Ringkasan dokumen kasus medis pasien laki-laki berusia 53 tahun dengan keluhan utama nyeri dan bengkak pada pergelangan kaki. Pemeriksaan fisik menunjukkan tanda inflamasi pada pergelangan kaki sebelah kanan. Hasil laboratorium menunjukkan kadar asam urat tinggi. Diagnosis klinis gouty arthritis ditegakkan. Penatalaksanaan meliputi istirahat, infus, analgesik, dan penurun kadar asam urat.
1. CASE REPORT SESSION
Gouty Arthritis
Adika Permana 1102006006
Alif A. Kartono 1102006023
2. Keterangan umum
• Nama : Tn. W
• Umur : 53 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Pekerjaan : Petani
• Status Perkawinan : Menikah
• Agama : Islam
• Bangsa : Sunda
• Tanggal masuk : 5 maret 2012
• Tanggal pemeriksaan : 6 maret 2012
4. Anamnesa Khusus
• Sejak 3 hari SMRS pasien mengeluh bengkak dan
nyeri di pergelangan kaki. Nyeri dirasakan semakin
bertambah dan terasa terus menerus sehingga
pasien tidak dapat menggerakkan kakinya. Selain
nyeri, pasien juga mengeluh adanya rasa panas pada
daerah yang bengkak. Keluhan nyeri dirasakan
pertama kali sejak sekitar 4 bulan yang lalu. Pada
saat itu nyeri dirasakan masih hilang timbul. Keluhan
nyeri juga disertai dengan rasa kaku di sendi-sendi
tersebut.
5. • Pasien mengobati sendiri keluhannya dengan
menggunakan jamu-jamuan yang dibeli
diwarung. Setelah beberapa bulan
mengonsumsi jamu-jamuan tersebut, pasien
mengeluh adanya nyeri ulu hati, mual dan
muntah. Riwayat muntah darah disangkal,
riwayat BAB berdarah disangkal.
6. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
• Kesan sakit : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• Gizi : Cukup
• Tinggi badan : 160 cm
• Berat badan : 60 kg
7. Tanda vital
• Tekanan Darah : 110/80 mmHg
• Nadi = HR : 84x/menit reguler equal
isi cukup
• Respirasi : 24x/menit
• Suhu : 35,7 oC
8. Kepala
• Rambut : tidak mudah rontok
• Mata : Pupil isokor, bulat Ø 3mm,
Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik,
edema palpebra (-)
• Telinga : Sekret (-), deformitas (-), thopus (-)
• Hidung : Pernapasan cuping hidung (-)
- Mulut : Tonsil : T1-T1 tenang
- Faring : Tidak hiperemis
- Papil lidah atrofi (-)
- Gigi dan gusi : perdarahan (-), hipertrofi ginggiva (-)
9. Leher
a. Inspeksi
- KGB : Tidak terlihat membesar
- Tiroid : Tidak tampak membesar
- JVP : tidak meningkat 5 - 1 cm
b. Palpasi
- KGB : .tidak teraba
- Tiroid : Tidak teraba membesar
- Trakea: Deviasi (-)
10. Thoraks
Thorax depan
• Bentuk dan gerak simetris
• BPH ICS V, peranjakan (+) 2 cm
• Pulmo: VF, sonor,VBS, VR kanan = kiri
a. Inspeksi
• Bentuk simetris
• Pergerakan hemithorax kiri = kanan
b. Palpasi
• VF normal, kiri = kanan
• TF normal, kiri = kanan
c. Perkusi
• Sonor, hemithorax kanan = kiri
• Batas paru hepar ICS V , peranjakan ± 2 cm
d. Auskultasi
• VR, normal, hemithorax kanan = kiri
• VBS ki=ka, Ronkhi basah halus -/-, Wheezing -/-
11. Cor
a. Inspeksi
Iktus cordis tidak tampak
b. Palpasi
Iktus cordis teraba di 2 cm dari LMCS di ICS V, tidak
kuat angkat,thrill(-)
c. Perkusi
Batas Jantung Normal
d. Auskultasi
S1, S2 normal, S3 (-), S4 (-), murmur(-)
12. Abdomen
Inspeksi
Bentuk : datar
Palpasi
• Dinding abdomen : Lembut, DM (-), nyeri tekan (-)
• Hepar : tidak teraba
• Lien : Tidak teraba
Perkusi
• Ruang Troube : kosong
• Pekak samping : (-)
Auskultasi
Bising usus (+) normal
13. Ekstremitas
Edema : -/-
Sianosis : -
Clubbing finger : -/-
Status lokalis
• a/r ankle joint dextra : rubor (+), tumor (+), dolor
(+), kalor (+), range of movement terbatas karena
nyeri
15. Pemeriksaan EKG
dalam batas normal
Pemeriksaan radiologis
• Thoraks PA : tidak tampak kardiomegali,
tidak tampak TB paru aktif
• Ankle joint : pembengkakan jaringan lunak
didaerah ankle, struktur tulang dalam batas
normal.
