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Arrhythmia news 042

Arrhythmia news 042

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理事長的話
很榮幸被各位會員 " 徵召 " 擔任第六屆學會的理事
長。但想到學會從創始至今,才不過短短的 10 年,對
內對外的活動,樣樣都精彩,讓國際和國內都看得到
我們,這一路走來,實屬不易。
這要歸功於創會理事長陳適安院長的努力,立下
學會「永遠向前、永不放棄、要做就做最好」的精神,
加上歷任理事長無私的奉獻與耕耘,以及各位會員們
熱心地參與和支持,和辛苦持家的秘書處,才有今日
的光景。
在這一屆,我們還要感謝鄭成泉前理事長和理監
事們,讓我們擁有自己的會址,在溫馨的家中可以安
心地工作和發展,使得學會能向前邁進一大步。
學會的宗旨任務,是要「聯絡國內外人士,提
升心律不整醫療水準。促進發展運用、研究教學、預
防醫學以及國際學術交
流。」
為此,即使在疫情
肆虐的時代,個人也希
望我們在這兩年內還能
推動一些事項,特別是
我們當中很多是國際級
專家,若能團結各院同
儕一起努力,參與學會各委員會的規劃與工作,相信
對學會的發展必定非常有幫助。
這一屆首先要積極連絡歐美亞洲相關心律學會,
由點到面,再度與國際接軌,爭取年會共同會議,互
相交流學術與分享台灣的經驗,讓國際看得到台灣心
律學會。
本 期 摘 要 總 編 輯
林文裕 Wen-Yu Lin 劉言彬 Yen-Bin Liu
本 期 主 編
林柏霖 Po-Lin Lin 廖敏村 Min-Tsun Liao
編 輯
陳建鈞 Jien-Jiun Chen
張耀庭 Yao-Ting Chang
劉至民 Chih-Min Liu
發 行 人 : 溫明賢 (Ming-Shien Wen)
發 行 單 位 : 中華民國心律醫學會
(Taiwan Heart Rhyrhm Society)
地 址 : 10041台北市中正區忠孝西路一段50號25樓之18
電 話 :
傳 眞 :
網 址 :
I S S N :
886-2-23821530
886-2-23821528
2223-0130
www.thrs.org.tw
Arrhythmia
News
JUL. 2021 NO.042
黃鼎鈞 Ting-Chun Huang
顏琨麒 Kun-Chi Yen
莊再庚 Chye-Gen Chin
P1.
P2.
P5.
P7.
P10.
理事長的話
簡介末期腎病變之心房顫動患者在中風預防的治療
ECG of the Month
醫學新知:無導線心臟節律器的新科技 - 房室同步
脈動新聞
中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 7 月出刊
導言
口服抗凝血藥物是預防與治療心房顫動患者中風
的重要藥物,隨著老年化人口的增加,心房顫動的盛
行率與發生率也隨之上升,中風的機率也隨之升高。
除了年齡的影響,腎臟功能的惡化也與心房顫動的發
生和中風的機率升高息息相關,末期腎病變 (End-stage
renal disease, ESRD) 且須洗腎的人口,在台灣也是逐年
增加,其醫療負擔更是佔了健保一大部分的預算,其
中約有 12.5% 至 30% 的患者有心房顫動發生 1
,發生
率約為 2.7 每千人年,腎臟功能的惡化,常常伴隨著中
風和出血的機率增加,也會增加死亡率 2-5
。另一方面,
心房顫動患者約有 40% 的患者有慢性腎病變 (Chronic
kidney disease),其中有 20% 的患者會在兩年內惡化,
而心房顫動本身也會加速腎功能惡化,不得不面臨需
要洗腎的結果 6,7
。兩種疾病的互相加成也讓臨床照護
上負擔增加,其中最大的困難在於預防中風的抗凝血
藥物使用。
口服抗凝血藥物 (oral anticoagulants, OACs) 對於中風
預防的效果
使用抗凝血藥物預防中風,在輕微或是中度的
CKD 患者 ( 定義為肌酸酐清除率 [Creatinine clearance]
> 30ml/min) 族群,因為很多大型隨機分派試驗的研
究都有包括,因此新型的口服抗凝血藥物 (Novel oral
anticoagulants, NOACs) 在這一類族群都有充分證據證
明其好處。然而在嚴重腎病變和末期腎病變患者,大
部分的隨機分派實驗排除這類患者,因此臨床上使用
藥物的證據往往都來自觀察性研究、回溯性研究或是
統合性分析 (Meta-analysis)( 如表一 )。
A.Warfarin 的效果
如表一中的研究所示,很多時候好壞處是參半的,
細觀這些研究,從美國的 database 得到的結論並不傾
向 warfarin 在 ESRD 患者的使用,研究結果是容易增加
中風和出血機率,然而從丹麥和瑞典的證據,warfarin
使用在高風險 (CHA2DS2-VASc score of ≥2 ) 的患者,
能夠顯著下降死亡率 8
。目前越來越多的研究 ( 尤其是
meta-analysis) 顯示在 ESRD 的患者使用 Warfarin 預防
心房顫動相關的中風,是沒有幫助的,而且會進一步
的增加出血 ( 包含最令人害怕的腦出血 ) 以及增加血管
鈣化的現象 9,10
。
B.NOAC 的效果
探討 NOAC 在 ESRD 和心房顫動患者的研究更
加缺少,基本上 dabigatran 不建議使用在肌酸酐清除
率 < 30ml/min 的 患 者, 而 rivaroxaban、apixaban 和
edoxaban 不建議使用在肌酸酐清除率 < 15ml/min 的
患者。有研究指出,apixaban 的使用可以帶來較好
的預防中風效果 11
,另一篇研究發現 rivaroxaban 跟
apixaban 相比,中風預防效果差不多 (HR 1.12, 95% CI
0.45–2.76),出血機率也沒有太大差別 (HR 1.00, 95% CI
0.63–1.58) 12
。
在證據力等級更高的隨機分派臨床試驗 RENAL-
AF trial,探討 apixaban (n = 82) 和 warfarin (n = 72) 對
簡介末期腎病變之心房顫動患者中風預防的策略
國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹臺大分院新竹醫院 林廷澤醫師 / 吳志成醫師
再來會與心臟學會合作,共同爭取合理的自費特
材使用或健保給付,並相互合作編寫更新指引,執行
本土的疾病或治療登錄,統合專科醫師的資格審查,
舉辦醫師的基礎教育,推廣醫療新觀念、新知識與新
應用。
另外我們還需繼續強化學會教育與研究的平台,
更新升級學會的網站,提供會員學習新知、新技術、
新醫材與合作交流的管道,吸引培養年輕新血加入心
律的行列,舉辦各種民眾衛教,提高民眾對於心律不
整的認知,推廣心房顫動的篩檢,促進國民健康與精
準照護。
盼望在大家的努力下,完成心房顫動全民篩檢的
推動,落實其 ABC 的照護,做好早期房顫的復律,規
劃終生治療的策略。對於複雜性心室性心律不整,定
位醫材給付的申請與心導管電燒的精進,無導線經導
管節律器和希氏束起博的推廣,猝死的登錄與研究,
一起提升心律不整治療與照護的水準。
最後祝大家在疫情嚴峻中照護病人時,
都能平安、
健康、安然地度過此次的世紀災難。
敬上
2021 年 6 月 19 日
2 NO.042
中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 7 月出刊
於洗腎患者的治療,此試驗因缺乏資源而提早停止,
初步結果顯示兩種藥物治療結果沒有相差太多 13
,包
括主要出血 (warfarin vs. apixaban = 9.7% versus 8.5%)
和 中 風 (warfarin vs. apixaban = 2.8% versus 2.4%)。 然
而在 rivaroxaban 方面,在比利時所帶領的多中心臨床
試驗,收錄了 132 位洗腎且患有心房顫動的病人,比
較 rivaroxaban 10mg、rivaroxaban 10mg + Vitamin K2 和
warfarin 共三組對於心血管事件的預防效果,在追蹤了
將近兩年的時間, rivaroxaban 10mg 這一組 26.2 人年
(HR 0.41; 95% CI, 0.25 to 0.68; P=0.0006) 和 rivaroxaban
+ Vitamin K2 這 一 組 (HR 0.34; 95% CI, 0.19 to 0.61;
P=0.0003)21.4 人 年 的 心 血 管 事 件 發 生 率, 對 比 於
warfarin 那一組 63.8 人年的心血管事件發生率有達到顯
著意義,更為優秀。在出血方面,與 warfarin 對比,使
用 rivaroxaban 的患者有較低的出血機率 (HR 0.44; 95%
CI, 0.23 to 0.85; P=0.02)14
。
左心耳封堵術的角色
經皮左心耳封堵術 (percutaneous left atrial appendage
occlusion, LAAO) 應 該 是 作 為 不 能 使 用 抗 凝 血 劑 患
者的另一個替代方案,臨床試驗 (PROTECT-AF and
PREVAIL) 和兩個大型的觀察性研究 (German LAARGE
registry and EWOLUTION registry)15,16
都證明此手術的
高成功率 (98.3%) 而風險低 (2.8%),也能下降 84% 中
風的機會和 48% 出血的後遺症。然而在洗腎患者族
群中,使用 LAAO 作為預防中風的治療,相關研究
並不多。在一個小型的臨床研究,收錄了 114 位使用
warfarin、148 位沒有接受治療 (no therapy) 和 92 位接
受 LAAO 的洗腎患者,追蹤兩年發現,使用 warfarin
的族群有較高的出血機率,中風比例在三組分別是
7.0%(warfarin)、10.8%(no therapy) 和 2.2%(LAAO)。 死
亡率的話,使用 warfarin 和沒有接受治療的族群都比
接受 LAAO 的族群來的高 ( warfarin : HR 2.76; 95% CI
1.31–5.86 和 no-Therapy : HR 3.09; 95% CI 1.59–5.98)17
。
此外,對於歐洲心律醫學會和歐洲腎臟學會的調查問
卷發現,使用 LAAO 作為洗腎患者的中風預防,約有
5% 的醫師會選擇此項策略 18
。因此對於洗腎患者的中
風預防治療上來說,是需要和病人討論以及共同決策,
除了各式各樣的藥物之外,LAAO 也可以做為治療的
考量選項之一。
總結
目前現行的治療指引中,2019 ACC/AHA/HRS 指出
在洗腎患者,
使用warfarin治療是Class IIb的建議等級,
此外還可以考慮 5mg 的 apixaban19
。2018 CHEST 的治
療指引中 20
,若要使用 warfarin 需要控制其 INR 在治療
範圍中的時間大於 65-70%。而在亞洲、歐洲和加拿大
的治療指引並不建議在洗腎且有心房顫動的患者常規
使用抗凝血劑 21-23
。
筆者認為洗腎且心房顫動患者的中風預防治療,是
目前尚待解決的重要問題,證據多來自於 meta-analysis
或是觀察性及回朔性研究,對於這群高風險患者,使
用 warfarin 可能會漸漸地不被建議或是需要慎重考慮,
而對於 NOAC 而言,則需要未來更多的臨床試驗來證
明其療效和安全性,但可能會有越來越多的證據支持這
項作法,只是在劑量上可能與正常族群不同。此外,對
於 LAAO 的治療策略,是可以更積極地和患者討論及
共享決定,此項手術並無法完全取代抗凝血劑的使用,
但仍然是一個可考慮的替代方案。
表一、口服抗凝血藥物對於末期腎病變 (ESRD) 心房顫動患者的研究整理
( ) HR(95% CI)
Chan et al. (2009)24 Warfarin (n = 746) vs.
no treatment (n = 925)
1.93 (1.29–2.90) 1.04 (0.73–1.46) 1.10 (0.93–1.30)
Bonde et al. (2014) 8 Warfarin (n = 260) vs.
no treatment (n = 882)
Not reported Not reported 0.85 (0.72–0.99)
Chan et al. (2015)25 Rivaroxaban once daily (n = 244)
vs. Warfarin (n = 8,064)
1.80 (0.89–3.64) 1.45 (1.09-1.93) Not reported
Dabigatran twice daily (n = 281) vs.
Warfarin (n = 8,064)
1.71 (0.97–2.99) 1.76 (1.44–2.15) Not reported
Shen et al. (2015)26 VKA (n = 1,838) vs.
no treatment (n = 10,446)
0.83 (0.61–1.12) 1.00 (0.69–1.44) 1.01 (0.92–1.11)
Sion�s et al. (2018)11 Apixaban 5 mg twice daily
(n = 1,034) vs. Warfarin (n =23,172)
0.64 (0.42–0.97) 0.71 (0.53–0.95) 0.63 (0.46–0.85)
Apixaban 2.5 mg twice daily
(n = 1,317) vs. Warfarin (n = 23,172)
1.11 (0.82–1.5) 0.71 (0.55–0.91) 1.07 (0.87–1.33)
Tan et al. (2019)27 Warfarin (n = 1,651) vs.
no treatment (n = 4,114)
0.92 (0.75–1.12) 1.50 (1.33–1.68) 0.72 (0.65-0.80)
Coleman et al. (2019)28 Rivaroxaban once daily (n = 1,896)
Vs. Warfarin (n = 4,848)
0.55 (0.27–1.10) 0.68 (0.47–0.99) Not reported
Kuno et al. (2020)29 16 (n=71,877) :
Warfarin vs. no treatment
0.91 (0.72–1.16) 1.31 (1.15–1.50) 0.94 (0.82–1.09)
Apixaban 5mg twice daily vs. no
treatment
0.59 (0.30–1.17) 0.93 (0.68–1.27) 0.61 (0.41–0.90)
Makani et al. (2020)30 NOAC (n = 475) vs.
Warfarin (n = 1,050)
0.60 (0.34–1.09) 0.69 (0.50–0.93) 0.76 (0.63–0.92)
( 此項表格整理自 Nature Reviews Cardiology. 2021;18(4), pages 276–290.)
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中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 7 月出刊
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新竹馬偕紀念醫院 林柏霖醫師 淡水馬偕紀念醫院 李應湘醫師
E C G o f t h e M o n t h
Reversible left bundle branch block after
sacubitril/valsartan in patient with severe heart
failure
案件描述
一位 38 歲女性主訴因一個月內呼吸困難來門診求
治。門診時心電圖呈現竇性心律,心跳 115 bpm 合併
左束支傳導阻滯 (LBBB)(QRS duration 133 ms)( 圖 1),
5
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中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 7 月出刊
圖 1 病人剛診斷心臟衰竭時的心電圖
(QRS duration 133ms)
圖 2 病人的心肌灌注掃描和冠狀動脈血管報告
圖 3 病人診斷心臟衰竭期間的心電圖
(QRS duration 133 157 92 ms)
心衰指數 NT-pro BNP 為 852 pg/mL, 心臟超音波發現
左心室輸出分率 (LVEF) 為 33%。心肌灌注掃描顯示前
壁和心尖部心肌攝取減少,心導管檢查無明顯冠狀動
脈血管阻塞,符合非缺血性擴張心肌病變 ( 圖 2)。病人
開始使用治療指引建議的心臟衰竭藥物治療 (guideline-
directed medical therapy, GDMT)1
,包含血管收縮素受
體阻斷劑,乙型阻斷劑和利尿劑。經過使用可耐受劑
量的乙型阻斷劑,病人的心跳仍大於 100bpm。增加
Ivabradine(I f 離子電流選擇性抑制劑 ) 四週後的心跳
降為 57 bpm,但仍呈現更寬的 QRS duration (157 ms)
根據 2016 歐洲心臟學會心臟衰竭指引 1
,病人符合心
臟 再 同 步 化 治 療 (Cardiac resynchronization therapy,
CRT) 的適應症但病人仍在考慮中。同時將血管收縮
素受體阻斷劑(angiotensin receptor blockers, ARBs) 換
成 Sacubitril/valsartan (angiotensin receptor-neprilysin
inhibitor, ARNI) 來治療低收縮分率心衰竭。經五個月的
藥物治療,病人喘的症狀改善,心電圖變回窄的 QRS
duration 和正常的左心室輸出分率 ( 圖 3)。
無論患者的背景、病因和發病機制如何,均建議對
低收縮分率心衰竭患者進行心衰指南建議的藥物治療
以降低發病率和死亡率 1,2
。低收縮分率心衰竭患者住
院後 5 年生存率更僅為 25%3
。同時如果 QRS duration
隨著心衰時間持續延長,同時也會惡化左心室輸出分
率 4
。臨床上寬的 QRS duration,尤其是合併完全性左
束支傳導阻滯的患者,依心衰指南建議的藥物治療後,
其左心室輸出分率恢復較低,需要儘早接受心臟再同
步化治療 4
. 針對這位病人發生縮短 QRS duration 和反
轉完全性左束支傳導阻滯的機轉目前還不確定,可能
是因為改善了心臟的傳導系統或是心臟肌肉病變的狀
況。Sacubitril/valsartan 可通過阻斷利鈉肽 (natriuretic
peptide, NP) 降解,減少心臟纖維細胞增生和同時可調
節心臟電生理機制來逆轉心臟衰竭 5
。在晚期心血管疾
病中,心臟纖維細胞過度活常躍導致心肌纖維化,進
而對心臟結構和電生理活動產生不利影響,最終造成
心衰的發生 5,6
。目前已知使用 Sacubitril/valsartan 的時
機在左心室輸出分率的恢復中起著至關重要的作用 7
。
然而 Sacubitril/valsartan 在治療低收縮分率心衰竭患者
時,是否會影響 QRS durations 目前仍不清楚 8
。過去
的研究發現,由血管收縮素轉化酶抑制劑 (angiotensin-
converting enzyme inhibitor;ACEI) 換到 Sacubitril/
valsartan 可以改變低收縮分率心衰竭患者的心肌電生理
特性 2
。另一項前瞻性研究,發現在 Sacubitril/valsartan
治療後,有明顯縮短 QRS duration 和 QTc interval,類
似於抗心律不整的效果 9
。近日韓國針對使用 Sacubitril/
valsartan 研究邏輯回歸分析也發現縮短 QRS duration 可
預測低收縮分率心衰竭患者的收縮分率改善 >10%10
。
2021ACC 專家共識決策途徑更提出 Sacubitril/valsartan
作為低收縮分率心衰竭患者的首選治療方法 11
。而目前
我們仍需要更多的研究來調查 Sacubitril/valsartan 治療
後的心衰竭重塑反應,特別是 QRS duration 的變化。
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  • 1. 理事長的話 很榮幸被各位會員 " 徵召 " 擔任第六屆學會的理事 長。但想到學會從創始至今,才不過短短的 10 年,對 內對外的活動,樣樣都精彩,讓國際和國內都看得到 我們,這一路走來,實屬不易。 這要歸功於創會理事長陳適安院長的努力,立下 學會「永遠向前、永不放棄、要做就做最好」的精神, 加上歷任理事長無私的奉獻與耕耘,以及各位會員們 熱心地參與和支持,和辛苦持家的秘書處,才有今日 的光景。 在這一屆,我們還要感謝鄭成泉前理事長和理監 事們,讓我們擁有自己的會址,在溫馨的家中可以安 心地工作和發展,使得學會能向前邁進一大步。 學會的宗旨任務,是要「聯絡國內外人士,提 升心律不整醫療水準。促進發展運用、研究教學、預 防醫學以及國際學術交 流。」 為此,即使在疫情 肆虐的時代,個人也希 望我們在這兩年內還能 推動一些事項,特別是 我們當中很多是國際級 專家,若能團結各院同 儕一起努力,參與學會各委員會的規劃與工作,相信 對學會的發展必定非常有幫助。 這一屆首先要積極連絡歐美亞洲相關心律學會, 由點到面,再度與國際接軌,爭取年會共同會議,互 相交流學術與分享台灣的經驗,讓國際看得到台灣心 律學會。 本 期 摘 要 總 編 輯 林文裕 Wen-Yu Lin 劉言彬 Yen-Bin Liu 本 期 主 編 林柏霖 Po-Lin Lin 廖敏村 Min-Tsun Liao 編 輯 陳建鈞 Jien-Jiun Chen 張耀庭 Yao-Ting Chang 劉至民 Chih-Min Liu 發 行 人 : 溫明賢 (Ming-Shien Wen) 發 行 單 位 : 中華民國心律醫學會 (Taiwan Heart Rhyrhm Society) 地 址 : 10041台北市中正區忠孝西路一段50號25樓之18 電 話 : 傳 眞 : 網 址 : I S S N : 886-2-23821530 886-2-23821528 2223-0130 www.thrs.org.tw Arrhythmia News JUL. 2021 NO.042 黃鼎鈞 Ting-Chun Huang 顏琨麒 Kun-Chi Yen 莊再庚 Chye-Gen Chin P1. P2. P5. P7. P10. 理事長的話 簡介末期腎病變之心房顫動患者在中風預防的治療 ECG of the Month 醫學新知:無導線心臟節律器的新科技 - 房室同步 脈動新聞
  • 2. 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 7 月出刊 導言 口服抗凝血藥物是預防與治療心房顫動患者中風 的重要藥物,隨著老年化人口的增加,心房顫動的盛 行率與發生率也隨之上升,中風的機率也隨之升高。 除了年齡的影響,腎臟功能的惡化也與心房顫動的發 生和中風的機率升高息息相關,末期腎病變 (End-stage renal disease, ESRD) 且須洗腎的人口,在台灣也是逐年 增加,其醫療負擔更是佔了健保一大部分的預算,其 中約有 12.5% 至 30% 的患者有心房顫動發生 1 ,發生 率約為 2.7 每千人年,腎臟功能的惡化,常常伴隨著中 風和出血的機率增加,也會增加死亡率 2-5 。另一方面, 心房顫動患者約有 40% 的患者有慢性腎病變 (Chronic kidney disease),其中有 20% 的患者會在兩年內惡化, 而心房顫動本身也會加速腎功能惡化,不得不面臨需 要洗腎的結果 6,7 。兩種疾病的互相加成也讓臨床照護 上負擔增加,其中最大的困難在於預防中風的抗凝血 藥物使用。 口服抗凝血藥物 (oral anticoagulants, OACs) 對於中風 預防的效果 使用抗凝血藥物預防中風,在輕微或是中度的 CKD 患者 ( 定義為肌酸酐清除率 [Creatinine clearance] > 30ml/min) 族群,因為很多大型隨機分派試驗的研 究都有包括,因此新型的口服抗凝血藥物 (Novel oral anticoagulants, NOACs) 在這一類族群都有充分證據證 明其好處。然而在嚴重腎病變和末期腎病變患者,大 部分的隨機分派實驗排除這類患者,因此臨床上使用 藥物的證據往往都來自觀察性研究、回溯性研究或是 統合性分析 (Meta-analysis)( 如表一 )。 A.Warfarin 的效果 如表一中的研究所示,很多時候好壞處是參半的, 細觀這些研究,從美國的 database 得到的結論並不傾 向 warfarin 在 ESRD 患者的使用,研究結果是容易增加 中風和出血機率,然而從丹麥和瑞典的證據,warfarin 使用在高風險 (CHA2DS2-VASc score of ≥2 ) 的患者, 能夠顯著下降死亡率 8 。目前越來越多的研究 ( 尤其是 meta-analysis) 顯示在 ESRD 的患者使用 Warfarin 預防 心房顫動相關的中風,是沒有幫助的,而且會進一步 的增加出血 ( 包含最令人害怕的腦出血 ) 以及增加血管 鈣化的現象 9,10 。 B.NOAC 的效果 探討 NOAC 在 ESRD 和心房顫動患者的研究更 加缺少,基本上 dabigatran 不建議使用在肌酸酐清除 率 < 30ml/min 的 患 者, 而 rivaroxaban、apixaban 和 edoxaban 不建議使用在肌酸酐清除率 < 15ml/min 的 患者。有研究指出,apixaban 的使用可以帶來較好 的預防中風效果 11 ,另一篇研究發現 rivaroxaban 跟 apixaban 相比,中風預防效果差不多 (HR 1.12, 95% CI 0.45–2.76),出血機率也沒有太大差別 (HR 1.00, 95% CI 0.63–1.58) 12 。 在證據力等級更高的隨機分派臨床試驗 RENAL- AF trial,探討 apixaban (n = 82) 和 warfarin (n = 72) 對 簡介末期腎病變之心房顫動患者中風預防的策略 國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹臺大分院新竹醫院 林廷澤醫師 / 吳志成醫師 再來會與心臟學會合作,共同爭取合理的自費特 材使用或健保給付,並相互合作編寫更新指引,執行 本土的疾病或治療登錄,統合專科醫師的資格審查, 舉辦醫師的基礎教育,推廣醫療新觀念、新知識與新 應用。 另外我們還需繼續強化學會教育與研究的平台, 更新升級學會的網站,提供會員學習新知、新技術、 新醫材與合作交流的管道,吸引培養年輕新血加入心 律的行列,舉辦各種民眾衛教,提高民眾對於心律不 整的認知,推廣心房顫動的篩檢,促進國民健康與精 準照護。 盼望在大家的努力下,完成心房顫動全民篩檢的 推動,落實其 ABC 的照護,做好早期房顫的復律,規 劃終生治療的策略。對於複雜性心室性心律不整,定 位醫材給付的申請與心導管電燒的精進,無導線經導 管節律器和希氏束起博的推廣,猝死的登錄與研究, 一起提升心律不整治療與照護的水準。 最後祝大家在疫情嚴峻中照護病人時, 都能平安、 健康、安然地度過此次的世紀災難。 敬上 2021 年 6 月 19 日 2 NO.042
  • 3. 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 7 月出刊 於洗腎患者的治療,此試驗因缺乏資源而提早停止, 初步結果顯示兩種藥物治療結果沒有相差太多 13 ,包 括主要出血 (warfarin vs. apixaban = 9.7% versus 8.5%) 和 中 風 (warfarin vs. apixaban = 2.8% versus 2.4%)。 然 而在 rivaroxaban 方面,在比利時所帶領的多中心臨床 試驗,收錄了 132 位洗腎且患有心房顫動的病人,比 較 rivaroxaban 10mg、rivaroxaban 10mg + Vitamin K2 和 warfarin 共三組對於心血管事件的預防效果,在追蹤了 將近兩年的時間, rivaroxaban 10mg 這一組 26.2 人年 (HR 0.41; 95% CI, 0.25 to 0.68; P=0.0006) 和 rivaroxaban + Vitamin K2 這 一 組 (HR 0.34; 95% CI, 0.19 to 0.61; P=0.0003)21.4 人 年 的 心 血 管 事 件 發 生 率, 對 比 於 warfarin 那一組 63.8 人年的心血管事件發生率有達到顯 著意義,更為優秀。在出血方面,與 warfarin 對比,使 用 rivaroxaban 的患者有較低的出血機率 (HR 0.44; 95% CI, 0.23 to 0.85; P=0.02)14 。 左心耳封堵術的角色 經皮左心耳封堵術 (percutaneous left atrial appendage occlusion, LAAO) 應 該 是 作 為 不 能 使 用 抗 凝 血 劑 患 者的另一個替代方案,臨床試驗 (PROTECT-AF and PREVAIL) 和兩個大型的觀察性研究 (German LAARGE registry and EWOLUTION registry)15,16 都證明此手術的 高成功率 (98.3%) 而風險低 (2.8%),也能下降 84% 中 風的機會和 48% 出血的後遺症。然而在洗腎患者族 群中,使用 LAAO 作為預防中風的治療,相關研究 並不多。在一個小型的臨床研究,收錄了 114 位使用 warfarin、148 位沒有接受治療 (no therapy) 和 92 位接 受 LAAO 的洗腎患者,追蹤兩年發現,使用 warfarin 的族群有較高的出血機率,中風比例在三組分別是 7.0%(warfarin)、10.8%(no therapy) 和 2.2%(LAAO)。 死 亡率的話,使用 warfarin 和沒有接受治療的族群都比 接受 LAAO 的族群來的高 ( warfarin : HR 2.76; 95% CI 1.31–5.86 和 no-Therapy : HR 3.09; 95% CI 1.59–5.98)17 。 此外,對於歐洲心律醫學會和歐洲腎臟學會的調查問 卷發現,使用 LAAO 作為洗腎患者的中風預防,約有 5% 的醫師會選擇此項策略 18 。因此對於洗腎患者的中 風預防治療上來說,是需要和病人討論以及共同決策, 除了各式各樣的藥物之外,LAAO 也可以做為治療的 考量選項之一。 總結 目前現行的治療指引中,2019 ACC/AHA/HRS 指出 在洗腎患者, 使用warfarin治療是Class IIb的建議等級, 此外還可以考慮 5mg 的 apixaban19 。2018 CHEST 的治 療指引中 20 ,若要使用 warfarin 需要控制其 INR 在治療 範圍中的時間大於 65-70%。而在亞洲、歐洲和加拿大 的治療指引並不建議在洗腎且有心房顫動的患者常規 使用抗凝血劑 21-23 。 筆者認為洗腎且心房顫動患者的中風預防治療,是 目前尚待解決的重要問題,證據多來自於 meta-analysis 或是觀察性及回朔性研究,對於這群高風險患者,使 用 warfarin 可能會漸漸地不被建議或是需要慎重考慮, 而對於 NOAC 而言,則需要未來更多的臨床試驗來證 明其療效和安全性,但可能會有越來越多的證據支持這 項作法,只是在劑量上可能與正常族群不同。此外,對 於 LAAO 的治療策略,是可以更積極地和患者討論及 共享決定,此項手術並無法完全取代抗凝血劑的使用, 但仍然是一個可考慮的替代方案。 表一、口服抗凝血藥物對於末期腎病變 (ESRD) 心房顫動患者的研究整理 ( ) HR(95% CI) Chan et al. (2009)24 Warfarin (n = 746) vs. no treatment (n = 925) 1.93 (1.29–2.90) 1.04 (0.73–1.46) 1.10 (0.93–1.30) Bonde et al. (2014) 8 Warfarin (n = 260) vs. no treatment (n = 882) Not reported Not reported 0.85 (0.72–0.99) Chan et al. (2015)25 Rivaroxaban once daily (n = 244) vs. Warfarin (n = 8,064) 1.80 (0.89–3.64) 1.45 (1.09-1.93) Not reported Dabigatran twice daily (n = 281) vs. Warfarin (n = 8,064) 1.71 (0.97–2.99) 1.76 (1.44–2.15) Not reported Shen et al. (2015)26 VKA (n = 1,838) vs. no treatment (n = 10,446) 0.83 (0.61–1.12) 1.00 (0.69–1.44) 1.01 (0.92–1.11) Sion�s et al. (2018)11 Apixaban 5 mg twice daily (n = 1,034) vs. Warfarin (n =23,172) 0.64 (0.42–0.97) 0.71 (0.53–0.95) 0.63 (0.46–0.85) Apixaban 2.5 mg twice daily (n = 1,317) vs. Warfarin (n = 23,172) 1.11 (0.82–1.5) 0.71 (0.55–0.91) 1.07 (0.87–1.33) Tan et al. (2019)27 Warfarin (n = 1,651) vs. no treatment (n = 4,114) 0.92 (0.75–1.12) 1.50 (1.33–1.68) 0.72 (0.65-0.80) Coleman et al. (2019)28 Rivaroxaban once daily (n = 1,896) Vs. Warfarin (n = 4,848) 0.55 (0.27–1.10) 0.68 (0.47–0.99) Not reported Kuno et al. (2020)29 16 (n=71,877) : Warfarin vs. no treatment 0.91 (0.72–1.16) 1.31 (1.15–1.50) 0.94 (0.82–1.09) Apixaban 5mg twice daily vs. no treatment 0.59 (0.30–1.17) 0.93 (0.68–1.27) 0.61 (0.41–0.90) Makani et al. (2020)30 NOAC (n = 475) vs. Warfarin (n = 1,050) 0.60 (0.34–1.09) 0.69 (0.50–0.93) 0.76 (0.63–0.92) ( 此項表格整理自 Nature Reviews Cardiology. 2021;18(4), pages 276–290.) 3 NO.042
  • 4. 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 7 月出刊 Reference 1. Zimmerman D, Sood MM, Rigatto C, Holden RM, Hiremath S, Clase CM. Systematic review and meta- analysis of incidence, prevalence and outcomes of atrial fibrillation in patients on dialysis. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association. 2012;27(10):3816-3822. 2. D i n g W Y, G u p t a D , Wo n g C F, L i p G Y H . Pathophysiology of atrial fibrillation and chronic kidney disease. Cardiovascular Research. 2020;117(4):1046- 1059. 3. Marinigh R, Lane DA, Lip GY. Severe renal impairment and stroke prevention in atrial fibrillation: implications for thromboprophylaxis and bleeding risk. Journal of the American College of Cardiology. 2011;57(12):1339- 1348. 4. Boriani G, Laroche C, Diemberger I, et al. Glomerular filtration rate in patients with atrial fibrillation and 1-year outcomes.Scientific reports. 2016;6:30271. 5. Lau YC, Proietti M, Guiducci E, Blann AD, Lip GYH. Atrial Fibrillation and Thromboembolism in Patients With Chronic Kidney Disease. Journal of the American College of Cardiology. 2016;68(13):1452-1464. 6. Roldán V, Marín F, Fernández H, et al. Renal impairment in a "real-life" cohort of anticoagulated patients with atrial fibrillation (implications for thromboembolism and bleeding). The American journal of cardiology. 2013;111(8):1159-1164. 7. Bai Y, Shantsila A, Lip GYH. Clinical outcomes associated with kidney function changes in anticoagulated atrial fibrillation patients: An ancillary analysis from the BOREALIS trial. Journal of arrhythmia. 2020;36(2):282-288. 8. Bonde AN, Lip GY, Kamper AL, et al. Net clinical benefit of antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation and chronic kidney disease: a nationwide observational cohort study. Journal of the American College of Cardiology. 2014;64(23):2471-2482. 9. Kotalczyk A, Mazurek M, Kalarus Z, Potpara TS, Lip GYH. Stroke prevention strategies in high-risk patients with atrial fibrillation. Nature reviews Cardiology. 2021;18(4):276-290. 10.Poterucha TJ, Goldhaber SZ. Warfarin and Vascular Calcification. The American journal of medicine. 2016;129(6):635.e631-634. 11.Siontis KC, Zhang X, Eckard A, et al. Outcomes Associated With Apixaban Use in Patients With End- Stage Kidney Disease and Atrial Fibrillation in the United States.Circulation. 2018;138(15):1519-1529. 12.Miao B, Sood N, Bunz TJ, Coleman CI. Rivaroxaban versus apixaban in non-valvular atrial fibrillation patients with end-stage renal disease or receiving dialysis. European journal of haematology. 2020;104(4):328-335. 13.https://www.acc.org/~/media/Clinical/PDF-Files/ Approved-PDFs/2019/11/11/AHA19/Nov16-Sat/345pm- Apixaban-vs-Warfarin-aha-2019.pdf 14.De Vriese AS, Caluwé R, Van Der Meersch H, De Boeck K, De Bacquer D. Safety and Efficacy of Vitamin K Antagonists versus Rivaroxaban in Hemodialysis Patients with Atrial Fibrillation: A Multicenter Randomized Controlled Trial. Journal of the American Society of Nephrology : JASN. 2021;32(6):1474-1483. 15.Brachmann J, Lewalter T, Akin I, et al. Interventional occlusion of left atrial appendage in patients with atrial fibrillation. Acute and long-term outcome of occluder implantation in the LAARGE Registry. Journal of interventional cardiac electrophysiology : an international journal of arrhythmias and pacing. 2020;58(3):273-280. 16.Boersma LV, Ince H, Kische S, et al. Efficacy and safety of left atrial appendage closure with WATCHMAN in patients with or without contraindication to oral anticoagulation: 1-Year follow-up outcome data of the EWOLUTION trial. Heart rhythm. 2017;14(9):1302- 1308. 17.Genovesi S, Porcu L, Slaviero G, et al. Outcomes on safety and efficacy of left atrial appendage occlusion in end stage renal disease patients undergoing dialysis. Journal of Nephrology. 2021;34(1):63-73. 18.Potpara TS, Ferro C, Lip GYH, et al. Management of atrial fibrillation in patients with chronic kidney disease in clinical practice: a joint European Heart Rhythm Association (EHRA) and European Renal Association/European Dialysis and Transplantation Association (ERA/EDTA) physician-based survey. Europace : European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology : journal of the working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of 4 NO.042
  • 5. 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 7 月出刊 Cardiology. 2020;22(3):496-505. 19.January CT, Wann LS, Calkins H, et al. 2019 AHA/ ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/ HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society in Collaboration With the Society of Thoracic Surgeons.Circulation. 2019;140(2):e125-e151. 20.Lip GYH, Banerjee A, Boriani G, et al. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation: CHEST Guideline and Expert Panel Report.Chest. 2018;154(5):1121-1201. 21.Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC.European Heart Journal. 2020;42(5):373-498. 22.Macle L, Cairns J, Leblanc K, et al. 2016 Focused Update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation. The Canadian journal of cardiology. 2016;32(10):1170- 1185. 23.Chiang CE, Okumura K, Zhang S, et al. 2017 consensus of the Asia Pacific Heart Rhythm Society on stroke prevention in atrial fibrillation. Journal of arrhythmia. 2017;33(4):345-367. 24.Chan KE, Lazarus JM, Thadhani R, Hakim RM. Warfarin use associates with increased risk for stroke in hemodialysis patients with atrial fibrillation. Journal of the American Society of Nephrology : JASN. 2009;20(10):2223-2233. 25.Chan KE, Edelman ER, Wenger JB, Thadhani RI, Maddux FW. Dabigatran and rivaroxaban use in atrial fibrillation patients on hemodialysis. Circulation. 2015;131(11):972-979. 26.Shen JI, Montez-Rath ME, Lenihan CR, Turakhia MP, Chang TI, Winkelmayer WC. Outcomes After Warfarin Initiation in a Cohort of Hemodialysis Patients With Newly Diagnosed Atrial Fibrillation. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation. 2015;66(4):677-688. 27.Tan J, Bae S, Segal JB, et al. Warfarin use and the risk of stroke, bleeding, and mortality in older adults on dialysis with incident atrial fibrillation. Nephrology (Carlton, Vic). 2019;24(2):234-244. 28.Coleman CI, Kreutz R, Sood NA, et al. Rivaroxaban Versus Warfarin in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation and Severe Kidney Disease or Undergoing Hemodialysis. The American journal of medicine. 2019;132(9):1078-1083. 29.Kuno T, Takagi H, Ando T, et al. Oral Anticoagulation for Patients With Atrial Fibrillation on Long-Term Hemodialysis. Journal of the American College of Cardiology. 2020;75(3):273-285. 30.Makani A, Saba S, Jain SK, et al. Safety and Efficacy of Direct Oral Anticoagulants Versus Warfarin in Patients With Chronic Kidney Disease and Atrial Fibrillation. The American journal of cardiology. 2020;125(2):210- 214. 新竹馬偕紀念醫院 林柏霖醫師 淡水馬偕紀念醫院 李應湘醫師 E C G o f t h e M o n t h Reversible left bundle branch block after sacubitril/valsartan in patient with severe heart failure 案件描述 一位 38 歲女性主訴因一個月內呼吸困難來門診求 治。門診時心電圖呈現竇性心律,心跳 115 bpm 合併 左束支傳導阻滯 (LBBB)(QRS duration 133 ms)( 圖 1), 5 NO.042
  • 6. 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 7 月出刊 圖 1 病人剛診斷心臟衰竭時的心電圖 (QRS duration 133ms) 圖 2 病人的心肌灌注掃描和冠狀動脈血管報告 圖 3 病人診斷心臟衰竭期間的心電圖 (QRS duration 133 157 92 ms) 心衰指數 NT-pro BNP 為 852 pg/mL, 心臟超音波發現 左心室輸出分率 (LVEF) 為 33%。心肌灌注掃描顯示前 壁和心尖部心肌攝取減少,心導管檢查無明顯冠狀動 脈血管阻塞,符合非缺血性擴張心肌病變 ( 圖 2)。病人 開始使用治療指引建議的心臟衰竭藥物治療 (guideline- directed medical therapy, GDMT)1 ,包含血管收縮素受 體阻斷劑,乙型阻斷劑和利尿劑。經過使用可耐受劑 量的乙型阻斷劑,病人的心跳仍大於 100bpm。增加 Ivabradine(I f 離子電流選擇性抑制劑 ) 四週後的心跳 降為 57 bpm,但仍呈現更寬的 QRS duration (157 ms) 根據 2016 歐洲心臟學會心臟衰竭指引 1 ,病人符合心 臟 再 同 步 化 治 療 (Cardiac resynchronization therapy, CRT) 的適應症但病人仍在考慮中。同時將血管收縮 素受體阻斷劑(angiotensin receptor blockers, ARBs) 換 成 Sacubitril/valsartan (angiotensin receptor-neprilysin inhibitor, ARNI) 來治療低收縮分率心衰竭。經五個月的 藥物治療,病人喘的症狀改善,心電圖變回窄的 QRS duration 和正常的左心室輸出分率 ( 圖 3)。 無論患者的背景、病因和發病機制如何,均建議對 低收縮分率心衰竭患者進行心衰指南建議的藥物治療 以降低發病率和死亡率 1,2 。低收縮分率心衰竭患者住 院後 5 年生存率更僅為 25%3 。同時如果 QRS duration 隨著心衰時間持續延長,同時也會惡化左心室輸出分 率 4 。臨床上寬的 QRS duration,尤其是合併完全性左 束支傳導阻滯的患者,依心衰指南建議的藥物治療後, 其左心室輸出分率恢復較低,需要儘早接受心臟再同 步化治療 4 . 針對這位病人發生縮短 QRS duration 和反 轉完全性左束支傳導阻滯的機轉目前還不確定,可能 是因為改善了心臟的傳導系統或是心臟肌肉病變的狀 況。Sacubitril/valsartan 可通過阻斷利鈉肽 (natriuretic peptide, NP) 降解,減少心臟纖維細胞增生和同時可調 節心臟電生理機制來逆轉心臟衰竭 5 。在晚期心血管疾 病中,心臟纖維細胞過度活常躍導致心肌纖維化,進 而對心臟結構和電生理活動產生不利影響,最終造成 心衰的發生 5,6 。目前已知使用 Sacubitril/valsartan 的時 機在左心室輸出分率的恢復中起著至關重要的作用 7 。 然而 Sacubitril/valsartan 在治療低收縮分率心衰竭患者 時,是否會影響 QRS durations 目前仍不清楚 8 。過去 的研究發現,由血管收縮素轉化酶抑制劑 (angiotensin- converting enzyme inhibitor;ACEI) 換到 Sacubitril/ valsartan 可以改變低收縮分率心衰竭患者的心肌電生理 特性 2 。另一項前瞻性研究,發現在 Sacubitril/valsartan 治療後,有明顯縮短 QRS duration 和 QTc interval,類 似於抗心律不整的效果 9 。近日韓國針對使用 Sacubitril/ valsartan 研究邏輯回歸分析也發現縮短 QRS duration 可 預測低收縮分率心衰竭患者的收縮分率改善 >10%10 。 2021ACC 專家共識決策途徑更提出 Sacubitril/valsartan 作為低收縮分率心衰竭患者的首選治療方法 11 。而目前 我們仍需要更多的研究來調查 Sacubitril/valsartan 治療 後的心衰竭重塑反應,特別是 QRS duration 的變化。 6 NO.042
  • 7. 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 7 月出刊 Reference: 1. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016;37(27):2129-2200. 2. Okutucu S, Sabanoglu C, Yetis Sayin B, Aksoy H, Bursa N, Oto A. Switching from ramipril to sacubitril/ valsartan favorably alters electrocardiographic indices of ventricular repolarization in heart failure with reduced ejection fraction. Acta Cardiol. 2018:1-6. 3. Murphy SP, Ibrahim NE, Januzzi JL, Jr. Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Review. JAMA. 2020;324(5):488-504. 4. Sze E, Samad Z, Dunning A, et al. Impaired Recovery of Left Ventricular Function in Patients With Cardiomyopathy and Left Bundle Branch Block. J Am Coll Cardiol. 2018;71(3):306-317. 5. Dong F, Abhijit T, Jiwon L, Zamaneh K. Cardiac fibroblasts, fibrosis and extracellular matrix remodeling in heart disease. Fibrogenesis & Tissue Repair. 2012;5(15). 6. Viereck J, Bang C, Foinquinos A, Thum T. Regulatory RNAs and paracrine networks in the heart. Cardiovasc Res. 2014;102(2):290-301. 7. Velazquez EJ, Morrow DA, DeVore AD, et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Acute Decompensated Heart Failure. N Engl J Med. 2019;380(6):539-548. 8. Langenickel TH, Jordaan P, Petruck J, et al. Single therapeutic and supratherapeutic doses of sacubitril/ valsartan (LCZ696) do not affect cardiac repolarization. Eur J Clin Pharmacol. 2016;72(8):917-924. 9. Valentim Gonçalves A, Pereira-da-Silva T, Galrinho A, et al. Antiarrhythmic Effect of Sacubitril-Valsartan: Cause or Consequence of Clinical Improvement? Journal of Clinical Medicine. 2019;8(6). 10.Kim BJ, Park HS, Im SI, et al. Changes in QRS Duration Are Associated with a Therapeutic Response to Sacubitril-valsartan in Heart Failure with Reduced Ejection Fraction. J Cardiovasc Imaging. 2020;28(4):244-253. 11.Writing C, Maddox TM, Januzzi JL, Jr., et al. 2021 Update to the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2021;77(6):772-810. 國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹臺大分院新竹醫院 陳俊凱醫師 國立臺灣大學醫學院附設醫院 游治節醫師 / 陳文鍾醫師 國立臺灣大學醫學院附設醫院兒童醫院 邱舜南醫師 / 吳美環醫師 無導線心臟節律器的新科技 - 房室同步 醫學新知 ● 台灣第一例 Micra-AV 無導線房室同步節律器植入 ■此病患為一 16 歲男性,患者為先天性完全房室傳導阻斷,甫出生 ( 西元 2004 年 ) 即安裝了心外膜永久性單腔 室起搏節律器 (VVIR),於 3 歲、6 歲與 9 歲共做了三次的電池置換,於 12 歲時節律器發生功能異常轉而置放 經靜脈永久性節律器,提供房室同步單腔室起搏模式 (VDD) ( 圖一 ),16 歲時因導線絕緣破裂再度發生了節律 器功能異常,這病人由於處於青少年階段,又特愛打爵士鼓,與家人仔細討論後,我們為這個患者考慮使用新 型的經靜脈置放的無導線心臟節律器 (Micra AV),希望可以維持房室之間同步化並減少經鎖骨下靜脈路徑的相 關併發症,患者於西元 2021 年 05 月 07 日於台大醫院總院電生理心導管實驗室由電生理專家游治節醫師與小 7 NO.042
  • 8. 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 7 月出刊 兒科電生理專家邱舜南教授合作成功置放完成台灣第一例的新型無導線房室同步節律器 (Micra AV),並順利出 院,圖二與圖三是置放的過程以及第一次回診時節律器的訊號。 ● 前言 ■美國食藥署於 2016 年 4 月核准無導線心臟節律器 Micra Transcatheter Pacing System 上市,期待可以為患者減少 傳統經靜脈的有導極心臟節律器併發症,這些併發症發生率不高但不可忽視,例如囊袋血腫與感染、導線絕 緣破裂、導線感染等,但 Micra VR 只能提供單腔心室起搏模式 ( VVI),臨床上的絕對適應症其實是有限的, 對於病竇症候群或竇性心律合併房室阻斷患者身上使用,可能會導致房室協動不同步而對患者心臟造成不良影 響。 ■ Micra Accelerometer Sensor Sub-Study (MASS) 和 MASS2 早期可行性研究發現,與心房收縮相關的心房內加 速度可以透過 Micra 無導線節律器中的三軸加速度傳感器 (Accelerometer, ACC) 進行測量。在 2019 年發表的 MARVEL 臨床試驗,將升級過後的 MARVEL 軟體臨時下載到 Micra VR 中,並在休息狀態的 30 分鐘內測量房 室同步率,證明即使在心房心律不整期間,AV 同步起搏模式仍可安全運行 1, 2 ,因此展開了本文以下的多中心 研究 MARVEL 2,以了解 Micra AV 無導線房室同步節律器加速度傳感器程式的性能 3 。 ● 文獻探討: ■在西元 2020 年,Clemens Steinwender, MD 的團隊在醫學期刊 JACC: Clinical Electrophysiology 發表了前瞻性的 MARVEL 2 實驗 3 ,提供了關於 Micra AV 無導線節律器的房室同步起搏的實證,節錄如下 : ◆ Steinwender C, et al. JACC Clin Electrophysiol. 2020. ◆ Atrioventricular Synchronous Pacing Using a Leadless Ventricular Pacemaker Results from the MARVEL 2 Study ◆作者 : Clemens Steinwender, MD, Surinder Kaur Khelae, MD, Christophe Garweg, MD 等 ■目標: ◆了解 Micra AV 無導線房室同步節律器加速度傳感器程式的性能。 ■背景: ◆儘管有許多優勢,但無導線節律器目前僅能進行單腔心室起搏。 ■方法: ◆ MARVEL 2(Micra Atrial tRacking using a Ventricular accELerometer 2) 是個前瞻性臨床試驗,目標是在已經安 裝 Micra VR 無導線節律器的患者,安裝自動、增強版的加速度傳感器程式,並在這些房室阻斷患者中來評 估長達 5 小時的性能表現。主要效能目標是證明在具有竇性心律和完全房室阻斷的患者中,房室同步起搏 模式(VDD)相對於 VVI-50 起搏模式有更好的房室協動的比例。主要的安全目標是證明該加速度傳感器的 程式不會導致脈搏暫停或心率超過每分鐘 100 次。 ■結果: ◆ 此實驗總共納入了 75 例患者,分別來自 12 個醫學中心。將具加速度傳感器程式的軟體下載至他們的無導線 節律器 (Micra VR)。其中有 40 例患者為竇性心律和完全房室傳導阻斷,在這群患者做的主要效能分析中, 在患者處於休息狀態時,觀察兩組房室同步率超過 70 百分比的比例,房室同步起搏模式(VDD)較單腔室 起搏模式(VVI)來的高 (95% vs. 0% ;p <0.001) 。 而房室同步率的平均百分比也確實從單腔室起搏模式(VVI) 的 26.8%(中位數:26.9%)增加到房室同步起搏模式(VDD)的 89.2%(中位數:94.3%)( 圖四 )。而在 所有 75 例患者中,在房室同步起搏模式(VDD)均未發現脈搏停止或過度感應 (oversensing) 誘發的心跳過 速發生。 ◆ 此外,姿勢改變的測試中,從休息的姿勢到站立甚或走路,房室同步的比例維持在 69.8% 到 89.2%。( 圖五 ) ◆ 其中 39 位患者接受了心臟超音波的追蹤,計算左心室出口的速度 - 時間積分值 (LVOT-VTI) 來代表左心室的 8 NO.042
  • 9. 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 7 月出刊 心搏排血量 (stroke volume),可以看到 VVI 模式的平均的左心室出口速度 - 時間積分值是 22.7 cm (95% CI: 21.0-24.4 ),而房室同步起搏模式 (VDD) 相比 VVI 模式可以增加 1.7 cm (9.5% CI: 0.7-2.7 cm; p= 0.002) 或者 說 8.8 ± 15.4% 的左心室出口速度 - 時間積分值,暗示了 Micra AV 有機會替患者改善心臟功能。( 圖六 ) ■結論: ◆ 對於心房感應有自動增強程式的加速度傳感器可以顯著改善竇性心律和房室傳導阻斷患者裝置無導線心室 節律器後的房室同步性。 ● 結語 : ■ 隨著電生理學領域的科技逐年進步以及科學實證資料的累積,未來心律過緩的患者,經過電生理專科醫師的評 估後,有合適的臨床適應症 ( 竇性心律合併房室傳導阻斷 ),或可嘉惠於此新科技的誕生。 Reference: 1. Chinitz L, Ritter P, Khelae SK, Iacopino S, Garweg C, Grazia-Bongiorni M, Neuzil P, Johansen JB, Mont L, Gonzalez E, Sagi V, Duray GZ, Clementy N, Sheldon T, Splett V, Stromberg K, Wood N and Steinwender C. Accelerometer- based atrioventricular synchronous pacing with a ventricular leadless pacemaker: Results from the Micra atrioventricular feasibility studies. Heart Rhythm. 2018;15:1363-1371. 2. Garweg C, Splett V, Sheldon TJ, Chinitz L, Ritter P, Steinwender C, Lemme F and Willems R. Behavior of leadless AV synchronous pacing during atrial arrhythmias and stability of the atrial signals over time-Results of the MARVEL Evolve subanalysis. Pacing and clinical electrophysiology : PACE. 2019;42:381-387. 3. Steinwender C, Khelae SK, Garweg C, Chan JYS, Ritter P, Johansen JB, Sagi V, Epstein LM, Piccini JP, Pascual M, Mont L, Sheldon T, Splett V, Stromberg K, Wood N and Chinitz L. Atrioventricular Synchronous Pacing Using a Leadless Ventricular Pacemaker: Results From the MARVEL 2 Study. JACC: Clinical Electrophysiology. 2020;6:94-106. ■ 圖二 ■ 圖ㄧ ■ 圖三 ● 圖表 9 NO.042
  • 10. 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 7 月出刊 ■ 圖四 ■ 圖五 ■ 圖六 中美醫院 祁栢慶醫師 Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2021;14:e008868 Electrical Substrate Ablation for Refractory Ventricular Fibrillation Results of the AVATAR Study 作者 : David E. Krummen, Gordon Ho, Kurt S. 等 脈新 動聞 媒 體 及 學 會 新 聞 Ventricular arrhythmia 10 NO.042
  • 11. 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 7 月出刊 背景 : 難治性心室顫動 (VF) 非常具有臨床挑戰,過去已有描述對這些情況電燒觸發 VF 的早發性心室收縮。但是當 早發性心室收縮不常見且多位置性時,最佳治療策略尚未確定。 方法:作者前瞻性地納入了連續多次植入式除顫器電擊的患者,這些患者因抗心律不整藥物治療無效的 VF 而表現 出罕見(≤3%)、多位置早發性心室收縮(≥3 種形態)。在程序上,通過快速電刺激誘導 VF 並定位,識別傳導減 慢區域和旋轉 (rotation) 或快速局部激活 (rapid focal activation) 的部位。然後進行 VF 基質電燒。結果將有電燒組與 無法或不願接受電燒的 VF 對照組進行比較。主要結果是植入式心律除顫器電擊、電風暴或全因死亡率的複合結果。 結果:共有 6 名 VF 患者 (60±10 歲;左心室射血分數,46±19%) 引發 VF 並定位,其中 3 名為缺血性心肌病變 (n=3)。 在竇性心律期間,平均有 3.3±0.5 個 VF 局部折返部位 (reentry) 被定位為目標並電燒(38.3±10.9 分鐘),使 VF 不 可被電刺激誘發。在中位隨訪時間為 1.0 年時,VF 消融組的主要結局免除率為 83%,而 6 名非消融參考患者為 17% (四分位距,0.5-1.5 年;P=0.046)。 結論:與非電燒參考組相比,VF 基質電燒與複合結果的減少相關。 需要額外的努力來了解促進 VF 的精確病理生 理變化,以改進預防和治療策略。 Circulation: Arrhythmia and ElectrophysiologyVolume 14, Issue 3, March 2021 Familial Evaluation in Idiopathic Ventricular Fibrillation Diagnostic Yield and Significance of J Wave Syndromes 作者 :Greg J. Mellor, Lennart J. Blom, Sanne A. Groeneveld, 等 背景 : 家族篩檢已廣泛應用在遺傳性心臟病患者和心律不整性猝死症後群患者中。但尚不清楚家族篩檢對特發性心 室顫動 (Idiopathic Ventricular Fibrillation ,IVF) 的臨床益處。 方法:從國家機構登錄資料庫確定 IVF 個案。所有個案都接受了全面系統性的臨床評估,以排除可識別造成心臟驟 停的原因,至少都會做心電圖、心臟影像學(心臟超音波或磁振影像)和冠狀動脈攝影、運動心電圖和鈉通道阻滯 劑激活測試。醫生還可自行決定進行其他包括基因檢測的檢驗。個案的一等親當中有做過 12 導程心電圖評估被納 入最終世代。並記錄其他額外檢驗的結果。最後將這些結果編碼為正常、異常或輕微的發現。 結果:作者收錄了 96 位 IVF 患者以及他們的 201 位一等親屬。 除了 12 導程心電圖外,還有 159 名 (79%) 的親屬進 行了心臟超音波檢查,162 名 (80%) 的親屬進行了 1 項以上的額外檢查。來自 4 個 (4%) 家庭的 5 個 (3%) 個案被診 斷為遺傳性心律不整症候群。有一位原發病患的兩位親屬被確認帶有 DPP6 risk haplotype,其中一位接受了初級預 防植入去顫器。在 3 個不同的家庭中,有一位 IVF 原發病患的無症狀父母,在鈉離子通道阻滯劑激發期間出現了 11 NO.042
  • 12. 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 7 月出刊 European Heart Journal, Volume 42, Issue 11, 14 March 2021, Pages 1082–1090 Brugada syndrome genetics is associated with phenotype severity 作者 :Giuseppe Ciconte, OrcId icon Michelle M Monasky, 1. 針對左心室射出分率 (LVEF) 小於 15% 的病人進行心臟再同步治療 (CRT) 的長期預後追蹤及分析 Long-Term Outcomes in Patients With a Left Ejection Fraction ≤15% Undergoing Cardiac Resynchronization Therapy Rickard J, Patel D, Park C, et al. JACC Clin Electrophysiol. 2021 Jan;7(1):36-46. doi: 10.1016/ j.jacep.2020.07.025. 目的:這篇研究是針對患有嚴重心肌病變的病人接受 CRT 裝置後,進行長期預後追蹤以及找出 LVEF 進步的預測 因子。 背景:對於左心室功能嚴重失常的病人,接受 CRT 裝置是否仍能得到好處、或者因疾病嚴重到一個程度使得 CRT 也無法帶來好處,目前尚未得到結論。 方法:從 2003 年四月到 2014 年五月,針對共 420 位 LVEF ≤15%、心電圖 QRS 期間 ≥120ms、且在 Cleveland Clinic 以及兩間隸屬於 Johns Hopkins Health System 的醫院接受 CRT 裝置的病人,蒐集並分析其臨床以及心臟超 音波資料。利用多變量模式 (multivariate model) 分析對 CRT 有效的因子,其中對 CRT 有效 (response to CRT) 定義 為 LVEF 進步數值 >5%、免於進行左心室輔助器 (LVAD) 治療以及免於心臟移植。手術引起的死亡也一併列入統 計。 1 型 Brugada 心電圖模式。這些人僅接受生活方式監測。早發性再極化心電圖模式存在於 16% 的原發病患中,並且 在這些病患的家族親屬比沒有早發性再極化的原發病患的家族親屬更常見早發性再極化(25% vs 8%,P=0.04)。 結論:對 IVF 患者進行綜合調查後,親屬的家庭篩檢的異常率較低。然而,尚未確定 J 波症候群在親屬中的重要性 以及系統性鈉通道阻滯劑激發的作用,需要進一步研究。 目的 : 在其他身體狀況健康的年輕人中,布魯格達症候群 (Brugada syndrome BrS) 與心室頻脈及心室顫動 (VT/VF) 導 致的心因性猝死風險增加有關。儘管 SCN5A 是迄今為止最常見的突變基因,但對基因型 - 表型關係瞭解甚少且仍不 確定。本研究旨在闡明 BrS 中的基因型 - 表型相關性。 方法和結果 : 對於被認定具有較高風險發生心律不整事件的 BrS 原發患者進行基因檢測和表型表徵分析,通過心外 膜立體定位計算致心律不整基質 (arrhythmogenic substrate) 的範圍,並根據 SCN5A 突變的存在與否分為兩組。本研 究收錄 200 名原發患者(160 名男性,80%;平均年齡 42.6±12.2 歲)。帶有 SCN5A 突變的患者表現出自發性 1 型 模式,並且比其他受試者更頻繁地經歷心臟驟停或自發性 VT/VF。SCN5A 陽性患者表現出更大區域的心外膜致心 律不整基質、更長的電位圖和更頻繁地觀察到的非侵入性的晚期電位。SCN5A 突變的存在解釋了 > 26% 的外膜心 律不整基質區域的變異,並且是大片心外膜異常區域的最強預測因子。 結論 :BrS 遺傳基因型是電生理異常程度的主要決定因素。SCN5A 突變攜帶者表現出更明顯的心外膜電異常和更具 嚴重性的臨床表現。這些結果有助於理解 BrS 表型展現的遺傳決定因素,並為不同程度的疾病表現提供可能的解釋。 國立臺灣大學醫學院附設醫院 林彥良醫師 CIED 12 NO.042
  • 13. 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 7 月出刊 Kaplan-Meier Curves for Survival free of LV Assist Device or Heart Transplant Based on Baseline LV End-Diastolic Diameter Tertile and QRS Morphology 2. 針對接受植入式心臟除顫器 (ICD) 進行初級預防的病人,重新評估抗心搏過速起搏作用 (antitachycardia pacing, ATP) 在治療快速心室性心律不整的角色:根據 MADIT-RIT 臨床試驗結果進行分析 Reassessing the role of antitachycardia pacing in fast ventricular arrhythmias in primary prevention implantable cardioverter-defibrillator recipients: Results from MADIT-RIT Schuger C, Daubert JP, Zareba W, et al. Heart Rhythm. 2021 Mar;18(3):399-403. doi: 10.1016/ j.hrthm.2020.11.019. 背景:在 Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial – Reduce Inappropriate Therapy (MADIT-RIT) 臨床試驗 中,比起傳統的治療方式設定 ( 組別 A),設定較高心跳速率閾值 ( 組別 B) 以及延遲治療 ( 組別 C) 可以減少 ICD 給予不適當治療的風險;然而是否 ICD 給予了適當但不需要的治療這方面尚未被評估。 目的:這篇研究針對接受 ICD 進行初級預防的病人,評估 ATP 在治療每分鐘 ≥200 下的快速心室性心律不整的價 值。 方法:從 MADIT-RIT 臨床試驗中,針對病人發生每分鐘 ≥200 下的快速心室性心律不整時,比較只用 ATP、併用 ATP 和除顫、只用除顫這三種治療方式的比率。這個試驗隨機分派的三個組別之間 ( 組別 A-C),唯一不同點是從 偵測到心室頻脈直到給予治療的時間延遲 ( 組別 A-C 分別是 3.4 秒、4.9 秒、以及 14.4 秒 )。 結果:組別 A 共有 11.5% 的病人發生 ICD 給予治療,從初始治療來看,10.5% 是 ATP 而 1% 是除顫;從最終治 療成功來看,8% 是 ATP 而 3.5% 是除顫。組別 B 有 6.6% 的病人發生 ICD 給予治療,從初始治療來看,4.2% 是 ATP 而 2.4% 是除顫;從最終治療成功來看,2.8% 是 ATP 而 3.8% 是除顫。組別 C 則有 4.7% 的病人發生 ICD 給 予治療,從初始治療來看,2.5% 是 ATP 而 2.3% 是除顫;從最終治療成功來看,1.4% 是 ATP 而 3.3% 是除顫。 三個組別之間,即使初始治療使用 ATP 的比率不同,最終治療成功是使用除顫的比率,組別 A 與組別 B 是相似 的 (3.5% 比 3.8%,P=0.800),組別 A 與組別 C 也是相仿的 (3.5% 比 3.3%,P=0.855)。 結論:在 MADIT-RIT 臨床試驗中,當延遲治療時,因為一部分心室性心律不整會自發性停止,使用 ATP 治療的 比率明顯下降,但使用除顫治療的比率卻沒有差異。這項結果代表針對每分鐘 ≥200 下的快速心室性心律不整, 藉由 ICD 提早給予介入治療可能是不需要的,因此對於接受 ICD 進行初級預防的病人,ATP 的治療價值可能是 被高估的。 結果:共 298 位病人具有 CRT 裝置前以及裝置後適當時間的心臟超音波資料,其中 145 位 (48.7%) 符合對 CRT 有效 (response to CRT) 的條件。多變量分析顯示,左心室大小 (LV size) 以及左束支傳導阻滯 (LBBB),這兩項因 子與病人對 CRT 有效具相關性。若針對左心室大小進行細分組,其中左心室最擴大的組別 ( 左心室舒張末期直徑 (LVEDD) >7.8cm) 有 30.4% 的病人對 CRT 有效。多變量分析亦指出,在平均 5.2 年追蹤期間,較小程度的左心室 舒張末期功能失常以及 LBBB,此兩項因子與接受 CRT 裝置後免於進行 LVAD 治療及免於進展至心臟衰竭的比率 增加有相關性。另外並沒有手術引起的死亡案例。 結論:跟接受 CRT 裝置的傳統病人群相比,左心室功能嚴重失常的病人對 CRT 有效的比例較低。在這群病人中, 較小的 LV size 以及 LBBB 是良好預後的重要預測因子。即使是左心室最擴大的組別,30.4% 的病人接受 CRT 裝 置後其 LVEF 仍具有顯著的改善,而這群病人對 CRT 手術本身都耐受良好。 13 NO.042
  • 14. 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 7 月出刊 3. 在長期追蹤下,希氏束起搏 (His bundle pacing, HBP) 的起搏閾值穩定度與導極鬆弛程度 (lead slack) 的相關性 分析 His bundle pacing capture threshold stability during long-term follow-up and correlation with lead slack Beer D, Subzposh FA, Colburn S, et al. Europace. 2021 May 21;23(5):757-766. doi: 10.1093/europace/ euaa350. 目的:希氏束起搏 (HBP) 是最接近生理方式的起搏模式。HBP 長期的起搏閾值穩定度與手術時導極置放方式之間 的相關性尚未被充分研究。這篇研究目的是追蹤希氏束起搏閾值變化以及找尋是否特定導極置放方式能夠預測未 來發生導極起搏不穩定性。 方法與結果:從 Geisinger HBP registry 登錄系統中,找尋心搏過慢、符合置放 HBP 適應症且成功置放 HBP 的病 人族群,並且分析其希氏束起搏閾值、術前的共病特徵、以及放射照影下導極鬆弛程度。在追蹤期間的任何時間 點,若希氏束起搏閾值比起手術當時的閾值增加 ≥1V,則記錄為事件發生。在 294 位病人中,共有 44 位 (15%) 發生希氏束起搏閾值增加 ≥1V,而閾值增加的事件紀錄幾乎都在早期 (41% 發生在手術後 8 周內,66% 發生在手 術後一年內 ),共有 18 位 (6%) 在追蹤期間需要重新調整導極。異常的導極鬆弛形狀 (slack shape) 與未來起搏閾值 增加有相關性 (hazard ratio(HR) 2.07,95% 信賴區間 (CI) 0.9-4.6,P=0.08)。放射照影下導極插入的角度若並非垂 直 (non-perpendicular angle),也與未來起搏閾值增加有相關性 (HR 2.84,95% CI 1.4-5.8,P<0.01)。 結論:大多數病人 (85%) 的希氏束起搏閾值均能維持穩定。導極置放方式也許能預測之後閾值的上升。未來需要 針對閾值增加的病因分析、導極本身和導極輸送方式的設計進行更多的研究,也許有助於維持導極起搏閾值的長 期穩定。 Figure. The rate of successful and failed ATP across MADIT-RIT programming arms for ventricular arrhythmias ≥200 beats/ min. NSVT= non-sustained ventricular tachycardia; Pct= percent C M Y CM MY CY CMY K 14 NO.042