Yoğun bakim ünitesinde serebral koruma

1. Serebral Koruma
Dr. Şule AKIN

2. Yoğun Bakım Hastalarında
Serebral Koruma
 Serebral korumanın amacı
 Serebral kan akımı
 Serebral hasarlanmada fizyopatoloji
 Kafa içi basıncı
 Yoğun Bakım Ünitesi’nde (YBÜ) serebral koruma
gerektiren durumlar
 Serebral koruma tedavi prensipleri
 Serebral korumada uygulanan yöntemler

3. Serebral Koruma
Beyin cerrahisi veya kardiyak cerrahide
ön tedavi - profilaksi
İskemik bir olay sonunda
sekonder hasarın önlenmesi

4. Serebral Kan Akımı
 Vertebral Arterler (%20)
 Karotid Arterler (%80)

5. WİLLUS HALKASI

6. Serebral Kan Akımı
 ACA: - Frontal lob iç yüzü
 MCA: - Temporal lob
- Frontal lob
- Pariyetal lob (superior)
 PCA: - Oksipital lob
- Talamus
- Pariyetal lob (inferior)
Frontal lob
Temporal
lob
Pariyetal lob
Oksipital lob

7. Serebral Kan Akımı
 Erişkin insan beyni ≅ 1400 gr
Serebral fizyolojik değerler
Serebral kan akımı (global)………… 50 ml/100 gr/dk (700 ml/dk)
(KO’un %15’i)
Kortikal (gri cevher)…………………. 80 ml/100 gr/dk
Subkortikal (beyaz cevher)………… 20 ml/100 gr/dk
Serebral oksijen tüketimi (global)… 3.5 ml/100 gr/dk (50 ml/dk)
Gri cevher……………………………... 4 ml/100 gr/dk
Beyaz cevher………………………..... 1 ml/100 gr/dk

8. Serebral Kan Akımı
Biyokimyasal
Regülasyon
 Serebral metabolizma
(Adenozin, NO, H+
–K+
,
Anestezikler, Isı)
 PaCO2, pH
 PaO2
 Hematokrit
 Vazoaktif İlaçlar
 Yaş
Nöronal
Regülasyon
 Adrenerjik sistemler
 Kolinerjik sistemler
 Diğer nörotransmitter
sistemler
Miyojenik
Regülasyon
 SPB
 Otoregülasyon
 Anestezikler

9. Serebral Kan Akımı
 Serebral kan akımı 20-25 ml/dk
Kandan O2 ekstraksiyonu O2 temini sürer
 20 ml/100gr/dk İskemi
 10 ml/100 gr/dk Hücre ölümü

10. Serebral Hasarlanmada
Fizyopatoloji
 Glutamat’ın aşırı salınımı:
- NMDA reseptörü (N-metil-D-aspartat)
- AMPA reseptörü (α-amino-3-hidroksi-5-metil-4-izoksazol-propiyonik asit)
- Kainat reseptörü
AŞIRI AKTİVASYON (egzitotoksisite)
SEREBRAL HASARLANMA

11. Nöronal uyarı
Alıcı
nöron
Kalsiyum
NOS
NO OluşumuGlutama
t
NMDA reseptörü

12. Oksijensiz
nöron
Aşırı
Glutamat
salınımı
Hasarlanmış
nöronTıkalı
damar

13. Serebral Hasarlanmada
Fizyopatoloji
İskemik / hipoksik hasarlanma
Nekrozis Apopitozis
Nöron ölümü

14. Serebral Hasarlanmada
Fizyopatoloji
 Laktik asid yüksekliği
 ATP depolarının tükenmesi
 Membran permeabilitesinin artması
 Eksitatör nörotransmitterlerin aşırı salınımı
 Ödem oluşumu
 Hücre ölümünün aktif formu
 Düzenleyici protein üretimi
 Kaspas aktivasyonu
 Biyolojik membranlarda yapısal değişiklik
 Nükleozomal DNA’da yapısal değişiklik
 Ödem oluşumu yok
Nekrotik
Hücre
Ölümü
Apopitotik
Hücre
Ölümü

15. Kafa İçi Basıncı
 KİB Supratentoriyel Beyin Omurilik Sıvısı (BOS)
basıncı
 Erişkin BOS üretimi: 500 ml/gün
 Total BOS volümü: 130-150 ml
Normal KİB değerleri
Yenidoğanda……………..5 mmHg
Çocukta.……………....6-15 mmHg
Erişkin………………....<15 mmHg
SPB=
MONROE - KELLIE DOKTRİNİ

16. Kafa İçi Basıncı
Normal SPB değerleri (en az)
Yenidoğan…………….30-40 mmHg
Çocuk………………….50-60 mmHg
Erişkin…………………60-70 mmHg
SPB=
SPB = OAB - KİB

17. Kafa İçi Basıncı
Enfeksiyon
Abse
Tümör
Metastaz
İskemi
İnfarkt
Diyaliz
Komplikas.
Metabolik
Ensefalopati
Kr/Akut
Pulmoner
Hastalıklar
Hipoksi
sonrası
Travma
Kanama
İnme
Hidrosefali
Hipertansif
Ensefalopati
KİB ↑

18. Kafa İçi Basıncı
Enfeksiyon
Abse
Tümör
Metastaz
İskemi
İnfarkt
Diyaliz
Komplikas.
Metabolik
Ensefalopati
Kr/Akut
Pulmoner
Hastalıklar
Hipoksi
sonrası
Travma
Kanama
İnme
Hidrosefali
Hipertansif
Ensefalopati
KİB ↑

19. Serebral Ödem

20. Subaraknoid Kanama (SAK)

21. Epidural Hematom

22. Subdural Hematom

23. İntraserebral Hematom

24. Serebral İnfarkt

25. Serebral Abse

26. Serebral Korumada
Tedavi Prensipleri
1. Yeterli SPB’nin sağlanması - KİB’nin azaltılması
- OAB’nin arttırılması
2. Yeterli doku oksijenasyonu
3. Cerrahi dekompresyon
4. İskemik alana SKA’nın arttırılması
5. Serebral metabolizmanın azaltılması
6. Laktik asid birikiminin inhibisyonu
7. Nörotransmitter aktivitesinin inhibisyonu
8. Kalsiyum akışının önlenmesi
9. Lipid peroksidasyonunun inhibisyonu
10. Serbest radikallerin temizlenmesi
11. Konvülziyonların önlenmesi
13. Antikoagülasyon

27. Serebral Koruma Yöntemleri
HASTANIN POZİSYONU
Vücut üst bölümü
30- 45° yüksek
330- 45°

28. Serebral Koruma Yöntemleri
NORMOTERMİ
 Yüksek ateşe izin verilmemeli
YETERLİ ANALJEZİ VE SEDASYON
 Korku, huzursuzluk ve ağrı giderilmeli

29. Serebral Koruma Yöntemleri
YETERLİ SOLUNUM VE DOLAŞIM
 Hipoksi / Hipoksemi / Hipovolemiye izin verilmemeli
PEEP? PaCO2?NORMOKAPNİEVET

30. Serebral Koruma Yöntemleri
KAN ŞEKERİNİN DÜZENLENMESİ
 İnsülin tedavisi (KŞ 80-110mg/dl)
ELEKTROLİT DENGESİ
 Hiponatremi!!!
Neurology 2005; 64: 1348-
53

31. Serebral Koruma Yöntemleri
HİPERTANSİYON
 İskemide otoregülasyon bozulur
 Orta derecede hipertansiyon
 SKB: 140-160 mmHg
 Kan beyin bariyeri sağlam olmalı !

32. Serebral Koruma Yöntemleri
HİPERVOLEMİ
 Kolloid ve kristalloidler
 SAK ve fokal iskemide
 İntravasküler hacim artar
İskemik bölgeye kan akımı ↑

33. Serebral Koruma Yöntemleri
HEMODİLÜSYON
 Hematokrit %30-35
 Vizkozite Serebral kan akımı

34. Serebral Koruma Yöntemleri
DİÜRETİKLER
Mannitol
 Kan-beyin bariyerinde ozmotik fark oluşturur
 Ekstrasellüler alandan sıvı çeker
 Kan vizkozitesini düşürür
 Bolus: 0.5-1 g kg-1
 KİB 30 dk’da düşer 2-3 saat sürer
 Tedavi yavaş kesilerek sonlandırılmalı
Anesthesiology 2006; 105(6):1176-81

35. Serebral Koruma Yöntemleri
DİÜRETİKLER
Furosemid
 BOS üretimini
 Plazma ozmolalitesini
 Renal sodyum atılımını
 1 mg kg gün-1
MANNİTOL
+
FUROSEMİD

36. Serebral Koruma Yöntemleri
Hipertonik Salin
 Plazma volümünü Serebral kan akımını
 İnflamasyonun modülasyonu
 Serum viskozitesini
 Gaz değişimini ve serebral oksijenasyonu
Critical Care Medicine 2006; 34: 3037-9

37. Serebral Koruma Yöntemleri
Hipertonik Salin
 Travmatik beyin hasarı ve SAK
 Bolus: 2 ml kg-1 %7.2 salin 30 dk
(%6 HES veya normal salin içinde)
 İnfüzyon KİB: 10-20 mmHg
 Tedavi yavaş kesilerek sonlandırılmalı

38. Serebral Koruma Yöntemleri
SEDATİF - HİPNOTİK - ANESTEZİKLER
 Serebral metabolizmayı
 Serebral kan akımını
 KİB
 Konvülziyon ve sempatik deşarj süpresyonu
 Termoregülatuar eşik ayarı
 İntrasellüler kalsiyum ve serbest radikal birikimini
 Glutamat toksisitesi inhibisyonu

39. Serebral Koruma Yöntemleri
Barbitüratlar
 Serebral metabolizmayı
 Serebral kan akımını
 KİB
 Hipotansiyona DİKKAT!!!
 Beyin koruma dozu ⇒ EEG deşarjını baskılayan doz
 Tiyopental ⇒ İnfüzyon: 3-7 mg kg st-1
 Yüksek doz: 10-20 mg kg st-1
infüzyon ?

40. Serebral Koruma Yöntemleri
Propofol
 Serebral metabolizmayı
 Serebral kan akımını KİB
 Hipotansiyona DİKKAT!!!
 Derlenme barbitüratlardan kısa
 Beyin koruma dozu ⇒ EEG deşarjını baskılayan doz
 İnfüzyon hızı: 2-6 mg kg st-1

41. Serebral Koruma Yöntemleri
Ketamin
 Yarışmalı olmayan NMDA-reseptör antagonisti
 Ketamin KİB’ını arttırmaz (II. SEVİYE)
- Kontrollü ventilasyon uygulandığında
- GABA reseptör agonisti eşliğinde
- N2O kullanılmadığında
Anesth Analg 2005; 101: 524-34

42. Serebral Koruma Yöntemleri
Ketamin
 Hemodinamik stimülasyon etkisi
Serebral perfüzyon artar (II – III. SEVİYE)
 Ketamin: nöroprotektif
 S(+)-ketamin: nörorejeneratif
 Yüksek dozlarda nörotoksik etki
GABA reseptör agonisti ile azalır

43. Serebral Koruma Yöntemleri
Propofol + Ketamin İnfüzyonu
Propofol 1-3 mg kg st-1
Ketamin 0.5-1 mg kg st-1

44. Serebral Koruma Yöntemleri
Lidokain
 Sodyum kanal blokajı Post–nekrotik hasarı
 Apopitotik hücre ölümünü bloke eder
“Penumbra” da iskemik hasarı önler
(Sitokrom C salınımı ve Kaspas-3 aktivasyonu)
 Düşük doz infüzyon (0.05-0.1 mg kg st-1
)
J of Neuorophysiology 2001; 96: 445-51

45. Serebral Koruma Yöntemleri
KALSİYUM KANAL BLOKERLERİ
 Kalsiyum kaynağı ekstrasellüler
 Flumarizin, Lidoflazin, Nikardipin, Nimodipin

46. Serebral Koruma Yöntemleri
KALSİYUM KANAL BLOKERLERİ
 Kalsiyum kaynağı ekstrasellüler
 Flumarizin, Lidoflazin, Nikardipin, Nimodipin
Nimodipin
 Başlangıç: 1mg (5 ml st-1
)……2 saat
 İdame: 2 mg st-1
(en az 5, en fazla 14 gün)
 6x60 mg (2 tablet) p.o…………7 gün
 Hipotansiyona dikkat!

47. Serebral Koruma Yöntemleri
MAGNEZYUM
 Ligand ve voltaj bağımlı kalsiyum girişini engeller
 Glutamatın presinaptik salınımını
 NMDA-reseptör blokajı
 Düz kas gevşekliği (perfüzyonu )
 Mitokondriyal kalsiyum tamponunu

48. Serebral Koruma Yöntemleri
MAGNEZYUM
 İskemik inme İlk 26 dakika (4 g)
 SAK Başlangıç: 4 gün sonra (14 gün)
Gecikmiş serebral iskemi %34
J Neuropath & Experim Neurology 2001; 60:183-94

49. Serebral Koruma Yöntemleri
STEROİDLER
 Antiödem ve anti-inflamatuar
 Membran stabilizatör
 Serbest radikalleri temizler
 Serbest yağ asidi birikimini önler
 BOS yapımını
 Konvülziyon eşiğini

50. Serebral Koruma Yöntemleri
STEROİDLER
 Metilprednizolon infüzyonu
 2g (1 saat)
 0.4 g st-1
(48 saat)
 İnfarkt boyutunda ve nörolojik iyileşmede gerileme yok
 Plazma glikoz düzeyi
 İkincil adrenal yetmezlik Lancet 2005; 365:1957-9

51. Serebral Koruma Yöntemleri
FENİTOİN
 Membran stabilizasyonu
 İskemik nörondan potasyum salımını
 Serbest radikallerin yapımını durdurur
Konvülziyon profilaksisinde kullanılır
 Bolus: 17 mg kg-1
(infüzyon)
 İdame: 3 X 100 mg (infüzyon)

52. Serebral Koruma Yöntemleri
STATİNLER (3-hidroksi-3-metilglutaril koenzim A redüktaz)
 Kolesterol sentezinde inhibisyon
 Endoteliyel nitrik oksit düzeyini
 Oksidatif stresi
 Anti-inflamatuar etki
 İskemik inmede etkin profilaksi
 Serebral iskemide yararlı (ilk 48 saatte, 40 mg gün-1
)

53. Serebral Koruma Yöntemleri
ERİTROPOİETİN (EPO)
 Erişkin memeli beyninde iskemik “penumbra” da
astrositler tarafından üretilir
 “Penumbra” daki EPO reseptörleri ile etkileşir
 Onarıcı proteinleri uyarır
 Nöronal egzitotoksiteyi
 İnflamasyonu
 Nöronal apopitozisi inhibe eder
 Nörogenezisi ve anjiyogenezisi uyarır
 3 gün boyunca 1 kez rekombinan EPO injeksiyonu
 Hematokrit arttırıcı etkisine karşı non-hematopoietik
anologu (asialoEPO)
The Neuroscientist 2004; 10: 93-8

54. Serebral Koruma Yöntemleri
HİPOTERMİ
 Serebral metabolizmayı
 Eksitatör nörotransmitter salınımını
 Lipid peroksidasyon ürünlerini inhibe eder
 Serbest radikal oluşumunu inhibe eder

55. Serebral Koruma Yöntemleri
HİPOTERMİ
 Hafif-orta derecede hipotermi (32-34°C)
 Olaydan sonraki 6-24 içinde (24-48 saat süreyle)
 Eksternal veya internal soğutma teknikleri
 Ağır sepsis ve kardiyojenik şokta uygulanmaz
 Titreme tedavi edilmeli (sedatif ve kas gevşetici)
 Yavaş ısıtılmalı

56. Serebral Koruma Yöntemleri
HİPOTERMİ
Komplikasyonlar:
- Enfeksiyon
-
Hiperglisemi
- Koagulopati
- KVS insitabilitesi
- Elektrolit bozuklukları

57. Serebral Koruma Yöntemleri
CERRAHİ YÖNTEMLER
 Dekompressif Kraniyektomi
 BOS drenajı (Eksternal Ventriküler Drenaj Kateteri)
 Nedene yönelik cerrahi (Hematom, abse boşaltılması vb.)

58. Serebral Koruma Yöntemleri
DESTEK TEDAVİ
 Dış uyaranlar kısıtlanır
 Analjezik
 Laksatif
 Antiemetik
 H2 reseptör blokörü

59. Devam Eden Araştırmalar
 Okzaloasetat ( Kan glutamat düzeyini )
 Xenon (NMDA-reseptör antagonisti)
 Hiperbarik oksijen
 Deksmedetomidin (9 µg kg-1
)
 Arginine vazopressin
 Minosiklin
 Östrojen-Progesteron
 Siklosporin A analogları

60. Sonuç
 Akut fizyolojik bozukluklardan korumak
 Sedatif – hipnotikler (propofol + ketamin)
 Magnezyum Özellikle SAK sonrası vazospazmda
 Steroidlerin kafa travmasında rutin kullanımı endike değil
 Mannitol + Furosemid
 Orta derecede HİPOTERMİ
 Gerekliyse cerrahi müdahale
EN İYİ