Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
Dr.Sertaç GÜLER, GÜTF Acil Tıp ADANKARA, 01.06.2010LOMBER PONKSİYON
PLAN Endikasyonlar Uygun pozisyon/teknik/prosedür Kontraendikasyonlar pre-LP CT; Kime, Ne Zaman…? LP/BOS Dinamikleri...
LOMBER PONKSİYON                                       Endikasyonlar:                                      1.   SSS enfek...
LOMBER PONKSİYON/UYGUN POZİSYON             •Baş, boyun, sırt ve ekstremiteler             fleksiyonda (fetal pozisyon)   ...
LOMBER PONKSİYON   26.07.2012   5LOMBER PONKSİYONUYGUN POZİSYON
LOMBER PONKSİYON/ALTERNATİF                   Oturur pozisyon                   Radyolojik guide                   Serv...
LOMBER PONKSİYON   26.07.2012   7
LOMBER PONKSİYON/PROSEDÜR               Girişim için doğru yerin                  belirlenmesi                 İliak kre...
LOMBER PONKSİYON   26.07.2012   9
LOMBER PONKSİYON   26.07.2012   10LOMBER PONKSİYONMALZEME
LOMBER PONKSİYON Kontraendikasyonlar:1. Alt lomber bölgede cilt enfeksiyonu2. Düzeltilmemiş koagülopatii.     INR>1.5ii. ...
LOMBER PONKSİYON/KONTRAENDİKASYONLAR KESİN                                                                 OLASI  Suprate...
KARAKTERİSTİK CT BULGULARI…?                  Simetri!!!                  Açık ventriküller                  Açık siste...
LP ÖNCESİ KİME CT…?Shah K., Richard K., Jonathan E., Utility of lumbar puncture in the afebrile vs. febrile elderly patien...
LP ÖNCESİ KİME CT…? >60 yaş İmmünyetmezliği olanlar ‘’Bilinen’’ SSS lezyonu olanlar 1 haftalık bir süreçte nöbet geçir...
LP ÖNCESİ KİME CT…?                LOMBER PONKSİYON   26.07.2012   16
LP/BOS DİNAMİKLERİ                Lateral ventrikülün(LV) ,koroid pleksusu                  (yapım)                İnter...
LP/BOS DİNAMİKLERİ                      Erişkinde ortalama BOS                       miktarı 140 ml.                     ...
LP KOMPLİKASYONLARI1. Pozisyonel başağrısı (%40)   Genelde 3 gün içinde ortaya çıkar—BOS sızıntısına bağlı, ağrı    duyar...
LP KOMPLİKASYONLARI                         İĞNE SEÇİMİ                         •Quincke vs.’’Atraumatic’’                ...
LP KOMPLİKASYONLARI2. Lokalize sırt ağrısı•   İğneye bağlı kas travması sonucu•   NSAIDs3. Nadir Komplikasyonlar (<%o.5)• ...
LOMBER PONKSİYON   26.07.2012   22
LP/YORUM Basınç: normali:60-200 cmH2O; artmış açılış    basıncı: herhangi bir intrakraniel hadise   Görünüm: bulanık: en...
LOMBER PONKSİYON   26.07.2012   24LP/YORUM
İPUÇLARI Hasta dehidrate ise, düşük BOS volüm ve  basıncından dolayı işlem yanlış negatif olabilir;  hastayı rehidrate ed...
KAYNAKLAR Lumbar Puncture Training Program,    www.meddean.luc.edu   Rigby I., Mcgraw B. Lumbar Puncture, Department of ...
Nöroleptik Malign Sendrom/Klinik ve Lab. Bulguları  Temel Özellik                  Olası klinik görünüm   Mental Durum    ...
Ayırıcı Tanı SSS ve sistemik enfeksiyonlar (menenjit, sepsis …) SSS kitleleri Feo İlaç etkileşimleri ( kokain, fenitoi...
Tedavi    Ajanın kesilmesi    Sıvı- elektrolit replasmanı    Soğutma (ıslak battaniye, soğuk pansuman…)    Hava yolunu...
vaka 18 yaş, bayan hasta; mental durum değişikliği ve ajitasyon DSM-IV e göre major depresyon; 1 hafta önce 20 mg/gün   ...
vaka       Psikofarmakolojik Ajan Zehirlenmeleri   26.07.2012   31
SEROTONİN SENDROMU Antidepresan tedavinin nadir ancak önemli bir  komplikasyonudur. Herhangi bir ilaç neden olabilir. P...
SEROTONİN SENDROMU Alt eksremitelerdeki hiperrefleksi ve kas spazmı  önemli bir bulgu. Lab:normal İlacı kes Uygun dest...
Psikofarmakolojik Ajan Zehirlenmeleri   26.07.2012   34
Psikofarmakolojik Ajan Zehirlenmeleri   26.07.2012   35
SEROTONİN SENDROMU  Sternbach Kriterleri:  Mental durum değişiklikleri (konfüzyon, hipomani)  Ajitasyon  Myoklonus  H...
TEŞEKKÜRLER…
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Lomber ponksiyon (fazlası için www.tipfakultesi.org )

  • Be the first to comment

Lomber ponksiyon (fazlası için www.tipfakultesi.org )

  1. 1. Dr.Sertaç GÜLER, GÜTF Acil Tıp ADANKARA, 01.06.2010LOMBER PONKSİYON
  2. 2. PLAN Endikasyonlar Uygun pozisyon/teknik/prosedür Kontraendikasyonlar pre-LP CT; Kime, Ne Zaman…? LP/BOS Dinamikleri Komplikasyonlar LP/Yorum İpuçları LOMBER PONKSİYON 26.07.2012 2
  3. 3. LOMBER PONKSİYON  Endikasyonlar: 1. SSS enfeksiyonu şüphesi 2. Demiyalizan/inflamatuar SSS patolojileri (MS, GBS,…) 3. Normal CT + SAK şüphesi 4. NBH/Psödotümör serebri tanısı/tedavisi 5. BOS un sitolojik amaçlı incelenmesi 6. Anestetik veya kontrast madde inf.Prendergast H.M., 4th MediterraneanEmergency Medicine Congress 7. İntratekal tedavi (KT, antibx,…)Sorrento, Italy, September 17, 2007 LOMBER PONKSİYON 26.07.2012 3
  4. 4. LOMBER PONKSİYON/UYGUN POZİSYON •Baş, boyun, sırt ve ekstremiteler fleksiyonda (fetal pozisyon) •Alt lomber spine yatak düzlemine dik •Bacaklar birbirine paralel. LOMBER PONKSİYON 26.07.2012 4
  5. 5. LOMBER PONKSİYON 26.07.2012 5LOMBER PONKSİYONUYGUN POZİSYON
  6. 6. LOMBER PONKSİYON/ALTERNATİF  Oturur pozisyon  Radyolojik guide  Servikal bölge  Yenidoğanlar/bebekler LOMBER PONKSİYON 26.07.2012 6
  7. 7. LOMBER PONKSİYON 26.07.2012 7
  8. 8. LOMBER PONKSİYON/PROSEDÜR  Girişim için doğru yerin belirlenmesi  İliak krestlerin palpasyonu  İliak krestlerden geçen hat L4  L3,L4,L5 in spinöz proçeslerinin palpasyonu  Cilt temizliği, steril örtü, lokal anestezi,20-22 gauge spinal iğne+stylet  L3-L4 veya L4-L5 ten ; iğneyi yavaşça iterek ve başa doğru açılandırarak işlemin yapılması LOMBER PONKSİYON 26.07.2012 8
  9. 9. LOMBER PONKSİYON 26.07.2012 9
  10. 10. LOMBER PONKSİYON 26.07.2012 10LOMBER PONKSİYONMALZEME
  11. 11. LOMBER PONKSİYON Kontraendikasyonlar:1. Alt lomber bölgede cilt enfeksiyonu2. Düzeltilmemiş koagülopatii. INR>1.5ii. Plt<50.000iii. Düzeltince işlem yapılabilir.iv. Hasta heparin alıyorsa en az 6 saat önce heparin kesilmeli3. Artmış ICP şüphesi (mental durum değişikliği, fokal nörolojik defisit, papilödem,anormal CT bulguları)4. Akut spinal kord travması5. Kardiyo-respiratuvar instabilite Gruener G., Lumbar Puncture; www.meddean.luc.edu, Neurology LOMBER PONKSİYON 26.07.2012 11
  12. 12. LOMBER PONKSİYON/KONTRAENDİKASYONLAR KESİN OLASI  Supratentoryal ve infratentoryal  Artmış ICP kompartmanlarda eşit olmayan  Koagülopati basınçlar/ karakteristik CT  Beyin apsesi bulguları 1. Orta hat şifti 2. Suprakiyazmatik ve basiller sisternlerde silinme 3. Posterior fossada kitle 4. Süperior serebellar sisternde silinme  Enfekte cilt Gil Z. Shlamovitz, AAEM,ACEP; Article on Lumbar Puncture, last revised Dec 13, 20o7 LOMBER PONKSİYON 26.07.2012 12
  13. 13. KARAKTERİSTİK CT BULGULARI…?  Simetri!!!  Açık ventriküller  Açık sisternal boşluklar  Şekli bozulmamış, düzgün sınırlı ventriküller (özellikle 4.ventrikül önemli)  Sulkuslarda korunma LOMBER PONKSİYON 26.07.2012 13
  14. 14. LP ÖNCESİ KİME CT…?Shah K., Richard K., Jonathan E., Utility of lumbar puncture in the afebrile vs. febrile elderly patient with alteredmental status: a pilot study , 2007. LOMBER PONKSİYON 26.07.2012 14
  15. 15. LP ÖNCESİ KİME CT…? >60 yaş İmmünyetmezliği olanlar ‘’Bilinen’’ SSS lezyonu olanlar 1 haftalık bir süreçte nöbet geçirmiş olanlar Bilinç durumu değişikliği olanlar NM de fokal nörolojik defisiti olanlar Muayenede ‘’papilödem’’ + klinik olarak artmış ICP şüphesi Gil Z. Shlamovitz, AAEM,ACEP; Article on Lumbar Puncture, last revised Dec 13, 20o7 LOMBER PONKSİYON 26.07.2012 15
  16. 16. LP ÖNCESİ KİME CT…? LOMBER PONKSİYON 26.07.2012 16
  17. 17. LP/BOS DİNAMİKLERİ  Lateral ventrikülün(LV) ,koroid pleksusu (yapım)  İnterventriküler foramen (monro)  Üçüncü ventrikül (TV)  Slyvius akuaduktusu  Dördüncü ventrikül (FV)  Luschka nın lateral forameni  Magendie forameni  Sisterna magna (CM)  Spinal kord  Bir kısmı da beyin, serebellum ve beyinkökündeki konveksitelerde dolaşır. LOMBER PONKSİYON 26.07.2012 17
  18. 18. LP/BOS DİNAMİKLERİ  Erişkinde ortalama BOS miktarı 140 ml.  0.3 ml/dak. hızıyla üretiliyor.  İdeal bir LP de alınan 9-10 ml.lik BOS, yaklaşık ½ saatte tekrar yerine konmuş oluyor. LOMBER PONKSİYON 26.07.2012 18
  19. 19. LP KOMPLİKASYONLARI1. Pozisyonel başağrısı (%40) Genelde 3 gün içinde ortaya çıkar—BOS sızıntısına bağlı, ağrı duyarlı köprü venlerde basınç etkisiyle Menenjit ile benzer semptomlar• Bilateral, fronto-oksipital; zonklayıcı olmayan, ayakta daha çok olan, öksürmeyle-hapşırmayla artan, sırtüstü yatarken azalan bir ağrı• Fotofobi, bulantı/kusma, ense sertliği Korunma• Küçük çaplı spinal iğne• Girişim bölgesini sıkı kapama• Yatak istirahatinin başağrısını azalttığı gösterilememiş. Tedavi• Oral sıvı alımı, özellikle kafeinli içecekler• NSAIDs Gil Z. Shlamovitz, AAEM,ACEP; Article on Lumbar Puncture, last revised Dec 13, 20o7 LOMBER PONKSİYON 26.07.2012 19
  20. 20. LP KOMPLİKASYONLARI İĞNE SEÇİMİ •Quincke vs.’’Atraumatic’’ •Quincke:%50 azaltıyormuş •‘’Autraumatic’’:%94-98 azaltıyormuş; standard iğneye göre… Shah K., Richard K., Jonathan E., Utility of lumbar puncture in the afebrile vs. febrile elderly patient with altered mental status: a pilot study , 2007. LOMBER PONKSİYON 26.07.2012 20
  21. 21. LP KOMPLİKASYONLARI2. Lokalize sırt ağrısı• İğneye bağlı kas travması sonucu• NSAIDs3. Nadir Komplikasyonlar (<%o.5)• SSS enfeksiyonu• Spinal hematom• Herniasyon• Spinal kord hasarı (L3 ün üstünden yapılırsa)• Disk herniasyonu LOMBER PONKSİYON 26.07.2012 21
  22. 22. LOMBER PONKSİYON 26.07.2012 22
  23. 23. LP/YORUM Basınç: normali:60-200 cmH2O; artmış açılış basıncı: herhangi bir intrakraniel hadise Görünüm: bulanık: en sık bakteriyel menenjit; hemen tedaviye başla. parlak kırmızı: muhtemelen travmatik ksantokromik:(sarı tabaka):her zaman patolojik ‘’eski kan’’ (>12 saat): SAK, Herpes ensefaliti RBC&WBC:normalde; 0-5 hc/hpf tüp 1 >tüp 4---> travmatik Glukoz; aynı anda bakılan serum glukoz değerinin %60 ı normal değer. LOMBER PONKSİYON 26.07.2012 23
  24. 24. LOMBER PONKSİYON 26.07.2012 24LP/YORUM
  25. 25. İPUÇLARI Hasta dehidrate ise, düşük BOS volüm ve basıncından dolayı işlem yanlış negatif olabilir; hastayı rehidrate edip, tekrar deneyin. Basınç ölçümü yapacaksanız, oturur pozisyon daha uygundur. Lokal anestezi yaparken daha küçük iğneler kullanın. BOS akışı çok yavaşsa, hastaya öksürme, hapşırma gibi valsalva manevraları yaptırın veya bir başkası karnına doğru bastırsın. Antibiyotik yapmayı asla geciktirmeyin!!! Gil Z. Shlamovitz, AAEM,ACEP; Article on Lumbar Puncture, last revised Dec 13, 20o7 LOMBER PONKSİYON 26.07.2012 25
  26. 26. KAYNAKLAR Lumbar Puncture Training Program, www.meddean.luc.edu Rigby I., Mcgraw B. Lumbar Puncture, Department of Emergency Medicine, Florida, USA www.emedicine.com Hiijdra V.C.H., Gans A.J. Lumbar puncture and the risk of herniation:when should we first perform CT?; J. Neurol. 2002 Feb; 249(2):129-37 FERNE/MEMC 4 th Brain Illness and Injury Course: Lumbar Puncture Procedure; Predergast H., MD, FACEP 4th Mediterranean Emergency Medicine Congress, Sorrento, Italy, September 2007 LOMBER PONKSİYON 26.07.2012 26
  27. 27. Nöroleptik Malign Sendrom/Klinik ve Lab. Bulguları Temel Özellik Olası klinik görünüm Mental Durum Deliryum, letarji, konfüzyon, stupor, katatoni, Değişikliği komaMotor Semptomlar ‘’Kurşun Boru’’ rijiditesi, dizartri, mutizm, parkinsonizm, akinezi, tremor, distonik postür, disfaji, disfoni, koreiform hareketler Hipertermi Ateş >38.0 COtonomik İnstabilite Taşikardi, terleme, hipersalivasyon, inkontinans, solunum düzensizliği, kardiak disritmiler, HT, hT Lab Bulguları Artmış kas enzimleri (CK, LDH, Aldolaz), lökositoz, böbrek yetmezliği, asidemi, miyoglobinüri, artmış ALT, hipoksi, hiponatremi, PT/aPTT uzaması LOMBER PONKSİYON 26.07.2012 27
  28. 28. Ayırıcı Tanı SSS ve sistemik enfeksiyonlar (menenjit, sepsis …) SSS kitleleri Feo İlaç etkileşimleri ( kokain, fenitoin, MAOI ve trisiklik antidepresanlar) Malign hipertermi Organofosfat intoksikasyonu Rabdomiyoliz Letal katatoni LOMBER PONKSİYON 26.07.2012 28
  29. 29. Tedavi Ajanın kesilmesi Sıvı- elektrolit replasmanı Soğutma (ıslak battaniye, soğuk pansuman…) Hava yolunun korunması (elektif entübasyon) Kas rijiditesinin tedavisi1. Dantrolen; 1 mg/kg; total doz: 10 mg/kg)2. Bromokriptin ; 5 mg 3 gün boyunca, yanıt alınamazsa 20 mg 4 gün daha verilebilir) Ajitasyon&distonik rxn tedavisi: benzodiazepin, difenhidramin Rabdomiyoliz açısından dikkatli olunması LOMBER PONKSİYON 26.07.2012 29
  30. 30. vaka 18 yaş, bayan hasta; mental durum değişikliği ve ajitasyon DSM-IV e göre major depresyon; 1 hafta önce 20 mg/gün dozundan paroksetin başlanmış. Gelişinden 10 saat önce bir tartışma sonrası 9 tb (180 mg) paroksetin almış. 3 haftadır herhangi başka bir ilaç/madde kullanmıyor. Gelişte:hasta konfüze, disoryante ve ajite Gastrik lavaj:ilaç parçacığı yok, aktif kömür FM:taşikardi (110 atım/dk.), HT(150/80 mm Hg), takipne (22 soluk/dk.), ateş (38.1 C) NM:Özellikle alt ekstremitelerde hiperrefleksi Lab:normal BBT:normal. Psikofarmakolojik Ajan Zehirlenmeleri 26.07.2012 30
  31. 31. vaka Psikofarmakolojik Ajan Zehirlenmeleri 26.07.2012 31
  32. 32. SEROTONİN SENDROMU Antidepresan tedavinin nadir ancak önemli bir komplikasyonudur. Herhangi bir ilaç neden olabilir. Postsinaptik 5-HT1A ve 5-HT2 reseptörleri sorumlu. bilinç + davranış + otonom sinir sistemi + nöromusküler sistem değişiklikleri Genelde: MAOI veya SSRI dozu arttırıldığında veya mevcut tedaviye ikinci bir serotonerjik ilaç eklendiğinde ortaya çıkar. Acil servis açısından iki önemi var:1. Nonspesifik, tanıması zor (erken dönemde herhangi bir psikiyatrik bzk gibi), erken tanı önemli2. Tanımadan ,tedavi için mesela meperidine gibi serotonerjik bir ilaç verilerek klinik kötüleştirilebilir. Psikofarmakolojik Ajan Zehirlenmeleri 26.07.2012 32
  33. 33. SEROTONİN SENDROMU Alt eksremitelerdeki hiperrefleksi ve kas spazmı önemli bir bulgu. Lab:normal İlacı kes Uygun destek tedavisi Mortalite:%11 Tedavi:1. Cyproheptadine (Periactin):4-8 mg PO, yanıt yoksa 2 saat sonra tekrarla.2. Methysergide..?3. Propranolol, Dantrolen..? Psikofarmakolojik Ajan Zehirlenmeleri 26.07.2012 33
  34. 34. Psikofarmakolojik Ajan Zehirlenmeleri 26.07.2012 34
  35. 35. Psikofarmakolojik Ajan Zehirlenmeleri 26.07.2012 35
  36. 36. SEROTONİN SENDROMU  Sternbach Kriterleri:  Mental durum değişiklikleri (konfüzyon, hipomani)  Ajitasyon  Myoklonus  Hiperrefleksi  Terleme-Üşüme  Tremor  İshal  İnkordinasyon  AteşClinical Toxicology&Pharmacology, Newcastle Mater Misericordiae Hospital Psikofarmakolojik Ajan Zehirlenmeleri 26.07.2012 36
  37. 37. TEŞEKKÜRLER…

×