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Arrhythmia news 033

Arrhythmia News 033

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總 編 輯:
林維祥 Wei-Shiang Lin
本期主編:
林俊呈 Jiunn-Cherng Lin
編 輯:
鐘法博 Fa-Po Chung
林文裕 Wen-Yu Lin
張鴻猷 Hung-Yu Chang
林永國 Yung-Kuo Lin
陳儒逸 Ju-Yi Chen
陳建佑 Jan-Yow Chen
牛亞蕾 Ya-Lei Niu
賀立婷 Li-Ting Ho
本 期 摘 要
諾貝爾獎與心律不整專區
德國漢堡聖喬治醫院複雜性心律不整介入治療進修心得
ECG of the Month
脈動新聞
P1
P3
P4
P6
諾貝爾獎與心律不整專區
2017 年諾貝爾生理醫學獎 Nobel Prize in Physiology or Medicine 2017
及晝夜節律 Circadium Rhythm 簡介
台中榮民總醫院嘉義分院 林俊呈醫師
  2017 年諾貝爾生理醫學獎由三位美國籍遺傳學
家 Jeffery Connor Hall, Michael Morris Rosbach, Michael
W. Young 共同獲得。這三位學者研究果蠅,發現在其
腦內有一種基因可控蛋白質呈現晝夜節律 Circadium
rhythm,得以解構生理時鐘。諾貝爾委員會表示這樣
的發現可能是調節時差、肥胖到心臟疾病的各種治療
得以突破,因此獲獎。
  Jeffery C. Hall 生 於 1945 年, 於 1971 年 獲 得 西
雅圖華盛頓大學遺傳博士學位,曾於 1967 年加入
Lawrence Sandler 的果蠅實驗室,分析果蠅體內受時間
控制的酶的變化。Michael W. Young 生於 1949 年,於
1975 年獲得德州大學奧斯丁分校博士學位,於 1984 年
clone 出果蠅的週期基因,能夠調節生物鐘。Michael
Rosbach 則生於 1944 年,猶太人,於 1970 年獲得麻省
理工學院生物物理學博士學位,於 1984 也 clone 了果
蠅的週期基因,1990 提出生物鐘的轉錄轉譯負回饋的
概念,1998 年發現果蠅中的週期基因、時鐘基因。
  過去科學界對於是否存在生物體內的「生物鐘」以
控制晝夜節律,意見相當分岐。諾貝爾獎網站提到在
十八世紀有位天文學家 Jean Jacques d'Ortous de Mairan
實驗發現含羞草就算放在暗盒中,沒有環境日夜週期,
含羞草仍舊每日週而復始的葉片開合循環,亦即白天
葉子打開,而在晚上合起,因此證實生物中應該有生
理鐘來控制 circadium rhythm。在希臘文中 circa 指的是
「繞著轉」、而 dian 指的是「天」,因此 circadium 原
始之義即是大約一天。一般來說在沒有任何環境因子
Jeffery Connor Hall Michael Morris Rosbach Michael W. Young
No.033THRS2 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 4 月出刊
存在時,依舊能保持接近一天的週期性生理現象才能
認為符合 circadium rhythm,稱為「free running」。而
circadium rhythm 另外一個重要的現象為「環境同步」
(entrainment),指的是 circadium rhythm 可以被外在
環境微調,例如照光可以調節生物鐘則是大家都很熟
悉的,這部分諾貝爾獎網站則是提到另一位十八世紀
的德國植物學家 Wilhem Pfeffer 以菜豆做實驗,發現將
菜豆置於黑暗處長時間後,菜豆的 circadium rhythm 便
會消失,若重新照光,則 circadium rhythm 會恢復,
但是照光 / 黑暗長度不管調整為任何比例,只要回到
連續照光的狀況,菜豆的生理時鐘均為 24 小時,因此
Wilhem 認為生理時鐘應該為內生性的。
  1970 年代首先由 Seymour Benzer 的團隊找到三種
生物鐘變異的果蠅個體:特別快、特別慢、以及失去
circadium rhythm,他們把這種未知的突變基因命名為
period,這個基因於 1984 年分別由 Hall 及 Rosbach、
以及 Young 兩個團隊成功定序出來,並分別發表於
Cell 以及 Nature 期刊上,這兩個團隊均指出 Benzer 的
三種突變果蠅都是 period 基因突變所致。後來生物學
家陸續在多種生物中均找到類似的控制生物鐘的基因。
  經過多年的研究,目前對於生物體內如何調節
circadium rhythm 的機轉已經比較清楚:Period 基因產
生 PER 蛋白,與 Timeless 基因產生的 TIM 蛋白,是在
白晝於細胞質內被合成產生 PER-TIM complex,當這
兩種蛋白質一直被生成後會進去細胞核,把轉錄因子
CLK 及 CYC 蛋白從 DNA 上踢掉,CLK 及 CYC 蛋白
負責起始 PER 及 TIM 的起始轉錄,因此 PER 及 TIM
轉錄減少,隨著 PER/TIM complex 減少,CLK 及 CYC
活性上升,可以再度產生 PER/TIM 蛋白,如此週而復
始循環,因此可以精細調節 circadium rhythm。
  當初被分配到寫這個專題時,沒有想到其中包含
的故事這麼有趣。下次在看病人 Holter report 時觀察病
人心律是否有 circadium change 時,想想其中包括的科
學史,或許可以從中找到未來的研究靈感呢!
Reference
1. 諾貝爾獎官方網站
https://www.nobelprize.org/prizes/medicine/2017/summary/
2. 科學月刊網站
http://scimonth.blogspot.com/2017/11/2017.html
No.033 THRS 3中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 4 月出刊
  首先感謝高雄榮民總醫院給予公假及經費,以及
科內馬光遠主任與邱春旺主任的支持與鼓勵,讓我能
夠前往位於德國漢堡的聖喬治醫院 (Asklepios Klinik St.
Georg) 進修複雜性心律不整介入治療,為期一年。漢
堡位於德國北方,是德國的第二大城,同時也是最重
要的海港。聖喬治醫院在複雜性心律不整及結構性心
臟病的介入治療方面相當知名,本科鄭錦昌醫師先前
來此學習結構性心臟病的介入治療,得知我欲出國進
修,便介紹我來此學習。
  聖喬治醫院共有四間電生理導管室,其中一間配
備 Stereotaxis,一間建構為 hybrid room。去年一整年的
電燒數量將近 2300 台,大部分是心房顫動及心室心律
不整。相對而言,陣發性心室上心律不整的數量並不
多,主因為此類疾病在其他醫院即可治療,會轉診過
德國漢堡聖喬治醫院複雜性心律不整介入治療
進修心得
高雄榮民總醫院心臟內科 江承鴻醫師
來的病例都是相對複雜的個案。目前在此進修的外國
fellow 有三個,除了我以外,一位來自日本千葉,一位
來自中國北京,另外還有一位從鄰近醫院來此受訓的
德國 fellow。心臟科主任為知名的 Professor Kuck,去
年 APHRS 曾受邀來台北,也是 FIRE AND ICE trial 的
作者。電生理室的 leader 為來自中國廣州的歐陽非凡
醫師,旅居德國已有 24 年,其餘電生理介入治療醫師
約有六位。
  這裡除了放假日外,星期一至五均有排程,一間
導管室一天可安排三至四台,大部分會從早上八點進
行到下午五、六點。在德國,若能通過 B2 德語認證,
相當於大學入學的程度,便可以申請行醫執照,進導
管室執行心律不整介入治療,但這對於沒接觸過德語
的人來說並不容易。目前在這裡的日本 fellow 已通過
B2 認證,他申請進修兩年,第一年每天早上來導管室,
下午去語言學校上德文課程,九個月後考過 B2 認證。
但德國的公務體系辦事效率緩慢,從申請至今已半年,
仍尚未拿到行醫執照。不過個人認為對於已執行介入
治療數年的人來說,能否 hand-on 並非那麼重要,主要
是來此學習介入治療的策略與手法。我們平日的工作
內容為操作 3D 立體定位系統 ( 這裡使用 Carto system)
及 recording system,在和資深醫師的互動與討論間,
學習對方治療反覆復發心房顫動及複雜性心室心律不
整的經驗與策略。與 Professor Kuck 合照
與歐陽非凡醫師合照於導管室
No.033THRS4 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 4 月出刊
  在 這 裡 可 以 看 到 各 種 治 療 的 方 式, 除 了 基 本
的 radiofrequency catheter ablation 之 外,Cryoballoon
ablation、laser balloon、Stereotaxis、TOPERA、
epicardial ablation (either GCV/AIV or subxiphoid
epicardial approach)…等均不少見。在左心耳封堵術方
面,在這裡可以看到 LARIAT procedure 及 Watchman
implantation。
  由於這裡的治療個案數量眾多,與外科醫師之
間的合作也不少。印象深刻的個案為 20 歲接受 ICD
implantation 的 ARVC 患者,之前已接受過 epicardial
ablation,但 ventricular tachycardia 仍然頻繁發作。考
量再次進行 subxiphoid epicardial approach 會有困難,
便會診外科醫師進行開胸手術。首先將心包膜打開,
接著在直視的角度之下進行 epicardial cryoablation,術
後成功減少心室頻脈發作的頻率。
  來漢堡後,參與了許多複雜性心律不整的治療過
程,並與其他 fellow 和資深醫師針對個案進行討論及
文獻搜尋,收穫良多。感謝院部長官對於心律不整介
入治療的支持,除讓我出國進修外,在硬體方面也已
採購 Cryoablation system 並將 Ensite 升級為最新版本,
希望在回國後能貢獻所學,以造福更多病患。
台中榮民總醫院心臟血管中心 謝育整醫師
E C G o f t h e M o n t h
圖一
No.033 THRS 5中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 4 月出刊
  病人為 85 歲女性,因 SSS 住院裝置心律調節器
(Medtronic, Ensura, DDDR), 設 定 lower rate 60 bpm,
paced AV interval (PAVI) 230 ms, sensed AV internal 200
ms, Ventricular safety pacing (VSP) on,術後心電圖如圖
一,術後第二天,病患主述胸悶,心電圖顯示如圖二,
請問病患的情況為何 ?
分析 :
1. 圖一為正常的 ECG。圖二顯示在每一個 QRS 波上均
有 pacing spike,初步判斷可能是 fusion beat。
2. 然而,fusion beat 應伴隨 QRS morphology 改變,而
圖二顯示每個 QRS morphology 均相同,因此屬於
Pseudo-fusion beat。
3. Pseudo-fusion beat 常見可能的原因為 (1) V lead under
sensing 或 (2) VSP activation。
4. VSP 為心律調節器為防止 cross-talk,在 atrial pacing
後,PAVI 到達前,如果 V lead sense 到信號,就會
被視為是 cross-talk,而在 atrial pacing 後 110 ms 啟動
ventricular pacing 來防止 asystole ( 圖三 )。
5. 仔細檢視圖二紅方格,此為 atrial sensing event,而非
atrial pacing event,且在 sense AV interval (200 ms) 後,
啟動 V pacing,並不符合 VSP 作動原則 (atrial pacing
後 110 ms 啟動 V pacing),故非 VSP 啟動,因此可能
是 V lead under-sensing。
6. 追蹤 CXR 後發現 V lead dislodge,因此給予調整位置
後,心電圖恢復正常 ( 圖四 )。
圖二
圖三
No.033THRS6 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 4 月出刊
圖四
臨床意義 :
1. 裝置完 PPM 後,在 QRS 波上若有不正常的 pacing spike,要區分是 fusion 或 pseudo-fusion beat。若為 pseudo-
fusion,就要考慮 pseudo-fusion 產生的可能原因。
Reference:
Akbarzadeh MA, Alizadeh A, Bafruee NB. Pseudo-fusion in a dual chamber pacemaker: Is this pacemaker working properly? J
Arrhythm. 2016;32(2):157–159.
國立成功大學醫學院附設醫院
陳儒逸醫師 林佳凌醫師 蘇貞元醫師 廖瑀醫師 陳則瑋醫師
脈新
動聞
媒 體 及 學 會 新 聞
1. Brugada 症候群病人在裝置植入式去顫器 (ICD) 後
之臨床預後統合分析
Meta-Analysis of Clinical Outcome After
Implantable Cardioverter-Defibrillator
Implantation in Patients With Brugada Syndrome
JACC: Clinical Electrophysiology Volume 5,
Issue 2, February 2019
目標:本研究分析 Brugada 症候群病人在裝置植入式
去顫器 (ICD) 後之臨床預後。
背景:Brugada 症候群之特色包括心臟傳導異常和高
風險的心室心律不整,以致發生心因性猝死。目前
欠缺 Brugada 症候群病人裝置 ICD 後之全面分析,
包括臨床預後、併發症、正確之 ICD 治療。
方法:在 MEDLINE 資料庫搜尋 Brugada 症候群病人
CIED

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Arrhythmia news 033

  • 1. 總 編 輯: 林維祥 Wei-Shiang Lin 本期主編: 林俊呈 Jiunn-Cherng Lin 編 輯: 鐘法博 Fa-Po Chung 林文裕 Wen-Yu Lin 張鴻猷 Hung-Yu Chang 林永國 Yung-Kuo Lin 陳儒逸 Ju-Yi Chen 陳建佑 Jan-Yow Chen 牛亞蕾 Ya-Lei Niu 賀立婷 Li-Ting Ho 本 期 摘 要 諾貝爾獎與心律不整專區 德國漢堡聖喬治醫院複雜性心律不整介入治療進修心得 ECG of the Month 脈動新聞 P1 P3 P4 P6 諾貝爾獎與心律不整專區 2017 年諾貝爾生理醫學獎 Nobel Prize in Physiology or Medicine 2017 及晝夜節律 Circadium Rhythm 簡介 台中榮民總醫院嘉義分院 林俊呈醫師   2017 年諾貝爾生理醫學獎由三位美國籍遺傳學 家 Jeffery Connor Hall, Michael Morris Rosbach, Michael W. Young 共同獲得。這三位學者研究果蠅,發現在其 腦內有一種基因可控蛋白質呈現晝夜節律 Circadium rhythm,得以解構生理時鐘。諾貝爾委員會表示這樣 的發現可能是調節時差、肥胖到心臟疾病的各種治療 得以突破,因此獲獎。   Jeffery C. Hall 生 於 1945 年, 於 1971 年 獲 得 西 雅圖華盛頓大學遺傳博士學位,曾於 1967 年加入 Lawrence Sandler 的果蠅實驗室,分析果蠅體內受時間 控制的酶的變化。Michael W. Young 生於 1949 年,於 1975 年獲得德州大學奧斯丁分校博士學位,於 1984 年 clone 出果蠅的週期基因,能夠調節生物鐘。Michael Rosbach 則生於 1944 年,猶太人,於 1970 年獲得麻省 理工學院生物物理學博士學位,於 1984 也 clone 了果 蠅的週期基因,1990 提出生物鐘的轉錄轉譯負回饋的 概念,1998 年發現果蠅中的週期基因、時鐘基因。   過去科學界對於是否存在生物體內的「生物鐘」以 控制晝夜節律,意見相當分岐。諾貝爾獎網站提到在 十八世紀有位天文學家 Jean Jacques d'Ortous de Mairan 實驗發現含羞草就算放在暗盒中,沒有環境日夜週期, 含羞草仍舊每日週而復始的葉片開合循環,亦即白天 葉子打開,而在晚上合起,因此證實生物中應該有生 理鐘來控制 circadium rhythm。在希臘文中 circa 指的是 「繞著轉」、而 dian 指的是「天」,因此 circadium 原 始之義即是大約一天。一般來說在沒有任何環境因子 Jeffery Connor Hall Michael Morris Rosbach Michael W. Young
  • 2. No.033THRS2 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 4 月出刊 存在時,依舊能保持接近一天的週期性生理現象才能 認為符合 circadium rhythm,稱為「free running」。而 circadium rhythm 另外一個重要的現象為「環境同步」 (entrainment),指的是 circadium rhythm 可以被外在 環境微調,例如照光可以調節生物鐘則是大家都很熟 悉的,這部分諾貝爾獎網站則是提到另一位十八世紀 的德國植物學家 Wilhem Pfeffer 以菜豆做實驗,發現將 菜豆置於黑暗處長時間後,菜豆的 circadium rhythm 便 會消失,若重新照光,則 circadium rhythm 會恢復, 但是照光 / 黑暗長度不管調整為任何比例,只要回到 連續照光的狀況,菜豆的生理時鐘均為 24 小時,因此 Wilhem 認為生理時鐘應該為內生性的。   1970 年代首先由 Seymour Benzer 的團隊找到三種 生物鐘變異的果蠅個體:特別快、特別慢、以及失去 circadium rhythm,他們把這種未知的突變基因命名為 period,這個基因於 1984 年分別由 Hall 及 Rosbach、 以及 Young 兩個團隊成功定序出來,並分別發表於 Cell 以及 Nature 期刊上,這兩個團隊均指出 Benzer 的 三種突變果蠅都是 period 基因突變所致。後來生物學 家陸續在多種生物中均找到類似的控制生物鐘的基因。   經過多年的研究,目前對於生物體內如何調節 circadium rhythm 的機轉已經比較清楚:Period 基因產 生 PER 蛋白,與 Timeless 基因產生的 TIM 蛋白,是在 白晝於細胞質內被合成產生 PER-TIM complex,當這 兩種蛋白質一直被生成後會進去細胞核,把轉錄因子 CLK 及 CYC 蛋白從 DNA 上踢掉,CLK 及 CYC 蛋白 負責起始 PER 及 TIM 的起始轉錄,因此 PER 及 TIM 轉錄減少,隨著 PER/TIM complex 減少,CLK 及 CYC 活性上升,可以再度產生 PER/TIM 蛋白,如此週而復 始循環,因此可以精細調節 circadium rhythm。   當初被分配到寫這個專題時,沒有想到其中包含 的故事這麼有趣。下次在看病人 Holter report 時觀察病 人心律是否有 circadium change 時,想想其中包括的科 學史,或許可以從中找到未來的研究靈感呢! Reference 1. 諾貝爾獎官方網站 https://www.nobelprize.org/prizes/medicine/2017/summary/ 2. 科學月刊網站 http://scimonth.blogspot.com/2017/11/2017.html
  • 3. No.033 THRS 3中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 4 月出刊   首先感謝高雄榮民總醫院給予公假及經費,以及 科內馬光遠主任與邱春旺主任的支持與鼓勵,讓我能 夠前往位於德國漢堡的聖喬治醫院 (Asklepios Klinik St. Georg) 進修複雜性心律不整介入治療,為期一年。漢 堡位於德國北方,是德國的第二大城,同時也是最重 要的海港。聖喬治醫院在複雜性心律不整及結構性心 臟病的介入治療方面相當知名,本科鄭錦昌醫師先前 來此學習結構性心臟病的介入治療,得知我欲出國進 修,便介紹我來此學習。   聖喬治醫院共有四間電生理導管室,其中一間配 備 Stereotaxis,一間建構為 hybrid room。去年一整年的 電燒數量將近 2300 台,大部分是心房顫動及心室心律 不整。相對而言,陣發性心室上心律不整的數量並不 多,主因為此類疾病在其他醫院即可治療,會轉診過 德國漢堡聖喬治醫院複雜性心律不整介入治療 進修心得 高雄榮民總醫院心臟內科 江承鴻醫師 來的病例都是相對複雜的個案。目前在此進修的外國 fellow 有三個,除了我以外,一位來自日本千葉,一位 來自中國北京,另外還有一位從鄰近醫院來此受訓的 德國 fellow。心臟科主任為知名的 Professor Kuck,去 年 APHRS 曾受邀來台北,也是 FIRE AND ICE trial 的 作者。電生理室的 leader 為來自中國廣州的歐陽非凡 醫師,旅居德國已有 24 年,其餘電生理介入治療醫師 約有六位。   這裡除了放假日外,星期一至五均有排程,一間 導管室一天可安排三至四台,大部分會從早上八點進 行到下午五、六點。在德國,若能通過 B2 德語認證, 相當於大學入學的程度,便可以申請行醫執照,進導 管室執行心律不整介入治療,但這對於沒接觸過德語 的人來說並不容易。目前在這裡的日本 fellow 已通過 B2 認證,他申請進修兩年,第一年每天早上來導管室, 下午去語言學校上德文課程,九個月後考過 B2 認證。 但德國的公務體系辦事效率緩慢,從申請至今已半年, 仍尚未拿到行醫執照。不過個人認為對於已執行介入 治療數年的人來說,能否 hand-on 並非那麼重要,主要 是來此學習介入治療的策略與手法。我們平日的工作 內容為操作 3D 立體定位系統 ( 這裡使用 Carto system) 及 recording system,在和資深醫師的互動與討論間, 學習對方治療反覆復發心房顫動及複雜性心室心律不 整的經驗與策略。與 Professor Kuck 合照 與歐陽非凡醫師合照於導管室
  • 4. No.033THRS4 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 4 月出刊   在 這 裡 可 以 看 到 各 種 治 療 的 方 式, 除 了 基 本 的 radiofrequency catheter ablation 之 外,Cryoballoon ablation、laser balloon、Stereotaxis、TOPERA、 epicardial ablation (either GCV/AIV or subxiphoid epicardial approach)…等均不少見。在左心耳封堵術方 面,在這裡可以看到 LARIAT procedure 及 Watchman implantation。   由於這裡的治療個案數量眾多,與外科醫師之 間的合作也不少。印象深刻的個案為 20 歲接受 ICD implantation 的 ARVC 患者,之前已接受過 epicardial ablation,但 ventricular tachycardia 仍然頻繁發作。考 量再次進行 subxiphoid epicardial approach 會有困難, 便會診外科醫師進行開胸手術。首先將心包膜打開, 接著在直視的角度之下進行 epicardial cryoablation,術 後成功減少心室頻脈發作的頻率。   來漢堡後,參與了許多複雜性心律不整的治療過 程,並與其他 fellow 和資深醫師針對個案進行討論及 文獻搜尋,收穫良多。感謝院部長官對於心律不整介 入治療的支持,除讓我出國進修外,在硬體方面也已 採購 Cryoablation system 並將 Ensite 升級為最新版本, 希望在回國後能貢獻所學,以造福更多病患。 台中榮民總醫院心臟血管中心 謝育整醫師 E C G o f t h e M o n t h 圖一
  • 5. No.033 THRS 5中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 4 月出刊   病人為 85 歲女性,因 SSS 住院裝置心律調節器 (Medtronic, Ensura, DDDR), 設 定 lower rate 60 bpm, paced AV interval (PAVI) 230 ms, sensed AV internal 200 ms, Ventricular safety pacing (VSP) on,術後心電圖如圖 一,術後第二天,病患主述胸悶,心電圖顯示如圖二, 請問病患的情況為何 ? 分析 : 1. 圖一為正常的 ECG。圖二顯示在每一個 QRS 波上均 有 pacing spike,初步判斷可能是 fusion beat。 2. 然而,fusion beat 應伴隨 QRS morphology 改變,而 圖二顯示每個 QRS morphology 均相同,因此屬於 Pseudo-fusion beat。 3. Pseudo-fusion beat 常見可能的原因為 (1) V lead under sensing 或 (2) VSP activation。 4. VSP 為心律調節器為防止 cross-talk,在 atrial pacing 後,PAVI 到達前,如果 V lead sense 到信號,就會 被視為是 cross-talk,而在 atrial pacing 後 110 ms 啟動 ventricular pacing 來防止 asystole ( 圖三 )。 5. 仔細檢視圖二紅方格,此為 atrial sensing event,而非 atrial pacing event,且在 sense AV interval (200 ms) 後, 啟動 V pacing,並不符合 VSP 作動原則 (atrial pacing 後 110 ms 啟動 V pacing),故非 VSP 啟動,因此可能 是 V lead under-sensing。 6. 追蹤 CXR 後發現 V lead dislodge,因此給予調整位置 後,心電圖恢復正常 ( 圖四 )。 圖二 圖三
  • 6. No.033THRS6 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 4 月出刊 圖四 臨床意義 : 1. 裝置完 PPM 後,在 QRS 波上若有不正常的 pacing spike,要區分是 fusion 或 pseudo-fusion beat。若為 pseudo- fusion,就要考慮 pseudo-fusion 產生的可能原因。 Reference: Akbarzadeh MA, Alizadeh A, Bafruee NB. Pseudo-fusion in a dual chamber pacemaker: Is this pacemaker working properly? J Arrhythm. 2016;32(2):157–159. 國立成功大學醫學院附設醫院 陳儒逸醫師 林佳凌醫師 蘇貞元醫師 廖瑀醫師 陳則瑋醫師 脈新 動聞 媒 體 及 學 會 新 聞 1. Brugada 症候群病人在裝置植入式去顫器 (ICD) 後 之臨床預後統合分析 Meta-Analysis of Clinical Outcome After Implantable Cardioverter-Defibrillator Implantation in Patients With Brugada Syndrome JACC: Clinical Electrophysiology Volume 5, Issue 2, February 2019 目標:本研究分析 Brugada 症候群病人在裝置植入式 去顫器 (ICD) 後之臨床預後。 背景:Brugada 症候群之特色包括心臟傳導異常和高 風險的心室心律不整,以致發生心因性猝死。目前 欠缺 Brugada 症候群病人裝置 ICD 後之全面分析, 包括臨床預後、併發症、正確之 ICD 治療。 方法:在 MEDLINE 資料庫搜尋 Brugada 症候群病人 CIED
  • 7. No.033 THRS 7中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 4 月出刊 裝置 ICD 後之臨床預後與併發症,共有 828 篇研究,經評估後共有 22 篇 1539 位病人納入統合分析。 結果:在總共 1539 名為初級 (79%) 和次級 (21%) 預防心因性猝死而裝置 ICD 病人,平均追蹤 4.9 年。在每 100 人年正確之 ICD 治療率為 3.1,不正確之治療率為 3.3;每 100 人年之心因性死亡率為 0.03,非心因性死 亡率為 0.3;每 100 人年的 ICD 相關併發症包括 : 導線故障 (1.6)、心理性併發症 (1.3)、感染 (0.4)、與其他相 關併發症 (0.6)。 結論:有高風險發生心室心律不整的 Brugada 症候群病人,可藉由裝置 ICD 得到顯著好處,即每 100 人年有 3.1 正確之 ICD 治療,和低心因性與非心因性死亡率;但不正確之 ICD 治療和 ICD 相關併發症可能帶來後遺症。 2. 以穿戴式去顫器療法預防猝死 : 統合分析及文獻 回顧 Wearable Cardioverter-Defibrillator Therapy for the Prevention of Sudden Cardiac Death JACC: Clinical Electrophysiology Volume 5, Issue 2, February 2019DOI: 10.1016/ j.jacep.2018.11.011 主旨:本研究目的為統整當前穿戴式去顫器療法之 證據 背景:目前關於以穿戴式去顫器療法預防猝死 的觀察性研究顯示相互衝突的結論。VEST (Vest Prevention of Early Sudden Death) trial 為第一個隨機 對照試驗,但顯示跟藥物治療相比並無法降低猝死 之發生。 方法:在 PubMed, EMBASE, and Google Scholar 平 台以穿戴式去顫器療法預防猝死為搜尋目標,搜尋 期間為 2001 年 1 月 1 號至 2018 年 3 月 20 號。適當 以及不適當的穿戴式去顫器療法執行率會被合併。 整合分析則採用採用 DerSimonian-Laird 法。 結果:28 個研究被納入統計,包括 27 個觀察性研 究及 1 個隨機分配試驗,總樣本數為 33242。適當 的穿戴式去顫器療法執行率為平均 3 個月內每 100 人 次 有 3 次 電 擊。(95% 信 賴 區 間 : 3.0 ~ 6.0, I2 = 93%)。針對缺血心臟病變 (ischemic cardiomyopathy) 的研究中,適當的執行率在 VEST trial( 平均 3 個月 內每 100 人次有 1 次電擊,95% 信賴區間 : 1.0 ~ 2.0) 跟觀察性研究 ( 平均 3 個月內每 100 人次有 11 次電 擊,95% 信賴區間: :11.0 ~ 20.0; I2 = 93%)相比較低。 不適當的執行率為平均 3 個月內每 100 人次有 2 次
  • 8. No.033THRS8 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 4 月出刊 電擊 (95% 信賴區間 : 1.0 ~ 3.0, I2 = 93%)。在有使用 穿戴式去顫器療法期間死亡率為 3 個月內每 100 人 有 0.7 人 (95% 信賴區間 : 0.3 ~ 1.7, I2 = 94%)。 結論:適當的穿戴式去顫器執行率在三個月的追蹤 期間式可觀的,及機率在觀察性研究比 VEST trial 高。因為資料之間的異質性過高,需要更多的隨機 分派試驗來證明是否繼續使用穿戴式去顫器做猝死 的初級預防。 3. 洗腎患者置放無導線心臟節律器 -Micra 經導管植 入心臟節律器之經驗 JACC: Clinical Electrophysiology Volume 5, Issue 2, February 2019DOI: 10.1016/ j.jacep.2018.12.008 Leadless Pacemaker Implantation in Hemodialysis Patients Experience With the Micra Transcatheter Pacemaker 目的:研究洗腎患者接受 Micra 心臟節律器植入手 術之前後及中期追蹤的臨床成果。 研究背景:對於缺乏血管置入導線或高感染風險的 病人,如洗腎患者,無導線心臟節律器或為更好的 選擇。 研究方法:本研究收錄一群平均年齡為 70.5 ± 13.5 歲的洗腎患者接受 Micra 心臟節律器植入手術,其 中女性患者的比例佔 59.2%。病人患有高血壓的比 例為 80%,糖尿病 61%,冠狀動脈疾病 39%,鬱血 性心衰竭 27%。且 72% 的病人被醫師認為不適合接 受經靜脈植入式心臟節律器。共 197 位 (98%) 的病 人成功地接受了 Micra 心臟節律器植入手術。失敗 的病例包括不適當的節律器閾值 ( 兩人 ) 及心包膜 積液 ( 兩人 )。手術時間的中位數為 27 分鐘 ( 四分 位距 20 至 39 分鐘 )。有 3 位患者發生與手術相關 之死亡。其中一位病人同時接受房室結電燒手術, 因手術時間過長發生代謝性酸中毒而死亡。另外兩 位病人則因心臟破裂而接受外科手術修補。平均追 蹤的時間為 6.2 個月 (0 到 26.7 個月 )。沒有任何病 人發生節律器相關之感染或菌血症而需要移除節律 器。 結論:對於慢性血液透析並需要節律器的病人,無 導線心臟節律器是一項有效的選擇。本研究指出手 術的低感染風險及可接受的手術安全性。
  • 9. No.033 THRS 9中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 4 月出刊 4. 經靜脈導極線路拔除於心導管室和手術開刀房藉由 當代風險分級架構評估之成效與安全性 JACC: Clinical Electrophysiology Volume 5, Issue 2, February 2019DOI: 10.1016/ j.jacep.2019.01.001 Efficacy and Safety of Transvenous Lead Extraction in the Device Laboratory and Operating Room Guided by a Novel Risk Stratification Scheme 目的:評估當代風險分類評估救援策略在手術房或 心導管室。 背景:導極線路拔除可以是致命性的問題例如像是 發生血管和心臟破裂,目前來說,於何處為合適的 拔除導極線路還未有定論。 方法:風險分級架構執行由過去已知造成重大併發症 的危險因子發展出來,病人從 2013 年 10 月到 2016 年 1 月收錄風險分類,高風險的術式在手術房進行, 而中等風險的術式則是在心導管室。 結果:總結 27 個月內共 349 個導極線路從 187 位病 人 拔 除 ( 年 紀 61.0 ± 17.2 歲;66.3% 為 男 性 ),72 位病人 (38.5%) 歸類在高風險群,每位病人放置最久 的導極線路在手術房所執行中位數 11.2 年 ( 四分中 距:7.9 到 14.9 年 ),而在心導管室所執行的中位數 2.6 年 ( 四分中距:1.6 到 4.9 年 )(p < 0.001),臨床上執 行成功率在手術房 (95.8%) 與心導管室 (99.1%) 兩者 之間相似的 (p = 0.16),比較高的重大併發症發生率 在高風險族群 ( 手術房:6.9%;心導管室:0.0%;p = 0.007),院內死亡率(手術房:8.3%;心導管室:2.6%; p = 0.09) 以及長期 (2 年 ) 存活率 ( 手術房:70.8%; 心導管室:84.4%;p = 0.07) 皆相似。 結論:運用目前當代的風險評估架構來指引選擇手 術房或心導管室來做導極線路拔除是可靠的、安全 的和有效果的,中等風險術式可以安全地在心導管 室做救援策略而不需要額外運用到手術房。
  • 10. No.033THRS10 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 4 月出刊 5. 以 3D 電生理解剖定位法目視希氏束起搏導線置放 Direct Visualization of the His Bundle Pacing Lead Placement by 3-Dimensional Electroanatomic Mapping Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2019;12 背景:目前藉由電位訊號與螢光透視攝影定位的希 氏束 (HB) 起搏,在技術上仍相當有挑戰性;本研究 介紹一個新的希氏束起搏定位方法 : 電生理解剖定 位法 (electroanatomic mapping, EAM)。 方法:本研究共收錄 28 個病人,以 EAM 定位心室 心房中膈,並標註希氏束電訊號、選擇性與非選擇 性希氏束電位。起搏導線連結 EAM,用來引導標誌 希氏束目標位置以置放導線。過程中會記錄心腔內 心電圖與起搏參數,導線位置會標註在約略分成三 段的希氏束雲區 (HB cloud) 上。有 5 個病人在 EAM 下經由直接目視希氏束導線電燒房室竇。 結果:所有病人皆成功在 EAM 導引下以起搏導線 定位希氏束起搏位置,且可重覆再現導航,其中 25 個病人成功置放導線,希氏束雲區約 360mm2 。希氏 束起搏閾值和導線在希氏束雲區位置並無關聯性, 心腔內心電圖在導線放置位置的心房心室電訊號比 例與希氏束雲區的 EAM 相符 (p=0.045)。術式、螢 光 透 視 與 定 位 時 間 分 別 是 116.0(38.8)、8.6(6.3)、 和 9.0(11.4) 分鐘;希氏束起搏閾值在 1.5(1.0)ms 為 1.5(2.3)V;在接受房室竇電燒病人希氏束導線與電 燒位置距離 1.0(1.3)mm。 結論:藉由 EAM 直接導引希氏束起搏,可以直接目 視希氏束雲區上導線,並重覆再現導航以決定希氏 束電位捕捉位置。心腔內心電圖在導線放置位置的 心房心室電訊號比例與希氏束雲區相符。EAM 可應 用於標準希氏束起搏相關術式或合併應用於房室竇 電燒。 以 EAM 系統 3D 標示希氏束雲區與起搏導線 : 希氏 束電位以圓點表示,導管即為最後希氏束起搏導線 置放處,線段標示希氏束雲區約略範圍。 於房室竇電燒時直接目視電燒位置與希氏束起搏導 線 : 粉紅圓點為希氏束電位;大紅點為電燒處;管狀 物為導線,其最終位置以白點標示;導線與電燒處 距離可被監測與量測 (12mm 線段 )。 導極線路拔除之風險分級架構 導線拔除之適應症
  • 11. No.033 THRS 11中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 4 月出刊 6. 因心臟同步治療達成的立即 QRS 窄縮對於長期預 後的預測只能用於左束支傳導阻滯病人 Cardiac resynchronization therapy-induced acute shortening of QRS duration predicts long-term mortality only in patients with left bundle branch block Marek Jastrzębski; Adrian Baranchuk; Kamil Fijorek; Roksana Kisiel; Piotr Kukla...EP Europace, Volume 21, Issue 2, 1 February 2019, Pages 281–289 目標:在使用 biventricular pacing 後達成的 QRS 窄 縮可能是矯正左束支傳導阻滯造成的延遲去極化以 及不同步的心電圖治標。但是這樣的心電圖變化其 對於預後的影響仍然未有定論,尤其是非左束支 傳導阻滯病人 (non-LBBB)。本研究目標為評估在 接受心臟同步治療 (CRT) 後,針對治療前心電圖 為 LBBB, non-LBBB, 或 permanent right ventricular pacing 的病人中,QRS 窄縮對於其長期死亡率及共 病率預後之影響。 方法及結果:本研究連續納入接受 CRT 置入的病人。 研究終點為因任何原因或因緊急心臟移植之死亡, 接受緊急心臟移植,或因心衰竭住院。所有置入前 後的心電圖都使用 digital callipers、high-amplitude augmentation、100mm/s paper speed、 以 及 global QRS duration 做量測分析。總共有 552 位病人納入 分析。在九年的觀察期間,232 (42.0%)及292 (52.9%) 位病人分別達到研究之主要及次要終點。只有在 LBBB 這組病人的 Kaplan–Meier 分析觀察到 QRS 窄 縮可以用來預測預後。多變相 Cox 迴歸分析模組顯 示 QRS 窄縮皆為主要及次要終點的重要決定因素, hazard ratios 分別為 0.46 及 0.43。儘管只在 LBBB 組觀察到,但 QRS 的寬窄跟死亡率有強烈關聯。心 電圖為 non-LBBB 的病人跟 LBBB 組但沒有 QRS 窄 縮的病人一樣預後都較差。 結論:在置入後有立即的 QRS 窄縮可視為 LBBB 病 人接受心臟同步治療的可行目標。 Atrial arrhythmia 1. 使用高能量 (45 至 50 瓦 ) 合併低持續時間執行心 房顫動電燒能有低的手術併發症 Low complication rates using high power (45– 50 W) for short duration for atrial fibrillation ablations Roger A. Winkle, Sanghamitra Mohanty, Rob A. Patrawala, R. Hardwin Mead, Melissa H. Kong, Gregory Engel, Jonathan Salcedo, Chintan G. Trivedi, Carola Gianni, Pierre Jais, Andrea Natale, John D. Day Vol. 16, Issue 2 Published in issue: Heart rhythm February 2019
  • 12. No.033THRS12 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 4 月出刊 研究背景:許多醫學中心使用 25 瓦至 30 瓦執行心 房顫動射頻電燒手術。對於使用較高的能量進行電 燒仍有安全上的疑慮,尤其是針對左心房的後壁執 行電燒。 研究目的:探討以高能量、低持續時間進行心房顫 動電燒手術併發症的機率。 研究方法:我們檢視了於四家醫學中心,以每個電 燒點 45 瓦至 50 瓦、2 至 15 秒的方式執行心房顫 動電燒手術的併發症機率。於 10284 個病人身上執 行共 13,974 次手術。其中針對心房後壁之電燒,有 11436 次手術使用每個電燒點 45 瓦至 50 瓦、2 至 10 秒的方式執行 ; 其餘 2538 次手術使用每個電燒點 35 瓦、每次 20 秒的方式執行。其中 13858 個手術 ( 佔 99.2%) 有使用食道溫度監測。 研究結果:病人的平均年齡為 64 ±11 歲,男性比 例為 68%,左心房大小為 4.4 ± 0.7 公分,陣發性心 房顫動 (paraxysmal Af) 的比例為 37%,持續性心房 顫動 (Persistent Af) 的比例為 42%,長期性心房顫動 (Long standing Af) 的比例為 20%。術前接受藥物控 制的數量為 1.4±0.7 種,有高血壓的比例為 54%, 糖尿病 15%,缺血性中風或暫時性腦缺血 7%, CHA2DS2-VASc 分數為 2.1±1.4 分。手術時間平均 為 116±41 分鐘。在手術併發症方面,有 2 人死亡 (0.014%,其中一人死於中風而另一人死於心房食道 廔管 )、心包膜填塞共 33 人 (0.24%,其中 26 人接 受積液引流而 7 人接受開刀 )、48 小時內發生中風 有 6 人 (0.043%)、48 小時至 30 天內發生中風有 6 人 (0.043%)、肺靜脈狹窄需手術者 2 人 (0.014%)、膈 神經癱瘓 2 人 (0.014%,兩名患者其後皆復原 )、發 生 Steam pop 但無併發症者 2 人 (0.014%)、Catheter Char 0人。在11436次使用每個電燒點45瓦至50瓦、 2 至 10 秒執行手術的方式中,有 1 人發生心房食道 廔管,而其餘 2538 次手術使用每個電燒點 35 瓦、 每次 20 秒方式執行手術中則有3人發生心房食道廔 管(其中2人以 fluoroless 且無食道溫度監測方式進 行手術)。 結論:使用高能量 (45 至 50 瓦 ) 合併低持續時間執 行心房顫動電燒能有低的手術併發症機率。此種方 式或可縮短手術及輻射暴露的時間並產生較局部且 持久的電燒點。 2. 肉毒桿菌毒素於進行心臟手術時注射入心外膜脂肪 層對於心房震顫之長期抑制:隨機對照三年追蹤研究 Long-term suppression of atrial fibrillation by botulinum toxin injection into epicardial fat pads in patients undergoing cardiac surgery: Three-year follow-up of a randomized study Alexander Romanov, Evgeny Pokushalov, Dmitry Ponomarev, Sevda Bayramova, Vitaliy Shabanov, Denis Losik, Ilya Stenin, Dmitry Elesin, Igor Mikheenko, Artem Strelnikov, David Sergeevichev, Boris Kozlov, Sunny S. Po, Jonathan S. Steinberg Vol. 16, Issue 2 Published online: Heart rhythm November 6, 2018
  • 13. No.033 THRS 13中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 4 月出刊 背景:肉毒桿菌毒素在進行冠狀動脈繞道手術時注 射入心外膜脂肪層能抑制術後早期心房震顫在一個 追蹤一年的計劃觀察中。 目的:透過植入式心律監測器記錄三年的心房震顫 模式。 方法:60 位病人過去病史有陣發性心房震顫且接受 冠狀動脈繞道手術隨機性 1 比 1 分組接受肉毒桿菌 毒素注射和安慰劑注射於後方四個心外膜脂肪層, 所有病人都有接受植入式心律監測器並規則追蹤於 術後三年,主要終極目標為術後 30 天至 36 個月中 在沒有使用抗心律不整用藥下有心房快速心律不整 的發生率,次要終極目標則是包括臨床事件和心房 震顫程度。 結果:最終 36 個月,使用肉毒桿菌毒素的心房快 速心律不整發生率為 23.3% 對上安慰劑 50%( 風險 比值 0.36;95% 信心區間 0.14-0.88;P = 0.02),在 12、24 及 36 個月的心房震顫程度使用肉毒桿菌毒 素族群明顯低於安慰劑族群,分別 0.22% vs. 1.88% (P = 0.003)、1.6% vs. 9.5% (P < 0.001)、1.3% vs. 6.9% (P = 0.007),而在肉毒桿菌毒素族群追蹤中,有兩位 病人 (7%) 住院過比上安慰劑組的為 10 位病人 (33%) 住院過 (P = 0.02)。 結論:接受冠狀動脈繞道手術後在三年的追蹤過程 中有執行肉毒桿菌毒素注射於心外膜脂肪層能有效 降低心房快速心律不整發生率與程度,並且降低住 院次數。 二組心房快速心律不整的累積發生率圖表 二組心房震顫程度在 36 個月的追蹤比較圖 3. Contact force 導管於心房顫動電燒之安全性與效益 的系統性分析與統合分析更新 : 觀察系性研究與隨機 分配研究之差異 Updated systematic review and meta-analysis of the impact of contact force sensing on the safety and efficacy of atrial fibrillation ablation: discrepancy between observational studies and randomized control trial data EP Europace, Volume 21, Issue 2, 1 February 2019, Pages 239–249 目標:雖然 contact force 導管已被廣泛應用於心房 顫動電燒,隨機分配研究顯示臨床預後並無進步, 本研究評估以 contact force(CF) 導引或 non-contact force 對心房顫動電燒之安全性與效益。 方法與結果:於電子資料庫搜尋針對心房顫動電燒 比較 CF 導引或 non-CF 的隨機分配研究和觀察性研 究。主要效益終點為追蹤期間無心房顫動復發;主 要安全性終點為重要術式相關併發症;次要終點包 括術式、螢光透視、與電燒時間;次族群分析包含 心房顫動種類與實驗設計類別。共收入 9 篇隨機分 配研究 (n=903) 和 26 篇觀察性研究 (n=8919)。總結 來說 CF 導引可 : 增進無心房顫動復發 ( 相對風險 RR 1.10;95% 信賴區間 CI 1.02-1.18),減少手術時 間 ( 平均差 15.33 分鐘;95%CI 6.98-23.68)、螢光透 視時間 ( 平均差 5.72 分鐘;95%CI 2.51-8.92) 與電燒 時間 ( 平均差 3.07 分鐘;95%CI 0.29-5.84)。若只看 隨機分配研究,CF 導引並不會改善無心房顫動復發
  • 14. No.033THRS14 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 4 月出刊 ( 不管心房顫動種類 ),也不會減少手術、螢光透視、 或電燒時間。CF 導引不會減少重要術式相關併發症 (RR 0.89;95% CI 0.64-1.24)。 結論:雖然一開始觀察性研究顯示顯著進步;但隨 機分配研究的統合分析顯示,CF 導引並不會增進心 房顫動電燒的安全與效益。在採用新技術前應對隨 機分配研究有嚴謹評估。
  • 15. No.033 THRS 15中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 4 月出刊 4. 冷凍氣球消融術與高頻電燒術對於心房顫動治 療中斑痕組織產生之差異 : 利用 ultra-high-density- mapping 之比較研究 Differences in scar lesion formation between radiofrequency and cryoballoon in atrial fibrillation ablation: a comparison study using ultra-high-density mapping Ricardo Ruiz-Granell; Gabriel Ballesteros; David Andreu; Ane Erkiaga; Angel Ferrero-De- Loma-Osorio ...EP Europace, Volume 21, Issue 2, 1 February 2019, Pages 250–258, 目標:心房顫動在已接受肺靜脈隔離 (pulmonary vein/ PV isolation) 電燒治療後的復發常與肺靜脈中 的傳導間隙 (conduction gaps) 有關。本研究目的為利 用 high-density mapping (HDM) 系統去探討接受過首 次冷凍氣球消融術 (cryoballoon, CB) 或高頻電燒術 (radiofrequency, RF) 治療心房顫動復發病人之傳導間 隙。 方法及結果:50 位來自兩間醫學中心的復發病人被 納入本研究,25 位先前接受高頻電燒術 , 25 位為冷 凍氣球消融術。利用 HDM Rhythmia® system 系統建 立左心房跟肺靜脈的 activation map (AM) 與 voltage map (VM)。Superior PV 的再連結在兩組的比例皆較 高。右側 PV 的再連結在電燒組的比例較高。電燒組 比冷凍消融組有較高比例的再連結 (mean±standard deviation: 3.00±0.96 vs. 1.88±1.13; P<0.001) 及 間 隙 (4.84±2.06 vs. 2.16±1.49; P<0.001)。從 voltage map 來看冷凍消融組比電燒組有更寬的間隙。總共
  • 16. No.033THRS16 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 4 月出刊 800 次 PV 分析中有辨識出 179 次間隙 (22%);其中 52% 在 activation map 跟 voltage map 皆有被辨識; 39% 只 在 activation map 辨 識 出,8% 只 在 voltage map 辨識出。在冷凍消融組利用 voltage map 測出間 隙有較高的敏感度及特異性,電燒組則是 activation map。
  • 17. No.033 THRS 17中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 4 月出刊 結論:HDM 對於使用在接受心房顫動電燒治療後第 一次復發測出傳導間隙 (conduction gaps) 是有用且 準確的工具。間隙的型態及解剖位置取決於前一次 電燒的術式。高頻電燒較容易有多處小範圍的間隙, 較適合用 activation map 測出;而冷凍氣球消融則為 較少但較寬的間隙,較適合用 voltage map。 5. 於心房顫動電燒手術前後期間,停用或未停用口 服抗凝血劑 (DOACs) 對於術後發生栓塞或出血事件 的影響 ----- 一項單一醫學中心、隨機分配的前瞻性 試驗 Uninterrupted vs. interrupted periprocedural direct oral anticoagulants for catheter ablation of atrial fibrillation: a prospective randomized single-centre study on post-ablation thrombo- embolic and haemorrhagic events Kohki Nakamura; Shigeto Naito; Takehito Sasaki; Yutaka Take; Kentaro Minami...EP Europace, Volume 21, Issue 2, 1 February 2019, Pages 259–267 研究目的:這項單一醫學中心、機隨分配的前瞻性 試驗目的,在於顯示非瓣膜性心房顫動病人接受電 燒手術期間,停用或未停用口服抗凝血劑的安全性 及效用。 研究方法:我們將病人隨機分配成兩組,其中一組 於電燒手術當天繼續使用口服抗凝血劑(共422人), 而另一組則停用口服抗凝血劑 ( 共 424 人 )。主要的 複合性研究指標為術後 30 天內發生有症狀的栓塞或 嚴重出血事件。次要的複合性研究指標包括有症狀 或無症狀的栓塞、嚴重出血及輕微出血事件。 在持續使用口服抗凝血劑的病人這一組,主要的複 合性指標發生率為 0.7%(1 人發生暫時性腦缺血,2 人發生嚴重出血 ); 而停用口服抗凝血劑組主要的複 合性指標發生率則為 1.2%(1 人發生暫時性腦缺血, 4 人發生嚴重出血 ) (P=0.480)。 兩組病人發生嚴重出血或輕微出血的機率是相近的 (0.5% vs. 0.9%, P=0.345; 5.9% vs. 5.4%, P=0.753)。 有 661 個病人接受術後腦部核磁共振檢查,有 138 人 (20.9%) 發現有無症狀的腦部栓塞。未停藥及停 藥的兩組病人發現無症狀腦部栓塞的機率是相近的 (19.8% vs. 22.0%, P=0.484)。且這些病人在後續追蹤 的腦部核磁共振中,復原的比例也是相近的 (77.8% vs. 82.1%, P=0.428) 結論:未停藥及停藥的兩組病人發生有症狀或無症 狀的血栓事件、嚴重或輕微出血的機率都很低。對 於這些非瓣膜性心房顫動的病人,在接受電燒手術 期間持續使用抗凝血劑是可行的。
  • 18. No.033THRS18 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 4 月出刊 6. 使用抗凝治療於單獨心房撲動病人之臨床預後:全 國性世代研究 Clinical outcomes of solitary atrial flutter patients using anticoagulation therapy: a national cohort study Yung-Lung Chen; Yu- Sheng Lin; Hui-Ting Wang; Wen-Hao Liu; Huang-Chung Chen ...EP Europace, Volume 21, Issue 2, 1 February 2019, Pages 313–321 目的:抗凝治療適用給心房震顫和心房撲動病人預 防中風,但是在單獨心房撲動與心房撲動後發生心 房震顫的病人在追蹤上的預後是不同的,這個研究 探索不同的臨床預後,包含 1) 在單獨心房撲動、心 房震顫和心房撲動後發生心房震顫、2) 在單獨心房 撲動病人中有用抗凝以及沒有用抗凝。 方法和結果:這個全國性世代研究從台灣健保資料 庫收錄單獨心房撲動、心房震顫以及心房撲動後發 生心房震顫的病人共 12 年,在心房震顫沒接受抗凝 治療的有 230367 位病人,單獨心房撲動有 8064 位 病人,另外在心房撲動合併有心房震顫的有 4495 位 病人,當中心房撲動合併心房震顫以及單獨心房震 顫的病人相較於單獨心房撲動在缺血性中風和大出 血有更高的發生率,而有接受抗凝治療的單獨心房
  • 19. No.033 THRS 19中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 4 月出刊 撲動 (CHA2DS2-VASc ≧ 3) 病人比沒接受抗凝治療的發生缺血性中風機會較低 (P < 0.05),有接受抗凝治療的 單獨心房撲動 (CHA2DS2-VASc ≦ 3) 病人比沒接受抗凝治療的發生顱內出血機會較高 (P < 0.05),綜合所有臨 床預後包含缺血性中風、系統性栓塞、和大出血來看使用抗凝治療傾向於單獨心房撲動合併 CHA2DS2-VASc ≧ 4 的病人族群。 結論:在沒有接受抗凝治療時,單獨心房撲動的病人臨床預後比後續發生有心房震顫的病人更好,另外抗凝 治療使用於 CHA2DS2-VASc ≧ 4 的單獨心房撲動病人能有更佳的整體臨床預後。 沒接受抗凝治療的單獨心房撲動病人比合併有心房震顫的有更好的預後;而抗凝治療可以降低缺血性腦中風 在單獨心房撲動 CHA2DS2-VASc ≧ 3 的以及在 ≧ 4 分的病人有最好的整體預後。 各種抗凝治療的影響風險 (A) 缺血性腦中風,(B) 缺血性中風 / 全身性栓塞,(C) 顱內出血,(D) 大出血,(E) 各 種併發症。
  • 20. No.033THRS20 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 4 月出刊 Ventricular arrhythmia 1. 預測心室早期收縮起源於左或右心室出口 : 新解剖 影像法 Prediction of premature ventricular complex origin in left vs. right ventricular outflow tract: a novel anatomical imaging approach EP Europace, Volume 21, Issue 1, 1 January 2019, Pages 147–153 目 標: 源 自 左 心 室 (LV) 出 口 之 心 室 心 律 不 整 (OTVA),與高血壓、年紀和左心失能有關,暗示左 心負荷過重與發病機制有關。本研究假設左心室出 口解剖構造修改,能預測左或右心室出口心律不整 之起源 (site of origin, SOO)。 方法與結果:收入 56 位因 OTVA 接受電燒病人。術 前電腦斷層會匯入 CARTO 系統,以協助定位與電 燒,並分析主動脈根部和主動脈肺動脈瓣膜面交角 (APVPA) 的解剖特徵。有 32 位 (57%) 病人的 OTVA 匯入 CT 影像重組後以 CARTO 系統量測 APVPA。(A) 一右心 OTVA 病人,APVPA 60 °。(B) 一左心 OTVA 病人,APVPA 83 °。 是源自左心 (LVOT-VA);這些病人與源自右心 OTVA 病人相比,以男性居多 (78% vs. 22%, p= 0.001), 年 紀 較 大 (57 ±18 歲 vs. 47±18 歲 , p=0.055), 有 較 高 比 例 有 高 血 壓 (59% vs. 21%, p=0.004)。 左 心 OTVA 病人的 APVPA 較高 (68 ± 5 ° vs. 55 ± 6 ° , p<0.001);主動脈根部直徑與左心 OTVA 有相關性, 但以體表面積校正後,只與 sinotubular junction 直 徑有相關 (p= 0.049)。多變數分析顯示 APVPA 是預 測左心 OTVA 獨立因子;APVPA ≥62 °針對預測左 心 OTVA 可達到 94% 敏感性 83% 特異性 (area under curve 0.95)。 結論:以 APVPA 作為左心長期負荷過重指標,可預 測 OTVA 是源自左心或右心。
  • 21. No.033 THRS 21中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 4 月出刊 2. 比較合併心內腔 - 心外電燒 (Endocardial-Epicardial) 與單用心內腔電燒 (Endocardial alone) 用於治療併有 結構性心臟病之心室心律不整 Combined Endocardial-Epicardial Versus Endocardial Catheter Ablation Alone for Ventricular Tachycardia in Structural Heart Disease JACC: Clinical Electrophysiology Volume 5, Issue 1, January 2019 DOI: 10.1016/ j.jacep.2018.08.010 主旨:本研究目的為探討合併心內腔 - 心外電燒 (endo-epi ablation) 在治療斑痕組織相關的心室心律 不整 (scar-related ventricular tachycardia, VT) 是否優 於單用心內腔電燒 (endo ablation)。 背 景: 目 前 有 限 的 單 一 醫 學 中 心 研 究 顯 示 endo-epi ablation 對 於 治 療 非 缺 血 性 心 肌 病 變 (nonischemic cardiomyopathy, NICM)、 心 律 失 常 性 右 心 室 心 肌 病 變 (arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, ARVC)、及缺血性心肌病變(ischemic cardiomyopathy, ICM) 可能優於 endo ablation。 方 法: 從 Medline、Cochrane、 及 Embase databases 針對比較以 endo-epi 與 endo ablation 治療 VT 之結 果搜尋資料做文獻回顧分析。 結果:17 篇研究,包含 975 位病人被納入統計 ( 平均年齡 56 ± 10;79% 為男性; 36.6% NICM;32.8% ICM;30.6% ARVC)。在平均追蹤期間為 27 ± 21 個月後,endo-epi ablation 相較 endo ablation 下降 35% 心室頻脈復發 (risk ratio [RR]: 0.65; 95% 信賴區間 [CI]: 0.55~0.78; p < 0.001)。敏感度分析顯示心室頻脈 復 發 再 ICM(RR: 0.43; 95% CI: 0.28~0.67; p = 0.0002) 與 ARVC(RR: 0.59; 95% CI: 0.43~0.82; p = 0.0002) 有下降之 趨勢,但 NICM((RR: 0.87; 95% CI: 0.70~1.08; p = 0.20)) 沒有顯 著 差 異。Endo-epi ablation 跟 endo ablation 相比有較低的全 死因死亡率 (all-cause mortality) (RR: 0.56; 95% CI: 0.32~0.97; p = 0.04)。Endo-epi ablation 有較 高的手術相關併發症 (RR: 2.62; 95% CI: 0.91~7.52; p = 0.07)。 結論:本統合分析顯示 endo- epi ablation 相 較 endo ablation 有較低的 VT 復發率進而有較 低的死亡率。然而,手術相關 併 發 症 在 endo-epi ablation 較 高。
  • 22. No.033THRS22 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 4 月出刊 3. 心律失常性右心室心肌病病患者 ( 無裝置心律去顫 器 ) 執行電燒之臨床成果 JACC: Clinical Electrophysiology Volume 5, Issue 1, January 2019 DOI: 10.1016/ j.jacep.2018.09.019 Outcomes of Catheter Ablation in Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy Without Background Implantable Cardioverter Defibrillator Therapy A Multicenter International Ventricular Tachycardia Registry 研究目的:探討於心律失常性右心室心肌病病患者 ( 無裝置心律去顫器 ) 身上執行心室頻脈電燒之長期 臨床成果。 研究背景:心內膜及心外膜心室頻脈電燒 (endo- epicardial CA of VT ) 已經被證實能有效地減少心律 失常性右心室心肌病病患者心室頻脈的復發。 研究方法:共 32 位心律失常性右心室心肌病病合併 心室頻脈患者 ( 無裝置心律去顫器 ) 接受心室頻脈電 燒,平均年齡為 45±13 歲。所有的患者都被建議裝 置心律去顫器,但 63% 的患者拒絕裝置而 37% 的患 者則因經濟困難而無法裝置。針對 Mappable 心室頻 脈,電燒由 activation/entrainment mapping 引導下執 行 ; 而 unmappable 心室頻脈則參考 pace mapping 及 致心律失常基質 (abnormal substrate) 執行。 研究結果:與心室頻脈相關的臨床症狀包括心悸 ( 發 生比例為 78%)、胸痛及呼吸喘 ( 發生比例為 22%)、 近乎昏厥 (Presyncope,發生比例為 16%) 及昏厥 ( 發 生比例為 13%)。在電燒手術前,共 22 位 ( 佔 69%) 病人接受平均 1.3±0.5 種抗心律不整用藥但治療失 敗。心外膜電燒在其中 20 位 ( 佔 63%) 病人身上做 為第一線的治療方式,且在另外 3 位 ( 佔 9%) 經過 心內膜電燒後仍有心室頻脈復發的病人身上執行 ( 其 中一位病人經由外科手術執行心外膜冷凍電燒 )。 所有的病人在接受平均 1.6 次電燒手術後,於右心 室至少兩處地方無法誘發出心室頻脈。其中 75% 的 病人在使用 isoproterenol 的藥物下仍然無法誘發出 心室頻脈。在最後一次電燒手術後,於平均追蹤 46 個月 (26 至 65 個月 ) 內,沒有任何一位病人死亡且 81% 的病人並無心室頻脈復發的情形。 結論:此項於國際多間醫學中心的研究發現,心律 失常性右心室心肌病合併心室頻脈的患者 ( 無裝置 心律去顫器 ),於接受電燒手術治療後的 46 個月追 蹤期間,有症狀的心室頻脈復發率為 19% 且無任何 病人死亡。這項研究資料顯示出,在未來的前瞻性 研究中,或可挑選未裝置心律去顫器但低猝死機率 的結構性心臟病病人進行研究。 4. 利用心臟核磁共振評估電燒消融病灶於疤痕基質 JACC: Clinical Electrophysiology Volume 5, Issue 1, January 2019 DOI: 10.1016/ j . j a c e p . 2 0 1 8 . 11 . 0 0 1 A b l a t i o n L e s i o n Characterization in Scarred Substrate Assessed Using Cardiac Magnetic Resonance 目標:探討射頻導管消融術透過心臟核磁共振影像 與組織於疤痕內或附近。 背景:透過射頻導管消融術來做基質修整是對於心 室心律不整的黃金治療,但是射頻導管消融術對於 疤痕組織的了解尚未非常清楚。 方法:我們使用電導解剖地圖定位和射頻導管消融 術在 8 隻心肌梗塞過的實驗豬,在射頻導管消融術 後透過非顯影 T1 比重增強和顯影心臟核磁共振來做 病理組織的比較對比。 結果:在 59 個病灶中,17 個是正常心肌 ( 電壓 > 1.5 mV),21 個是處邊緣地帶 (0.5 到 1.5 mV),和 21 個 疤痕組織 (< 0.5 mV),所以射頻導管消融術病灶處 都在心臟核磁共振 T1 比重增加,另外疤痕組織是低 強度,如此可以區別正常心肌組織、疤痕組織以及 射頻導管消融術病灶處,而在顯影增強部分,病灶 處與疤痕處之間是相似的所以無法區分,病灶寬度 與深度在 T1 比重增加心臟核磁共振下和病理壞死部 分是有相關性的 ( 兩者 r2 = 0.94, p < 0.001),心臟核 磁共振病灶容積明顯差別於正常心肌、邊緣地帶和
  • 23. No.033 THRS 23中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 4 月出刊 疤痕組織之間 ( 中位數:397[ 四分區間 301 到 474] mm3 ;121[ 四分區間 87 到 201] mm3 ;66[ 四分區間 33 到 123] mm3 ),射頻導管消融術的強度時間積分、 電阻和電壓在邊緣地帶或疤痕組織與病灶容積無關 聯性,組織型態發現消融術處壞死 26 處延伸進纖維 化組織、14 處超過、7 處由脂肪阻斷和重組。 結論:T1 比重心臟核磁共振可以選擇性地增加在疤 痕附近壞死組織以及區別消融術中與術後完好的完 好性,疤痕組織病灶形成受到組織特性影像,包含 纖維化和溫度絕緣體如脂肪等。 在正常心肌、邊緣地帶和疤痕組織消融病灶的比較
  • 24. No.033THRS24 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 108 年 4 月出刊 消融電燒病灶處在疤痕基質透過非顯影劑 T1 比重和顯影劑心臟核磁共振影像