Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Senkop hastasina yaklaşim

5,800 views

Published on

  • Login to see the comments

Senkop hastasina yaklaşim

  1. 1. SENKOP HASTASINA YAKLAŞIM EKİN ŞEVİKİSTANBUL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ACİL TIP KLİNİĞİ
  2. 2. KAYNAKLAR
  3. 3. SUNU PLANI Tanım Patofizyoloji Epidemiyoloji Öykü Fizik muayene Tanı-Testler
  4. 4. TANIM Senkop; kısa süreli bilinç kaybı ve postural tonüs kaybını içeren,tıbbi müdahele gerekmeden giderilebilir, semptomlar kompleksidir.
  5. 5. PATOFİZYOLOJİ
  6. 6.  Serebral korteks veya beyin sapı retiküler aktive edici sistemin 10-15 saniye kadar kan akımının durması veya besin alımı eksikliği bilinç ve postural tonüs kaybına yol açar. Serebral perfüzyonda % 35 azalma ya da 5 - 10 saniye süreyle hipoperfüzyona bağlı senkop tablosu oluşur.
  7. 7.  Perfizyonu etkileyen kalp debisi Sistemik damar direnci Kan hacmi Bölgesel damar direnci gibi her hangi mekanizmalar Merkezi sinir sistemine etkileyen hipoglisemi Toksinler Metabolik bozukluklar Otoregilasyondaki yetmezlik Nörolojik bozukluklar , senkoba katkıda bulunur
  8. 8. EPİDEMİYOLOJİ Genel popülasyonda senkop sıklığı yaklaşık%19dur. Hastalar acil servise % 0.8 müracat eder 1000 nüfus başına 2.8 başvuru oranı mevcut Bu hastaların yaklaşık% 32 kabul edilir ve %1-6 oranında hastaneye yatırılır 65 yaş ve üzerinde başvuru% 80 Pediyatrik grupta % 15 den azı başvurur
  9. 9. SENKOP NEDENLERİ
  10. 10. SENKOP SINIFLAMASIRefleks (nöral aracılı) senkop: Vazovagal: Duygusal strese (korku, ağrı, enstrümentasyon, kan fobisi) bağlı Ortostatik strese bağlı Durumsal: Öksürük, hapşırık Gastrointesinal stimülasyon (yutkunma, defekasyon, viseral ağrı) Miksiyon (postmiksiyon) Egzersiz sonrası PostprandiyalDiğer (örn. gülme, üflemeli müzik aleti çalma, ağırlık kaldırma) Karotis sinüs senkopu Atipik formlar (belirgin tetikleyici ve/veya tipik klinik tablo Olmaksızın)
  11. 11. Kardiavasküler senkop:Bradikardi; Sinüs nodu disfoksiyonu AV iletim sistemi hastalığı İmplante edilebilir cihazda sorunTaşikardi; Supraventriküler Ventriküler
  12. 12. Yapısal kardiak-vasküler hastalık; Akut myokard iskemisi Hipertrofik kardiomyopati Kardiak kitleler Perikardial tamponad Protez kapak disfonksiyonu Pulmoner hipertansiyon Aort diseksiyonu Pulmoner emboli
  13. 13. Ortostatik hipotansiyona bağlı senkop Birincil otonomik bozukluk; Saf otonomik bozukluk Multipl sistem atrofisi Otonomik bozukluk ile Parkinson hastalığı Lewy cisimcikli demans İkincil otonomik bozukluk; Diyabet, amiloidoz, üremi, spinal kord zedelenmeleri İlaca bağlı ortostatik hipotansiyon; Alkol, vazodilatörler, düretikler, fenotiazinler, antidepresanlar Volüm azalması; Hemoraji, diyare, kusma, vs.
  14. 14. Tıbbi Öyküde Önemli Özellikler Atak geçirmeden önceki durumların sorgulanması Pozisyon (sırtüstü, oturma pozisyonu, ayakta durma pozisyonu) Aktivite (istirahat, postural değişiklik, egzersizden önce veya sonra, idrar yapma, defekasyon, öksürük veya yutkunmasırasında veya hemen sonrasında) Predispozan faktörler (örn. kalabalık veya sıcak yerler, uzunsüreli ayakta durma, postprandiyal periyot) ve yatkınlaştırıcı olaylar (örn. korku, aşırı ağrı, boyun hareketleri)
  15. 15. Tıbbi Öyküde Önemli ÖzelliklerAtak başlangıcında görülen durumların sorgulanması Bulantı kusma, abdominal şikayetler, üşüme hissi, terleme, aura,boyun ve omuzlarda ağrı, görmede bulanıklık, baş dönmesi Çarpıntı
  16. 16. Tıbbi Öyküde Önemli ÖzelliklerAtağın sorgulanması (gözle görülür) Düşme şekli (devrilmek veya dizlerinin üzerine yığılmak) Ciltrengi (solgun, siyanöz, kızarıklık) Bilinç kaybının süresi Nefes alma şekli (horlama) Hareketler (tonik, klonik, tonik-klonik Minimum miyoklonus veya otomatizm) Hareketlerin süresi Düşmeye bağlı hareket başlangıcı Dili ısırma
  17. 17. Tıbbi Öyküde Önemli ÖzelliklerHasta öyküsünün sorgulanması Ailede ani ölüm, konjenital aritmojenik kalp hastalığı veya bayılma öyküsü Geçirilmiş kardiyak hastalık Nörolojik öykü (Parkinsonizm, epilepsi, narkolepsi) Metabolik bozukluklar (diyabet, vs.) İlaçlar (antihipertansif, antianjinal, antidepresan, antiaritmik,diüretikler ve QT aralığını uzatan ilaçlar) ve alkol de dahil olmak Senkop rekürensinde ilk epizota kadar geçen süre ve nöbet sayısı
  18. 18. FİZİK MUAYENE CAB değerlendirilmeli Kardiyak monitörizasyon yapılmalı Vital bulgular alınmalı (Ateş!) O2 başlanmalı Kan şekeri ölçümü En az 2 tane geniş IV yol Tam kan,elektrolitler,PT/APTT 12 lead EKG Genel nörolojik tarama Ortalama kan basıncının>130 mmHg olduğu sistolik kan basıncının>220mmHg olduğu hastalarda ilk 2 saatte kan basıncının%10-15 düşürülmesi
  19. 19. Başlangıç değerlendirmesinde şu üç soru yanıtlanmalıdır.(1) Bu senkop epizotu mu?(2) Etyolojik tanı kondu mu?(3) Yüksek kardiyovasküler olay ve ölüm riskiniöngören herhangi bir veri mevcut mu?
  20. 20. VT Belirlenmesi:Ard arda 3 ve daha fazla prematür ventriküker atım,100-250/dk hızında geniş QRS ritm,füzyon atımları,Avdissosiasyon,LAD,prekorial konkordans
  21. 21. Nabızlı TaşikardiHavayolunu açOksijenlenmeyi sağla Stabil hastaIV yol sağla Unstabil hastaEKG ve monitorizasyon
  22. 22.  Hasta stabil ise: QRS <0,12 Dar kompleks+ritm düzenli: 1.vagal manevra, 2.adenozin 6 mg ıv puşe 2*12mg 2 dk ara ile Dar kompleks+ritm düzensiz: 1.diltiazem o,25 mg/kg idame dozu:5-15 mg/saat QRS>0,12: Ritim düzenli: 1. amiodaron 150 mg IV 10 dk da
  23. 23. SVT Hasta stabil ise; 1.vagal uyarı(valsalva,karotis masajı) 2. adenozin 6mg IV puşe Kalsiyum kanal blokörü,B bloker,digoksin, DC kardioversiyon,amiodaron
  24. 24. MI EKG monitorizasyonu ASA 165-325 mg P.O Nitrogliserin:5 dakika ara ile 3 kes S.L B Bloker Glikoprotein 2b 3a inh. Veya klopidogrel Antikoagülanlar( enoksaparin, anfraksiyone heparin ,fondaparinuks)
  25. 25. AF Diltizem 0,25mg/kg 2dk da idame:5-15mg/sa Esmolol 500mcg/kg 1dk da idame:60- 200mcg/kg/dk Metoprolol 2.5-5 mg 3dk da 5 dk ara ile 3doz Verapamil 0.075-0,15 mg/kg 2 dk da
  26. 26. Sinüs Bradikardisi SebepleriUyku (normalde uyku sırasında kalp hızı 30/dakikaya kadar düşebilir) İlaçlar: b blokerler, verapamil, diltiazem, amiodaron, digoksin, ivabradin,klonidin, lityum, piridostigmin Miyokard iskemisi veya infarktüsü Hiperkalemi Vagal tonus artışı Atlet kalbi Hipotiroidizm Kafaiçi basınç artışı Hipotermi İleri yaş
  27. 27. Kötü perfüzyon,şok bulguları Transkütanöz pace için hazırlanEpinefrin 2-10mcg/dk inf./dopamin2-10mcg/dk inf. Atropin 0,5mg IV Transvenözpace
  28. 28. AORT DİSEKSİYONU Hasta unstabil ise cerrahiye hazırlık Hasta stabil ise ağrı kontrolü kan basıncı ve kalp hızı kontrolü(60-80 atım/dk,90-110 mmHg sistoli kan basıncı) labetolol0,25 mg/kg IV max:300 mg)
  29. 29. Pulmoner Emboli
  30. 30. Pulmoner Emboli Anfraksiyone heparin dozu: heparin 80 U/kg+18U/kg/sa (obezse 15 U/kg/sa) aPTT kontrolü DMAH veya fondaparinuks seçeneği: Enoksaparin:2*1mg/kg S.K veya 1*1.5mg/kg S.K Dalteparin:2*100-120U/kg S.K veya1*200U/kg S.K Fondaparinuks:5 mg(<50 kg); 7,5 mg (50-100 kg); 10 mg (>100 kg)S.K 24 saatte bir
  31. 31. Epileptik NöbetHavayolu,02,IV yol,monitorizasyon,kanşekeri,elektrolit,ilaç seviyeleri,entübasyonekipman hazırlığı IV ilaç uygulaması Lorezepam:4mg IV 5dakika da bir max:2mg/dk Diazepam:5-10mg IV 10dakikada 2dozmax:5mg/dk Fenitoin:20mg/kg IV max:<50mg/dk Fenobarbital:20mg/kg IV 50-100mg/dk Midazolam:0,2mg/kgIV Valproat:30-40mg/kg
  32. 32. GİS Kanama Volüm eksikliği bulguları: Hipotansiyon,Taşıkardi,Filiform nabız,Soğuk terleme,Periferin soluk ve soğuk olması,Baş dönmesi,Göz kararması, Ortostatik hipotansiyon Monitorizasyon,0 2, IV yol,20 ml/kg SF,PPİ Hemogram,elektrolitler,KCFT BFT,koagülasyon testleri,kan grubu,cross match,eritosit süspansiyonu,nazogastrik sonda,idrar çıkışı takibi
  33. 33.  Koagülopati ve trombositopeni:10-15mg/kg TDP Peptik ülser:80 mgPO/IV omeprazol veya pantoprazol Böbrek yetmezliği:DDAVP 50 ml SF içinde 0.3 mg/kg IV /SK/ intranazal; östrogen1*0,6 mg/kg; kriyopresipitat her 10 kg için 2-4 torba tek seferde 10-20 torba Varis kanaması:oktreotid:50mcgbolus+50mcg/sa IV inf.; vazopresin:0,4 Ü/dk
  34. 34. İntrakranial Kanama
  35. 35. İntrakranial Kanama Nöbet için antiepileptik Ateş varsa:antipiretik Heparine bağlı İKK da protamin sülfat Yatak başı 30 derece kaldırılır KİBAS ı düşürmek için osmotik diüretik kullanımı(mannitol 0,75-1 g/kg ile başlamak ve 6 saatte bir 0,25-0,50 g/kg ) Kan şekeri<185 mg/dl(mümkünse <140 mg/dl) Kan basıncı hedefi 160/90 mmHg
  36. 36. SVO
  37. 37. İskemik SVORtpa endikasyonları: 18-80 yaş arası BT de kan veya erken major enfarkt bulunmaması Kontrendikasyon dışında akut nörolojik defistlerin olmasırTPA:0.9mg/kg(max.90mg) dozun %10 u bolus,kalanı 60 dk da infüzyon,kan basıcı takibi
  38. 38. TANI Öncelikle şu sorulara yanıt verilmelidir: Tam bilinç kaybı mi görüldü? Bilinç kaybı hızlı başlangıçlı ve kısa süre ile geçici miydi? Hasta kendiliğinden iyileşti mi? Tamamen iyileşme görüldü mü yoksa hastada sekel kaldı mı? Hastada postural tonus kayboldu mu?
  39. 39.  Yanıtlar “Evet” ise, senkop görülme olasılığı yüksektir. Bir veya birden fazla soruya “Hayır” yanıtı verildiyse senkopu değerlendirmeden önce Bilinç kaybı’nin diğer türleri elimine edilmelidir.
  40. 40. EKG : akut iskemi, disritmi, kalp bloğu ve uzamış QT ?Laboratuvar testleri CBC Üreme çağındaki kadınlarda idrarda gebelik testi Elektrolitler
  41. 41. Tanı testleri Karotis Masaj:karotis sinüs aşırı duyarlılığını teşhis etmek için kullanılır.EKG ve kan basıncı izlemi ile acil serviste yapılabilir. Her karotis cisime ayrı ayrı 5 ila 10 saniye boyunca masaj yapılır Semptomlar 3 saniye üzerinde asistoli veya sistolik kan basıncında 50 mm Hg düşme de test pozitif olarak kabul edilir. Karotis masajı hastanın karotis darlığı varsa üfürüm mevcut olması durumunda, son (<3 ay) sürede inme ya da miyokard enfarktüsü öyküsü varsa, ventriküler taşikardi veya fibrilasyon öyküsü varsa yapılmamalıdır.
  42. 42. Tilt Testi
  43. 43.  Takip Senkop nedeni, öykü, fizik muayene ve EKG ile tespit edilebilir. Kardiyak veya nörolojik senkop hastaları takip edilmelidir. Açıklanamayan senkop Yaklaşık % 40 ına tanı konulur. Açıklanamayan senkopta önemli değişkenler, anormal EKG, kalp yetmezliği geçmişi ve yaş> 65 olan hastalarda sonraki aritmi için bir öngörü skoru geliştirmişler. Senkop ile 1418 hastayı değerlendirirken, ölüm oranı, 30 günde % 4.3, 1 yıl sonunda % 7.6 olarak bulunmuş.
  44. 44.  Acil Serviste Senkop Tedavisi Yaşamı tehdit eden durumlar görülen hastaları belirlemek Düşük risk taşıyan hastaları belirleyerek taburcu etmek Daha kapsamlı değerlendirmeye ve tedaviye ihtiyaç duymayan hastaları belirlemek İlk değerledirmede sonuç alınamayan hastalarda daha ayrıntılı testlerin yerini ve zamanını kararlaştırmak.
  45. 45. AMAÇLAR Semptomatik hastalarda risk sınıflandırmasını takiben, etyolojik tanı ve prognoz değerlendirmesi amacıyla söz konusu hastaların en yeni yöntemlerle kılavuz temelinde değerlendirme Temel laboratuvar testleri Hastaneye yatış Tanısal testler Tedavi prosedürleri Hastaneye yatışları azaltma Hastaların çoğunluğunu ayakta tedavi gören hastalar ya da günlük vakalar olarak tetkik edebilmek.

×