Ujian kasus ini membahas pasien laki-laki berusia 44 tahun dengan keluhan utama nyeri perut kanan atas selama 4 tahun. Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya nyeri tekan di epigastrik dan hipokondrium kanan serta positifnya tanda Murphy. USG menunjukkan batu di kantung empedu. Diagnosisnya adalah kolesistitis akut yang disebabkan oleh keberadaan batu di kantung empedu.

1. 1
Nilai :
Tanda Tangan :
Ujian Kasus
KOLESISTITIS AKUT ET CAUSA KOLELITHIASIS
Disusun Oleh :
Josephine Angela
11. 2016. 160
Penguji: dr. Aplin Ismunanto, Sp.B
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH
RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA DR. ESNAWAN ANTARIKSA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA JAKARTA
PERIODE 15 Januari 2018 – 24 Maret 2018

2. 2
LEMBAR PENGESAHAN
Ujian Kasus dengan judul:
Kolesistitis Akut et causa Kolelithiasis
Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan kepanitraan klinik
Ilmu Bedah RSAU Dr.Esnawan Antariksa periode 15 Januari 2018 – 24 Maret 2018
Disusun Oleh:
Josephine Angela
11-2016-160
Telah diterima dan disetujui oleh dr. Aplin Ismunanto, Sp.B
selaku dokter penguji Departement Bedah Ortopedi RSAU Dr.Esnawan Antariksa
Jakarta, 21 Maret 2018
Penguji
dr. Aplin Ismunanto, Sp.B

3. 3
LEMBAR PENILAIAN
Form Penilaian Ujian Akhir
Bagian Bedah Umum
Nama Penguji (utama/pendamping) dr. Aplin Ismunanto, Sp.B
Nama Dokter Muda Josephine Angela (112016160)
Tanggal 21 Maret 2018
● Penilaian Ketrampilan Klinis
Keluhan Utama/Diagnosis Kolesistitis Akut et causa Kolelithiasis
Kompleksitas kasus Rendah/sedang/tinggi *
Fokus mini CEX
Pengambilan data/diagnosis/penatalaksanaan/konseling
**
Tipe konsultasi Prognosis baik/prognosis buruk/bukan keduanya
Aspek 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.Ketrampilan anamnesis
2.Ketrampilan pemeriksaan fisik
3.Ketrampilan membuat rekam
medis
4. Pengambilan keputusan klinis
5. Ketrampilan konseling dan
komunikasi
6. Profesionalisme
7.Konsultasi dan rujukan
8.Efisiensi
9.Penatalaksanaan kegawatan
Total
Nilai % = (Total/9naspek)x100%
* ) lingkari yang sesuai . ** ) lingkari yang sesuai (boleh lebih dari satu)

4. 4
LEMBAR PENILAIAN
Form Penilaian Ujian Lisan Tersetruktur
Aspek yang dinilai
Skor
1 2 3 4 5
Penguasaan materi ilmu biomedik
Penguasaan materi ilmu klinik dan epidemiologi
Kemampuan penatalaksanaan pasien
Kemampuan analisa masalah klinis
Kemampuan interpretasi hasil laboratorium dan
pencitraan
Penguasaan teori ketrampilan klinik
Total
Nilai % = (total/30) x 100%
Keterangan : 1= sangat kurang (20%), 2= kurang(40%), 3= sedang(60%), 4=baik(80%),
5=sangat baik(100%)
● Penilaian Afektif
Aspek yang dinilai
Skor
1 2 3 4 5
Etika dalam berkomunikasi
Etika dalam berpenampilan
Etika dalam bersikap
Keterbukaan dalam menerima pendapat dan kritik
Total
Nilai % = (Total/20)x100%
Keterangan : 1= sangat kurang (20%), 2= kurang(40%), 3= sedang(60%), 4=baik(80%),
5=sangat baik(100%)
Komentar penilai terhadap dokter muda dalam kegiatan
ini
Komentar dokter muda terhadap kemampuannya dalam
kegiatan ini
Tandatangan Dokter muda Tandatangan Penilai

5. 5
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RSAU DR. ESNAWAN ANTARIKSA
Nama : Josephine Angela
NIM : 112016160
Periode : 15 Januari 2018 – 24 Maret 2018
Dokter Penguji : dr. Aplin Ismunanto, Sp.B
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. AS
No. RM : 175585
Tanggal Lahir : 8 September 1973
Usia : 44 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Cawang II RT 001/004
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Masuk RS : Rabu, 14 Maret 2018
Pekerjaan : Karyawan
Pendidikan : SMA
II. ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis di poliklinik bedah umum RSAU dr. Esnawan
Antariksa pada hari Rabu, 14 Maret 2018.

6. 6
Keluhan Utama
Nyeri pada perut kanan atas sejak 4 tahun yang lalu.
Keluhan Tambahan
Demam
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poliklinik bedah ortopedi RSAU dr. Esnawan Antariksa dengan
keluhan nyeri pada perut kanan atas. Nyeri pertama kali muncul pada 4 tahun yang lalu.
Nyeri dirasakan pada perut kanan atas dan menjalar ke pinggang kanan. Nyeri dirasakan
hilang timbul dan terasa seperti melilit. Keluhan tidak disertai dengan adanya demam dan
meriang, tidak ada mual, muntah maupun badan kuning. Tidak ada penurunan nafsu
makan. BAK dan BAB normal, tidak ada keluhan. Pasien sempat dirawat di Pusdikkes
selama 1 minggu dan dilakukan pemeriksaan USG. Saat itu pasien diberitahukan oleh
dokter bahwa terdapat batu pada kantung empedunya. Pasien hanya dirawat dan tidak
dilakukan operasi. Selama dirawat pasien diberikan obat-obatan lewat infus, tetapi pasien
tidak mengetahui jenis obat-obatan yang diberikan. Sejak dirawat, pasien merasakan
keluhannya berkurang bahkan menghilang.
Sekitar 7 bulan yang lalu, pasien mulai kembali merasakan nyeri pada perut kanan
atasnya. Nyeri dirasakan menjalar ke pinggang kanan bahkan hingga ke punggung kanan.
Nyeri dirasakan hilang timbul dan terasa seperti ditusuk-tusuk. Pasien merasakan
perutnya tegang setiap kali rasa nyeri pada perutnya muncul. Keluhan tidak disertai
dengan adanya demam dan meriang, tidak ada mual, muntah, maupun badan kuning.
BAK dan BAB normal, tidak ada keluhan. Pasien tidak ke dokter dan hanya menahan
rasa nyerinya tersebut.
Satu minggu yang lalu, pasien kembali merasakan nyeri yang semakin hebat.
Nyeri dirsakan di perut kanan atas serta ulu hati, dan menjalar ke pinggang kanan,
punggung kanan dan bahkan dirasakan diseluruh perut dan punggungnya. Nyeri dirasakan
terus-menerus dan terasa seperti ditusuk-tusuk. Rasa nyeri tersebut hingga mengganggu
istirahat pasien dan pasien tidak dapat melakukan aktivitas. Nyeri dirasakan semakin
bertambah apabila pasien menarik napas dalam. Pasien merasa perutnye tegang. Keluhan
disertai dengan adanya demam dan badan terasa meriang, keluhan mual, muntah, badan
kuning, sesak, dan nyeri dada disangkan oleh pasien. Keluhan BAK berwarna seperti teh
pekat dan BAB berwarna dempul disangkal oleh pasien. Karena rasa nyeri yang tidak
tertahankan tersebut, pasien datang ke IGD Pusdikkes dan dilakukan pemeriksaan USG

7. 7
kembali. Pasien dirujuk ke poliklinik bedah umum RSAU untuk penanganan selanjutnya.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Akan tetapi, pasien
mengaku memiliki riwayat sakit maag sejak lama namun jarang kambuh. Jika terasa nyeri
biasanya hanya di bagian ulu hati saja dan sembuh jika minum obat lambung. Riwayat
darah tinggi (hipertensi), kencing manis (diabetes mellitus), penyakit jantung, keganasan
dan riwayat sakit kuning disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada di keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa dengan pasien.
Riwayat darah tinggi (hipertensi), kencing manis (diabetes mellitus), penyakit jantung,
keganasan dan riwayat sakit kuning pada keluarga disangkal oleh pasien.
Riwayat kebiasaan
Pasien bekerja sebagai karyawan. Pasien mengaku menyukai makanan berlemak
dan gorengan. Pasien tidak memiliki aktivitas fisik lainnya, seperti berolahraga. Pasien
merokok sejak usia remaja hingga saat ini, biasanya 5-6 batang rokok per hari. Pasien
tidak mengonsumsi minuman beralkohol, maupun obat-obatan lainnya.
Riwayat Trauma
Pasien tidak pernah mengalami trauma sebelumnya.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit, reguler
Pernafasaan : 22 x/menit
Suhu : 37,1 ºC
Tinggi Badan : 170 cm

8. 8
Berat Badan : 68 kg
Keadaan gizi : Gizi baik (IMT = 23 kg/m2)
Kulit
Warna : sawo matang, pucat (-), sianotik (-), ikterik (-)
Pertumbuhan rambut : distribusi cukup
Kelembaban : cukup
Suhu raba : hangat
Turgor : baik
Lapisan lemak : cukup
Kepala : normocephali, deformitas (-)
Rambut : rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak alopesia
Wajah : simetris kanan & kiri, pucat (-), kemerahan (-), sianotik (-), ikterik (-)
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor diameter 3 mm,
refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+
Telinga : normotia, sekret (-/-), darah (-/-), pus (-/-)
Hidung : deviasi septum (-), sekret (-/-)
Tenggorokan : T1/T1 tenang, faring tidak hiperemis
Mulut : sianosis (-), lidah tidak kotor, oral higiene baik
Leher
Gerak : keterbatasan gerak leher (-)
Kelenjar limfe : tak teraba membesar kanan & kiri
Kelenjar tiroid : tak teraba membesar kanan & kiri
Arteri karotis : +/+
Vena jugularis eksterna : JVP 5 + 2 cmH2O
Trakea : : simetris
Dada:
Bentuk : Simetris, tidak ada benjolan maupun lesi
Pembuluh darah : Tidak tampak vena kolateral
Buah dada : Simetris dan normal
Paru-Paru Depan Belakang:
 Inspeksi : Simetris kiri dan kanan saat statis dan dinamis, tidak ada bagian dada

9. 9
yang tertinggal, tidak tampak retraksi sela iga
 Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-), fremitus taktil kiri dan kanan simetris
 Perkusi : sonor di kedua lapang paru
 Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Jantung:
 Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V, linea midcavicularis sinistra
 Perkusi
- Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra
- Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra
- Batas kiri : ICS V, 1/3 lateral dari linea midclavicularis sinistra
- Batas bawah : ICS VI linea midclavicularis sinistra
 Auskultasi : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-) di setiap katup
(mitral trikuspid, aorta dan pulmonal)
Abdomen (Status Lokalis)
Inspeksi : Dinding abdomen simetris, massa (-), distensi (-), vena kolateral
(-), caput medusa (-), jaringan sikatrik (-)
Auskultasi : Bising Usus (+) normal, metalic sound ( -), bising aorta (-)
Palpasi : Supel, distensi abdomen (-), defense muscular (-), nyeri tekan
(+) di epigastrik dan hipokondrium dextra , Murphy sign (+), Nyeri tekan mac burney (-), rovsing
sign (-), psoas sign (-), obturator sign (-), Hepar / Lien / Ren : tidak teraba
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen, nyeri ketok CVA (-/-)
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Tidak teraba massa Tidak teraba massa
Sendi : Normal, tidak ada nyeri Normal, tidak ada nyeri
Gerakan : Aktif, tidak ada keterbatasan Aktif, tidak ada keterbatasan
Kekuatan : Normal (5) Normal (5)
Oedem : Tidak ada Tidak ada

10. 10
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Tidak ada massa Tidak ada massa
Sendi : Normal, tidak ada nyeri Normal, tidak ada nyeri
Gerakan : Aktif, tidak ada keterbatasan Aktif, tidak ada keterbatasan
Kekuatan : Normal (5) Normal (5)
Oedem : Tidak ada Tidak ada
Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon Normal Normal
Bisep Normal Normal
Trisep Normal Normal
Patela Normal Normal
Achiles Normal Normal
Refleks Kulit Normal Normal
Refleks Patologis Negatif Negatif
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG Abdomen (9 Maret 2018)
Hepar : Tepi rata. Angle sign nihil. Echo internal normosonographic.
Struktur tubuler normal. Vena porta tidak membesar. Tak tampak
SOL/mass.
Lien : Tak membesar. Echo normal. Tak tampak SOL/kalsifikasi

11. 11
Kandung empedu : Membesar, dinding menebal (tebal +/- 0,7 cm), double contour sign
(+), lumen anechoic homogeny. Tak tampak SOL/sludge, tampak
gambaran batu multiple kecil-kecil melekat pada dinding. Nyeri
tekan (+).
Pancreas : Bentuk ukuran normal. Echo normal. Tak tampak
SOL/mass/kalsifikasi.
Ginjal kanan : Bentuk ukuran normal. Echo internal korteks/medulla
normosonographic. Differensiasi korteks/medulla jelas. Pelviocalises
tak melebar. Tak tampak SOL/batu.
Ginjal kiri : Bentuk ukuran normal. Echo internal korteks/medulla
normosonographic. Differensiasi korteks/medulla jelas. Pelviocalises
tak melebar. Tak tampak SOL/batu.
Kandung kemih : Bentuk normal. Mucosa smooth, lumen anechoic homogeny. Tak
tampak indentasi/SOL/batu.
Prostat : Bentuk normal. Echo internal normosonographic. Tidak membesar.
Tak tampak SOL/kalsifikasi.
KESAN :
1. Cholecystitis acute dengan cholelithiasis multiple
2. Hepar, lien, pancreas, kedua ginjal, kandung kemih dan prostat normosonographic/
normosonoanatomic.
Labortorium (15 Maret 2018)
Darah Rutin
Hb : 16,2 gr/dL
Leukosit : 5700/mm3
Hematokrit : 46 %
Trombosit : 291.000/mm3
Waktu pendarahan : 3 menit
Waktu pembekuan : 5 menit
Kimia
Faal Hati
Bilirubin total : 0,8 mg/dL
Bilirubin direk : 0,4 mg/dL *
Alkalifosfatase : 212 u/l
SGOT : 24 u/l

12. 12
SGPT : 33 u/l
Diabetes
Glukosa sewaktu : 94 mg/dL
V. RESUME
Pasien laki-laki berusia 44 tahun dengan keluhan nyeri pada perut kanan atas.
Nyeri pertama kali muncul pada 4 tahun yang lalu. Nyeri dirasakan pada perut kanan
atas dan menjalar ke pinggang kanan. Tidak ada keluhan demam, meriang, mual
maupun muntah. Pasien sempat dirawat dan dilakukan pemeriksaan USG dan
didiagnosis terdapat batu pada kantung empedunya. Pasien hanya dirawat dan tidak
dilakukan operasi. Sekitar 7 bulan yang lalu, pasien mulai kembali merasakan nyeri
pada perut kanan atasnya. Nyeri dirasakan menjalar ke pinggang kanan bahkan hingga
ke punggung kanan. Nyeri dirasakan hilang timbul dan terasa seperti ditusuk-tusuk.
Satu minggu yang lalu, keluhan yang dirasakan pasien semakin memberat. Rasa nyeri
tersebut hingga mengganggu istirahat pasien dan pasien tidak dapat melakukan
aktivitas. Nyeri dirasakan semakin bertambah apabila pasien menarik napas dalam.
Perut pasien terasa tegang. Keluhan disertai dengan adanya demam dan meriang,
keluhan mual, muntah, badan kuning, sesak, dan nyeri dada disangkan oleh pasien.
Pada pemeriksaan fisik didapatka keadaan umum pasien tampak sakit sedang,
kesadaran compos mentis, status gizi baik. Pemeriksaan tanda-tanda vital diperoleh
tekanan darah 130/80 mmHg, nadi reguler dengan frekuensi 82x /menit, suhu 37,1oC,
pernapasan reguler dengan frekuensi 22 kali per menit. Pemeriksaan status generalis
diperoleh jantung: tidak ditemukan kelainan, paru: tidak ditemukan adanya kelainan,
ekstremitas: akral hangat, perfusi baik. Pada pemeriksaan abdomen (status lokalis),
pada inspeksi ditemukan dinding abdomen simetris, massa (-), distensi (-), vena
kolateral (-), caput medusa (-), jaringan sikatrik (-). Pada auskultasi didapatkan bising
usus (+) normal, metalic sound ( -), bising aorta (-). Pada paslpasi, abdomen supel,
distensi abdomen (-), defense muscular (-), nyeri tekan (+) di epigastrik dan
hipokondrium dextra, Murphy sign (+), Nyeri tekan mc burney (-), rovsing sign (-),
psoas sign (-), obturator sign (-), Hepar / Lien / Ren : tidak teraba. Pada perkusi
didapatkan timpani pada seluruh lapang abdomen, nyeri ketok CVA (-/-).
Pada pemeriksaan penunjang USG abdomen pada tanggal 9 Maret 2017,
didapati kesan cholecystitis acute dengan cholelithiasis multiple serta hepar, lien,
pancreas, kedua ginjal, kandung kemih dan prostat normosonographic/

13. 13
normosonoanatomic. Pada pemeriksaan laboratorium tanggal 15 Maret 2017 didapati
adanya peningkatan pada bilirubin direk, yaitu 0,4 mg/dL.
VI. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kolesistografi
VII. DIAGNOSIS BANDING
 Pankreatitis
 Koledokolithiasis
VIII. DIAGNOSIS KERJA
 Kolesistitis akut et causa kolelithiasis
IX. PENATALAKSANAAN
 Non-medikamentosa
- Diet rendah lemak
 Medika mentosa
- Cefixime 200 mg (2x1)
- Paracetamol 500 mg (3x1)
- Ranitidine 150 mg (2x1)
 Rujuk spesialis bedah untuk dilakukan kolesistektomi
X. PROGNOSIS
 Ad vitam : Bonam
 Ad functionam : Dubia ad bonam
 Ad sanationam : Dubia ad bonam