Arrhythmia News 012

2,135 views

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
2,135
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
398
Actions
Shares
0
Downloads
6
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Arrhythmia News 012

  1. 1. Arrhythmia News 發 行 人:吳 茲 睿 Tsu-Juey Wu 發行單位:中華民國心律醫學會      (Taiwan Heart Rhythm Society) 地  址:10041台北市中正區忠孝西路一段50號22樓之26 本 總 編 輯:  林彥璋Yenn-Jiang Lin 林 宏 Kuo-Hung Lin 本期主編:  邱舜南Shuenn-Nan Chiu 編 輯:  李政鴻Cheng-Hung Li 蔡文欽Wen-Chin Tsa  鄭詩璁Shih-Tsung Cheng 趙子凡Tze-Fan Chao  張鴻猷Hung-Yu Chang 黃世鐘Shih-Chung Huang  陳建佑Jan-Yow Chen 祁  黃炳賢Bien-Hsien Huang 陳偉華Wei-Hua Tang  黃姍惠Shan-Huei Huang 沃宏達Hung-Ta Wo 慶Po-Ching Chi P1 P2 P3 P4 P5 P8 P9 P10 P11 P13 P14 期 Dec. 2013 VOL. 012 電  話:886-2-23821530 傳  真:886-2-23821528 網  址:www.thrs.org.tw I S S N :2 2 2 3 - 0 1 3 0 摘 要 心臟衰竭心因性猝死的預防:一場未完的戰役 學齡兒童心因性猝死的篩檢 2013 APHRS 與會心得 EKG of the month 分子生物學新知講座 - Exons in the Loop 腎臟交感神經阻斷術(Renal Denervation) 頑固型高血壓新療法近況 TREND Asia Pacific 2013 - Transcatheter Renal Denervation參加紀實 脈動新聞 研究新知 活動日誌 The 2014 Annual Scientific Meeting of Taiwan Heart Rhythm Society 心臟衰竭心因性猝死的預防:一場未完的戰役 台大醫院 心血管中心 林亮宇 醫師   心因性猝死(sudden cardiac death)是全世界心臟血管疾 病患者的主要死因。據估計,在已開發國家有將近15%的 1 死亡是肇因於心因性猝死 。在美國每年有將近31萬人死於 1 心因性猝死 。心因性猝死的主因往往是可即時治療的心室 心搏過速(ventricular tachycardia, VT)或心室顫動(ventricular fibrillation, VF),不幸的是,在大部分的案例中,第一個出 現的症狀就是“死亡”。這點使得心因性猝死的危險評估及 預防變得更顯重要。   心臟衰竭是心因性猝死中最常見的心臟疾病。心臟衰 竭的病人當中,又以心臟收縮分率(left ventricular ejection fraction, LVEF)異常的人較正常的人有更高的風險。心臟的 擴大及纖維化會使心臟電生理發生不穩定,而此不穩定性, 2 會進一步因交感神經活化而加強 。目前對於心因性猝死的 初級預防(primary prevention)主要是根據LVEF及臨床的症 狀,對於LVEF小於35%及紐約心臟學會分類(New York Heart Association, NYHA)II至III級的病人建議植入體內心臟去顫器 (implantable cardioverter defibrillator, ICD)。雖然許多的臨床 3 試驗證實這個策略能改善這類病人的存活率 ,但研究發現 有更多LVEF相對較好的病人死於心因性猝死。主因是這類 4 病人的總數遠大於LVEF小於35%的病人 。這觀察很明顯的 告訴我們,除了LVEF之外,還有許多其它的因子會影響心 因性猝死,而僅以LVEF來決定病人是否接受植入體內心臟 5 去顫器是不足的 。   在過去數十年,許多用來預測VT/VF的非侵襲性電生理 指標被提出。這些指標背後的主要邏輯就是嘗試以“電”的 角度,如偵測異常的自主神經系統或心臟電生理穩定性,而 非以”機械”的角度(LVEF)來探討這個問題。起初,這些指 標主要是用來測量“穩定”而非“干擾”的電生理狀態,如 許多從12導程心電圖得到的參數,24小時心電圖,訊號平均 心電圖(signal-averaged ECG)及心率變異(heart rate variability) 等。後來,許多參數的測量方法,會觀察干擾後的電生理訊 號變化來衡量電生理的狀態,這些干擾的方式如改變血壓的 壓力反射敏感度(baroreflex sensitivity),利用運動增加心跳的 心率回復(heart rate recovery)及T波交替(T wave alternans)及觀 察心室早期收縮(ventricular premature contraction)後心率變化 6 的心率紊亂(heart rate turbulence) 。雖然利用干擾方式得到的 指標較穩定方式得到的指標更為準確,但這些指標不是在臨 7 床試驗中失敗就是因為預測力差,不足以在臨床中應用 。 目前,臨床上沒有單一指標有足夠的敏感性或專一性足以用 來預測心因性猝死。   預測VT/VF的發生有許多面向需要兼顧,或許一個結合 許多面向的綜合指標是未來可能在臨床上應用的一個辦法。 但在大規模的臨床試驗證實之前,根據LVEF的策略仍是目 前初級預防的指導原則。 參考文獻 1. Rosamond W, Flegal K, Furie K, et al. Heart disease and stroke statistics: 2008 update. Circulation 2008;177:e25–e146. 2. Pogwizd SM, Hoyt RH, Saffitz JE, Corr PB, Cox JL, Cain ME. Reentrant and focal mechanisms underlying ventricular tachycardia in the human heart. Circulation 1992;86:1872–87. 3. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005; 352:225–37. 4. Huikuri HV, Castellanos A, Myerburg RJ. Sudden death due to cardiac arrhythmias. N Engl J Med 2001;345:1473–82. 5. Buxton AE, Lee KL, Hafley GE, et al. Limitations of Ejection Fraction for Prediction of Sudden Death Risk in Patients With Coronary Artery Disease: Lessons From the MUSTT Study. J Am Coll Cardiol 2007;50:1150-7. 6. Exner DV, Kavanagh KM, Slawnych MP, et al. Noninvasive Risk Assessment Early After a Myocardial Infarction: The REFINE Study. J Am Coll Cardiol 2007;50:2275-84. 7. Vest RN 3rd, Gold MR. Risk stratification of ventricular arrhythmias in patients with systolic heart failure. Curr Opin Cardiol 2010;25:268-75.
  2. 2. 2 THRS 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年12月出刊 VOL. 012 學齡兒童心因性猝死的篩檢 台大醫院 小兒部 邱舜南醫師   心因性猝死是指因為心臟原因引起的非預期死亡, 通常從症狀開始到死亡時間不到一個小時。每年都會在 新聞上看到年輕學生發生猝死的情形,而去年桃園縣一 位17歲高中生忽然在跑步時猝死引發社會的關注。心因 性猝死在老年人較為常見,在學齡兒童的發生率相對較 低,然而在年輕族群仍有相當長的餘命,驟然發生心因 性猝死除了會造成相當高的生活品質人年損失,對國家 社會也會造成相當大的損失,也因此更為大家所重視。 根據國外的研究,心因性猝死在18歲以下學齡兒童約為 每十萬人0.6至6.2人。而吳美環教授研究台灣在西元2000 至2006年18歲以下兒童心因性猝死發生率約為每十萬人 1 2.7人,與國外發生率相近 。學齡兒童心因性猝死個原 因包括 (1)心臟結構性問題,如肥厚性心肌病變,右心 室心律不整性心肌病變(Arrhythmogenic right ventricular dysplasia)及先天性心臟病;(2)心臟電氣異常,如QT過長 症候群,WPW症候群等;(3)後天性心臟問題,如心肌 炎,外力撞擊,中毒等。在美國幾個大規模州立研究, 顯示35歲以下非先天性心臟病的心因性猝死,肥厚性心 肌病變及原發性心臟電氣異常為兩大主要原因,合佔了 將近三分之二的死亡原因,其他較少見原因包括冠狀動 2 脈異常等 。因此如何應用適當的篩檢方式找出這些有高 危險群的病人,並給予適當的預防及治療,就成為相當 重要的課題。   然而要進行一個篩檢計畫,要考慮的因素相當多, 包括(1) 所篩檢疾病必須是重要個公共課題,而且從開始 有疾病至發病需要有足夠長的時間,因此對於心因性猝 死的篩檢計畫主要目標是找出上述所列心臟結構問題及 心臟電氣異常;(2) 必須是針對適當族群且篩檢結果能找 出真正的高危險群;(3) 檢查項目必須是安全且符合經 濟效益的;(4) 篩檢出來的疾病必須是可以有效預防或 治療,且篩檢偽陽性所造成的心理影響也須考慮。由於 國外一些成本效益的考量,因此對於心因性猝死的篩檢 對象都著重在運動員的部份,主要是許多研究都顯示運 動員相對於一般族群有3-4倍心因性猝死的發生率。因此 不論是美國AHA或是歐洲ESC的準則,都將心因性猝死 的篩檢侷限在競賽性運動員身上,而這兩個地區的篩檢 項目也有所不同,在美國是以病史詢問加上理學檢查來 篩檢高危險族群,而在歐洲則是加上了心電圖篩檢。然 而加上心電圖篩檢對於篩檢的效益,目前兩派學者仍有 爭論。在義大利以大規模篩檢的成果,顯示在競賽性運 動員加入心電圖篩檢可以有效降低心因性猝死機率到小 於十萬分之一(與一般非運動員相近),並且以成本效益 3 分析,認為加入心電圖篩檢是必須的 ,然而在美國則認 為由於心因性猝死盛行率過低,而心電圖偽陽性機率太 高,在綜算成本效益分析下,仍堅持不需加入心電圖篩 4 檢。   接下來我們討論心臟超音波在心因性猝死篩檢所扮 演的角色。在下表顯示了不同的篩檢項目對於常見的 5 心因性猝死原因的敏感度及特異度 。在肥厚性心肌病 變中,心電圖的敏感度與超音波相近甚至更高,在原 發性心臟電氣異常,如QT過長症候群,WPW症候群, Brugada症候群則心臟超音波完全沒有角色,主要需要心 電圖檢查,只有在馬凡氏症候群及先天冠狀動脈異常, 心臟超音波的敏感度較心電圖高。然而馬凡氏症候群以 理學檢查及病史詢問即可得到相當高的敏感度,至於以 超音波篩檢先天冠狀動脈異常,在臨床實務上敏感度並 沒有表列的那麼高,詢問過數位台灣小兒心臟科醫師心 臟超音波的經驗,很少能夠偵測到先天冠狀動脈異常。 在2011年的一篇研究,直接比較400位學齡兒童以心電 圖及心臟超音波篩檢對於高危險群的偵測率,結果心電 圖篩檢的敏感度為70%,超音波為50%,有7位病人是只 有心電圖篩檢陽性,主要是心臟電氣異常及心臟結構異 常,只有3位是心電圖篩檢陰性而需要靠超音波診斷,有 兩位是懷疑馬凡氏症候群,一位是先天冠狀動脈異常(左 6 迴旋支源自右冠狀動脈竇) 。綜合以上的報告,心電圖對 於心因性猝死篩檢有一定的診斷效度,而加入超音波篩 檢一方面不符合成本效益,另一方面對於提高診斷率的 效果有限。 病史 敏感度/特異度 理學檢查 敏感度/特異度 心電圖 敏感度/特異度 心臟超音波 敏感度/特異度 20%/98% 20%/98% 73~98%/84% 73~75%/96% 先天冠狀動脈異常 <30%/無資料 37%/無資料 22%/0 80~97%/80~97% 心律不整性右心室心肌病變(ARVC) 2~4%/無資料 16%/無資料 25~94%/22~64% 89%/86% 馬凡氏症候群 70%/無資料 70~75%/無資料 無資料 50~80%/<40% 擴張性心肌病變 25%/無資料 25%/無資料 70%/99% 77%/71% Brugada症候群 30~50%/50% 39%/5% 20%/80% 無資料 QT過長症候群 37%/無資料 13~36%/無資料 83~100%/60~70% 無資料 0~50%/無資料 無資料 95~100%/95~100% 無資料 篩檢項目 疾病種類 肥厚性心肌病變 WPW症候群 節錄自The Physician and sportsmedicine 2013;41(1):81-93.
  3. 3. VOL. 012 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年12月出刊   在台北市政府與心臟病兒童基金會的支援下,每年 都定期對於台北市學齡兒童進行心臟篩檢,項目包括病 史及家族史詢問,心音圖檢查,及簡易心電圖檢查,並 由幾位資深小兒心臟科醫師複查,有問題則轉診至小兒 心臟科醫師進行進一步檢查,主要目的是要篩檢先天性 心臟病及心臟電氣異常。我們在2008年對於這些篩檢資 料進行研究,發現這項檢查對於篩檢心臟電氣異常及先 天性心臟病有相當高的診斷率,包括WPW症候群,QT 過長症候群,疑似Brugada症候群,並可篩檢過去未診斷 的先天性心臟病等,另外我們在這次的研究也發現以這 項篩檢方式,可以檢測出相當多的風險更高的族群,包 括完全房室阻斷,心室頻脈,WPW症候群併心房撲動及 7 限制性心肌病變 。雖然對於肥厚性心肌病變的篩檢偵測 率未在這次的研究重點,但是從國外的資料,應該也可 以有效篩檢出這些病人。也因此我們認為,以現行台北 市政府與心臟病兒童基金會的心臟篩檢,可以同時應用 在心因性猝死的篩檢。 總結來說,心因性猝死在年輕族群,特別是競爭性運動 員,是相當重要的議題,常見原因包括心肌病變,原發 性心臟電氣異常,而以病史詢問,理學檢查及心電圖篩 檢,對於學童有相當高的診斷率,也已被歐洲心臟學會 採用。而現行的台北市學童篩檢計畫,對於心因性猝死 也有相當高的篩檢率,可以考慮推廣至全國作為學童心 THRS 因性猝死的篩檢之用。 參考文獻 1. Wu MH, Chen HC, Wang JK, Chiu HH, Huang SC, Huang SK. Population-based study of pediatric sudden death in taiwan. The Journal of pediatrics. 2009;155:870-874 e872. 2. Meyer L, Stubbs B, Fahrenbruch C, Maeda C, Harmon K, Eisenberg M, Drezner J. Incidence, causes, and survival trends from cardiovascularrelated sudden cardiac arrest in children and young adults 0 to 35 years of age: A 30-year review. Circulation. 2012;126:1363-1372. 3. Maron BJ, Haas TS, Doerer JJ, Thompson PD, Hodges JS. Comparison of u.S. And italian experiences with sudden cardiac deaths in young competitive athletes and implications for preparticipation screening strategies. The American journal of cardiology. 2009;104:276-280. 4. Schoenbaum M, Denchev P, Vitiello B, Kaltman JR. Economic evaluation of strategies to reduce sudden cardiac death in young athletes. Pediatrics. 2012;130:e380-389. 5. Higgins JP, Ananaba IE, Higgins CL. Sudden cardiac death in young athletes: Preparticipation screening for underlying cardiovascular abnormalities and approaches to prevention. Phys Sportsmed. 2013;41:81-93. 6. Vetter VL, Dugan N, Guo R, Mercer-Rosa L, Gleason M, Cohen M, Vogel RL, Iyer R. A pilot study of the feasibility of heart screening for sudden cardiac arrest in healthy children. American heart journal. 2011;161:1000-1006 e1003. 7. Chiu SN, Wang JK, Wu MH, Chang CW, Chen CA, Lin MT, Wu ET, Hua YC, Lue HC, Taipei Pediatric Cardiology Working G. Cardiac conduction disturbance detected in a pediatric population. The Journal of pediatrics. 2008;152:85-89. 2013 APHRS 與 會 心 得 亞東紀念醫院 林恆旭醫師   今年的APHRS在香港國際會議中心舉辦,由於地點 在距離台灣僅有一海之隔的香港,省卻了長途飛行的時 差問題以及飛機上的舟車勞頓,加上會場本身不會分散 太廣,算是小而美的場地,往返每個不同session 之間不 用東奔西跑,節省了很多時間和體力。而且展場正對著 維多利亞港,開會中間喘息的空檔可以順便欣賞香港特 有的港景。   對照去年參加HRS的經驗,因為太多琳瑯滿目的課 程演講,感到不知所措,常常在同時段裡都有想聽的主 題,各個場次之間不知如何取捨,一直擔心顧了東又會 漏了西。這次與會,多了一年的臨床經驗,漸漸懂得規 劃自己想聽的、想看的場次,比較不會徒留遺憾。    今年大會有針對年 輕醫師舉行workshop,包括 SVT、VT、Af、和Device各個主題邀請了世界上各領域 的專家分享個人的經驗,提供了很多在電燒中的tips and tricks,和device置放中可能遭遇的trouble shooting,在逐 漸累積自己的臨床經驗後聽了更加有感觸,同時間台上 台下的討論,更讓人感受到站在巨人的肩膀上看世界, 深感自己的不足,和許多未來可以再多加強學習的方 向。 今年Live Demo是由陳適安教授帶領的台北榮總電生理團 隊為心室顫動及心房顫動電燒示範手術。心室顫動的患 者診斷為Brugada症候群。Brugada症候群電燒手術必須 經由心包膜穿刺(epicardial approach),進行心包膜外立體 定位及心室基質(ventricular substrate)電生理檢查。病患於 電燒手術前,可以輕易地以電生理刺激的方式誘發出心 室顫動。術中藉由心包膜外立體定位發現相對應病患右 心室出口處之心包膜之異常心室基質,同時伴隨顯著延 遲電位(late potential)。針對此異常基質進行電燒手術治 療後,不但原先心電圖上典型V1-3 ST段上升之Brugada 型態回復正常,更無電生理刺激的方式可誘發之心室顫 動。而在Afib的電燒手術中,則是進行了全球首度現場 實況轉播心房迴轉電路(rotor)的運用。目前心房迴轉電 路的運用,合併複雜碎裂心內訊號(complex fractionated electrograms; CFE)分析,已成為現行立體定位系統結合 訊號分析不可或缺的功能,更被列於2012年心房顫動電 燒手術之準則。本次台北榮總電生理團隊在大會中成功 的示範手術,足為台灣心臟電生理學界立下一嶄新的里 程碑。   另外,大會中新一代的Carto 3 也展出了新一代可偵 測Contact force的電燒管進而減少接觸不良或者戳破心臟 的機會,還有前端如海星放射狀一次可以同時取得多點 訊號的mapping catheter, 例如VT ablation需要high density map時應該會有蠻大的幫助,也可以減少輻射線的暴露。 當然實際使用上是否真有如會中聽到的幫助這麼大,或 許還是如人飲水冷暖自知,得等到真的親自使用過才能 3
  4. 4. 4 THRS 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年12月出刊 定奪。相信醫療的發展除了眾多臨床試驗外,仍有賴和 現代科技的結合,讓許多原本只存在腦中的想法實現。   會中除了各式的電燒和Device兩大主軸以外,對 於AFib的藥物治療,特別針對了新一代口服抗凝血藥 物(NOAC)的使用時機和臨床經驗有許多深入的討 論。還有Heart failure的部份,除了傳統藥物治療和CRT 以外,neurohormone modulation的進展也著實讓人印象 深刻,包括RDN (renal denervation)、SCS (spinal cord stimulation)、Vagal stimulation等invasive的治療方式,還 有 Cardiac Contractility Modulation從不同生理的角度的 device therapy來治療心臟衰竭。   恰巧蘇富比國際拍賣會,今年正逢進入亞洲市場40 年的里程碑,為期5天的香港秋季拍賣會恰巧與APHRS在 同一會議中心舉行,場中展出了明青花瓷,畢卡索、莫 內、米羅等知名畫家的畫作,當然更不乏燦爛奪目的珠 寶,與會之餘偷閒參觀拍賣會場也算是本次與會的意外 收穫。回國前一晚到了太平山頂上,世界三大夜景之一 VOL. 012 的香江夜景,可以眺望櫛比鱗次的樓高處處外,還有維 多利亞港的繁忙,一彎海水映證了香港百年風華,正好 為本次的APHRS之行劃下完美的句點。 太平山夜景/陳建鈞醫師攝 EKG Case of the Month: 右心房同位症病人之雙房室節 Twin atrioventricular nodes in patients with right atrial isomerism 臺大醫院 小兒科 劉欣明/邱舜南醫師 案例報告   一位18歲男性,出生後因發紺,被診斷為複雜性先 天性心臟病-右心房同位症(Right atrial isomerism, cardiac type total anomaly of pulmonary vein return, complete form endocardial cushion defect, double outlet of right ventricle, pulmonary stenosis)。病人於8歲完成全靜脈肺動脈吻合 術 (Total cavopulmonary connection,屬於單一心室循環 Fontan 手術的一種)。病人自此規則在門診追蹤。   病人過去兩年來開始有陣發性的咳血,住院後經電 腦斷層與心導管檢查發現大量從主動脈分枝到肺動脈的 側枝循環,引發肺高壓以及出血。病人在加護病房的心 電圖監測器顯示為規則的竇性頻脈,速率130下/分鐘, 但是可看到有兩種QRS波形,有時可看見兩種QRS波形 交替出現[圖一]。病人的血壓與心跳速率在QRS波改變時 並沒有明顯的變化。回溯病人過去的12導極心電圖亦可 發現這兩種QRS波形,此為雙房室節交替傳導(alternative conduction of twin atrioventricular nodes)的表現,回溯病 人曾在8歲做過電生理檢查,當時證實有雙房室節。 討論   雙房室節(Twin AV nodes),亦即心臟有兩組房室 節、His傳導束與心室傳導束。這類的病人在心臟電生 理檢查有以下重要的特性:1)有兩組非提早興奮性(nonpreexcitated)QRS波形,並有各自的His傳導束波形,2) 兩個房室節都有對腺 苷 酸敏感的順向與逆向的減速傳導 (Adenosine-sensitive antegrade and retrograde decremental conduction), 3) 可誘發出房室迴旋頻脈 (AV reciprocating tachycardia,又稱雙房室節迴旋頻脈twin AV nodal reentry tachycardia)。相關的病例報告多發生在心房-心室轉位 (AV discordance)與房室中膈錯位性缺損(malaligned AV canal defect)的病人身上,少數病人可有大於兩個以上的 房室傳導系統。   在右心房同位症病人傳導系統變異相當常見,包括 了雙竇房節與雙房室節。約有1/4的右心房同位症病人都 曾有上心室頻脈的病史,這些病人超過60%都有雙房室 節。故右心房同位症的病人心律不整時一定要把雙房室 節迴旋頻脈列入鑑別診斷。本案例中病人在竇性心律時 主要房室傳導呈現不定時輪流出現,而在下面心電圖則 表現雙房室節的交替傳導,並沒有引起上心室頻脈。但 此交替傳導的表現,容易被誤判交替性右側支傳導障礙 (alternating RBBB)在診斷上應特別注意。
  5. 5. VOL. 012 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年12月出刊 THRS 圖例: 圖1:雙房室節交替傳導(alternative conduction of twin atrioventricular nodes) 分子生物學新知講座 - Exons in the Loop 臺大醫院 蔡佳醍醫師   在人類genome中存在高度複雜的基因表現或轉錄產 物(transcripts),都來自於精確且細膩的mRNA splicing。 目前我們對於splicing的機制尚未完全地了解,傳統上對 於轉錄(transcription)的了解,都是認為mRNA的splicing 是發生在轉錄後(post-transcription),也就是先有nascent RNA的產生,接著RNA binding protein會辨認在nascent RNA上特定的序列,進行splicing,決定哪些exons要被留 1 下或是排除,最後完成 final mature transcripts 。   但是事實上,隨著生物技術方法學的進展,越來 越多的證據顯示,有一大部份的splicing,實際上是與 2 transcription同時發生 ,稱為co-transcription,這樣的 機制可以藉由非基因調節(epigenetic modification),影 響splicing的結果,如nucleosome positioning,histone modification和DNA methylation,這些都可以調節RNA polymerase II的elongation的速度以及splicing factors的聚 3-7 集 。   Encyclopedia of DNA Elements Project在2012年 9月的nature上發表了一篇文章,針對人類genome上 8 chromatin的位置做了全面性分析 ,在125種細胞中, 找出所有DNase I hypersensitive sites (DHSs),發現這些 位置都具有細胞株的特異性,DHSs這種特性在許多cisregulatory區域都會出現,例如promoters,enhancers或 是insulators。接著2013年8月在Nature genetics上有一篇 9 研究便針對這些DHSs的位置做了更詳盡的分析 ,DHSs 存在於promoters、enhancers、insulators和與regulatory factors binding區域並不令人意外,重點是,有一部份的 exons (12.9%)同樣具有DHSs的特性(圖一),這就相當耐 人尋味。通常exons是纏繞在nucleosome當中,在需要進 行transcription的時候才會解開,為何這些exons沒有“躲 在”nucleosome的保護之下?研究人員便針對這個議題 9 做了一連串的研究 。 圖一:在人類基因體中DHSs的分布比例。其中DHSs分布在promoter區 域佔的比例最高,亦有一大部份是位在exon區域。   圖二是以VWA7這個基因為例,箭頭表示transcription start site (TSS),灰色方塊表示基因之exons,線條表示 introns,DNase I cleavage density以黑色peaks表示,在45 種不同的細胞株當中,可以發現DHSs除了集中在TSS附 近外,也就是promoter區域(這樣的結果與先前的認知相 同),在某些特定的exons亦有明顯聚集的情況,而這些帶 有DHS特性的exons,我們稱之為DHS exons (以藍色方塊 表示)。 DHS exon是巧合還是別具意義?   首先,會帶有DHS特性的區域通常與基因的調節有 關,於是研究進一步探究DHS exons與基因調節功能的 相關性,從Encyclopedia of DNA Elements (ENCODE) 中 的資訊進行分析,在7種不同的細胞株當中,以ChIP-seq 方法找出transcription factor和histone出現的位置,交叉 5
  6. 6. 6 THRS 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年12月出刊 比對的結果發現,比起那些未帶有DHS特性的exons, transcription factor及histone聚集在DHS exons上的比例 較高,這樣的結果表示,帶有DHS特性的exons,與 promoter類似,也參與基因表現的調節。不僅如此,研 究人員還以ChIP-seq結果來區分三種不同功能的DHS exon,分別是功能與promoter類似(promoter-like),與 enhancer類似(enhancer-lik)或是與cohesin類似(cohesinlike),表示這些DHS exons在功能上也可以偏向某些特定 的調節方式。   ChIP-seq技術針對DNA binding protein的研究有極大 的幫助,ChIA-PET (圖三)則是不僅可以找到DNA binding protein坐落的位置,還可以勾勒出在DNA在細胞內進 10 行基因表現時的3D結構位置 ,所以利用ChIP-seq搭配 ChIA-PET可以推測DNA binding protein在genome的位 置,以及同一時間內哪些DNA序列在空間上是聚集在一 起的。以SH2D3A基因為例 (圖四),當以RNA Polymerase II 為抗體來進行ChIP-seq實驗,結果發現在同一時間 內,在基因promoter的位置以及某個exon上有明顯RNA Polymerase II結合的現象,進一步以ChIA-PET實驗來證 實這樣的I結合現象在空間上是距離很近的,於是依照 這樣的結果推測出genome DNA的3D結構假想圖(圖四 左),DNA會彎曲形成一個圈,使得DHS exon靠向RNA Polymerase II所在的位置。 VOL. 012 DHS exon與Alternative splicing   研究證實了某些DHS exon似乎帶有調節基因表現 9 的功能 ,alternative splicing的定義就是同一個基因會 有多種轉錄產物(transcripts)的產生,也就是有些exon會 被選擇留下或是排除,形成最終的mRNA,研究人員分 析ChIP-seq資料時發現,RNA Polymerase II 除了聚集在 promoter區域之外 也會聚集在具有DHS exon上,這意味 了當RNA Polymerase II在進行轉錄時,會因為DHS結構 上的影響,降低了elongation的速度,增加了這些exon被 選擇留下的機率,這符合了最近一份針對kinetic model 7 of co-transcriptional splicing的研究 ,於是研究人員針對 所有DHS exons和所有alternative spliced exons進行比對, 結果顯示DHS exons有很大的比例(34.5%)與alternatively spliced exon重疊(圖五),表示DHS exons與alternative splicing之間是有某種程度上的關聯,而且這樣的關聯是 指帶有DHS特性的exons,比起那些位在同一基因上卻沒 有DHS特性的exons(matched exons)容易被留在(inclusion) 表達的transcripts(圖六)。   由於Next-generation sequencing的出現,搭配 chromatin capture和ChIA-PET的技術,使得genome以及 transcriptome的研究得以有機會進入不一樣的世界,可 以著眼於整個genome裡面發生的事情,讓我們更可以有 更多的資訊去描繪出生物體內所發生的事情。以圖七為 圖二:在45種不同的細胞株中,以黑色peaks來表示DHS的位置以及強度。以VWA7基因為例,灰色方塊為該基因的exon,藍色方塊則表示具有DHS 特性的exon,也就是DHS peaks的位置剛好與基因之exon相同。
  7. 7. VOL. 012 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年12月出刊 THRS 圖三:ChIA-PET實驗流程圖。 圖四:利用ChIP-seq與ChIA-PET的實驗結果推想在基因準備要進行transcription時,genome DNA的可能3D結構。 圖五:DHS exons、matched exons和total exons在所有alternatively spliced exons當中所佔的比例。 圖六:DHS exon與matched exon最後被留在transcripts中比例(與total exon比較)。 圖七:在SPTBN4基因當中,genome摺疊的圖示以及exons的相對位置。(a) 以ChIA-PET結果表示交互作用的強度(以紅色線條表示,顏色越紅表示 交互作用越強;ChIP-seq的結果以紅色peaks表示 (以上實驗均是以ser2未磷酸化的RNA Polymerase II為抗體進行的);DHS以黑色peaks來表 示。(b) 合併所有實驗結果所畫出的genome 3D假想圖。 7
  8. 8. 8 THRS 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年12月出刊 例,在SPTBN4基因當中,將ChIP-seq和ChIA-PET的實 驗結果合併起來,我們可以知道在基因進行transcription 的時候,某些特定的exon會與RNA Polymerase II共同出 現在同一區域,而這些特定的exon就是具有DHS特徵的 exon,於是利用這些資訊,就可以推想出genome DNA的 3D結構圖,也就是這些DHS exons在RNA Polymerase II進 行elongation時會靠向RNA Polymerase II,此時DNA會有 折疊的現象產生,而形成一個彎曲的結構,因此,這就 是不需要真正改變基因的序列,卻可以影響了基因表現 的一個明顯例子,至於其中詳細的機制是如何運行的, 還有待研究人員們共同來解開這個謎團。 4. 5. 6. 7. 8. 9. 參考文獻 1. Matlin AJ, Clark F, Smith CW (2005) Understanding alternative splicing: towards a cellular code. Nat Rev Mol Cell Biol 6: 386-398. 2. Djebali S, Davis CA, Merkel A, Dobin A, Lassmann T, et al. (2012) Landscape of transcription in human cells. Nature 489: 101-108. 3. Luco RF, Pan Q, Tominaga K, Blencowe BJ, Pereira-Smith OM, et 10. VOL. 012 al. (2010) Regulation of alternative splicing by histone modifications. Science 327: 996-1000. Kim S, Kim H, Fong N, Erickson B, Bentley DL (2011) Pre-mRNA splicing is a determinant of histone H3K36 methylation. Proc Natl Acad Sci U S A 108: 13564-13569. Luco RF, Allo M, Schor IE, Kornblihtt AR, Misteli T (2011) Epigenetics in alternative pre-mRNA splicing. Cell 144: 16-26. Shukla S, Kavak E, Gregory M, Imashimizu M, Shutinoski B, et al. (2011) CTCF-promoted RNA polymerase II pausing links DNA methylation to splicing. Nature 479: 74-79. Carrillo Oesterreich F, Bieberstein N, Neugebauer KM (2011) Pause locally, splice globally. Trends Cell Biol 21: 328-335. Thurman RE, Rynes E, Humbert R, Vierstra J, Maurano MT, et al. (2012) The accessible chromatin landscape of the human genome. Nature 489: 75-82. Mercer TR, Edwards SL, Clark MB, Neph SJ, Wang H, et al. (2013) DNase I-hypersensitive exons colocalize with promoters and distal regulatory elements. Nat Genet 45: 852-859. Li G, Fullwood MJ, Xu H, Mulawadi FH, Velkov S, et al. (2010) ChIA-PET tool for comprehensive chromatin interaction analysis with paired-end tag sequencing. Genome Biol 11: R22. 腎臟交感神經阻斷術 (Renal Denervation) 頑固型高血壓新療法近況 奇美醫學中心 門診部 鄭成泉 主任   2013年11月應理事長之邀,前往新加坡參加Resistant Hypertension Conference(簡稱RHC),有些許心得與 諸位先進會員共享:全球現約有超過6000人(截至目前 依廠家提供數據台灣有43位病患接受RDN治療,使用 device為Medtronic Symplicity renal denervation system, 其中本院有兩位病患於2013年8月接受RDN治療目前血 壓控制良好)接受過RDN治療,而追蹤時間最長不到四 年。最早通過歐洲CE-Mark為Medtronic Symplicity renal denervation system(February 2008),做過Simplicity HTN-1,Simplicity HTN-2,Simplicity HTN-3 Trial(明年 初可見final report).2013年11月美國FDA准許Simplicity HTN-4 Trial(Enroll First U.S Renal Denervation Clinical study)在美國實行。目前CE-Mark approved RDN device 至少有6種(廠家有Medtronic、St.Jude、Boston、Terumo 等),Ablation energy 有RF(point or spiral ablation)and ultrasound(circumferential ablation),上述廠家目前均未 取得US FDA approval。Approach方式有兩種transfemoral or transradial(transbrachial),sheath與guiding catheter 6-9 French依使用廠家而定,術中應給予病患sedation or analgesics for pain relief,同時給IV Heparin to keep ACT 200-250 Seconds,術後給Aspirin服用1個月。術後血壓 並非立即下降,須持續追蹤,經一年追蹤,有降壓反應 (定義:收縮壓降10mmHg、舒張壓降5mmHg)者約達 九成,且其降壓效果現有數據可持續至三、四年。   一般RDN procedure約需30-60分鐘(由腎動脈遠端 至近端做point ablation依血管長度燒灼4至8點,每點燒 灼2分鐘)目前趨勢為降低RDN procedure time有多家廠 商推出multiple electrodes可同時或按點分次作ablation, ablation time可縮短至30 seconds or 1 minute,號稱一側一 分鐘,兩側兩分鐘。   至於無效者可能有以下3種原因:(1)procedure failure(2)Pathophysiology failure(sympathetic overdrive 非resistant HTN主因)(3)artery too stiff or calcified to dilate,而對Recurrence病患,可能須考慮:Renal artery stenosis(RDN complication)or Renal re-innervation,此 時可再行Renal angiogram study排renal artery stenosis假如 Renal artery patent可再施行RDN使用不同system(會中 有一RDN<RF ablation>with recurrence,改用ultrasound ablation成功病歷報告)。有關RDN complication報告 不多,可分局部血腫、血管瘤、腎動脈狹窄、剝離, 故現被認為-對頑固型高血壓患者相對安全有效療法。 近來,有些論述或病歷報告提及pleiotropic effects of RDN例如:改善Insulin resistance使糖尿病患者血糖 控制改善,改善atrial fibrillation電燒後復發率,減緩 atrial fibrillation ventricular rate response,改善LVH, 減少ventricular arrhythmia,甚至CHF發生,改善CKD 病患Microalbuminuria or Macroalbuminuria etc。但是, Currently,there are no clinical trial data available to indicate the effects of RDN on cardiovascular outcomes and many uncertainties remain。 參考文獻: 1.Eurointervention Supplement V01.9-Supplement R-May 2013 2.JACC 2013;62:2031-45
  9. 9. VOL. 012 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年12月出刊 THRS TREND Asia Pacific 2013 Transcatheter Renal Denervation參加紀實 馬偕紀念醫院 心臟內科 李應湘醫師   腎動脈交感神經阻斷術(Renal Denervation, RDN) 是一個經導管侵入性治療頑固性高血壓(Resistant Hypertension)的新技術。從2003年Dr. Howard Levin (心臟 科醫師)和Mark Gelfand (工程師)開始嘗試腎動脈電燒之 後,進展迅速。短短近十年的光景,技術本身已經從pilot study, phase I,一路做到了phase III的randomized control study (Symplicity HTN-2)。除了降血壓的效果十分明確, 一年有效率(responder rate)將近八成;而且安全性也普遍 受到肯定。也由於術式本身與心導管,周邊血管介入, 及射頻電燒灼術高度雷同,對於從事血管介入或是電生 理介入的心臟內科醫師而言都是容易上手的。因此大家 都有著高度的好奇,期待與躍躍欲試的心情。   TRENDS基本上是一個以推廣新介入性手術推廣為 主軸的一個研討會。以德國法蘭克福(Frankfurt)的一個 心臟中心(CardioVascular Center Frankfurt)為主體,定期 定點的形式在教授及示範各種新術式,例如:left atrial appendage closure也是個主題。除此之外,也在世界各 地區不定期舉辦類似的workshop,配合從CardioVascular Center Frankfurt同步live demo。這次假台北六福皇宮舉辦 的TRENDS Asia Pacific 2013就是以renal denervation為主 題的研討會。會議本身是需要報名費的,折合台幣數萬 元,並不便宜。但依舊有鄰近其他國家的醫師來參與。 這次很幸運地因為有學會贊助得以一窺究竟。   TRENDS包含了非常完整的內容: ■ Patient selection for RD ■ Epidemiology of Arterial Hypertension What can be Achieved With Medical Therapy? How to do Transcatheter Renal Denervation ■ Pathophysiology and Pre-Clinical Data - Sleep Apnea ■ Clinical Trial Results of Transcatheter Renal Denervation ■ The Mercator MedSystems Approach ■ The CVRx Implantable Carotid Sinus Modulation System   其中臨床醫師最感興趣的應該就是許多針對特殊 族群的小規模研究。Insulin resistance, sleep apnea, heart failure和tachyarrhythmia似乎都值得進一步觀察是否有 effects beyond BP reduction。CKD或ESRD族群目前還 未發現明顯安全性問題。Live demo部分除了Medtronic Symplicity,還有Boston Scientific Vessix和Covidien’s OneShot都屬balloon catheter,使用上各有優缺點,長期 效益則需要更多的研究。 ■ ■ 敬 邀   2014年中華民國心律醫學會年會暨學術研討會,將於2014年3月8日至9日假台北威 斯汀六福皇宮飯店舉辦。為期兩天的議程中,將安排學有專精之國內外頂尖專家及醫 師,從基礎到臨床進行學術演說,最新醫療技術現場直播並安排各種心律不整座談會及 最新研究論文發表外,也將進行口頭論文報告及海報論文投稿等各項學術活動,使參與 年會之會員能夠獲得最新,最重要的醫學新知。   除醫師會員外,更期盼全國心臟電生理人員熱情參與本次年會,使中華民國心律醫 學會普及層面更深更廣,提升更完好的心律不整疾病照護。   2014年3月8日至9日與您相約在台北。 中華民國心律醫學會 9
  10. 10. 10 THRS 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年12月出刊 脈新 動聞 媒 體 1. 姿勢性低血壓可預測心房顫動的發生 th November 10 , 2013 Sciencedaily 及 學 VOL. 會 新 012 聞 高醫心臟科 陳偉華醫師 收集心臟電生理訊號,而更準確的診斷心律不整脈。 (圖片來自Topera Medical 網站) http://www.sciencedaily.com/releases/2013/11/131120143633.htm   美國Johns Hopkins University研究團隊在對12071 為45至61歲,參加 Atherosclerosis Risks in Communities (ARIC) 研究對象近二十年的追蹤發現:當中曾經發生 過姿勢性低血壓的病患,在追蹤期間,其發生心房顫動 的機率比其他的個案高40%。研究團隊表示其原因可能 和自律神經失調有關,但仍需進一步研究。此研究報告 已發表在 PLos One。 2. 新一代無導線心律節律器Nanostim™ Leadless Pacemaker在歐洲上市 October 10th, 2013 Medicalxpress http://medicalxpress.com/news/2013-10-st-jude-medical-europeanwireless.html   經過多年研究,世界上第一個無導線心律節律器, St Jude Medical Nanostim™ Leadless Pacemaker 終於在 在歐洲上市。這種體積只有1毫升,但電量可媲美傳統 的節律器是其優點,但其缺點為只能裝在右心室,無法 使用在需雙腔節律器的病患。(圖片來自St Jude Medical 網頁) 4. RADAR-AF研究指出肺靜脈電燒加左心房心房顫 動Drivers電燒並無加分作用 November 19, 2013 Heartwire http://www.medscape.com/viewarticle/814657 西班牙研究團隊Dr Felipe Atienza在今年美國心臟醫學 會發表其對心房顫動電燒研究。以往大家都認為左心房 異常受質在心房顫動的致病機轉扮演一定的角色;故在 進行心房顫動電燒術時都會同時將異常的左心房受質加 以電燒。但在Dr Felipe Atienza主導的RADAR-AF 113接 受心房顫動電燒的病患發現,單純接受肺靜脈電燒和同 時接受肺靜脈電燒加左心房心房顫動Drivers電燒,六個 月的電燒成功率並無明顯差異,反而是同時接受肺靜脈 電燒加左心房心房顫動Drivers電燒的病患有較高的併發 症。所以,Dr Felipe Atienza對是否所有異常的左心房受 質都要加以電燒,提出疑慮。但筆者認為此研究病患數 及追蹤時稍嫌不足,左心房異常受質在心房顫動的致病 機轉應該扮演一定的角色,如何偵測異常的左心房心房 顫動Drivers才是大家須努力的目標。 5. 心房顫動電燒術可有效降低病患腦血管疾病發生 November 20, 2013 Cardiology Today http://www.healio.com/cardiology/arrhythmia-disorders/news/print/ cardiology-today/%7B6f03385a-d961-40c8-bd95-53efb2b0a6b0%7D/ ablation-reduced-stroke-risk-in-af-patients 3. Topera 新一代心臟電生理診斷導管FIRMap獲得 美國FDA認證 November 13th, 2013 Medgadget https://www.medgadget.com/2013/11/topera-firmap-diagnosticcardiac-catheter-wins-fda-approval.html   Topera Medical (Palo Alto, CA) 公司的新一代心臟 電生理診斷導管FIRMap 得到美國和歐洲認證,可開 始用在臨床病人治療。FIRMap 導管異於傳統診斷導 管,為一有64個電極的球型導管。據Topera Medical (Palo Alto, CA) 公司表示,利用FIRMap 導管的Topera’s RhythmView 3D Electrophysiologic Mapping System workstation, 在病患進行檢查時可更有效和節省時間的   心房顫動電燒術是否可有效降低病患腦血管疾病發 生,一直是許多非電生理心臟科醫師關切的問題。最近 Intermountain Atrial Fibrillation Study Registry的研究報告 提供了我們一些正向的結論。在對37908位平均65歲第 一次診斷AF的病患長達近三年的追蹤發現:在4212位 有接受電燒術的心房顫動病患,其腦中風的發生率較無 接受電燒術的心房顫動病患來得低。研究團隊表示,研 究成果代表心房顫動電燒術的確改變了心房顫動和血栓 形成的病程,但其中仍有許多部份需要進一步努力。 6. 第一屆高高屏心臟電生理同好會圓滿舉行 November 30th, 2013   鑑於高高屏電生理科醫師較北區少, EP及CIED技 術日新月異, 以及各種臨床經驗有賴交流及傳承,在學 會的指導下,高高屏地區第一次心臟電生理同好會於11 月30日在高雄醫學大學附設醫院圓滿舉行。希望藉由同 好會的討論,加強高高屏電生理科年輕醫師的交流,提 高彼此知識及技術,進而為病患提供更好的醫療及服 務。也感謝學會的監督及輔導。
  11. 11. VOL. 012 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年12月出刊 研究新知 Atrial Fibrillation News 台北榮總員山分院心臟科 李政鴻醫師 花蓮慈濟醫院心臟內科 蔡文欽醫師 Stroke. 2013 Dec. Comparison of Clinical Risk Stratification for Predicting Stroke and Thromboembolism in Atrial Fibrillation. (Aakre CA et al.)   目前對評估心房顫動產生之血管栓塞風險,有好幾 個廣為大家接受的評分方式。此研究為一比較性之分 析,試圖評估9個目前常用評分方式的預測值。   本研究以明尼蘇達州Olmsted縣的一個縱向 (longitudinal)社區世代研究為研究主體,於1990年至2004 年間,包含2720位具有心房顫動的居民,平均追蹤時間 達4.4±3.6年。   研究發現共有350例診斷確認之血管栓塞事故。依 多變項分析發現年紀大於75歲(OR 2.08; p<0.0001),女性 (OR 1.45; p=0.0015),高血壓(OR 3.07; p<0.0001),糖尿病 (OR 1.58; p=0.0003),心衰竭病史(OR 1.50; p=0.0015), 為預測臨床血管栓塞事故之顯著變因。而於評分方式 中,SPAF(HR 2.75; c=0.659),CHADS2-revised (HR 3.48; c=0.654),以及CHADS2-classical (HR 2.90; c=0.653),此 三種為最準確之血管栓塞風險評估方式。而在所有評分 方式的低風險病人中,又以CHA2DS2-VASc評分為低風險 者,所發生的血管栓賽最低(0.11每100人年)。   結論:對於高栓塞風險的心房顫動病人,目前常使用 之9種風險評分方式並無顯著差異。因此,若能準確預測 低栓塞風險的病人也許更有價值,可藉以區別那些真正低 風險且服用抗凝血劑(anticoagulant)無益處之病人。在本研 究群體中,CHA2DS2-VASc評分方式最能達到此項目的。 Eur heart J. 2013 Nov. Clinical course of atrial fibrillation in older adults: the importance of cardiovascular events beyond stroke (Piccini JP et al.)   心房顫動增加中風,心衰竭及死亡等風險,而抗凝 血劑則增加腸胃道出血之風險。然而,關於伴隨心房顫 動所產生之併發症發生比率卻未曾描述。此研究目的試 圖尋找,在年老病人新診斷出心房顫動後,所伴隨而來 的各種重大臨床事件的風險。   本研究為回溯性世代研究,取樣來自1999年至2007 年間Medicare保險受益人,所有65歲以上,被診斷有心 房顫動者。主要結果為統計因心衰竭、心肌梗塞、中 風、或腸胃道出血而死亡、住院或至急診的比率。在其 中186,461位心房顫動患者,並且無心衰竭、心肌梗塞、 中風、或腸胃道出血而住院者中,死亡是最常見的重大 臨床事件(第一年19.5%,第5年48.8%)。在5年中,13.7% THRS 的患者因心衰竭住院,7.1%的患者中風,5.7%患者有腸 胃道出血。心肌梗塞較少發生(3.9%)。死亡率、心衰竭、 心肌梗塞、中風及腸胃道出血比率隨著年紀及CHADS 2 分數而增加。在另外44,479位新診斷心房顫動,且曾有 上述這些重大事件史的患者中,5年死亡率最高者是有出 血事件者 (70.1%),中風次之(63.7%),而心肌梗塞者最低 (54.9%)。   結論:年老患者,在診斷出心房顫動後的前5年中, 死亡率是最常見的臨床重大事件。而最常見的心血管事 件則是心衰竭。 Circulation. 2013 Nov. Cellular and Molecular Mechanisms of Atrial Arrhythmogenesis in Patients With Paroxysmal Atrial Fibrillation (Voigt N. et al.)   心房顫動的持續與惡化與心臟的再型塑(remodeling) 有關,包括electrical、structural及Ca 2+ -handling得再 型塑。近來,許多證據指出自發性的sarcoplasmic reticulum(SR) Ca2+-release在持續性心房顫動中扮演一定角 色,然SR Ca2+-release在陣發性心房顫動(pAF)的發生與機 轉目前仍不清楚。   來自控制組竇性心律病人,與陣發性心房顫動(pAF) 病人的右心耳(Appendage)心房心肌細胞,以patch-clamp 方式同時測量[Ca2+]i(fluo-3-acetoxymethyl ester)以及細胞 膜電位/動作電位,以及Western blot方式分析。研究發 現,在陣發性心房顫動時,動作電位duration (APD), L-type Ca2+電流以及Na+/Ca2+交換電流不變,代表陣發性 心房顫動時並沒有AF引起的electrical remodeling。相對 地,SR Ca2+ leak及DAD(delayed after-depolarizations)的發 生在pAF時增加。Ca2+電流振幅(amplitude)及SR Ca2+ load (amplitude, integrated Na+/Ca2+-exchange current)在pAF發生 時較大。Ca2+-transient decay在pAF時也較快,但Caffeineinduced Ca2+-transient的decay則不變,代表SERCA2a功能 增加。同樣地,SERCA2a-inhibitor蛋白(phospholamban)的 磷酸化(導致去活化)在pAF時也增加。Ryanodine receptor 的部分磷酸化(fractional phosphorylation)在pAF時並未改 變,但是ryanodine receptor的表現與single-channel的打開 機率(open probability)增加。以新的電腦模式模擬人體心 房心肌細胞後,顯示ryanodine receptor的失調與SERCA2a 活性的增加均會促進SR Ca2+ leak與SRC Ca2+-release的增 加,並導致pAF時DAD/triggered activity的發生。   結論:在陣發性心房顫動患者,diastolic SR Ca2+ leak 增加與DAD/triggered activity的增加,促進細胞的心律 不整發生(cellular arrhythmogenesis)。藉由生化、功能與 形塑(modeling)的研究發現,均指向SR Ca2+ load的增加 與phospholamban的高度磷酸化(hyperphosphorylation)及 ryanodine receptor失調的機轉有關。 JAMA. 2013 Nov Effect of weight reduction and cardiometabolic risk factor management on symptom burden and severity in patients with atrial fibrillation: a randomized clinical trial. (Abed HS et al, Australia)   肥胖是心房顫動的危險因子之一,但是,是否可以 藉由減重及改善cardiometabolic risk來達到降低心房顫 動的負擔,這仍是未知的;這是一個在澳洲單一一個醫 11
  12. 12. 12 THRS 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年12月出刊 學中心所進行的隨機臨床研究,從2010年六月到2011年 12月期間,共收錄了150位肥胖但非臥床,且同時有症 狀的心房顫動患者,先隨機分成兩組,分別為減重組 (intervention)及常規生活衛教組 (control),期間約追蹤15 個月,primary outcome 是使用Atrial Fibrillation Severity Scale scores (包括心房顫動所產生症狀的多寡及嚴重度) 每三個月進行一次評分;Secondary outcomes則是使用 7 天的Holter所記錄到心房顫動發生的次數及時間、心臟 超音波所測量的左心房面積及心室中膈厚度,來比較病 患baseline及15個月後的差異性,兩組各有75位病患,結 果發現,相對於control group,intervention group有顯著 的體重及心房顫動Severity Scale scores的減輕(p<0.05), 而且Holter所記錄的心房顫動次數及時間也有顯著的降低 (p<0.05),此外心臟超音波所顯示的左心房面積及心室中 膈厚度也有顯著的減少(p<0.05);所以這個臨床研究發現 可以藉由減重來控制心房顫動。 J Am Coll Cardiol. 2013 Oct Efficacy and Safety of Apixaban in Patients Following Cardioversion for Atrial Fibrillation: Insights from the ARISTOTLE trial. (Flaker G et al, Columbia)   先前已知warfarin 及dabigatran (口服的factor IIa inhibitor)可以用來預防心房顫動患者在接受心臟整 流術後所發生的thromboembolic events,因此作者從 ARISTOTLE trial 進行post-hoc analysis來探討apixaban(口 服的factor Xa inhibitor)是否有相同的效果,總共收錄了 540位心房顫動病患共接受743次心臟整流術,75%的患 者在持續服用warfarin 或apixaban的一年內接受心臟整 流術,結果發現這兩組病人在心臟整流術後30天內都沒 有發生stroke 或 systemic emboli,這兩組各有兩人分別 出現心肌梗塞或出血的併發症(0.2% vs 0.3%),也各有兩 人死亡(0.5% vs 0.6%);結論發現,心房顫動心臟整流術 後產生的心血管事件是很少見的,而且使用warfarin 或 apixaban的結果是相似的. Circulation. 2013 Oct. Oxidized Ca(2+)/calmodulin-dependent protein kinase II triggers atrial fibrillation. (Purohit A, et al, USA)   心房顫動是個極需重視的醫療問題且缺少適當的治 療方式,已知Angiotensin II 及 reactive oxygen species都 是造成心房顫動的因素之一,但是reactive oxygen species 造成心房顫動的分子機轉仍不明療,先前的研究發現 reactive oxygen species所激活的Ca2+/calmodulin-dependent protein kinase II (CaMKII)為重要的心律不整因子,所以作 者假設氧化的CaMKIIδ (ox-CaMKIIδ)可以造成心房顫 動,該研究先從開心病患身上所取得的右心房檢體進行 分析,依據心律分成竇性節律 (sinus rhythm)及心房顫動 兩組,這兩組開心病患的基本臨床資料是相似的,結果 發現,相對於竇性節律患者,心房顫動患者有較多的oxCaMKII表現量,此外心房顫動患者有使用ACEI 或ARB 的藥物時,其ox-CaMKII的表現量會降低,作者進而使 用老鼠的動物模式來確認這個生病理機轉,將老鼠皮下 持續注射angiotensin II或生理食鹽水時,angiotensin II這 一組老鼠的心房組織有較高ox-CaMKII而且當進行電生 理刺激時,angiotensin II這一組老鼠也較容易產生心房顫 VOL. 012 動,因此確定angiotensin II是造成老鼠心房顫動的危險因 子之一;已知angiotensin II會活化NADPH oxidase進而產 生reactive oxygen species,而reactive oxygen species 會氧 化CaMKII變成ox-CaMKII,ox-CaMKII可以持續的磷酸 化細胞內鈣離子的相關通道,其中ryanodine recepotr磷酸 化會造成鈣離子leak而有心房顫動產生;而缺少reactive oxygen species氧化位置(M281/M282)的Lock-in mice (MMVV),在接受 angiotensin II注射及電生理刺激後,較不易 產生心房顫動,且心房組織有較低的ox-CaMKII表現量; methionine sulfoxide reductase A會還原ox-CaMKII,而心 臟過度表現的 methionine sulfoxide reductase A transgenic mice也呈現相似的實驗結果,所以結論發現,reactive oxygen species 所激活的CaMKII是產生心房顫動的重要因 子之一,而藥物可以還原或減少ox-CaMKII是未來用來治 療及預防心房顫動的治療方針之一。 Ventricular Tachycardia / Device News 台北長庚 心臟科 沃宏達醫師 J Cardiovasc Electrophysiol. 2013 November Fusion Optimized Intervals (FOI): A New Method to Achieve the Narrowest QRS for Optimization of the AV and VV Intervals in Patients Undergoing Cardiac Resynchronization Therapy. (Arbelo E et al., Spain)   最佳化atrioventricular (AV) 與interventricular (VV) intervals 能夠增加心臟再同步治療 (CRT) 的成功率,但 是過程相當耗時且複雜。如果CRT的時序能與心臟既有 的傳導時序相融合(fusion with intrinsic conduction),也能 增加心臟再同步治療的成功率。這個試驗分析了76位接 受心臟再同步治療,而且沒有心房室傳導阻斷病人。在 僅有左心室導線節律的情況下,調整不同的AV interval, 來找出可以得到最窄的QRS的設定;這設定值就是最 佳的AV interval。再來以雙心室同時節律 (simultaneous biventricular pacing)、左心室提早30毫秒節律 (LV preexcitation -30ms pacing)、右心室提早30毫秒節律 (RV pre-excitation -30ms pacing)、與只有左心室節律 (LVonly pacing),得到四組QRS;以QRS最窄的作為最佳的 VV interval設定。這方法稱為Fusion Optimized Intervals (FOI)。最後結果顯示,FOI方式可以將QRS縮短59±19 ms毫秒,而且所有心臟超音波檢查顯示的非同步參數 (all echocardiographic asynchrony parameters) 都得到明顯的改 善。從部分接受進一步侵入性檢查的病人身上得到的數 據顯示,左心室的+dP/dtmax也得到改善。這個方式不但 能減少最佳化心臟再同步治療所耗費的時間,也能得到 更好的結果。 Heart Rhythm. 2013 October Short and Long Term Electrical Performance of the 5086 MRI Pacing Lead (Rickard et al., USA)   接受心臟植入式電子儀器 (cardiac implantable electronic devices [CIED]) 的病人不能接受核磁共振造影 (magnetic resonance imaging [MRI]),新的核磁共振相容性 節律器 (MR conditional pacemaker) 改善了這個禁忌症。 這是個比較Medtronic 5086 MRI lead與Medtronic 5076 lead
  13. 13. VOL. 012 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年12月出刊 的回溯式世代研究 (retrospective cohort study),包含466 個EnRhythm MRI Sure Scan Study使用5086 MRI lead的病 人 ( 260人接受MRI,206人沒有接受MRI),與316個使用 5076 lead的病人 (119人來自5076 IDE study,197人來自 InSync III trial)。研究的目的是比較兩種導線的短期與長 期的表現 (short- and long-term performance)。結果顯示兩 種導線在一年內都相當穩定。相較於5076 lead, 5086 MRI lead在第12個月的ventricular capture threshold會稍微上升 (0.93 ±0.47 V vs. 0.74±0.42 V, P < 0.001)。相較於5076 lead,5086 MRI lead的sensing amplitude在剛植入時與第 12個月時都較低 (植入時:9.0±4.7 mV vs. 13.9±6.9mV, P < 0.001;第12個月時:9.8 ±4.8 mV vs. 15.4±7.5 mV, P < 0.001)。利用Lead handing scores來評分,兩種導線在操 作上並沒有差異。在第12個月時比較兩者的complicationfree survival rate,兩種導線在右心房的complicationfree survival rate沒有差異(99.3% for the 5086 MRI lead and 99.6% for the 5076 lead [log-rank P = .65])。而5086 MRI lead在右心室的complication-free survival rate略低於 5076 lead (98.5% and 100% [log-rank P = .03])。Acute lead dislodgement的機率在5086 MRI lead是2.6%,而在5076 lead是0.6% (P = .05)。 Europace 2013 October Pocket infections of cardiac implantable electronic devices treated by negative pressure wound therapy (T.J. McGarry et al., USA)   處理心臟植入式電子儀器 (cardiac implantable electronic devices [CIED]) 感染是相當的棘手,移除儀器 後常常需要後續的傷口引流(drain)或是溼紗至乾紗填塞 敷料 (wet-to-dry dressings)。外科目前對於緩慢癒合或是 感染的傷口有時會使用負壓創傷治療(negative pressure wound therapy [NPWT])來促進傷口的癒合。這個試驗研 究了28位因為心臟植入式電子儀器感染接受移除及清創 THRS 的病人。負壓創傷治療使用125毫米汞柱的持續性負壓5 天(negative pressure of 125mmHg continuously for a median of 5 days [range 2-15 days]),平均引流出260ml的滲液 (260ml sero-sanguineous fluid [range 35–970 mL])。所有病 人在49天的追蹤期內 (media follow-up of 49 days [range 10752 days]),傷口都癒合良好,沒有併發症,也沒有感染 復發。唯一一位感染復發的病人是因為提早結束負壓創 傷治療並且於原本感染的位置植入了一個新的儀器。總 結來說,負壓創傷治療是個安全且有效個方式,不僅可 以促進傷口癒合,也具有感染復發率低的優點。 Circulation. 2013 November Outcomes in Catheter Ablation of Ventricular Tachycardia in Dilated Non-Ischemic Cardiomyopathy in Comparison to Ischemic Cardiomyopathy: Results from the Prospective HEart Centre of LeiPzig VT (HELP - VT) Study (Dinov B et al, Germany)   這是個前瞻性的試驗,主要在比較導管電燒治 療非缺血性與缺血性心肌病變之心室頻脈 (ventricular tachycardia in dilated non-ischemic cardiomyopathy [NIDCM] and ischemic cardiomyopathy [ICM]) 的結果。 總共有227位病人,其中63位是非NIDCM,164位是 ICM。電燒治療最終不能再誘發任何臨床與非臨床心室 頻脈的達成率在NIDCM是66.7%,在ICM是77.4%。在 1年的追蹤期間內,沒有心室頻脈發生的比率在NIDCM 是40.5%,在ICM是57%。以單變數分析 (univariate analysis) 發現,NIDCM病人的hazard ratio是1.62 (CI 95% 1.12- 2.34; p = 0.01)。而電燒失敗 (failure)與部份成 功 (incomplete success) 是心室頻脈復發的獨立預測因子 (independent predictors)。總結來說,NIDCM電燒的長期 結果 (long-term outcome) 較差;而電燒最終不能再誘發任 何心室頻脈的病人長期結果較佳。 活 動 日 誌 國軍高雄總醫院 黃世鐘醫師 【國內】 1、 2014年1月4日 13:30 ~ 17:30/ 高級心臟救命術更新課 程(2014 Renewal Course of ACLS for Cardiologist) /財 團法人振興復健醫學中心醫院/第二醫療大樓_五樓國 際會議中心/ 中華民國心臟醫學會 2、 2014年1月11-12日/ 2014台灣介入性心臟血管手術案 例示範(Taiwan Transcatheter Therapeutics Live Course 2014, TTT 2014)/ 台大國際會議中心/ 台灣介入性心臟 血管醫學會 3、 2014年1月18日 14:00-18:00/ 進階心電圖教學課程(黃 水坤教授主講)/ 高雄君鴻國際酒店42樓紫翠珍珠瑪瑙 廳/ 中華民國心律醫學會 4、 2014年3月8-9日/2014台灣心律醫學會年會(2014 THRS)/ 台北六福皇宮/ 中華民國心律醫學會 【國外】 1、 2014年1月9-11日/ 第十九屆波斯頓心房顫動座談會 (19th Annual Boston AF Symposium)/ 奧蘭多市-美國佛 羅里達州(Orlando, Florida, USA)/ www.afsymposium. com #sthash.0Ip0bTAs.dpuf 2、 2014年2月12-14日/ 國際中風會議-討論與中風相關 的心血管疾病(International Stroke Conference)/ 聖地 牙哥-美國(San Diego, USA )/ www.my.americanheart. org#sthash.0HewgK7A.dpuf 3、 2 0 1 4 年 3 月 3 - 5 日 / 第 十 二 屆 國 際 死 海 座 談 會 討 論 心律及心臟裝置治療(The 12th International Dead Sea Symposium on Cardiac Arrhythmias and Device Therapy)/ 特拉維夫市-以色列(Tel Aviv, Israel )/ www. idss-ep.com#sthash.281eNwMv.dpuf 13
  14. 14. 14 THRS 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年12月出刊 4、 2014年4月24-27日/ 第六十三屆歐洲協會國際會議討論與心血管相關的手術(63rd ESCVS International Congress of the European Society for Cardiovascular and Endovascular Surgery)/ 尼斯-法國(Nice, France )/ www. escvs2014.com#sthash.EspGvuaU.dpuf 5、 2014年6月18-21日/ 心臟電刺激2014-討論心臟電生理 相關議題(Cardiostim 2014)/ 尼斯-法國(Nice, France )/ VOL. 012 www.cardiostim.com/site/GB,C70b#sthash.i6YDIBU4. dpuf 6、 2 0 1 4 年 6 月 2 7 - 2 8 日 / 第 二 屆 歐 羅 巴 公 園 國 際 討 論 會-討論心律議題(2nd International Europ a-Park Symposium on Cardiac Arrhythmia)/ Europa-Park Rust, 德國 (Europa-Park Rust, Germany)/ www.iepsa-rust. com#sthash.PClzVUFe.dpuf The 2014 Annual Scientific Meeting of Taiwan Heart Rhythm Society   準備多時精心規畫的「2014 THRS年會」即將於2014年3月8日、9日於台北威斯汀六福皇宮隆重登 場。本屆年會除了Plenary speech特別邀請Prof. Peng-Sheng Chen發表專題演講外,並邀請日本、韓國、 中國、新加坡、香港等國際心臟電生理領域方面的專家學者參與此為時兩天之年會。針對20項主題分 別於五處場廳舉行74項專題討論及教育演講。   本屆年會內容包括:與日本HRS Joint Session探討「Gender Difference on Electrophysiology and Arrhythmia」和與中國HRS Joint Session探討「Device Monitoring and Lead Management」,並針對最新 電生理之Device:如Remote-monitor、LAA occluder、CRT automatic optimization以及最新之抗凝血及抗 心律不整藥物等主題做介紹。此外針對一般電生理: 如「Interesting ECG及Unknown EP tracing判讀」、 「AF、SVT及VT ablation」、「Basic Research」等主題作探討,針對VT ablation於8日上午假台北榮 總舉行live demo ,並且於針對非醫師之醫事相關人員所經驗之臨床問題進行分享及交流。節目內容精 彩、實用,相信參加者必然收獲豐碩、不虛此行。 學術委員會 Time Table I Saturday, Mar. 8th, 2014 THE WESTIN TAIPEI Schedule B2 Ta Kuan大觀 B3 Young Foo永福 14:00~14:30 14:30~15:00 14:00~15:30 CSPE/THRS Joint Symposium 14:00~15:30 VT ablation I 15:00~15:30 15:30~16:00 15:30~16:30 Chaired Posters 16:00~16:30 16:30~17:00 16:00~17:30 VT ablation II 17:00~17:30 ★: English Session Dinner Symposium Boehringer-Ingelheim 14:00~15:30 Remote-Monitor 14:00~15:30 Interesting ECG Coffee Break 16:00~17:30 CSPE/THRS Joint Symposium Break 17:30~18:00 18:00~20:00 B3 Young Kan永康 B3 Young Chun永春 B3 Young He 永和 16:00~17:30 Basic Research 16:00~17:00 ★Unknown EP Tracing
  15. 15. VOL. 012 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年12月出刊 THRS Time Table II Sunday, Mar. 9th, 2014 THE WESTIN TAIPEI Schedule B2 Ta Kuan大觀 B3 Young Foo永福 B3 Young Kan永康 B3 Young Chun永春 B3 Young He 永和 Breakfast Symposium Biotronik 07:40~08:30 08:30~08:40 Opening Speech 08:40~09:00 08:40~09:40 Plenary Session 09:00~09:20 09:20~09:40 09:40~10:10 09:40~10:10 General Assembly 10:10~10:30 Coffee Break 10:30~11:00 11:00~11:30 11:30~12:00 10:30~12:00 Allied Professional I 10:30~12:00 ★JHRS/THRS Joint Session 13:30~12:00 EP Case Report Luncheon Symposium Luncheon Symposium Luncheon Symposium SANOFI Pfizer Bayer 12:00~13:30 13:30~14:00 10:30~12:00 Atrial Arrhythmia Ablation (3D mapping) 13:30~15:00 Allied Professional II ★: English Session 13:30~15:00 SVT Ablation 13:30~15:00 LAA Occluder 13:30~15:00 Device: CRT Automatic Optimization (or EP) 15
  16. 16. healthcare.siemens.com Answers for life.

×