外,亦可在經由胸腔鏡或心包膜鏡下,直接可”肉 病。並且其死因可能是為電擊後導致的心律不整所造 眼”監測電燒狀況。據了解,此新一代心臟表面電燒
  • 6. 6 THRS 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國100年10月出刊 VOL. 003 系統導管是目前唯一內外科都可同時運用的心臟表面 英國第一位利用內視鏡電燒導管進行心房顫動電燒的 電燒導管。( 見附圖/ 擷取自nContact 公司網站) 個案,已在8月17日在倫敦心臟中心成功完成手術。 CardioFocus 表示HeartLight/ Endoscopic 電燒導管可 讓電氣生理介入治療醫師,在心房顫動肺靜脈電燒時 可”肉眼”看到心房內部的情形,故可更有效,安全 的進行電燒治療。目前的研究顯示,利用HeartLight/ Endoscopic 電燒導管進行心房顫動電燒,能有效的治 療65% 的病患。此外,3個月後肺靜脈電氣活動阻斷 英國宣布開始使用內視鏡電燒導管 率亦可高達86%。據了解,目前可使用內視鏡電燒導 2011/8/22 PRNewsire.com 管HeartLight/ Endoscopic Ablation System ( EAS)進行 製造內視鏡電燒導管HeartLight/ Endoscopic 心房顫動電燒手術的國家只有德國,義大利和捷克。 Ablation System ( EAS )系統的CardioFocus 公司表示 美國和台灣等國家都還未通過衛署的批准。 EKG Case of the Month: RBBB Pattern Wide QRS Tachycardia, What is the Mechanism? 高雄醫大附醫 陳偉華醫師 38歲男性到急診求診,主訴心悸及胸部不適。12導程心電圖顯示寬QRS 心搏過速。胸前導程為RBBB pattern, 第II 導呈顯示P:QRS 為1:2,但V2又是乎有兩種不同的P波交互出現。病患在急診被給予Adenosine 治療,但無任何效果。病 患後自行使用自備Verapamil ,心律不整自行停止。EKG的初步的鑑別診斷為SVT with aberrant conduction 和 Idiopathic left ventricular tachycardia (ILVT)。 其中SVT包含可 能為AT 或uncommon form AVNRT( fast-slow reentry conduction)。病患入院後 進行心臟電氣生理檢查, 最終診斷為ILVT。電燒 導管於心室頻脈時,在 左心室中隔紀錄到double diastolic potentials。電燒能 量啟動後不到10秒,成功 阻斷心室頻脈的進行。爾 後再進行電氣生理檢查及 電刺激,亦無法再誘發此 心律不整的發生。 based case-control study. (Morten Schmidt et al., 研究新知 Denmark) 此研究想探討non-selective non-steroidal anti- inflammatory drugs (NSAIDs) 或selective cyclo-oxygenase (COX) 2 inhibitors的使用是否跟心房顫動(AF)或心房撲動 (AFL)的發生有無關聯性。NSAID 是最常使用的止痛藥 沙鹿光田醫院 黃炳賢醫師 物。它的副作用也常被懷疑會造成嚴重的疾病。從丹麥 1999 至 2008年medical database 中回溯性分析32,602 位 1.Atrial arrhythmia news 診斷為心房顫動或心房撲動的病患(實驗組),另外並挑 British Medical Journal 2011 July 選同時期性別及年齡相吻合的325 918位受試者做為控 Non-steroidal anti-inflammatory drug use and 制組,調查發現,使用NSAID 或 COX 2 inhibitors在實 risk of atrial fibrillation or flutter: population 驗組及對照組的比例分別為9%及7%,當跟沒有使用藥
  • 7. VOL. 003 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國100年10月出刊 THRS 7 物的病患相比較發現,心房顫動或心房撲動的發生率, Europace 2010 Dec 在使用NSAID會增加1.33倍(CI: 1.26 to 1.41);而使用COX Randomized trial of angiotensin II receptor 2 inhibitors則是1.5倍(CI: 1.42 to 1.59),當對年紀、性別 blocker versus dihydroppyridine calcium channel 或心房顫動的危險因子做adjustment後發現,心房顫動 blocker in the treatment of paroxysmal atrial 或心房撲動的發生率,在使用NSAID為1.17倍(CI: 1.10 fibrillation with hypertension (J-Rhythm II study). to 1.24);而使用COX 2 inhibitors則是1.27倍(CI: 1.20 to (Yamashita et al., Japan) 1.34);所以該研究發現使用非aspirin類的NSAID會增加 大型ARB Studies post hoc analysis 都發現ARB 心房顫動或心房撲動的發生率達40~70%,尤其是在這些 Group 的心房顫動比 Control Group 少。J-Rhythm這 剛使用這類藥物的病患,此外COX-2的風險也會較高。 個雙盲性臨床研究中,共收錄318 位高血壓且合併有 心放顫動的病患,將其隨機分為 ARB(Candesarten) 及 CCB (Amlodipine)這兩組。研究人員採用每天 Heart Rhythm 2011 August transtelephonic monitoring來追蹤病患的狀況,primary Associations among the CHADS2 score, atrial end point為服藥前後心放顫動發生的頻率,secondary end substrate properties, and outcome of catheter point為 cardiovascular events, 產生持續性的AF,左心房 ablation in patients with paroxysmal atrial 體積及quality-of-life (QOL), 追蹤發現CCB Group有較 fibrillation. (Chao TF et al., Taiwan) 好的降血壓效果(p<0.001),但是在primary and secondary 此研究想探討這個評估心房顫動中風率的CHADS2 end point,這兩組都沒有顯著差異存在。所以,在治療 score (C=CHF, H=Hypertension, A=Age>75 years, 高血壓且合併有AF的病患時,使用Candesarten並不會比 D=Diabetes mellitus, Stroke=stroke or TIA (2分)),和左心 Amlodipine有好的降低心房顫動頻率的好處。 房基質(substrate)及陣發性心房顫動電燒灼術後的關 聯性。先將247位接受陣發性心房顫動電燒的病患依據 CHADS2 score分成三組 (group 1: score 0, group 2: score Circulation 2011 June 1 to 2, and group 3: score 3 to 6),group 1有較好的左心房 Chronic Kidney Disease is Associated 基質及較短的左心房激活時間(activation time),反之亦 with the Incidence of Atrial Fibrillation. The 然;在追蹤17.3 ± 7.0月期間, 23.1%的病人有復發,而 Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) 在這三組的復發率分別為13.0% (group 1),27.6% (group Study. (Alvaro Alonso et al., U.S.A.) 2)及45.9% (group 3),multivariate analysis發現CHADS2 此研究想調查AF及Chronic Kidney Disease之間的 score是預測心房顫動復發與否的獨立因子。所以該研 關連性;作者從美國1996到 1998所進行的ARIC study, 究結論發現病人的CHADS2 score 越高,左心房基質 來調查10,328 位受試者日後產生AF的狀況,追蹤10.1 (substrate)越差,電燒後復發率也是越高。 年發現有788位AF個案,和eGFR≥90mL/min,多變 項分析發現,eGFR在60~89,30~59及15~29 mL/min 發生AF的比率分別為1.3 (95% CI:1.1~1.6), 1.6 (95% J Am Coll Cardiol 2011 July CI:1.3~2.1), and 3.2 (95% CI:2.0 ~5.0; p<0.0001),同樣 A randomized active-controlled study comparing 的,有macroalbuminuria(HR:3.2; 95% CI: 2.3~ 4.5)及 the efficacy and safety of vernakalant to microalbuminuria(HR: 2.0; 95% CI:1.6~2.4)也有較高的AF amiodarones in recent-onset atrial fibrillation. 的發生率;所以在這個大型的社區調查發現,腎功能異 (Camm et al., United Kingdom) 常及蛋白尿有較高的AF發生率。 Vernakalant 是對心房鈉離子通道特異性比較高的阻 斷劑。此研究想比較針劑注射的vernakalant和amiodarone 對急性心房顫動的acute cardioversion的效果及安全 Lancet Neurol 2010 性。這個雙盲的臨床研究總共收錄了254 為心房顫動的 Dabigatran compared with warfarin in patients 病人(duration: 3~48 h),分別給予Vernakalant(3 mg/kg with AF and previous transient ischemic attack for 10 mins, 15 mins observation, 2 mg/kg for 10 mins)或 or stroke. (Diener HC et al., Germany) amiodarone(5 mg/kg for 60 mins, a maintenance infusion: 從RE-LY這個18113位非瓣膜性心房顫動的trial得 50 mg for 60 mins)。發現 90 分鐘內達到正常竇性心律 知,和warfarin相比,Dabigatran可以降低心房顫動病患 (primary end point)的比率為 51.7% (Vernakalant) 及 中風及腦出血的危險性,而再從RE-LY trial中有陳舊性 5.2%(Amiodarone; p<0.001);在90分鐘時,Vernakalant 腦中風(stroke or transient ischaemic attack)的subgroup分 組有較好的症狀緩解 (53.4% vs 32.8%,p=0.0012)。此 析發現,將這些病人分成三組(1195 patients in 110 mg 外並沒有任何torsades de pointes, ventricular fibrillation dabigatran group; 1233 patients in 150 mg dabigatran group, 或 ventricular tachycardia的個案。所以Vernakalant比 and 1195 patients in warfarin group),中風的發生率分別 amiodarone在新產生心房顫動的治療是比較有效,而這兩 為 65 (2.78% per year)、55(2.32% per year) and 51 patients 個藥物都沒有產生嚴重的副作用。 (2.07% per year);出血的比率在110 mg dabigatran這一 組是最低的(RR:0.66, 95% CI: 0.48-0.90),而在150 mg
  • 8. 8 THRS 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國100年10月出刊 VOL. 003 dabigatran及warfarin這兩組是相似的(RR: 1.01; 95%CI: (Pacemaker Mediated Tachycardia) 及 Atrial or sinus 0.77-1.34)。所以這個subgroup analysis發現,在之前有 tachycardia tracking,而現行的algorithms並無法有要 stroke 或TIA的心房顫動病患,每天使用兩次的110或150 的區別這兩種心搏過速, 這個研究想利用對加長的 mg dabigatran和RE-LY study的其他病人族群是有相同的 PVARP (Postventricular atrial refractory period)的終止反應 效果的,和使用warfarin相比較,150 mg dabigatran有較 來分別這兩種心搏過速,結果發現,當有完整AV node 佳的降低中風效果,而110 mg dabigatran則有相同的效果 function,atrial or sinus tachycardia在加長的 PVARP結束 且較少的出血機率。 後會有 V-A-V response,PMT 則為V-A-A-V response, 此發現有相當高的特異性存在,因此利用這種 Algorithm 2. Ventricular arrhythmia and device 會幫忙我們的在做 pacemaker programming 時,進一步來 news. 區別這兩種心搏過速。 Brain Pathol 2010 Sep Heart Rhythm 2011 July Genetic basis of sudden unexpected death in The Role of Interpolation in PVC-induced epilepsy. (Tu et al., Australia) cardiomyopathy. (H Olgun et al,. U.S.A.) 癲癇病人最常見死因為 Sudden unexpected death 先前研究指出頻繁出現的 VPCs會造成心肌病 in epilepsy (SUDEP)。之前的研究指出心律不整所 變,但原因未明;而在這 Michigan group 的研究,是 造成的sudden death可能是主要原因之一,也已知 從51位有頻繁VPCs的病人(EF= 0.49 ± 0.14),去分析 Hyperpolarization-activated cyclic nucleotide-gated cation 其24hrs holter,電生理檢查的參數來和PVC-induced (HCN1-4) channels在心臟節律及神經細胞所產生的自動 cardiomyopathy作比較,結果發現,有cardiomyopathy 性節律活動有關係,因此 Tu et al 對48 位SUDEP (Sudden 的病人有較高比例的interpolated PVCs (67% vs 20%, unexpected death in epilepsy) 病人的基因進行分析。結 p<0.001),而有interpolated PVCs的病人有較高的PVC 果發現有六個novel及三個已知的變異點,分別在HCN1 burden(28±12% vs.15%±15%; p=0.002),且interpolated (n=1), HCN2 (n=2), HCN3 (n=2) and HCN4 (n=4),因此 PVCs的量和 PVC cardiomyopathy有正相關(21±30% 作者認為透過對HCN neuro-cardiac ion channel genes的分 vs.4±13%; p=0.008),另外,PVC burden及 interpolation 析,SUDEP是導因於brain及heart的pathogenic link。 皆可獨立地預測PVC-induced cardiomyopathy (OR:1.07, 95% CI:1.01~ 1.13, p=0.02; OR: 4.43, 95% CI:1.06~18.48, p=0.04);電生理檢查發現,心室刺激cycle length為600 Circulation 2011 June ms而有ventriculoatrial block時,較易出現interpolation; Incidence and Prognostic Value of Early 所以該研究發現,interpolated VPCs 的多寡可以預測 Repolarization Pattern in the 12 lead PVC-induced cardimyopathy。 Electrocardiogram. (Daisuke Haruta et al., Japan) 此研究想探討在心電圖上的 early repolarization pattern在亞洲族群的發生率及其預後,Daisuke Haruta et J Am Coll Cardiol 2011 July al.從5976位日本長崎核彈存活者,所接受的兩年一次的 Flecainide therapy reduces exercise-induced 健康檢查的12 lead EKG 來分析,先將early repolarization ventricular arrhythmias in patients with pattern 定義為至少在兩個inferior and/or lateral leads的 J catecholaminergic polymorphic ventricular point or ST segment有至少0.1mV的上升並伴隨有notching tachycardia. (Van der Werf et al., U.S.A.) or slurring,發生率為715 per 100,000 person-years, Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia early repolarization pattern 會增加unexpected death的風 (CPVT)是因為心臟ryanodine receptor Ca(2+) release 險(HR:1.83; 95% CI: 1.12~2.97; P=0.02),但降低 cardiac channels的基因突變所造成的遺傳性心律不整,而使用傳 (HR: 0.75; 95% CI:0.60~0.93; P<0.01) 及all-cause death的 統的β-blockers或在加上Ca(2+) channel blockers並無法完 風險(HR:0.85; 95% CI: 0.78~0.93; P<0.01),所以結論發 全預防sudden death的發生;Van der Werf et al從全球八個 現,early repolarization pattern 會增加unexpected death, 醫學中心收集了33位對傳統心律不整藥物無效之 CPVT 但降低 cardiac及all-cause death的風險。 病患,其中22位病人使用flecainide後可以部分(n=8)或完 全(n=14)抑制exercise-induced ventricular arrhythmias (p< 0.001),平均每天使用的劑量為150 mg (100~300 mg),在 Heart Rhythm 2011 Aug 追蹤20個月的期間,一個病人因為polymorphic ventricular Differentiating pacemaker-mediated tachycardia arrhythmias而裝置體內去顫器,但當時體內的flecainide from tachycardia due to atrial tracking: Utilit 的濃度較低。更有一個病人,使用flecainide長達29年期 of V-A-A-V versus V-A-V response after 間,並沒有任何exercise-induced ventricular arrhythmias; postventricular atrial refractory period extension. 所以當如果 CPVT 病人心律不整,傳統心律不整藥物無 (JE. Ip et al., U.S.A.) 效時, Flecainide是一個相當好的選擇。 雙腔心律調節器所引起的心搏過速有-PMT
  • 9. VOL. 003 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國100年10月出刊 THRS 9 活 動 日 誌 國軍高雄總醫院 黃世鐘醫師 【國內】 【國外】 1、 2011年10月1日13:50-16:30/ PPM植入式心臟儀器治 1、 2 0 1 1 年 1 0 月 2 - 5 日 / 心 律 會 議 ( H e a r t R h y t h m 療讀書會/ 台中福華大飯店5F 會議室501/ (中華民 Congress/ 伯明罕市-英國 (Hilton Birmingham 國心律醫學會主辦, 美敦力醫療產品有限公司協辦) Metropole Hotel, Birmingham, UK)/ http://www. 2、 2011年10月1日13:30-17:30/ PPM植入式心臟儀器治 heartrhythmcongress.com/ 療讀書會/ 高雄金典酒店42F珊瑚水晶廳/ (中華民國 2、 2 0 1 1 年 1 0 月 9 - 1 2 日 / 威 尼 斯 心 律 不 整 會 議 - 第 心律醫學會主辦, 美敦力醫療產品有限公司協辦) 十二屆國際心律探討- (Venice Arrhythmias- 12th 3、 2011年10月1日15:00-18:05/新抗血栓藥物-治療研討 International Workshop on Cardiac Arrhythmias)/ 會(Af education seminar)/ 台北六福皇宮B2大觀殿/ 威尼斯-義大利 (Venice, Italy)/ http://www. (中華民國心臟醫學會及中華民國心律醫學會 共同 venicearrhythmias.org/ 舉辦) 3、 2 0 1 1 年 1 0 月 2 1 - 2 2 日 / 第 六 屆 國 際 座 談 會 - 討 論 4、 2011年10月16日09:00-18:00 / Non-Contact Mapping 心室心律不整病生理及治療 (6th International Conference – Basic Class/ 台北六福皇宮 (The Westin Symposium on Ventricular Arrhythmias: Hotel, 2F Tulip Room) / (中華民國心律醫學會主辦, Pathophysiology and Therapy)/ 費城-美國 聖猶達醫療產品有限公司協辦) (Philadelphia , PA USA)/ http://www.vtsymposium. 5、 2011年10月22日13:00-18:30 & 10月23日09:00- com/ 17:30/ 基礎心律不整訓練課程(Basic Cardiac 4、 2011 年12 月11-14 日/ 世界心律醫學會 (World Arrhythmia Training Course)/ 台北首都大飯店 / (中 Society of Arrhythmias – International Cardiac Pacing 華民國心律醫學會主辦, 聖猶達醫療產品有限公司 & Electrophysiology Society)/ 雅典-希臘 (Athens, 協辦) Greece)/ http://www.icpes2011.com/cgi-bin/show_ 6、 2011年10月29日13:30-17:00/ ICD 植入式心臟儀器 page.pl 治療讀書會/ 台北首都大飯店15F首都會館/ (中華民 5、 2012年1月12-14日/ 波士頓心房顫動座談會(Boston 國心律醫學會主辦, 美敦力醫療產品有限公司協辦) Atrial Fibrillation Symposium)/ 波士頓-美國麻薩諸 7、 2011年11月5日13:30-16:50/ PPM植入式心臟儀器治 塞州(Boston, Massachusetts)/ afsymposium.com 療讀書會/ 高雄福華大飯店7F金鳳廳/ (中華民國心 6、 2012年2月24-26日/ 國際心臟醫學會議(International 律醫學會主辦, 美敦力醫療產品有限公司協辦) Congress of Cardiology, ICC 2012)/ 中國-香港 (Hong 8、 2011年11月5日14:00-17:05/新抗血栓藥物-的治療研 Kong, China )/ www.icc-hongkong.com 討會(Af education seminar)/ 台中裕元花園酒店/ (中華 7、 2012年2月26-29日/ 第十一屆國際死海座談會-討 民國心臟醫學會及中華民國心律醫學會 共同舉辦) 論心律不整及裝置治療(The 11th International Dead 9、 2011年12月3-4日/ 第一屆中華民國心律醫學會年 Sea Symposium on Cardiac Arrhythmias and Device 會及第三屆海峽兩岸心律不整交流會議(THRS Therapy)/ 耶路撒冷-以色列(Jerusalem, Israel)/ www. annual meeting, in conjunction with Cross Strait idss-ep.com Implantable Cardiac Device Symposium)/ 新竹喜來登 飯店 / (中華民國心律醫學會) 致 謝   第三期Arrhythmia News準備了心室頻脈相關的專業內容,希望各位讀者在工作忙碌之餘,也能利 用短短的閱讀時間增廣新知。在此感謝本期主編-高醫心臟內科陳偉華醫師及相關工作人員對本刊物的 付出,使得本刊水準更臻完美。
  • 10. 10 THRS 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國100年10月出刊 VOL. 003 The First Annual Scientific Meeting of Taiwan Heart Rhythm Society 中 華民 國心 律醫 學會第一屆年會議程 Time Table I Saturday, Dec 3rd, 2011 HsinChu Sheraton Hotel Floor 3 Room 4(Plum + Schedule Room 1( Ballroom 1) Room 2(Ballroom 2) Room 3(Ballroom3) Room 5(Lily Room) Tung Blossom) 14:00 – 14:15 14:15 – 14:30 14:00-15:15 14:00-15:30 14:30 – 15:00 Device Symposium I Unknown EP 15:00 – 15:15 Tracing 15:15 – 15:30 Coffee Break 15:30 – 15:40 15:30-16:45 Break 15:40 – 16:15 Device Symposium II 15:40-16:40 16:15 - 16:45 Part 1 Challenging ECG 16:45 – 17:35 16:45-18:00 16:45-17:45 17:35 – 17:45 Device Symposium II Meet The Expert I 17:45 – 18:00 Part 2 Debate Break 18:00 – 19:00 18:00-20:00 19:00 – 20:00 Dinner Symposium Time Table II Sunday, Dec 4th , 2011 HsinChu Sheraton Hotel Floor 3 Room 4(Plum + Schedule Room 1( Ballroom 1) Room 2(Ballroom 2) Room 3(Ballroom3) Room 5(Lily Room) Tung Blossom) 08:00 – 08:10 Opening Speech 08:10 – 08:30 08:30 – 08:50 08:10-09:30 08:50 – 09:10 Plenary Lecture 09:10 – 09:30 09:30 – 10:15 General Assembly 10:15 – 10:30 Coffee Break 10:30 – 10:45 10:30-11:15 Posters and 10:30-12:00 Meet The Expert II 10:45 – 11:00 10:30-12:00 10:30-12:00 Exhibitions Allied Professional I 11:00 – 11:30 Device Symposium III Ablation Symposium I 11:15-12:00 Pharmacy 11:30 – 12:00 Meet The Expert III 12:00 – 13:00 12:00-13:30 13:00 – 13:30 Lunch Symposium 13:30 – 14:00 13:30-14:20 14:00 – 14:30 13:30-15:20 13:30-15:20 Meet The Expert IV 13:30-15:20 Ablation Symposium II Allied Professional II 14:30 – 15:00 Device Symposium IV 14:25-15:20 3D Club EP & Device 15:00 – 15:20 EP Case Report
  • 11.
  • 12. 12 THRS 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國100年10月出刊 VOL. 003