6. 6 THRS 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國100年10月出刊 VOL. 003
系統導管是目前唯一內外科都可同時運用的心臟表面 英國第一位利用內視鏡電燒導管進行心房顫動電燒的
電燒導管。( 見附圖/ 擷取自nContact 公司網站) 個案，已在8月17日在倫敦心臟中心成功完成手術。
CardioFocus 表示HeartLight/ Endoscopic 電燒導管可
讓電氣生理介入治療醫師，在心房顫動肺靜脈電燒時
可”肉眼”看到心房內部的情形，故可更有效，安全
的進行電燒治療。目前的研究顯示，利用HeartLight/
Endoscopic 電燒導管進行心房顫動電燒，能有效的治
療65% 的病患。此外，3個月後肺靜脈電氣活動阻斷
英國宣布開始使用內視鏡電燒導管 率亦可高達86%。據了解，目前可使用內視鏡電燒導
2011/8/22 PRNewsire.com 管HeartLight/ Endoscopic Ablation System ( EAS)進行
製造內視鏡電燒導管HeartLight/ Endoscopic 心房顫動電燒手術的國家只有德國，義大利和捷克。
Ablation System ( EAS )系統的CardioFocus 公司表示 美國和台灣等國家都還未通過衛署的批准。
EKG Case of the Month：
RBBB Pattern Wide QRS Tachycardia, What is the Mechanism?
高雄醫大附醫 陳偉華醫師
38歲男性到急診求診，主訴心悸及胸部不適。12導程心電圖顯示寬QRS 心搏過速。胸前導程為RBBB pattern， 第II
導呈顯示P:QRS 為1:2，但V2又是乎有兩種不同的P波交互出現。病患在急診被給予Adenosine 治療，但無任何效果。病
患後自行使用自備Verapamil ，心律不整自行停止。EKG的初步的鑑別診斷為SVT with aberrant conduction 和 Idiopathic
left ventricular tachycardia
(ILVT)。 其中SVT包含可
能為AT 或uncommon form
AVNRT( fast-slow reentry
conduction)。病患入院後
進行心臟電氣生理檢查，
最終診斷為ILVT。電燒
導管於心室頻脈時，在
左心室中隔紀錄到double
diastolic potentials。電燒能
量啟動後不到10秒，成功
阻斷心室頻脈的進行。爾
後再進行電氣生理檢查及
電刺激，亦無法再誘發此
心律不整的發生。
based case-control study. (Morten Schmidt et al.,
研究新知 Denmark)
此研究想探討non-selective non-steroidal anti-
inflammatory drugs (NSAIDs) 或selective cyclo-oxygenase
(COX) 2 inhibitors的使用是否跟心房顫動(AF)或心房撲動
(AFL)的發生有無關聯性。NSAID 是最常使用的止痛藥
沙鹿光田醫院 黃炳賢醫師 物。它的副作用也常被懷疑會造成嚴重的疾病。從丹麥
1999 至 2008年medical database 中回溯性分析32,602 位
1.Atrial arrhythmia news 診斷為心房顫動或心房撲動的病患(實驗組)，另外並挑
British Medical Journal 2011 July 選同時期性別及年齡相吻合的325 918位受試者做為控
Non-steroidal anti-inflammatory drug use and 制組，調查發現，使用NSAID 或 COX 2 inhibitors在實
risk of atrial fibrillation or flutter: population 驗組及對照組的比例分別為9%及7%，當跟沒有使用藥
7. VOL. 003 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國100年10月出刊 THRS 7
物的病患相比較發現，心房顫動或心房撲動的發生率， Europace 2010 Dec
在使用NSAID會增加1.33倍(CI: 1.26 to 1.41);而使用COX Randomized trial of angiotensin II receptor
2 inhibitors則是1.5倍(CI: 1.42 to 1.59)，當對年紀、性別 blocker versus dihydroppyridine calcium channel
或心房顫動的危險因子做adjustment後發現，心房顫動 blocker in the treatment of paroxysmal atrial
或心房撲動的發生率，在使用NSAID為1.17倍(CI: 1.10 fibrillation with hypertension (J-Rhythm II study).
to 1.24);而使用COX 2 inhibitors則是1.27倍(CI: 1.20 to (Yamashita et al., Japan)
1.34)；所以該研究發現使用非aspirin類的NSAID會增加 大型ARB Studies post hoc analysis 都發現ARB
心房顫動或心房撲動的發生率達40~70%，尤其是在這些 Group 的心房顫動比 Control Group 少。J-Rhythm這
剛使用這類藥物的病患，此外COX-2的風險也會較高。 個雙盲性臨床研究中，共收錄318 位高血壓且合併有
心放顫動的病患，將其隨機分為 ARB（Candesarten)
及 CCB （Amlodipine）這兩組。研究人員採用每天
Heart Rhythm 2011 August
transtelephonic monitoring來追蹤病患的狀況，primary
Associations among the CHADS2 score, atrial
end point為服藥前後心放顫動發生的頻率，secondary end
substrate properties, and outcome of catheter
point為 cardiovascular events, 產生持續性的AF，左心房
ablation in patients with paroxysmal atrial
體積及quality-of-life (QOL)， 追蹤發現CCB Group有較
fibrillation. (Chao TF et al., Taiwan)
好的降血壓效果(p<0.001)，但是在primary and secondary
此研究想探討這個評估心房顫動中風率的CHADS2
end point，這兩組都沒有顯著差異存在。所以，在治療
score (C＝CHF， H＝Hypertension, A=Age>75 years,
高血壓且合併有AF的病患時，使用Candesarten並不會比
D=Diabetes mellitus, Stroke=stroke or TIA (2分))，和左心
Amlodipine有好的降低心房顫動頻率的好處。
房基質（substrate）及陣發性心房顫動電燒灼術後的關
聯性。先將247位接受陣發性心房顫動電燒的病患依據
CHADS2 score分成三組 (group 1: score 0, group 2: score Circulation 2011 June
1 to 2, and group 3: score 3 to 6)，group 1有較好的左心房 Chronic Kidney Disease is Associated
基質及較短的左心房激活時間(activation time)，反之亦 with the Incidence of Atrial Fibrillation. The
然；在追蹤17.3 ± 7.0月期間, 23.1%的病人有復發，而 Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC)
在這三組的復發率分別為13.0% (group 1)，27.6% (group Study. (Alvaro Alonso et al., U.S.A.)
2)及45.9% (group 3)，multivariate analysis發現CHADS2 此研究想調查AF及Chronic Kidney Disease之間的
score是預測心房顫動復發與否的獨立因子。所以該研 關連性；作者從美國1996到 1998所進行的ARIC study，
究結論發現病人的CHADS2 score 越高，左心房基質 來調查10,328 位受試者日後產生AF的狀況，追蹤10.1
（substrate）越差，電燒後復發率也是越高。 年發現有788位AF個案，和eGFR≥90mL/min，多變
項分析發現，eGFR在60~89,30~59及15~29 mL/min
發生AF的比率分別為1.3 (95% CI:1.1~1.6), 1.6 (95%
J Am Coll Cardiol 2011 July
CI:1.3~2.1), and 3.2 (95% CI:2.0 ~5.0; p<0.0001)，同樣
A randomized active-controlled study comparing
的，有macroalbuminuria（HR:3.2; 95% CI: 2.3~ 4.5）及
the efficacy and safety of vernakalant to
microalbuminuria(HR: 2.0; 95% CI:1.6~2.4)也有較高的AF
amiodarones in recent-onset atrial fibrillation.
的發生率；所以在這個大型的社區調查發現，腎功能異
(Camm et al., United Kingdom)
常及蛋白尿有較高的AF發生率。
Vernakalant 是對心房鈉離子通道特異性比較高的阻
斷劑。此研究想比較針劑注射的vernakalant和amiodarone
對急性心房顫動的acute cardioversion的效果及安全 Lancet Neurol 2010
性。這個雙盲的臨床研究總共收錄了254 為心房顫動的 Dabigatran compared with warfarin in patients
病人(duration: 3~48 h)，分別給予Vernakalant(3 mg/kg with AF and previous transient ischemic attack
for 10 mins, 15 mins observation, 2 mg/kg for 10 mins)或 or stroke. (Diener HC et al., Germany)
amiodarone(5 mg/kg for 60 mins, a maintenance infusion: 從RE-LY這個18113位非瓣膜性心房顫動的trial得
50 mg for 60 mins)。發現 90 分鐘內達到正常竇性心律 知，和warfarin相比，Dabigatran可以降低心房顫動病患
（primary end point）的比率為 51.7% (Vernakalant) 及 中風及腦出血的危險性，而再從RE-LY trial中有陳舊性
5.2%（Amiodarone; p<0.001)；在90分鐘時，Vernakalant 腦中風(stroke or transient ischaemic attack)的subgroup分
組有較好的症狀緩解 (53.4% vs 32.8%，p=0.0012)。此 析發現，將這些病人分成三組(1195 patients in 110 mg
外並沒有任何torsades de pointes, ventricular fibrillation dabigatran group; 1233 patients in 150 mg dabigatran group,
或 ventricular tachycardia的個案。所以Vernakalant比 and 1195 patients in warfarin group)，中風的發生率分別
amiodarone在新產生心房顫動的治療是比較有效，而這兩 為 65 (2.78% per year)、55(2.32% per year) and 51 patients
個藥物都沒有產生嚴重的副作用。 (2.07% per year)；出血的比率在110 mg dabigatran這一
組是最低的(RR:0.66, 95% CI: 0.48-0.90)，而在150 mg
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dabigatran及warfarin這兩組是相似的(RR: 1.01; 95%CI: (Pacemaker Mediated Tachycardia) 及 Atrial or sinus
0.77-1.34)。所以這個subgroup analysis發現，在之前有 tachycardia tracking，而現行的algorithms並無法有要
stroke 或TIA的心房顫動病患，每天使用兩次的110或150 的區別這兩種心搏過速， 這個研究想利用對加長的
mg dabigatran和RE-LY study的其他病人族群是有相同的 PVARP (Postventricular atrial refractory period)的終止反應
效果的，和使用warfarin相比較，150 mg dabigatran有較 來分別這兩種心搏過速，結果發現，當有完整AV node
佳的降低中風效果，而110 mg dabigatran則有相同的效果 function，atrial or sinus tachycardia在加長的 PVARP結束
且較少的出血機率。 後會有 V-A-V response，PMT 則為V-A-A-V response，
此發現有相當高的特異性存在，因此利用這種 Algorithm
2. Ventricular arrhythmia and device 會幫忙我們的在做 pacemaker programming 時，進一步來
news. 區別這兩種心搏過速。
Brain Pathol 2010 Sep Heart Rhythm 2011 July
Genetic basis of sudden unexpected death in The Role of Interpolation in PVC-induced
epilepsy. (Tu et al., Australia) cardiomyopathy. (H Olgun et al,. U.S.A.)
癲癇病人最常見死因為 Sudden unexpected death 先前研究指出頻繁出現的 VPCs會造成心肌病
in epilepsy (SUDEP)。之前的研究指出心律不整所 變，但原因未明；而在這 Michigan group 的研究，是
造成的sudden death可能是主要原因之一，也已知 從51位有頻繁VPCs的病人(EF= 0.49 ± 0.14)，去分析
Hyperpolarization-activated cyclic nucleotide-gated cation 其24hrs holter，電生理檢查的參數來和PVC-induced
(HCN1-4) channels在心臟節律及神經細胞所產生的自動 cardiomyopathy作比較，結果發現，有cardiomyopathy
性節律活動有關係，因此 Tu et al 對48 位SUDEP (Sudden 的病人有較高比例的interpolated PVCs (67% vs 20%,
unexpected death in epilepsy) 病人的基因進行分析。結 p<0.001)，而有interpolated PVCs的病人有較高的PVC
果發現有六個novel及三個已知的變異點，分別在HCN1 burden(28±12% vs.15%±15%; p=0.002)，且interpolated
(n=1), HCN2 (n=2), HCN3 (n=2) and HCN4 (n=4)，因此 PVCs的量和 PVC cardiomyopathy有正相關(21±30%
作者認為透過對HCN neuro-cardiac ion channel genes的分 vs.4±13%; p=0.008)，另外，PVC burden及 interpolation
析，SUDEP是導因於brain及heart的pathogenic link。 皆可獨立地預測PVC-induced cardiomyopathy (OR:1.07,
95% CI:1.01~ 1.13, p=0.02; OR: 4.43, 95% CI:1.06~18.48,
p=0.04)；電生理檢查發現，心室刺激cycle length為600
Circulation 2011 June
ms而有ventriculoatrial block時，較易出現interpolation；
Incidence and Prognostic Value of Early
所以該研究發現，interpolated VPCs 的多寡可以預測
Repolarization Pattern in the 12 lead
PVC-induced cardimyopathy。
Electrocardiogram. (Daisuke Haruta et al., Japan)
此研究想探討在心電圖上的 early repolarization
pattern在亞洲族群的發生率及其預後，Daisuke Haruta et J Am Coll Cardiol 2011 July
al.從5976位日本長崎核彈存活者，所接受的兩年一次的 Flecainide therapy reduces exercise-induced
健康檢查的12 lead EKG 來分析，先將early repolarization ventricular arrhythmias in patients with
pattern 定義為至少在兩個inferior and/or lateral leads的 J catecholaminergic polymorphic ventricular
point or ST segment有至少0.1mV的上升並伴隨有notching tachycardia. (Van der Werf et al., U.S.A.)
or slurring，發生率為715 per 100,000 person-years， Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia
early repolarization pattern 會增加unexpected death的風 (CPVT)是因為心臟ryanodine receptor Ca(2+) release
險(HR:1.83; 95% CI: 1.12~2.97; P=0.02)，但降低 cardiac channels的基因突變所造成的遺傳性心律不整，而使用傳
(HR: 0.75; 95% CI:0.60~0.93; P<0.01) 及all-cause death的 統的β-blockers或在加上Ca(2+) channel blockers並無法完
風險(HR:0.85; 95% CI: 0.78~0.93; P<0.01)，所以結論發 全預防sudden death的發生；Van der Werf et al從全球八個
現，early repolarization pattern 會增加unexpected death， 醫學中心收集了33位對傳統心律不整藥物無效之 CPVT
但降低 cardiac及all-cause death的風險。 病患，其中22位病人使用flecainide後可以部分(n=8)或完
全(n=14)抑制exercise-induced ventricular arrhythmias (p<
0.001)，平均每天使用的劑量為150 mg (100~300 mg)，在
Heart Rhythm 2011 Aug
追蹤20個月的期間，一個病人因為polymorphic ventricular
Differentiating pacemaker-mediated tachycardia
arrhythmias而裝置體內去顫器，但當時體內的flecainide
from tachycardia due to atrial tracking: Utilit
的濃度較低。更有一個病人，使用flecainide長達29年期
of V-A-A-V versus V-A-V response after
間，並沒有任何exercise-induced ventricular arrhythmias；
postventricular atrial refractory period extension.
所以當如果 CPVT 病人心律不整，傳統心律不整藥物無
(JE. Ip et al., U.S.A.)
效時， Flecainide是一個相當好的選擇。
雙腔心律調節器所引起的心搏過速有－PMT
